Antiinflamatuar tedavi
Bildiğiniz gibi iltihaplanma, paranazal sinüslerin mukoza zarının virüsleri ve bakterileri yok etmeyi amaçlayan normal bir reaksiyonudur. Bu, tüm organizmanın patojenik bir uyaranın etkisine karşı karmaşık, karmaşık, yerel bir vasküler doku koruyucu ve adaptif reaksiyonudur.
Enflamasyonun ana bileşenleri şunlardır:
arabulucuların serbest bırakılmasıyla değişiklik
eksüdasyon ile vasküler reaksiyon
çoğalma
Yanıt olarak, lökositlerin çoğalmasına, T-lenfositlerin aktivasyonuna ve iltihaplanmada daha fazla artışa neden olan enflamatuar mediatörler salınır.
Ana inflamatuar mediatörler (şu anda 50'den fazlası bilinmektedir) histamin, prostaglandinler, lökotrienler ve sitokinleri içerir. Hem prostaglandinler hem de lökotrienler, fosfolipid metabolizmasının son ürünleridir. hücre zarı. İlk aşamada, fosfolipaz A2'nin etkisi altında, hücre zarının fosfolipitleri araşidonik aside metabolize edilir.
Gelecekte, araşidonik asit metabolizmasının siklooksijenaz yolu, prostaglandinler ve tromboksan oluşumuna yol açar ve lipoksijenaz yolu, lökotrienlerin oluşumuna yol açar.
Enflamasyonun proinflamatuar sitokinleri arasında interlökinler (IL 1 , IL 3 , IL 4 , IL 5 , IL 6), tümör nekroz faktörü (TNF a) yer alır.
Enflamatuar mediatörlerin etkisinin sonucu, kan akışında bir artış, vasküler geçirgenlikte bir değişiklik, ödem gelişmesiyle birlikte kan hücrelerinin vasküler duvardan salınmasında bir artıştır. Ek olarak, solunum ajanları, viskoz mukus oluşumundaki artış ve H1-histamin reseptörlerinin uyarılması ile ilişkili sempatik sinir uçlarının alfa-adrenerjik aktivitesinde bir artışa neden olabilir ve bu da sıvı nedeniyle sekresyonda bir artışa yol açar. artan sodyum ve klor iyonları alımı nedeniyle içeri akış.
Bu nedenle, gelişimin altında yatan iltihaplanmadır. klinik semptomlar ve orta kulak iltihabı olan bir hastanın şikayetleri.
Anti-inflamatuar tedavi, öncelikle, inflamatuar yanıtı arttıran aracı reaksiyonlar dizisini bloke etmeyi amaçlar. Bu, akut sinüzitte ağrı, şişme, paranazal sinüslerin mukoza zarının vazodilatasyonu ve aşırı eksüdasyon gibi temel inflamasyon semptomlarının hafifletilmesine yol açar. Bu nedenle, anti-inflamatuar tedavi, akut sinüzit (???) tedavisinde vazgeçilmez bir halka olmalıdır.
Şu anda, genel olarak sistemik anti-inflamatuar tedavinin iki ana alanı vardır - bunlar, anti-inflamatuar glukokortikosteroidler ve steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlardır.
inkar etmeden büyük önem Sistemik antiinflamatuar tedavide glukokortikosteroidler, akut sinüzit (???) tedavisinde tamamen uygun olmadıklarına dikkat edilmelidir. Fagositlerin antibakteriyel aktivitesini azaltma ve nötr proteazların salgılanmasını azaltma yetenekleri nedeniyle, glukokortikosteroidler vücudun anti-enfektif savunmasında bir azalmaya yol açar. Bu nedenle, paranazal sinüslerin (???) akut bakteriyel enflamasyonunun karmaşık tedavisinde kullanılmamalıdırlar. Aynı zamanda, hem lokal hem de sistemik glukokortikosteroidler, alerjik inflamasyon (alerjik rinit ve rinosinüzit) ve kronik polipöz rinosinüzit (polipozis-pürülan formu hariç) (???) tedavisinde yüksek etkinliklerini göstermiştir.
Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), prostaglandinlerin biyosentezini inhibe eder, siklooksijenaz aktivitesini inhibe eder, lipid peroksidasyonunu inhibe eder, kinin sistemini etkiler. Tüm bunlar, onları paranazal sinüslerin (???) akut bakteriyel iltihabının karmaşık tedavisinde güçlü bir araç haline getirir.
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar etki mekanizmalarına göre iki gruba ayrılır.
Birinci grup - prostaglandin sentezinin aktif inhibitörleri (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). En çok akut inflamasyonda aktiftirler.
İkinci grup - nispeten zayıf prostaglandin sentezi inhibitörleri (indometasin, piroksikam, fenilbutosan). Bu ilaçlar akut inflamasyonda çok aktif değiller ama kronik inflamasyonda çok etkilidirler.
Doğal olarak akut sinüzit (???) tedavisinde birinci grubun ilaçları tercih edilir.
Bazı yazarlar, perfaratif olmayan akut otitis media için antiinflamatuar tedavi olarak lokal glukokortikosteroid preparatlarını önermektedir. Böyle bir randevunun etkisi her zaman beklentileri karşılamayabilir.
Topikal glukokortikosteroidler ve aminoglikozit antibiyotiklerin kombinasyonunun akut otitis eksterna tedavisinde mükemmel olduğu kanıtlanmıştır. Bunlar garazon (gentamisin + beklometozon), sofradex (framesitin sülfat + deksametazon), kulak polideks (neomisin + polimiksin + deksametazon). Bu kombinasyon, yalnızca mikrobiyal enfeksiyonu etkili bir şekilde ortadan kaldırmaya değil, aynı zamanda etkili eylem nedeniyle iltihabı hızla durdurmaya da izin verir. topikal kortikosteroid. Akut orta kulak iltihabında, bu ilaçların olumlu etkisi, yalnızca kortikosteroid bileşeninin anti-inflamatuar etkisine ve sonuç olarak kısmi bir analjezik etkiye bağlı olabilir. Bu durumda aminoglikozit antibiyotiğinin potansiyeli kullanılmamış olarak kalır. Bu nedenle, akut orta kulak iltihabında, yerel analjeziklerle kombinasyon halinde lokal anti-enflamatuar ilaçlar veya anti-enflamatuar ilaçlar kullanmak daha uygundur.
