Brakiyosefalik gövdenin (tr. brachiocephalicus) ve ayrıca subklavyen arterin (a. subclavia) ilk bölümünün tıkanmasından önce spesifik hemodinamik değişiklikler meydana gelir. Arteriyel gövdelerin tıkanması durumunda kollateral dolaşımın gelişmesi iyi bilinen bir telafi edici mekanizmadır.
İnsan vücudu hemodinamikte ortaya çıkan değişikliklere uyum sağlar ve kapatılan bölgenin distal bölgelerine kan akışı dolambaçlı bir şekilde gerçekleşir. Mevcut damar bağlantılarının lümeninde önemli bir artış ve genişleme ile kollateral kan akışı oluşur.
Brakiyosefalik gövde veya subklavyen arter, vertebral arterin çıkışından önceki bölgede tıkandığında, tıkanıklığın arkasında vertebral ve ayrıca sağ karotid arter yoluyla retrograd kan dolaşımı meydana gelir. Dolayısıyla bu durumda, adı geçen damarlar beyne giden kan akışını iyileştirmez, tam tersine onu "soyur". “Çalma” sendromu ortaya çıkar ( Uygun). Üst ekstremitelerdeki fonksiyonel yük ile kan akışına olan ihtiyaçları artar, teminat görevi gören üst ekstremite arterleri, vertebral arterler ve sağ karotid arterden çıkış artar, bu da beyne giden kan akışını daha da zayıflatır ve ağırlaştırır iskemik semptomlar.
“Soygun” olgusunun birçok nedeni vardır. En yaygın ve klinik açıdan daha önemli olanlar arasında aşağıdakiler bilinmektedir:
a) Sol subklavyen arter tıkandığında sol vertebral arterden “çalmak”;
b) brakiyosefalik gövdenin tıkanması sırasında sağ karotid arterin ve vertebral arterlerin genel "çalması"; Vertebral arterler tarafından çekilen kanın bir kısmı sağ şah damarı yoluyla beynin maddesine geri dönebilir (“şah damar dönüş fenomeni”);
c) Sağ subklavyen arter tıkandığında sağ vertebral arterin “çalılması”.
Bitişik tıkanıklığı olan subklavyen arter, iki yöne giden ve beyne ve üst ekstremitede birleşik kan dolaşımı bozukluğuna neden olan bir "çalma" semptomu ile karakterize edilir. Bu olay ilginçtir çünkü vertebral arter yoluyla kanın çekilmesi (“çalma”), bu arterin bloke olduğu duruma göre daha şiddetli semptomlara eşlik eder.
Çalma sendromu ameliyatı endikasyonları öncelikle merkezi sistemden kaynaklanan semptomlardır. gergin sistem. Çoğu durumda üst ekstremitelere kan akışı, tıkanma sürecinin yavaş ilerlemesini telafi etmek için yeterli zamana sahiptir. iyi gelişme teminat ağı.
Subklavian arterin rekanalizasyonu için operasyonlar aşağıdaki durumlarda endikedir:
a) merkezi sinir sistemi bozukluklarının belirgin semptomları vardır;
b) küçük işler yaparken bile üst ekstremitede iskemik semptomlar gelişir;
c) merkezi sinir sistemi ve üst ekstremiteden kaynaklanan semptomların bir kombinasyonu vardır.
Durumu kötü olan yaşlı hastalarda Genel durum yaklaşmakta olan bozuklukları azaltmak için beyin dolaşımı Kan dolaşımını engelleyen vertebral arterin basit bir şekilde ligasyonu yapılabilir.
Sol subklavyen arterin izolasyonu
Subklavyen arterin orta kısmı supraklaviküler yaklaşımdan her iki taraftan izole edilebilir. Bu erişim bypass şantı uygulamak için uygundur. Bundan endarterektomi yapmak çok zordur. Ayrıca gerekirse bu erişimden cerrahi alan genişletilemez.
Kesi, sternokleidomastoid kasın arka kenarından trapezius kasının ön kenarına kadar klavikulanın üstünde ve paralel olarak enine yapılır. Hastanın kürek kemiği yukarı doğru çekilir, bu da klavikulanın yükselmesi nedeniyle subklavyen artere daha uygun bir yaklaşım sağlar. Platizmanın altında, yaranın alt kenarında, subklavyen vene akan dış juguler ven, ligatürler arasında kesişir. Yağ dokusunda salgı, zengin küçük gemiler ve sinirler oldukça zor. Skapulahyoid kas yukarı ve dışarı doğru çekilir, bunun ardından daha derin dokulara gitmek mümkündür. Palpasyonla ön skalen kasın ve birinci kaburganın bağlanma yeri belirlenir ve brakiyal pleksus bulunur. Yanları anatomik oluşumlar olarak adlandırılan bir üçgende subklavyen arter, subklavyen ven ile brakiyal pleksus arasından geçer. Buna ihtiyaç varsa, köprücük kemiği kesişir ve bu da bir miktar genişletilmiş erişime izin verir.
Subklavyen arterin periferik kısmına subklavyen yaklaşımla ulaşılabilir. Arterin bu kısmı için subklavyen yaklaşım, supraklaviküler yaklaşıma göre daha uygundur. Subklavyen yaklaşımla, sıklıkla kazara hasar gören çok sayıda ince sinir dalı korunur ve bu da ameliyat sonrası çok rahatsız edici komplikasyonlara neden olur.
Deriyi kestikten sonra deri altı doku Pektoralis majör kası, lifleri boyunca kolayca ayrılır. Pektoralis minör kasının bağlantısı kesildikten sonra nörovasküler demet, yağ dokusu içinde çok fazla zorlanmadan bulunabilir. Omuzun yukarı ve öne doğru kaldırılması ve kaçırılmasıyla izolasyonu kolaylaştırılır.