Fenspiride (erespal), listelenen iki sistemik anti-inflamatuar ilaç grubundan ayrı durmaktadır. Fenspirid'in (erespal) etki mekanizması, fosfolipaz A 2'nin aktivasyonu için gerekli olan kalsiyum iyonlarının taşınmasını bloke ederek doğrudan araşidonik asidin metabolizmasını hedefler ve bu da aynı anda hem oluşumunu engellemenizi sağlar prostaglandinler ve lökotrienler. Bu, araşidonik asit metabolizmasının sadece siklooksijenaz yolunu etkileyen NSAID'lere kıyasla fenspiridin (erespal) önemli bir avantajıdır. NSAID'ler, yan etkilerinin çoğundan sorumlu olan lökotrienler gibi güçlü proinflamatuar mediatörlerin birikmesini önlemez. Steroidal bir anti-inflamatuar ilaç olmayan ve solunum yolunun mukoza zarı için bir tropizme sahip olan fenspiridin (erespal), kortikosteroidlerin olumsuz sistemik yan etkilerinden yoksun olduğuna dikkat etmek önemlidir.
Fenspiride (erespal) şiddeti azaltır inflamatuar süreç sadece araşidonik asit kaskadını etkileyerek değil, aynı zamanda H1 - reseptörlerinin blokajı ve 1 - adrenerjik reseptörlerin inhibisyonu yoluyla histamini antagonize ederek, bu da iltihaplanma odağında viskoz sekresyonun hiper üretimini azaltmaya yardımcı olur. Ayrıca fenspiridin (erespal) başta tümör nekroz faktörü (TNF) olmak üzere sitokinlerin sentezi ve salgılanması üzerinde inhibitör etkisi vardır. TNF'nin, bir yandan patojenin ortadan kaldırılmasına yol açan, ancak diğer yandan doku yıkımına neden olan makrofajların sitotoksisitesini arttırdığı bilinmektedir. Erespal'ın karmaşık anti-enflamatuar etki mekanizması, mukosiliyer klirensi hızlı bir şekilde normalleştirmenize izin verir.
Enflamasyonun etkili kontrolü, kulak hasarının ana klinik semptomlarının daha hızlı çözülmesine katkıda bulunur.
ESO tedavi rejimine fenspiride (erespal) eklenmesi, işitmeyi hızla iyileştirmeyi, tıkanıklık hissini azaltmayı ve gürültüyü azaltmayı mümkün kılar. Fenspiridin (erespal) etkinliği odyometri ve timpanometri ile doğrulanmıştır. POE'li hastalar için tedavi rejimine fenspiridin (erespal) dahil edilmesi, tüm ton skalasında işitme eşiklerinin normalleşme süresini ve ayrıca orta kulak boşluğundaki basıncın normalleşme ve timpanik membran hareketliliğinin restorasyon süresini azaltır ( A tipi timpanogram).
Bu nedenle, anti-enflamatuar tedavi, akut otitis media tedavisinde vazgeçilmez bir bağlantı olmalıdır. Uygulama yerinde, fenspirid (erespal) özellikle mukoza zarları için tasarlanmıştır. solunum sistemi ve bu nedenle, akut orta kulak iltihabı için sistemik anti-enflamatuar tedavi araçlarını seçerken, diğer anti-enflamatuar ilaçlara göre avantajları vardır.
Sistemik antibiyotik tedavisi
Antimikrobiyal tedavi, AOM, ROSO ve AOM için tedavinin temel dayanağıdır ve ilk antibiyotik seçimi genellikle ampiriktir. Tüm AOM formları antibiyotik gerektirmese de, antibiyotik tedavisi mastoidit ve diğer komplikasyonların gelişme riskini azaltır. İki yaşın altındaki çocuklarda tüm AOM vakalarında ve ayrıca hastalarda antibiyotik reçete edilmesi zorunlu kabul edilir. bağışıklık yetersizliği durumları. ZOSO ve ROSO için antibiyotik reçete etmek gereklidir.
Ampirik bir antibiyotik seçimi, pnömokok, Haemophilus influenzae ve bazı bölgelerde Moraxella gibi tipik CCA, CCA ve RCO patojenlerinin spektrumunu dikkate almalıdır. En uygun seçim, iddia edilen patojenlerin antibiyotiklere karşı bölgesel duyarlılığına ilişkin verilere dayanacaktır, ancak Rusya'da bu veriler her zaman güvenilir değildir ve yalnızca belirli bölgelerde mevcuttur.
CCA patojenlerinin antibiyotiklere duyarlılığı, farklı bölgelerde önemli ölçüde değişir. Genel eğilim, pnömokokların penisiline, makrolidlere ve Haemophilus influenzae'nın ampisilin ve amoksisiline direncinde bir artıştır. Son zamanlarda ampisilin, amoksisilin veya penisilin kürleri almış hastaların beta-laktamaz üreten mikroflorayı izole etme olasılığı önemli ölçüde daha yüksektir.
Rusya'nın Orta kesiminde, CCA sırasında izole edilen S.pneumoniae ve H.influenzae, aminopenisilinlere ve sefalosporinlere karşı oldukça duyarlıdır: S.pneumoniae suşlarının %97,0'ı amoksisiline, %100'ü amoksisilin/klavulanat ve sefuroksime duyarlıdır; H.influenzae suşlarının %98'i amoksisiline, %100'ü amoksisilin/klavulanat ve sefuroksime duyarlıdır.
Asıl sorun, pneumococcus ve Haemophilus influenzae'nın ko-trimoksazole karşı yüksek direncidir: S.pneumoniae suşlarının %35'inde ve H.influenzae suşlarının %18'inde direnç kaydedilmiştir.
Yukarıdakiler, yeni florokinolon levofloksasin kullanma stratejisinin, sadece şu şekilde kullanımına değil, kullanımına da dayanması gerektiğini göstermektedir: alternatif çare hastane dışı tedavi Solunum hastalıkları Ve idrar yolu enfeksiyonları. gibi özel durumlarda hekim tarafından tercih edilebilir. yaşlı yaş hastanın durumu, son antibiyotik tedavisi kürleri, alkolizm, bağışıklık bozuklukları, yakın zamanda hastaneye yatış, gündüz hastanesinde tedavi ve levofloksasinin farmakodinamik ve farmakokinetik avantajlarının hastalığın sonucunda belirleyici bir rol oynayabileceği diğer bazı durumlar, önemlidir. gerçekçi bir karşılaştırmalı farmakoekonomik değerlendirme yürütmek için çeşitli antimikrobiyal ajanlar tüm faktörleri dikkate alarak.
Gelecekte (ayrıntılı çalışmalardan sonra) levofloksasin endikasyonları listesinin, parenteral bakterisidal kullanımını gerektiren diğer nozokomiyal enfeksiyonlar nedeniyle genişletilebileceği de açıktır. antibakteriyel ajanlar geniş bir yelpazede. Bu nedenle son iki yıldaki bazı yayınlarda akut pürülan orta kulak iltihabının tedavi rejiminde levofloksasin kullanımına yönelik önerilerde bulunulmaktadır. orta şiddet ve geleneksel beta-laktam antibiyotiklere bir alternatif olarak ağır.
Rusya'da iyatrojenik antibiyotik işitme kaybının yaygın olarak görüldüğü göz önüne alındığında, akut orta kulak iltihabı için herhangi bir aminoglikozid antibiyotiğin reçete edilmesi kesinlikle yasaklanmalıdır. Timpanik boşluktaki enflamatuar süreç, aminokozitlerin iç kulak sıvısına nüfuz etmesini teşvik eder ve zehirli hasar nörosensoriyel hücreler.
sekretolitik tedavi
Daha önce gösterildiği gibi, östaki borusu disfonksiyonu akut orta kulak iltihabının etiyopatogenezinde anahtar bir rol oynar. Esas olarak otitis tedavisinde, işitsel tüpün hava iletme işlevinin restorasyonuna - ağzın adrenalizasyonuna, kateterizasyona, vazokonstriktör ilaçlara dikkat edilir.
Ancak işitme tüpünün drenaj işlevi daha az önemli değildir. İşitme tüpünün lümenini kaplayan siliyer epitelin kirpiklerinin koordineli titreşimleri nedeniyle, patolojik içerikler timpanik boşluktan boşaltılır. Tüpün mukoza zarının şişmesi ile bu fonksiyon tamamen kaybolur. Ek olarak, timpanik boşluğu dolduran kalın, viskoz bir sırrın boşaltılması zordur.
Akut sinüzitte paranazal sinüslerde benzer süreçler meydana gelir ve mukolitik, sekretomotor ve sekretolitik tedavi yardımıyla başarıyla durdurulur. Karmaşık terapide, yeterince gelişmemiştir.
Sinüzit tedavisinde önemli olan viskozitenin erimesi veya yumuşaması ve incelmesi, kalın sır. Salgı üretimi üzerinde farklı bir etkiye sahip ilaçları almak, mukusun viskozitesini ve kirpiklerin işlevini azaltmak, bozulmuş mukosiliyer klirensi yeniden etkinleştirmenizi sağlar. Benzer terapötik etkiye sahip ilaçlar gruplara ayrılır mukolitik, sekretomotor ve sekretolitik ilaçlar .
mukolitik ilaçlar değiştirmek fizikokimyasal özellikler viskozitesini azaltarak sır. Bu amaçla yüzey gerilimini azaltan ıslatıcı maddeler veya disülfür bağlarının kırılmasına neden olan enzimler kullanılır.
İLE salgı ilaçları çeşitli mekanizmalar yoluyla, esas olarak siliyer epitelyumun motor aktivitesini artırarak, mukosiliyer temizlemenin etkinliğini artıran ilaçları içerir. Bu grubun tipik temsilcileri, bronkodilatörler olarak bilinen β2-adrenerjik uyarıcılardır. Teofilin, benzilaminler ve her şeyden önce esansiyel yağlar da sekretomotor etkiye sahiptir.
Sekretolitik ilaçlar salgılamanın doğasını değiştirerek mukus boşaltımını iyileştiren ilaçlardır. Uçucu yağlar bitki kökenli, çeşitli bitki özleri, kreozot türevleri (guaiacol) ve sentetik benzilaminler, bromheksin ve ambroksol, bronşiyal bezlerin salgılanmasını artırma mekanizması yoluyla sekretolitik etkiye sahiptir. Mukolitik, sekretolitik ve sekretomotor ilaçların farmakolojik değerlendirmesinin karmaşıklığı, bunların etkinliğinin deneysel olarak doğrulanması için hala güvenilir bir yöntemin olmaması gerçeğinde yatmaktadır.
Akut otitis media tedavisinde kullanılan bu gruptaki birkaç ilaçtan biri sunupret'tir.
Antiinflamatuar ve duyarsızlaştırıcı ilaçlar, her şeyden önce türevleri içerir. salisilik asit, pirazolon ve hormonal müstahzarlar.
Sodyum salisilat analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir, ayrıca antihistamin ve antiseptik etki. Duyarsızlaştırma etkisi en açık şekilde romatizmal artritte kendini gösterir (eklem içi eksüda ve periartiküler ödemin azaltılması ve tamamen ortadan kalkması, lokal ateşin ortadan kaldırılması, ağrının hızlı bir şekilde giderilmesi, etkilenen eklemlerin işlevinin tamamen restorasyonu, vücut sıcaklığının normalleşmesi). Hastalığın akut fazındaki yetişkinler için ortalama günlük doz 8-12 g'dır Bu doz, ilacın terapötik etkisine ve tolere edilebilirliğine bağlı olarak ayrı ayrı seçilir.