Subklavyen arterin sol taraftaki başlangıç kısmına (açıklığına) en kolay şekilde 1. II-IV interkostal boşluktaki anterolateral torakotomi ile ulaşılır. Torakotomi yarasının iyi bir şekilde seyreltilmesi için göğüs Vücudun sağ yarısında yatan hastaya rulo yerleştirilir ve Üst kısmı ameliyat masası kaldırılır. Ameliyat yarasının “derin kuyusunda” yapılacak küçük bir kesiden anlaşılması ve hareket edilmesi zor olacağından büyük bir kesi yapılmalıdır. İçeri gir Göğüs boşluğu Gerekli gemiyi bulmak zor değil. Aortik arkın son ana dalı sol subklavyen arterdir. Mediastinal plevra ve adventisyanın diseksiyonundan sonra tutucuya yerleştirilir. Bu teknik, vagus sinirinin açıkça görülebilen gövdesine ve onun arka dalı olan tekrarlayan sinire gelebilecek olası hasarlara karşı koruma sağlar.
Brakiyosefalik gövdenin ilk kısmının ve sağ subklavyen arterin izolasyonu
Çıkan aort medyan sternotomiden izole edilir. Yukarıya doğru sağa ve öne doğru uzanan dalı brakiyosefalik gövdedir.
Bu damara erişim, gevşek yağ dokusunda (timus bezinin kalıntıları) bulunan tek bir oluşumla geçmektedir - buradan geçen sol brakiyosefalik (innominat) damar. Bu ven mümkünse atravmatik olarak geniş bir alanda izole edilmelidir. Lastik bir tutucuya alınır ve kolayca yana doğru taşınır. Brakiyosefalik gövde, sağ karotis ve subklavyen arterlere dallanmasıyla bulunur. Subklavyen arterin izolasyonu sırasında, vagus sinirinin buradan geçerek rekürren sinirin dalının arkasına doğru gittiğini hatırlamak gerekir.
Erişimin karotid veya subklavyen arterlere devam etmesi amaçlanıyorsa, insizyon sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca veya klavikulanın üzerinde enine yönde uzatılır.
Vertebral arterin izolasyonu
Kesi, subklavyen arterin orta kısmına erişirken olduğu gibi klavikulaya paralel ve üstünden yapılır. Daha sonra dış şah damarı bitişik harfler arasından geçilir. Gerekirse sternokleidomastoid kas kesilebilir. Bundan sonra, vertebral arterin yukarı doğru yükseldiği ön skalen kasının medial kenarı aranır. Sol taraftan erişimi kullanırken hasar vermemeye dikkat edilmelidir. torasik kanal. Ayrıca ön skalen kası boyunca uzanan frenik sinire de dikkat etmelisiniz. Subklavyen arterin bitişik bölümünde vertebral arterin, servikal-tiroid gövdesinin ve iç torasik arterin açıklıkları vardır.
Vertebral arter enine süreç yönünde geçer 6 servikal vertebra, mediale, arkaya ve yukarıya doğru birleşir. Bu bölgede şubesi yok!
Sol subklavyen artere cerrahi müdahaleler
Subklavian arter ve brakiyosefalik gövdedeki darlıklar veya tıkanıklıklar genellikle bu damarların başlangıç (merkezi) segmentinin kısa bir mesafesinde lokalize olur.
Öncelikle endarterektomi yapmaya çalışıyorlar. Bu amaçla sol ön-yan torakotomiden yukarıda anlatılan yönteme göre bu damarlara yaklaşılır, izole edilir ve turnike üzerine alınır. Bu damarların aort bölgesindeki açıklığı, aort duvarının küçük bir bölümünün sıkıştırılabilmesi için aort kemerinin karşılık gelen bölümü ile birlikte izole edilir. Aynı zamanda istenilen damar klempini seçin ve geçici olarak uygulayın. Subklavyen arterin ilk dalları, iç meme arteri, tiroid-servikal gövde ve vertebral arter izole edilerek bir turnike üzerine alınır.
Ameliyat edilen damarın ağız bölgesindeki aort kemerine duvar klemp uygulandıktan sonra aort duvarına doğru hafifçe hareket ettirilerek arteriyotomi yapılır. Bunun için gerekli olan tabakaya endarterektomi yapılır ve endikasyon halinde intimanın pul pul dökülmüş distal kısmı sabitlenir. Arteriyotomi deliği mümkünse sürekli dikişle kapatılır ve yalnızca damar lümeninin olası daralması durumunda sentetik yama uygulanarak plastik cerrahi uygulanır. Önemli bir nokta hava kabarcıklarının vertebral arterden girişi serebral emboliye neden olabileceğinden, rekanalize edilmiş damardaki tüm havanın uzaklaştırılmasıdır. Bu nedenle klemplerin vertebral arterden çıkarılması, üst ekstremite damarlarındaki kan dolaşımı 2-3 dakika içinde yeniden sağlandıktan sonra en son yapılır. Endarterektominin yapılamadığı durumlarda aort ile subklavyen arter arasına aynı girişten şant yerleştirilir. Protez, aort kemeri ile onun inen kısmı arasındaki sınıra dikilir.
Damar cerrahisi literatüründe karotis ve subklavyen arterler arasındaki şant defalarca anlatılmaktadır, ancak biz bu ameliyatı önermiyoruz. Cerrahi müdahale, ana karotid arter ile subklavyen arter arasına küçük bir supraklaviküler yaklaşımla şant yerleştirilmesini içerir. Bu operasyonun başarısız olması durumunda her iki damarın da tahrip olmasına yol açarak şah damarındaki kan akışının bozulması nedeniyle ciddi rahatsızlıklara yol açar.
Brakiyosefalik gövde ve sağ subklavyen artere cerrahi müdahaleler
Zorluklar ve olası komplikasyonlar brakiyosefalik gövde ve sağ subklavyen arter üzerindeki bu müdahale, ortak karotid arterin brakiyosefalik gövdeden ayrılmasıyla ilişkilidir. Bazı durumlarda şah damarındaki kan dolaşımını sürdürmeye yönelik operasyonlar sırasında damar lümenine yerleştirilen şantın kullanılması gerekir. Bu bölgedeki ameliyata erişim medyan sternotomi yoluyla sağlanır.