Yeterince etkili ve güvenli, kandaki salisilat seviyesi% 35 mg'a kadardır. Salisilat kullanımının ilk günlerinde gözle görülür bir terapötik etkinin olmaması durumunda, dozun arttırılması önerilir.
Hastalığın kalıcı formları ile Yüksek sıcaklık salisilik tedavinin etkinliğini arttırmak için kullanılır intravenöz uygulama%10 sodyum salisilat solüsyonu 5-10 g enjeksiyon başına günde 1-2 kez oral uygulama ile birlikte.
Randevu saati, uygulama şekli ve tedavi süresi konusunda ortak bir görüş vardır. Salisilatların mümkün olduğu kadar erken ve zamanında reçete edilmesi gerektiğini düşünün. büyük dozlar(günde 8-15 gr). Akut olayların kalıcı olarak azalmasıyla, romatizmal sürecin klinik belirtileri tamamen ortadan kalkana kadar salisilat dozu günde 4-6 g'a düşürülür.
Büyük dozlarda sodyum salisilat verilmesiyle, yan etkiler(baş dönmesi, uyuşukluk, ciltte peteşiyal döküntü, dispeptik semptomlar), bu nedenle son yıllarda sodyum salisilat, hem yetişkinler hem de çocuklar tarafından iyi tolere edilen asetilsalisilik asit ile değiştirilmektedir. İyi bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir ve yan etkilere neden olma olasılığı çok daha düşüktür. Günlük doz 4-6 g'dır Romatizma tedavisinde pirazolon preparatları (amidopirin, butadion ve analogları) yaygın olarak kullanılmaktadır. Amidopirin günde 4-6 kez 0.5 g reçete edilir. Bu durumda agranülositoza kadar nötropeniye neden olabileceğinden kanı sistematik olarak incelemek gerekir. Sübjektif olarak, amidoprin iyi tolere edilir, güçlü bir analjezik etkiye sahiptir.
Amidopirinin bir ikamesi ve türevi, hem ağızdan (günde 2-3 g) hem de kas içinden (günde 2-3 kez 1-2 ml %25-50'lik bir çözelti) kullanılan analgindir. Bazen analgin aldıktan 15-30 dakika sonra eklemlerdeki ağrı azalır. Bununla birlikte, romatizmadaki etkisinde, amidopirinden biraz daha düşüktür.
Pirazolon serisinin bir türevi butadion'dur (fenilbuazon, butazolidin). Salisilatlara kıyasla daha güçlü bir antiromatizmal etkiye sahiptir, ayrıca daha belirgin bir analjezik etkiye sahiptir, vücut ısısında hızlı bir düşüşe ve ESR'nin normalleşmesine, romatizmal perikardit semptomlarının kaybolmasına, miyojenik sistolik üfürümleri yumuşatır veya ortadan kaldırır ve bazı durumlarda kalp hastalığının gelişmesini engeller. Primer romatizmal kalp hastalığında tedaviye hastalığın ilk 10-15 gününde başlanırsa butadionun etkisi daha belirgindir. Butadion ile tedavi edildiğinde, artan kılcal geçirgenlikte salisilatlara kıyasla daha hızlı bir azalma meydana gelir. Bununla birlikte, bazı hastalarda butadione tedavisi sırasında yan etkiler gözlenir (lökosit, eritrosit, trombosit, hemoglobin, sıvı ve tuz retansiyonu, hematüri, peptik ülser alevlenmesi, dispepsi, deri döküntüsü sayısında azalma). Bu fenomenler, ilacın kesilmesinden veya dozunun azaltılmasından birkaç gün sonra hızla kaybolur.
Butadion oral olarak günde 3-4 kez 0.15 g toz halinde veya kas içinden (butazolidin) günde 2-3 ml %20'lik solüsyon veya gün aşırı 5 ml olarak uygulanır. Butadion, peptik ülser, lökopeni, anemi, kardiyak dekompansasyon, böbrek hastalığında kontrendikedir.
Şu anda yayınlanıyor kombine müstahzarlar amidopirin ile bütadiyon (bütazolidin) - 1: 1 (reopirin, pirabutol, irgapirin, vb.). Serbest bırakma formu - 0.25 g'lık tabletler ve çözelti. Per os (günde 3-4 tablet), kas içine (günde 2-3 ml veya gün aşırı 5 ml %30'luk solüsyon) uygulayın. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar butadion ile aynıdır.
Pirazolon türevlerinin yan etkileri su-tuz metabolizması(hücre dışı sıvıda bir artış, diürezde bir azalma ve diüretiklerin etkinliğinde önemli bir azalma ile vücutta su ve sodyum tutulması). Amidopirin ve bütadion kullanımı, kardiyak astım ataklarına kadar dolaşım yetmezliği derecesini artırabilir. Bu nedenle, kalp kusurları, daha şiddetli romatizmal kalp hastalığı ve şiddetli dekompansasyon ile bu ilaçlardan kaçınılmalıdır. Analgin, daha az ölçüde su ve sodyumun vücutta tutulmasına katkıda bulunur.
-de uzun süreli kullanım pirazolon türevleri, özellikle amidopirin kullanırken sistematik bir kan testi (haftada bir kez) gereklidir, çünkü lökopeni kullanımının en başında zaten mümkündür (nedeniyle aşırı duyarlılık ilaca).
Süre ilaç tedavisi hastalığın akut veya subakut (aktif) fazında, vücudun reaktivitesinin durumu ve hastalığın seyrinin doğası, tedaviye başlama zamanı, tedavi rejiminin uygulanması ve vücudun tedaviye yanıt.
Kurs süresi İlaç tedavisi her hasta için ayrı ayrı ayarlanır. Romatizmal sürecin aktivitesinin tüm belirtileri ortadan kalkana kadar tedavi durdurulmamalıdır.
Tedavi seyrinin süresi, atağın ilk günlerinde erken başlanırsa daha kısadır ve gecikirse, örneğin hastalığın başlangıcından bir ay veya sonra daha uzundur. Tekrarlayan romatizmal kalp hastalığı formlarında, çeşitli antiromatizmal ilaçlar kullanılarak, bazen yıl içinde tekrarlanan bir seyir ile uzun süreli (3-5 ay) bir tedavi gerekir.
Son yıllarda, uzun süreli ve sürekli tekrarlayan bir romatizma seyri ile, 4-aminokinolin serisinin ilaçları - hingamin (delagil), vb.Delagil'in terapötik etkisi (günde 0.25-0.5 g) 3-6 ay sonra ortaya çıkar. . Aynı zamanda, eksüdatif fenomende bir azalma ve üretken hücresel reaksiyonların baskılanması, farenksten streptokok ekiminde bir azalma vardır. Delagil alırken yan etkiler mümkündür (gastralji, lökopeni, deri döküntüsü, kaşıntı, görme keskinliğinde azalma ve görme alanlarının daralması). Bu nedenle, bir göz doktorunun gözlemlenmesi ve gerekirse ilacın kaldırılması belirtilir.
Şiddetli immünogenez bozuklukları olan romatizmada, değişiklikler bağ dokusu, özellikle alerjik nitelikteki inflamatuar reaksiyonlar vb. hormon tedavisi endikedir. Glukokortikoidlerin çok taraflı bir etkisi vardır. Antikorların oluştuğu plazma ve lenfoid-retiküler hücrelerin oluşumunun inhibisyonu ile birlikte, antikorların ve otoantikorların üretimini azaltır, antikorların mezenkimal sistemin türevlerine bağlanmasını önler, böylece düzensizlik süreçlerini azaltır. bağ dokusu. Glukokortikoidler ayrıca nötrofilik granülositlerin ve makrofajların göçünü azaltır, fagositozu inhibe eder ve sistem kısmında rejeneratif süreçleri baskılar. mononükleer fagositler(RES).
Hiyalüronidaz üretimini engelleyerek, histamin üretimini baskılayarak, kinin dinamiklerini etkileyerek steroidler, enflamatuar ve alerjik süreçlerde çok önemli bir rol oynayan doku kılcal damarlarının geçirgenliğini azaltır. Ek olarak, enzim sistemleri aracılığıyla fonksiyon üzerinde belirgin bir etkiye sahiptirler. çeşitli sistemler ve organlar, vücudun metabolizması üzerinde. Dokuların alerjenik faktörlere duyarlılığındaki azalmanın yanı sıra, steroid kullanımı, dokuların pirazolidin serisi ilaçlara duyarlılığını ve patojenik etkiye sahip ilaçların etkinliğini artırır. Birçok mekanizmanın belirgin ihlaline rağmen, steroidler, bazı süreçleri baskılayarak ve diğer süreçleri artırarak, bozulmuş reaksiyonların hizalanmasına katkıda bulunur ve böylece homeostazın korunmasına katkıda bulunur.
Ed. prof. GI Burçinskiy
"Romatizma için anti-enflamatuar tedavi" - Romatoloji bölümünden bir makale
Ek Bilgiler.
Son yıllarda, alerjik oluşumun iltihaplanma indükleyicileri kavramı genişlemiştir.
İlk aşamada, IgE'nin mast hücre zarı, bazofiller, glandüler oluşumlar üzerindeki yüksek afiniteli Fc reseptörleri ile gözlenen ilişkisi, bir tür enflamatuar sürecin başlamasını sağlar.
Uygulanması, IgE'nin Fab reseptörü yoluyla antijen ile etkileşimi ve bununla bağlantılı olarak makrofajlar, karmaşık bir proinflamatuar kaskadın mast hücreleri (IL-1, IL-6, IL-8, IL) tarafından ekspresyonu ile gerçekleştirilir. -12, tümör nekrotik faktör a, interferonlar y) ve antiinflamatuar (IL-4, IL-10, IL-13, vb.) sitokinler. Bazıları ağırlıklı olarak yerel (IL-4, IL-5) veya sistemik (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12) etkiye sahiptir (I.S. Freillin, A.A. Totolyan, 1998; V. I. Nemtsov, G. B. Fedoseev , 1998, vb.).
Proinflamatuar sitokinler, yalnızca fagositik hücreleri, eozinofilleri değil, aynı zamanda T-lenfositleri de enflamasyonun odağına yönlendirir ve bu da sırasıyla hem proinflamatuar hem de antiinflamatuar sitokinlerin sonraki basamaklarını serbest bırakır.
Bununla birlikte, araşidonik asit metabolitleri, şok organında iltihaplanmanın gelişmesinde rol oynar, özellikle proliferatif enflamatuar, hücresel reaksiyonları (eozinofillerin aracılık ettiği), bronş hiperaktivitesini artıran çeşitli lökotrienler (LTS4, JITD4, LTE4), uyarıcı mukus salgısı, bronşiyal mukozanın şişmesi. Lökotrienler farklı şekillerde oluşur: mast hücreleri, eozinofiller tarafından üretilmeleri; sentezlerinin yüksek oranda oksitleyici radikaller, trombosit aktive edici faktör tarafından uyarılması; prostaglandinlerin sentezi için siklooksijenaz lipoksijenaz yolunun arka planına karşı aktivasyon, özellikle salisilik asit preparatlarına karşı toleranssızlık ile. Lökotrienlerin etkisi altındaki bronkokonstriksiyon, sarkoplazmik retikulumdan Ca2 + salınımındaki artışla birlikte cGMP üretimindeki artış olan PHB2a'nın arka planına karşı çeşitli metabolitlerin varlığında önemli ölçüde artar (V.O. Samoilov, A.I. Kolchev, 1998; E.V. Evsyukova, 1998, vb.).
Bir enflamasyon indükleyicisi - bir alerjen, makroekonomik faktörlerin tetikleyici etkisi varlığında proinflamatuar ve antiinflamatuar immünositokinlerin dengesizliği, hastalığın az ya da çok olumlu seyrini belirler.
kullanma modern teknolojiler, anti-inflamatuar ilaçların yardımıyla hastalığın seyrini tersine çevirmek, onu dengeli bir homeostaz yönünde yönlendirmek mümkündür.