Olası nedeniyle farklı yerelleştirme Tıkanıklık veya darlık olması durumunda aşağıdaki müdahale yöntemleri mümkündür.
1. Brakiyosefalik gövde tıkandığında bu damar klemp uygulanarak kapatılır; karotid arterin kanlanması subklavian arterden ters kan akışıyla sağlanır. Operasyonun seyri şu şekildedir: uzunlamasına arteriotomi, endarterektomi, arteriotomi açıklığının sürekli dikişle kapatılması, damar lümeninden havanın alınması. Emboli oluşumunu engellemeyi amaçlayan bu özellikle önemli önlem, klemplerin sırayla çıkarılması ve dalların kademeli olarak kan dolaşımına dahil edilmesiyle sağlanır. Sonuncusu, 1-2 dakika sonra karotis ve vertebral arterlerdir.
2. Aterosklerotik trombüsün brakiyosefalik gövdeye geçişi ile subklavyen arterin başlangıç bölümünün tıkanması durumunda, aşağıdaki müdahale gerçekleştirilir. Brakiyosefalik gövde, karotis ve subklavyen arterler klemplenir. Brakiyosefalik gövdeye ve subklavyen artere uzanan bir arteriyotomi yapılır. Daha sonra brakiyosefalik gövdenin lümenine ve ondan ortak karotid artere bir şant yerleştirilir. Şant yerleştirildikten sonra serebral hipoksi korkusu olmadan güvenli bir şekilde endarterektomi gerçekleştirebilirsiniz. Arteriyotomi deliği yukarıda anlatılan yönteme göre kapatılır.
3. Subklavyen arterin başlangıç bölümünün kapatılması, karotid arter ağzının aterosklerotik plak nedeniyle daralması nedeniyle önemli ölçüde karmaşık hale gelebilir. Bu çift vasküler lezyonda, karotid ve subklavyen arterlerin ağızlarından ve kısmen brakiyosefalik gövdeyi içeren Y şeklinde bir arteriyotomi gerçekleştirilir. Tıkanıklığın uzunluğu genellikle küçük olduğundan, damar lümenine yerleştirilen şantın koruması altında subklavyen artere endarterektomi yapılır. Ameliyat sonunda arteriyotomi deliğine yama uygulanarak bu damarların lümeninin daralması önlenir.
4. Sadece bir subklavyen arterde tıkanıklık olduğunda damar lümenine şant yerleştirilmesine gerek olmadığından operasyon çok daha basittir. Damara erişim zorsa sternokleidomastoid ve sternotiroid kasların kenarı kesilir. Bundan sonra endarterektomi tüm kurallara uygun olarak gerçekleştirilir.
Endarterektominin mümkün olmadığı durumlarda bypass grefti yapılır. Brakiyosefalik gövde veya subklavyen arter kapatılırken aorto-subklavyen şant uygulanır. Bu amaçla çıkan aortun duvarı bastırılarak sentetik protezden uç-yan anastomoz uygulanır.
Daha sonra subklavyen arterin periferik kısmına anastomoz yapılır. Bunun için köprücük kemiğinin altına bir kesi yapılır, subklavyen arterin periferik kısmı izole edilir ve köprücük kemiğinin arkasına parmakla greft için bir tünel yapılır. Subklavian arter ile ikinci anastomoz “uçtan uca” şekilde gerçekleştirilir.
Subklavyen arter üzerinde çalışmanın ana koşullarından biri (a. subklavia)- klavikulanın veya kesişmesinin kısmi rezeksiyonunu gerektiren geniş erişim.
En sık kullanılan kavisli kesi Canelidze veya I boyunca T şeklinde kesi Petrovski(Şekil 8-2).
Erişim: Canelidze
Kesi, aksiller artere geçerken subklavyen artere giden en iyi yolu sağlar.
Teknik. Cilt insizyonu sternoklaviküler eklemden 1-2 cm dışarıya doğru başlar ve köprücük kemiğinin üzerinden skapulanın korakoid prosesine kadar uzanır. Buradan kesi hattı deltoid-pektoral oluk boyunca aşağıya doğru çevrilir. (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm uzunluğunda cilt ve kendi fasyası katman katman kesilir. (fasya colli propria) ve kısmen pektoralis majör kası (t. pektoralis majör). Klavikulanın ön yüzeyinde periosteum disseke edilir ve bir testere ile kesişen küçük bir kemik bölümü bir törpü ile izole edilir. Gigli. Daha sonra periosteumun arka tabakası ve subklavyen kas disseke edilir. (yani subklavius). Yaranın derinliklerinde ilk buldukları
Pirinç. 8-2. Operasyonel subklavyen artere erişim. 1 - yazan Petrovski, 2 - yazan Dzhanelidze.(İtibaren: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatif cerrahi ve topografik anatomi. -M., 1996.)
Boyun damarlarının ligasyonu, arteriyel ve venöz gövde yaralanmalarında, anevrizmalarda, flegmona bağlı ikincil kanamalarda veya çeşitli boyun tümörlerinin çıkarılması sırasında kanamayı önlemek için koruyucu bir pansuman olarak yapılır.
Boyun organlarına yönelik ameliyatlar -F- 639
la subklavyen ven (v. subklavia), anterior skalen kasın önünde bulunur [T. Scalenus anterior).Ön skalen kasın frenik sinirle birlikte içe doğru hareket ettirilmesiyle interskalen boşlukta bulunurlar. (spatiyum interskalenum) Subklavyan arter; Brakiyal pleksusun gövdeleri yanal olarak içinden geçer. Vurgulamak uzak bölüm Subklavian arter aksiller artere geçtiğinde klavipektoral fasya diseke edilir. (fasya klavipektoralis) pektoralis minör kasının medial kenarını açığa çıkarın ve çaprazlayın (t. pektoralis minör) ve böylece boynun yan üçgeninin nörovasküler demetine yaklaşır. Operasyon tamamlandıktan sonra diseke edilen subklavyen kas ve periosteumun uçları dikilir. Klavikulanın bölümleri karşılaştırılır ve dikişlerle veya örgü iğnesiyle sabitlenir.
T şeklinde erişim Petrovski
Kesi, sternumun arkasından çıktığı için subklavyen artere ve ayrıca interskalen boşluk alanına daha geniş erişim sağlar. (spatium interscalenum).
Teknik. Yumuşak dokuların T şeklinde katman katman kesisi yapılır. Kesiğin 10-14 cm uzunluğundaki yatay kısmı köprücük kemiğinin ön yüzeyi boyunca uzanır, dikey kısmı ise bir önceki kesiğin ortasından 5 cm aşağıya doğru iner. Köprücük kemiği testereyle kesilir Gigli ortasında. Subklavyen kası neşterle kesilir. Daha sonra arter yukarıdaki yöntem kullanılarak izole edilir. Soldaki subklavyen artere erişirken,
3.1.1 Arterlere erişim Arterlere erişimi ele alalım (karotis, subklavyen,
aksiller, brakiyal, iliak, femoral, popliteal) en sık yaralanmalara ve yaralara duyarlıdır - tüm damar yaralanmalarının% 84'üne kadar.
Şah damarına erişim
Sağdaki ortak karotid arter (a.carotis communis), soldaki brakiyosefalik gövdeden (truncus brachiocephalicus), aort kemerinden kaynaklanır. Serebral hemisferleri, hipofiz bezini besleyen iç karotid artere (a. karotis interna) bölünmüştür. göz küresi, göz kasları, yumuşak kumaşlar alın ve burun; ve boyun, kafa, yüz, yutak, gırtlak, dil ve tiroid bezine kan sağlayan dış karotid arter (a.carotis externa).
Hasta pozisyonu: sırtta omuzların altına yerleştirilen bir destek ile baş ameliyat yapılan tarafın ters yönüne çevrilir.
Cerrahi erişim: sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca 10-12 cm uzunluğunda bir cilt kesisi. Kas arkaya ve dışa doğru kaydırılır. Harici şahdamarı, yüzeysel olarak yerleştirilmiş, gerekirse bandajlayın. İç şah damarı arkaya doğru yer değiştirmiştir. Ortak karotid arter daha derin ve daha medialde bulunur. Vagus siniri arterin arkasında yer alır (Şekil 9). Yaralandığında ortak karotis arter Rekonstrüktif cerrahi için her zaman çabalamak gerekir, çünkü ligasyonu "kötü bir üne" sahiptir - ölüm oranı% 54'e kadar çıkmaktadır; diğer kurbanlarda değişen derecelerde nörolojik defisit ile birlikte serebral iskemi muhtemeldir. Ağırlık ameliyat sonrası komplikasyonlar kollateral dolaşımın telafi derecesine bağlıdır - Willis çemberinin açık varyantları veya ipsilateral vertebral arterin hipoplazisi ile prognoz genellikle karamsardır. “Ortak karotid arterin damar dikişi ideal bir operasyon olarak düşünülmelidir.”
(A.A.Polyantsev, 1948).
Pirinç. 9. Şah damarına erişim (A), boynun V servikal omur seviyesindeki enine kesiti (B)
Şah damarına erişim
(devam)
Dış karotid arter iç karotisten farklıdır:
dış karotid arter, iç karotid arterin anteriorunda ve medialinde bulunur,
dış karotid artere basıldığında fasiyal ve temporal arterlerdeki nabız durur,
dış karotid arterin önünde hipoglossal sinirin kemeri bulunur,
Dış karotid arterin arkasında üstün laringeal sinir bulunur.
Dış şah damarı yaralanmışsa veya kanamalı geniş yüz yaralanmaları varsa, klinik sonuç olmadan bağlanabilir. İç karotid arterin daha sonra mikroembolizasyonu ile içinde kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için, dış karotid arterin uzun bir kütüğünün bırakılması önerilmez. Bazı yazarlar, kan akışını sürdürmek ve trombüs oluşumunu önlemek için teknik olarak mümkünse, dış karotid arterin süperior tiroid arterinin çıkış noktasının yukarısına bağlanmasını önermektedir (Şekil 10).
İç şahdamar boynunda dal yoktur. Mümkünse restorasyona tabidir, çünkü ligasyonu genellikle iskemik felce yol açar. Dikiş veya protez mümkün değilse pansuman öncesinde retrograd basınç ölçülmelidir. Retrograd basınç, sistemik ortalama hemodinamik basıncın %30'undan az olduğunda iskemik inme olasılığı çok yüksektir. Bunu önlemek için gerekli ameliyat sonrası dönem Destek arteriyel hipertansiyon (sistolik basınç 160 – 170 mmHg. – çözeltilerin ve prednizolonun dozda uygulanması) ve ayrıca antikoagülan ve antitrombosit tedavisinin uygulanması, nöroprotektif ilaçların uygulanması.
dahili |
harici |
|
Pirinç. 10. Sağdaki şah damarına erişim: İç veya dış şah damarına erişim sırasında yüz damarı bağlanabilir
Subklavyen artere erişim
Sağdaki subklavyen arter (a. subclavia), aort kemerinin solundaki brakiyosefalik gövdeden (tr. brachiocephalicus) kaynaklanır. Boyundaki kaslara ve organlara, kısmen meme bezine (a. thoracica interna), üst ekstremiteye, omuriliğe ve beyne kan sağlar
(a. vertebralis).
Erişim, brakiyal pleksusun yakınlığı, büyük çökmeyen damarlar, plevral boşluk ve arterin klavikula ile birinci kaburga arasındaki konumu nedeniyle önemli teknik zorluklarla ilişkilidir. Bu nedenle 20'den fazla önerildi
subklavyen artere cerrahi yaklaşımlar (Ahutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, vb.'ye göre).