Şu anda, alerjik hastalıklar için etkili anti-inflamatuar tedavi sağlamak için geniş bir önlem listesi önerilmiştir (A.V. Emelyanov, 1998):
alerjen eliminasyonu;
Spesifik immünoterapi;
Kullanarak tedavi:
Membran stabilize edici ilaçlar (nedokromil-sodyum, sodyum kromoglikat);
Antileukotriene ilaçlar (zileuton, zafirlukastaidr.);
Antihistaminikler (astemizol, akrivastin, loratadin, ebastin, vb.);
Antibakteriyel ilaçlar;
Metilksantin (teopaka, teotard, vb.);
Glukokortikoid ilaçlar.
Bu fonlar bu kılavuza yansıtılmıştır.
Bazıları ayrı bir sunumu hak ediyor.
Metilksantinler (teofilin türevleri) bronkodilatörler olarak ve karotid arter havzasında, pulmoner dolaşımda ve üriner sistemde mikrosirkülasyonu iyileştiren maddeler olarak kullanılır.
Öfillinin ana etki mekanizmasının, PDE'nin blokajı, ardından cAMP'de bir artış ve pr-adrenerjik reseptörlerin katekolaminlere duyarlılığı olduğuna inanılmaktadır.
Bununla birlikte, metilksantinlerin uzun süreli kullanımının, aşağıdakilerin bir sonucu olarak bir anti-enflamatuar etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır: 1) A'nın blokajı (ve ayrıca bir artışa yol açan P | sınıfı pürin reseptörlerinden A2'nin uyarılması) cAMP'de 2) aktif oksijen oluşumunun inhibisyonu; 3) lökotrien B4 ve interlökin 2'nin bastırılması (Nielson ve diğerleri, 1988; Scordamagia, 1988).
Çift doz rejimli ikinci nesil Eufillin müstahzarları arasında teopek (100.200, 300 mg'lık tabletler), theobiolong (300 mg'lık tabletler), teodur (100, 200.300 mg'lık tabletler), ventax (100.200.300 mg'lık kapsüller) vb. , tek bir dozlama rejimi olan üçüncü kuşaklardan - teo-24 (1200.1500 mg'lık kapsüller), euphylong (250.350.500 mg'lık kapsüller), vb. Teofilin reçete edilirken, konsantrasyonu izlenmeli ve buna bağlı olarak ilaç dozlanmalıdır. Aminofilinin hasta plazmasındaki terapötik konsantrasyonu 10-20 μg/ml, plazma konsantrasyonu 20-30 μg/ml olmalıdır, ters tepkiler kardiyovasküler sistemin yanından (taşikardi, ritim bozukluğu, ventriküler fibrilasyon mümkündür).
Bilindiği gibi, alerji sırasında akciğerlerde ve bronşlarda enflamatuar reaksiyonların gelişmesinde merkezi ve evrensel aracı, prosappandinler ve lökotrienlerin salınmasıdır.
Bu bağlamda, AD tedavisinde antilökotrien ilaçların kullanımı umut vericidir. Bunların arasında: I) 5-lipoksijenazın doğrudan seçici inhibitörleri (zileuton ve diğerleri);
2) araşidonik asit (MK-0591, MK-886, vb.) ile zara bağlı proteinin aktive edici proteininin inhibitörleri; 3) sülfidopeptit (C4, D4, E4) lökotrien reseptör antagonistleri (zafirlukast, montelukast, verlukast, vs.); 4) lökotrien B4 reseptörü antagonistleri (I-75, -302, vb.). A.V. Emelyanov (1998), aralarında zileuton (seçici ve geri dönüşümlü bir 5-lipoksijenaz inhibitörü) ve zafirlukast (montelukast, pranlukast) en çok test edilenlerdir. Zileuton, yarılanma ömrü kısa bir ilaç olan 300 ve 600 mg'lık tabletlerde bulunur ve bu nedenle günde 4 defaya kadar reçete edilir. Zafirlukast (acolate) - 20 ve 40 mg'lık tabletler, günlük doz (40-160 mg) iki doz halinde reçete edilir, montelukast (tekil) - 5 ve 10 mg'lık tabletler, günde 1 kez, gece alınır.
Klinik çalışmalar, akolatın erken ve geç alerjik reaksiyonların gelişimini, JITD4'ün neden olduğu bronkospazm gelişimini, trombosit aktive edici faktörü ve soğuk havanın kışkırttığını göstermiştir. fiziksel aktivite, aspirin. Lötrien reseptörü antagonistlerinin klinik testleri cesaret vericidir, bronşiyal astım tedavisinde monoterapi olarak değil, karmaşık terapide yerlerini almışlardır (V.L. Kovaleva ve ark., 1998), hastanın p2-agonistlerine olan ihtiyacını önemli ölçüde azalttığı için, glukokortikoidler ve bronşiyol-alveolar lavajın hücresel bileşimine göre, hücre proliferatif reaksiyonların yoğunluğunu azaltırlar (Holgate ve diğerleri, 1996; Pauwels ve diğerleri, 1995).
Listelenen anti-inflamatuar ilaçlar arasında tedavide daha yaygın olarak kullanılmaktadır. alerjik hastalıklar kortikosteroid aldı.
glukokortikoidler
Alerjik hastalıkların tedavisinde glukokortikoidler yaygın olarak replasman tedavisi (glukokortikoid bağımlılığı için), remisyon indükleyiciler (serum hastalığı, toksidermi için), nabız tedavisi (status astmatikus için yüksek dozlarda) olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. anafilaktik şok), temel terapi şeklinde (modern inhale glukokortikoidler bronşiyal astım). Bununla birlikte, glukokortikoidlerin kullanımı, her zaman, hastalığın derinlemesine analizini, prognozu, glukokortikoid olmayan tedavinin gerçek etkinliğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesini ve en önemlisi, önlemlerin belirlenmesini gerektiren umutsuz, zorunlu bir önlemdir. hormonal ilaçların kullanımının sonuçlarını önlemeye yardımcı olur.