Hasta pozisyonu: supraklaviküler, subklavyen ve transklaviküler yaklaşımlarla - omuzların altına yerleştirilmiş bir yastıkla sırtta; torakotomi sırasında - müdahalenin karşı tarafında.
Cerrahi erişim: Arterin ilk bölümünü ortaya çıkarmak için üçüncü veya dördüncü interkostal boşlukta posterolateral torakotomi kullanmak daha iyidir. İkinci ve üçüncü bölümleri izole etmek için supraklaviküler (Şekil 11) ve subklavyen (Şekil 12) yaklaşımları kullanabilirsiniz.
Anahtarsız erişim.
Cilt insizyonu sternoklaviküler eklemden akromioklaviküler ekleme kadar uzanır. Sternokleidomastoid kasın arka kenarı kısmen diseke edilmiştir. Subklavyen venin daha yüzeysel ve medial olarak - preskalen boşlukta, brakiyal pleksusta ve interskalen boşlukta subklavyen arterde yer aldığı unutulmamalıdır. Brakiyal pleksus arterden daha derin ve daha yüksekte bulunur. Arterin ikinci bölümünü izole etmek için ön skalen kasının diseke edilmesi gerekir. Dikkat! Frenik sinir, skalen kası diseke edildiğinde gerilen ve yer değiştiren bu kasın üzerinde yer alır. Büyük hematomlar veya anevrizmalar için, klavikula orta üçte birlik kısımda disseke edilir; gerekirse klavikulanın sternal kısmı rezeke edilir (sonraki implantasyonla).
Pirinç. 11. Subklavyen artere supraklaviküler erişim (A), subklavyen arterin topografisi (B), artere erişim için anterior skalen ve sternokleidomastoid kaslar çaprazlanabilir
Arterin ligasyonu, iyi gelişmiş anastomozlar nedeniyle son derece nadiren kangrene (%1 - 2) yol açar.
Subklavian artere yapılan müdahaleler sıklıkla kesişme veya tıkanma ile ilişkili olduğundan oldukça travmatiktir.
köprücük kemiğinin parçalanması, kan kaybı ve hastalar tarafından tolere edilmesi zordur.
Subklavyen artere erişim
(devam)
BAĞLANTILI ERİŞİM.
Subklavian arter klavikulanın ortasına doğru uzanır. Hasta pozisyonu:- altına yerleştirilmiş bir yastık ile arkada
Vücudun üst kısmı, omuzlar kaldırılır, kesi tarafındaki uzuv geri çekilir.
Cerrahi erişim: 2 cm altındaki klavikulaya paralel 8-10 cm uzunluğunda bir kesi yapılır, böylece kesiğin ortası damarın çıkıntısına karşılık gelir, yani. köprücük kemiğinin ortasında bulunuyordu (Şek. 12). Gerekirse kesi yana doğru ve sulkus deltoideopektoralis'in altına doğru uzatılabilir. Katman katman bir kesi yapılır, pektoralis majör kası lifler boyunca disseke edilir, arka duvarı göğsün derin fasyası (f. clavipektoralis) olan subpektoral boşluğa girilir,
v tarafından delinmiş olan sefalik, nn. torakal anteriorlar ve a. torakoakromialis. Fasya kesilir, arter ve ven bağlanır. Subklavyen ven fasya boyunca daha yüzeysel olarak yerleştirilmiştir, arter daha derin ve yanal olarak yerleştirilmiştir ve brakiyal pleksus yukarı ve yanal olarak daha da derindir. Böylece subklavyen arter, brakiyal pleksus (dışarıda) ile subklavyen ven (içeride) arasında yer alır. Bağın damarın yanından atardamarın altına yerleştirilmesi daha iyidir.
Subklavyen arterin ligasyonu nadiren kangrene yol açar, ancak vertebral-subklavyen çalma sendromu (arterin vertebral arterin çıkışına proksimal olarak bağlanması durumunda) mümkündür.
A. torakoakromialis
f.klavipektoralis
subklavyen subklavyen arter ven
klavikula subklavyen subklavyen brakiyal arter ven pleksus
f.klavipektoralis |
m. pektoralis minör |
Pirinç. 12. Sağ subklavyen artere subklavyen erişim (A), subklavyen arterin topografisi (B, C, D)
Aksiller artere erişim
Aksiller arter (a. axilaris) subklavyen arterin (a. subklavia) devamıdır, göğüs kaslarına ve göğüs yan bölgesine, omuz kuşağının kaslarına, kısmen meme bezine ve omuz eklemine kan sağlar. .
Hasta pozisyonu:
Cerrahi erişim: aksiller arterin izdüşümü, saç büyümesinin ön sınırına (Pirogov) karşılık gelen aksiller fossa'nın (Lisfranc) ön ve orta üçte biri arasındaki sınır boyunca geçer. Arterin projeksiyon hattı boyunca 8 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Aksiller ven en yüzeysel olarak bulunur, o zaman medyan sinir(arterin üzerine bağlanan ayrı gövdeler şeklinde veya oluşturulmuş), daha derin - arter (Şekil 13). Büyük sinirler (medyan, kas-deri, ulnar, radyal) artere çok yakındır.
Projeksiyonsuz yaklaşım - klavikulanın ortasından sulkus deltoideopectoralis boyunca fasya klavipektoralis boyunca - pektoralis majör ve minör kaslarının kısmi veya tam kesişmesiyle ilişkilidir ve projeksiyondan daha travmatiktir.
Aksiller arterin yaralanmasına sıklıkla büyük sinir gövdelerinin (medyan sinir, ulnar sinir, radyal sinir) hasar görmesi eşlik eder.
Sinir gövdeleri hasar görmüşse, keskin ağrı ve hareketsizlik aktif hareketlerÜst ekstremitenin kritik iskemisini taklit eden ve ardından kangren mümkündür.
Sinirlerin dikkatli bir şekilde incelenmesi ve gerekirse sinirin dikilmesi gerekir.
Aksiller arterin ligasyonu özellikle aksiller fossa'nın alt kısmında - brakiyal arter sınırında tehlikelidir (kangren gelişimi).
kas-deri |
koltuk altı |
medyan |
m.coracobrachialis
Pirinç. 13. Sağdaki aksiller artere erişim (A); sağ aksiller arterin topografisi (B)
Brakiyal artere erişim
Brakiyal arter (a. brachialis), aksiller arterin (a. axilaris) devamıdır. Omuz kaslarına kan sağlar. En büyük dal derin brakiyal arterdir. Omuzun alt üçte birinde ulnar ve radyal arterlere ayrılır.
Kural olarak brakiyal arter yaralanmalarının teşhisi zor değildir.
Hasta pozisyonu: arkada kol dik açıyla kaçırılır ve dışarı doğru döndürülür.
Cerrahi erişim: Brakiyal arterin projeksiyonu biseps kasının iç kenarı boyuncadır. Medyan sinir daha yüzeysel olarak uzanır (Şekil 14), yara izine girmesini önlemek için biseps kasının kılıfından erişim önerilmektedir, yani. Projeksiyon hattının 1-2 cm önünden cilt kesisi yapılması tavsiye edilir. Damarın merkezi ve çevresel uçları dikkatlice izole edilir ve ardından operasyon tipine (rekonstrüksiyon veya ligasyon) karar verilir.
Özellikle boynun ilk bölgesine özel erişime gelince, tek bir bakış açısı vardır; bu, birinci bölgeye ve üst torasik çıkışa verilen her türlü hasar için evrensel bir erişimin olmadığı anlamına gelir. Literatürde yaklaşık bir düzine öneri bilinmektedir. Özellikle subklavyen damarların karmaşık topografyası nedeniyle (üst mediasten, ardından boynun ilk bölgesi, ardından aksiller fossa), bunların çeşitli kısımlarına erişimin farklı olması gerekir.
Bu arada, eğer mağdurun durumu izin veriyorsa, ameliyat öncesi anjiyografinin yeterli erişim yolunu seçmesine izin verdiğine inanılması boşuna değildir.
KL Mattox ve ark. Sağ subklavyen arter hasar görmüşse medyan sternotomi kullanılması önerilir. Soldaki arterin proksimal kısımlarına zarar verilmesi durumunda - üçüncü interkostal boşlukta anterolateral torakotomi ve distal kısımlarda yaralanma olması durumunda - klavikulanın üst kenarı boyunca enine erişim. Bazı durumlarda köprücük kemiğini geçerek orta üçte birlik kısımdaki subklavyen damarları 4-5 cm mesafede açığa çıkarmak yeterlidir.
Doğal olarak bu bölgeye yapılacak operasyonlarda dikkat edilmesi gerekmektedir. brakiyal pleksus yaralanması. Klavikula veya sternumun bir kısmının rezeksiyonu ile yaklaşımlar uygun koşullar yaratır. ameliyat[Petrovsky B.V., Richter G.A.], ancak hastaların sakatlığına yol açmaktadır. Bu nedenle, klavikulanın kesilmesi veya rezeksiyonuyla ilişkili tehlikelerden kaçınmaya çalışan bazı cerrahlar, supra ve infraklaviküler yaklaşımların bir kombinasyonunu kullanarak bir çıkış yolu buluyor.
Klavikulanın üzerindeki subklavyen artere erişim
Şu tarihte: subklavyen artere erişim Köprücük kemiğinin üstüne yaralı adamın başı ters yöne eğilir, kürek kemiklerinin altına yastık yerleştirilir ve köprücük kemiği ve omuz aşağı doğru çekilerek kol aşağı çekilir. Boyun çentiğinden trapezius kasının ön kenarına kadar, klavikulanın üst kenarından 1,5-2 cm kadar yatay bir cilt kesisi başlar. Platizmanın diseksiyonundan sonra dış şah damarı açığa çıkarılır ve iki ligatür arasında bölünür. Boynun derin fasyasından geçtikten ve skapulohyoid kasını yana ve yukarıya doğru hareket ettirdikten sonra (gerekirse çaprazlanabilir), açık bir şekilde daha derin katmanlara geçerler ve ön skalenin bağlanma yeri olan Lisfranc tüberkülünü bulmak için palpe ederler. ilk kaburgaya kadar olan kas. Yakınlarda, tüberkülün yan tarafında subklavyen arter bulunur.
Cerrahi alanı geçmek ve tıkayıcı enine skapular ven ligasyondan sonra bölünebilir.
Klavikulanın üzerindeki subklavyen artere erişim:1 - subklavyen arter; 2 - brakiyal pleksus; 3 - sternokleidomastoid kas; 4 - ön skalen kası (çapraz)
Klavikulanın altındaki subklavyen artere erişim
Subklavyen artere erişim Köprücük kemiğinin altı daha karmaşıktır çünkü arter burada çok daha derindedir. Arterin proksimal kısımlarına erişimin aksine, kurban omuzu yukarı doğru hareket edecek şekilde konumlandırılır ve bunun için doğrudan omuz ekleminin altına bir destek yerleştirilir.
Cilt kesisi yapılır Klavikulanın ortasından korakoid prosese kadar, alt kenarından 1,5-2 cm uzaklaşıyor. Deriyi ve yüzeysel fasyayı keserken, yanal konumdaki v'yi korumak gerekir. sefalik. Cilt insizyonu pektoralis majör kasının yan kenarı boyunca aşağıya doğru uzatılabilir, gerekirse enine yönde kesilebilir. Korakobrakiyal fasyayı kestikten sonra deltoid, subklavyen ve pektoralis majör kaslarının arasına künt bir şekilde nüfuz ederek nörovasküler demeti açığa çıkarırlar. Subklavyen arter burada sinir pleksusuyla subklavyen ven arasında (sinir pleksusunun medialinde) bulunur.