Bu sorun literatürde geniş bir şekilde yer almaktadır (K. Abendrot, 1988; B.I. Shmushkovich, 1997; O.A. Sutochnikova, 1997; B.S. Uteshev, 1997; V. Schreiber, 1987; Borumetal., Freedman, 1986; Michel ve Delooz, 1989, vb. .).
Glukokortikoidler, üretiminde ve kendi kendini düzenlemesinde hipofiz-adrenal sistemin ana rolü oynadığı hormonal homeostazın biyolojik olarak çok aktif bir parçasıdır. Adrenal kortekste kortizon sentezlenir - biyolojik olarak aktif olmayan bir bileşik, karaciğerde aktif olana dönüşür - hidrokortizon (kortizol).
Bir yetişkinde (ördekler 10-30 mg kortizol üretir, stres altında (çeşitli aşırı yüklenmeler, yaralanmalar, enfeksiyonlar vb.) bu miktar 10 kat artabilir (250 mg'a kadar).Vücudun kortizol ihtiyacı gün boyunca dengesizdir ve metabolik-enzimatik süreçlerin aktivasyonuna bağlıdır
baykuşlar - ana kısmı gündüz (özellikle sabah ve gün ortasında) ve sadece 1/10 - geceleri gerçekleştirilir.
Glukokortikoid ilaçlar reçete edilirken, olası advers reaksiyonlardan kaçınmak için her seferinde çaba gösterilmelidir (Tablo 7).
Sekme 7. Glukokortikoid kullanırken advers reaksiyonlar
 |  |
||
Sistemler, organlar ve fizyolojik etkiler
Olumsuz reaksiyonların tezahürü, glukokortikoid tedavisinin süresi, bunlara yatkınlık, risk faktörlerinin varlığı - hipertansiyon, mide ülseri, aşırı kilo, osteoporoz ile ilişkilidir. Gelişim zamanına göre erken veya geç olabilirler (Tablo 8).
| Sekme 8. Glukokortikoid kullanırken advers reaksiyonların ortaya çıkma koşulları (Boumpas ve diğerleri, 1993) | |
| oluşum koşulları | Ters tepkiler |
| Tedavinin başlangıcında, kaçının | Uyku bozukluğu. |
| görünüşleri imkansız | duygusal değişkenlik. Iştah artışı. Kilo almak |
| ait hastalarda | Hipertansiyon. |
| risk gruplarına | Hiperglisemi (diyabet gelişimine kadar). Ülserojenik etki. Akne |
| destek ile | Cushingoid Sendromu. |
| veya yoğun bakım | Hilotalamo-hipofiz inhibisyonu- |
| (kullanımı ile risk azalır | adrenal sistem. |
| en az | bulaşıcı komplikasyonlar |
| dozlar ve koruyucu rejimler) | osteonekroz. Miyopatiler. Bozulmuş yara iyileşmesi |
| Geç reaksiyonlar | Osteoporoz. |
| (muhtemelen doza bağlı) | Cilt atrofisi. Katarakt. ateroskleroz. büyüme geriliği Karaciğerin yağlı dejenerasyonu |
| nadir ve tahmin edilemez | Psikoz. |
| komplikasyonlar | Psödotümör beyin sendromu. glokom epidural lipomatoz. pankreatit |
Glukokortikoid ilaçların özellikleri. Vücuttaki yarı ömre göre, glukokortikoidler şartlı olarak kısa ömürlü olanlara ayrılır: kortizon ve hidrokortizon - 8-12 saat, prednizolon, metilprednizolon - 12-36 saat; orta ömürlü: triamisinolon, parametazon - 24-48 saat; uzun ömürlü: betametazon, deksametazon, beklometazon-36-54 saat.
Hemen hemen aynı sırayla, yukarıdaki ilaçların glukokortikoid aktivitesi ve hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin inhibisyonu artar.
Bu bağlamda ne zaman uzun süreli terapi kısa ömürlü ilaçları (prednizolon veya medrol) tercih etmek gerekir, ancak aynı zamanda daha büyük bir mineralokortikoid aktiviteye sahiptirler.
Glukokortikoidler aşağıdaki gruplara ayrılır:
Ağızdan alındığında üst kısımlarda hızla emilen glukokortikoidler ince bağırsak 0.5-1.5 saat sonra kanda maksimum konsantrasyon yaratmak;
İntravenöz olarak uygulanan suda çözünür glukokortikoidlerin süksinatları, hemisüksinatları ve fosfatları hızlı ve nispeten kısa süreli bir etkiye sahiptir;
Asetatlar, asetonitler - suda çözünmeyen (eklemlere, eklem torbalarına, sinoviyal kılıflara, yara izlerine ve daha az sıklıkla kas içine uygulanmak üzere amaçlanan) suda çözünmeyen ince kristalli glukokortikoid süspansiyonları, 24-48 saat sonra etkinin başlamasıyla yavaşça emilir ve 4 haftaya kadar toplam süre.
Doğal bir glukokortikoid olan hidrokortizon, prednizolona kıyasla 4 kat daha zayıf antiinflamatuar etkiye sahiptir, mineralokortikoid olarak üstündür.
Esas olarak replasman tedavisi için kullanılır.
Salım formu:
Hidrokortizon asetat, ampullerde süspansiyon - kas içi enjeksiyon için 25 mg / ml, eklem torbalarına enjeksiyon vb.;
Hidrokortizon hemisüksinat, ampullerde kuru madde veya çözelti - 100 ve 500 mg (solu-cortef, hidrokortizon-teva).
Prednizolon sentetik bir glukokortikoiddir.
Salım formu:
Tabletler-5,10,20 ve 50 mg;
Prednizolon sodyum fosfat, ampuller - 30 mg / ml;
Prednizolon hemisüksinat (tuz-dekortin), ampullerde toz - 25.50 ve 250 mg;
Prednizolon asetat, ampullerde süspansiyon - 25 ve 50 mg.
Metstrednisopon-glukokortikoid aktivitesi prednizolondan %20 daha yüksektir, minimal ülserojenik yan etki. Peroksidasyonu inhibe etme özelliğine sahiptir.