Diğer durumlarda cerrahlar Klavikulayı geçmek yerine, diseksiyonunu sternoklaviküler eklemde kullanırlar, kaburga kıkırdaklarının üçüncü interkostal boşluk seviyesine kadar kesişmesi ve bu seviyede anterior torakotomiye geçiş yaparak plevral boşluğa erişim sağlarlar. , aşağıdaki subklavyen damarlara ve ön mediasten erişim tarafında. Bununla birlikte, subklavyen damarların ve brakiyosefalik gövdenin medial bölümlerinin incelenmesi, bir sternotomi yapılmasını gerektirir: ya tam uzunlamasına sternotomi ya da üçüncü interkostal boşluk boyunca yaraya doğru geçişle kısmi uzunlamasına sternotomi.
Tam uzunlamasına sternotomi Elektif kalp cerrahisinde evrensel erişim olarak yaygınlaşan bu yöntemin yine de bir takım önemli dezavantajları bulunmaktadır. Literatüre göre komplikasyon sıklığı% 11-13'e ulaşıyor ve osteomiyelit ve pürülan mediastinit ortaya çıktığında mortalite (20. yüzyılın son çeyreğine kadar uzanan kaynaklara göre)% 25 ila 50 arasında değişiyor. Bizim bakış açımıza göre yüksek komplikasyon insidansı, öncelikle sternotomi yarasının kenarlarının yeterince güçlü bir şekilde sabitlenmemesiyle ilişkilidir, bu da keskin bir yavaşlama veya konsolidasyonun imkansızlığı ile çıkıklarına (birbirlerinden hareket ve patolojik hareketlilik) yol açar.
Koşullarda patolojik hareketlilik sternumun vücuduna bozulmuş kan temini ve birçok kişinin varlığı yabancı vücutlar göğüs kemiğini bir arada tutan metal teller şeklinde, gelişimi teşvik eder inflamatuar süreç ve sternumun mikroflora - pürülan osteomiyelit eklenmesiyle. Pürülan süreç sternumun iç plakasının ötesine yayıldığında pürülan mediastinit meydana gelir. Düşündüğümüz hasta grubunda, yukarıda sıralanan süreçlerin, büyük kan kaybı ve yaralanma sonucu dokuların birincil enfeksiyonu arka planında meydana gelmesi nedeniyle durum daha da kötüleşiyor.
Kısmi sternotomi tam uzunlamasına sternotominin yukarıda belirtilen dezavantajlarından bir dereceye kadar yoksundur ve yeterli bulunmuştur. geniş uygulama Nasıl bileşen karmaşık kombine yaklaşımlarüst mediastenin yapılarına. İngiliz dili literatüründe bunlara “Tuzak kapı erişimi”, yerli literatürde ise yama erişimleri denir.
Ancak bunlar erişim durumu ciddi olan mağdurlar için fazla travmatiktir ve hastalık üzerinde gözle görülür bir etkiye sahiptir solunum fonksiyonu ameliyat sonrası dönemde.
Yukarıdaki hususlar dikkate alındığında dikkat edilmesi gereken bir husustur. transvers sternotominin modifikasyonu adını taşıyan Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nde geliştirilen ilk kaburga ve köprücük kemiklerinin kesişimiyle. N.V. Sklifosovsky V.V. Özü, üst interkostal arterlerin kas dallarının yanı sıra iç meme ve lateral meme arterleri yoluyla kan akışını korurken yanal bir flep oluşturmaktır. Aşağıdaki şekilde gerçekleştirilir. Mağdur sırtüstü pozisyondayken, sol klavikulanın yan ve orta üçte birlik sınırından sağ klavikulanın orta üçte birlik kısmına kadar enine yönde kesinlikle yatay bir cilt kesisi yapılır, daha sonra dikey olarak aşağıya doğru devam eder. İkinci interkostal boşluğun seviyesinde, ardından sternum boyunca sol orta klaviküler çizgiye doğru 2°-3° kaudale eğilecek şekilde bir cilt kesisi yapılır.
Katman katman kesin deri altı yağ dokusu, pektoral fasya, sağ pektoralis majör kasının demetleri. Sol klavikula, dış üçte birlik kısmın ortasında, sağ klavikula - orta üçte birlik kısmın ortasında çaprazlanır. Bu adımı gerçekleştirirken subklavyen damarlara zarar vermemeye dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamak gerekir. Daha sonra sağdaki ilk kaburga, sternumun manubriumuna bağlandığı yerde tel testere ile çaprazlanır. Daha sonra, sternum çapraz olarak kesilir, böylece kesişme çizgisi manubrium ve sternumun gövdesinin eklemlenmesi boyunca geçer.
Sonra aptalca bir şekilde göğüs kemiğinin arkasında ayrı doku. Sol birinci kaburganın kıkırdak kısmı, avuç içi altında tutularak göğüs kemiğinin sapı geri çekildiğinde kemikli kısımla birleşim noktasında kolayca kırılır. Bu, geniş kas-kütanöz pedikül üzerinde iyi beslenen bir flep oluşturur. 25-15 cm'lik bir yarada herhangi bir zorlukla karşılaşılmayan hazırlık sonrasında üst mediastenin tamamı cerrahi müdahaleye uygun hale gelir.
Bundan erişim Gerektiğinde ek bir hazırlık veya ek kesi yapılmadan aort arkından ortak bifürkasyonlara kadar olan damarlara müdahale etmek mümkündür. şah damarı arterleri, trakea, yemek borusu ve servikal vertebral cisimler üzerinde çalışır. Yaranın üst kenarını kanca ile geri çekerek müdahale alanını daha da artırabilirsiniz.
Çalışma açısı herkes için 90°'yi aşıyor büyük gemiler ve trakea ve yemek borusu üzerinde çalışırken 90°'ye yaklaşır. Her iki vertebral arterin proksimal kısımlarına kolayca ulaşılabilir, bu durum diğer cerrahi yaklaşımlarda mümkün değildir. Sternum gövdesinin beslenmesi, iki interkostal arter tarafından sağlandığı ve sternumun manubriumunun arka kenarından 0,6 ila 1,5 cm derinlikte bulunan iç meme arteri zarar görmediği için bozulmaz. erişim sırasında. İyi bir yara iyileşmesi için zorunlu koşullar, hem kesilmiş klavikulaların hem de sternumun manubriumunun tam hizalanması ve güvenilir şekilde hareketsiz hale getirilmesidir. Acil bir durumda bir cerrah için en basit ve en erişilebilir yol, parçaların açısal yer değiştirmeden tutulmasını, ayrıca uzunluk ve genişlik boyunca yer değiştirmesini sağlayan Kirschner telleri ile metal osteosentezi gerçekleştirmektir.
Hasta B., 29 yaşında. Adını taşıyan Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'ne teslim edildi. I. V. Sklifosovsky'nin durumu son derece ciddi. klinik tablo Hemorajik şok. Başvurusundan 1,5 saat önce kimliği belirlenemeyen bir kişi tarafından boynundan bıçakla yaralandı. Sağ klavikulanın medial başının üstünde, boynun birinci bölgesinde, sağ sternokleidomastoid kasın alt üçte birini kesen, 4x1,5 cm ölçülerinde, trombüsle kaplı bir yara vardır. Yoğun venöz kanama mediastenin derinliklerinden brakiyal gövdede bir yaradan şüpheleniliyor.
Altında endotrakeal anestezi Flep transvers sternotomi yapıldı. Muayenede, yara kanalının sağ supraklaviküler bölgeden, yukarıdan aşağıya, sağdan sola, önden arkaya, sol brakiyal venin 2'de enine kesişmesiyle üst mediastenden eğik olarak geçtiği ortaya çıktı. Çapın /3'ü ve yara kanalının sol plevral boşluğa girmesiyle. Sol taraflı hemotoraks 2,5 l. Plevra boşluğundan kan, yeniden infüzyon için toplanır. Sol brakiyosefalik ven yarası, atravmatik bir iğne üzerinde lateral sürekli sütür (Prolene 5/0) ile dikildi. Operasyon, sol plevral boşluğun Bulau'ya göre drenajı, klavikula ve sternumun manubriumunun örgü iğneleri ile metal osteosentezi ile tamamlandı. Göğüs dreni 6. günde çekildi. 7. günde hastanın rejiminin ihlali üzerine sağ klavikulanın pin tespit parçalarının dışarıya doğru göç ettiği görüldü. Konuşmacı kaldırıldı sağ el Deso bandajı ile immobilize edildi.
Subklavyen arter üzerinde çalışmanın ana koşullarından biri (a. subklavia) - Klavikulanın veya kesişmesinin kısmi rezeksiyonu gerektiren geniş erişim.
En sık kullanılan kavisli kesi Canelidze veya T şeklinde kesi Petrovski(Şekil 8-2).
Erişim: Canelidze
Kesi, aksiller artere geçerken subklavyen artere giden en iyi yolu sağlar.
Teknik. Cilt insizyonu sternoklaviküler eklemden 1-2 cm dışarıya doğru başlar ve köprücük kemiğinin üzerinden skapulanın korakoid prosesine kadar uzanır. Buradan kesi hattı deltoid-pektoral oluk boyunca aşağıya doğru çevrilir. (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm uzunluğunda cilt ve kendi fasyası katman katman kesilir. (fasya colli propria) ve kısmen pektoralis majör kası (t. pektoralis majör). Klavikulanın ön yüzeyinde periosteum disseke edilir ve bir testere ile kesişen küçük bir kemik bölümü bir törpü ile izole edilir. Jily. Daha sonra periosteumun arka tabakası ve subklavyen kas disseke edilir. (yani subklavius). Yaranın derinliklerinde ilk buldukları
Pirinç. 8-2. Subklavian artere operatif yaklaşımlar. 1 - yazan Petrovski, 2 - yazan Dzhanelidze.(İtibaren: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatif cerrahi Ve topografik anatomi. -E, 1996.)
la subklavyen ven (v. subklavia), anterior skalen kasın önünde bulunur (yani Scalenus anterior).Ön skalen kasın frenik sinirle birlikte içe doğru hareket ettirilmesiyle interskalen boşlukta bulunurlar. (spatiyum interskalenum) Subklavyan arter; Yan tarafında brakiyal pleksusun gövdeleri bulunur. Aksiller artere geçerken subklavyen arterin distal kısmını izole etmek için klavipektoral fasya disseke edilir. (fasya klavipektoralis), pektoralis minör kasının medial kenarını ortaya çıkarın ve geçin (t. pektoralis minör) ve böylece boynun yan üçgeninin nörovasküler demetine yaklaşır. Operasyon tamamlandıktan sonra diseke edilen subklavyen kas ve periosteumun uçları dikilir. Klavikulanın bölümleri karşılaştırılır ve dikişlerle veya örgü iğnesiyle sabitlenir.
T şeklinde erişim Petrovski
Kesi, sternumun arkasından çıktığı için subklavyen artere ve ayrıca interskalen boşluk alanına daha geniş erişim sağlar. (spatium interscalenum).
Teknik. Yumuşak dokuların T şeklinde katman katman kesisi yapılır. Kesiğin 10-14 cm uzunluğundaki yatay kısmı köprücük kemiğinin ön yüzeyi boyunca uzanır, dikey kısmı ise bir önceki kesiğin ortasından 5 cm aşağıya doğru iner. Köprücük kemiği testereyle kesilir Jily ortasında. Subklavyen kası neşterle kesilir. Daha sonra arter yukarıdaki yöntem kullanılarak izole edilir. Soldaki subklavyen artere erişirken,