Salım formu:
Tabletler-4" 16.32 ve 100 mg (medrol, metipred, urbazone);
Metilprednizolon süksinat, flakonlarda kuru madde -40,125,250,500 ve 1000 mg (metipred, solu-medrol);
Metilprednizolon asetat, küçük şişelerde süspansiyon - 40 mg (depo-medrol, metipred).
Triamsinolon, prednizolondan %20 daha güçlü olan florlu bir glukokortikoiddir.
Salım formu:
Tabletler - 2.4.8 mg (polkortolon, kenacort, berlikort);
Triamsinolon asetonid, ampullerde süspansiyon - 40 mg / ml (kenalog).
Deksametazon, florlu bir glukokortikoiddir, prednizolondan 7 kat daha güçlü bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir, alveollerde sürfaktan sentezini uyarır.
Salım formu:
Tabletler-0.5 ve 1.5 mg (Cortidex, Dexazone, Daxin);
Deksametazon sodyum fosfat, ampuller - 4 mg / ml (deksazon, deksaben, sondeks).
Eetamstasone, deksametazona etki ve etki süresi bakımından benzer, florlu bir glukokortikoiddir.
Salım formu:
Tabletler-0.5 mg (celeston);
Betametazon disodyum fosfat, ampuller - 3 mg / ml (celeston), intravenöz, subkonjonktival olarak uygulanabilir;
Betametazon asetat, 1 ml'lik ampuller ve 5 ml'lik küçük şişeler - 3 mg/ml (celeston kronodoz);
Betametazon disodyum fosfat ve dipropiyonat, ampuller
7 mg betametazon içeren 1 ml süspansiyon;
2 mg hızla emilen fosfat ve 5 mg yavaş emilen dipropiyonat (diprospan, flosteron).
Alerjik hastalıklarda glukokortikoidlerin kullanımı. Glukokortikoidlerle tedavi, replasman ve antiinflamatuar olarak ikiye ayrılır.
Replasman tedavisi, adrenal korteksin yetersizliğinin arka planına karşı eksik endojen kortizolü yeniler. Bu tür bir tedavi için tercih edilen ilaç, kortizole en yakın ilaç olan hidrokortizondur.
Uzun süreli glukokortikoid tedavisi sırasında ortaya çıkan advers reaksiyonlar arasında ikincil adrenal yetmezlik dikkati hak etmektedir. Adrenal yetmezlik aşağıdaki durumlarda tahmin edilebilir:
1. 5 mg/gün'e kadar prednizolon veya medrol ve 25 mg/gün'e kadar hidrokortizon ile uzun süreli idame tedavisi ile hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin inhibisyonu olası değildir.
Prednizolon, medrol 10 günden fazla yüksek dozlarda (günde 10 mg) kullanıldığında, iyileşmesi bazen 6 ay veya daha fazla süren adrenal yetmezlik oluşabilir. Aynı zamanda prednizolon, medrol alma zamanı da dikkate alınmalıdır, örneğin bu ilaçların 5 mg miktarında akşam alımı sabah 20 mg'dan daha tehlikelidir.
Uzun süre florlu glukokortikoidler (triamsinolon, deksametazon) ile tedavi edilen kişilerde adrenal yetmezliğin varlığını tahmin etmek yüksek olasılıkla mümkündür.
2. Adrenal korteks yetmezliği belirtileri, hastalarda glukokortikoidlerin kesilmesinden hemen sonra - tedavinin bitiminden 2-7 gün veya birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. İkinci durum stresle tetiklenebilir (travma, enfeksiyon, ameliyat, doğum vb. nedeniyle). "
Adrenal yetmezlik (glukokortikoid yoksunluk sendromu) kendini halsizlik, uyuşukluk, tükenmişlik, kas ağrısı, altta yatan hastalığın alevlenmesi. Bu arka plana karşı, taşikardi ile adrenal yetmezlik olasılığı artar, tansiyon.
Adrenal korteks yetersizliğini önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır.
Stresli bir durum (yaralanma, ameliyat, doğum, ateş) sırasında adrenal yetmezliği tahmin edilen hastalara önleyici amaçlar için replasman tedavisi verilir - 25 mg / gün dozunda intramüsküler hidrokortizon uygulaması.
gözlemlenen varsa klinik bulgular adrenal yetmezlik, daha sonra hidrokortizon dozu, karmaşık tedavinin arka planına karşı 1,5 litreye kadar bir damla kan ikamesi ile kombinasyon halinde bir stres gereksinimine (250 mg / gün) yükseltilebilir.
Antiinflamatuar tedavi, başlangıç (remisyon indüksiyonu), uzun süreli, alternatif, nabız tedavisi, antiemetik tedavi ve inhalasyon uzun süreli tedavi olarak farklı modlarda gerçekleştirilebilir.
Glukokortikoidlerin antiinflamatuar etkisi bir dizi faktöre bağlıdır.
1. Hücre zarından nüfuz eden glukokortikoidler, sitoplazmada belirli bir reseptöre bağlanır, aktive edilmiş kompleksler oluşturur, hücre çekirdeğinde lipokortin dahil çeşitli düzenleyici proteinlerin sentezini sağlayan bilgi DNA'sının oluşumunu uyarır. İkincisi, prostaglandinlerin, lökotrienlerin, inflamatuar yanıtın aktivatörlerinin sentezinde bir azalmaya yol açan fosfolipaz A2 enzimini inhibe eder.
2. Hücre zarlarını, hücre içi organelleri, mikrozomları stabilize eden glukokortikoidler, kılcal geçirgenliği azaltır, nötrofillerin ve makrofajların iltihaplanma odağına göçünü engeller, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen sentezini inhibe eder, T-lenfositlerin sitotoksik aktivitesini azaltır, aktivasyon T-yardımcıları.
3. Glukokortikoidler, immünoglobulinlerin mast hücreleri ile etkileşimini engelleyerek biyolojik olarak aktif maddelerin salınmasını engeller. Ayrıca "anti-enflamatuar" sitokinler IL-1, IL-6, IL-8, tümör nekroz faktörünün sentezini de inhibe ederler.
Önerilen anti-enflamatuar tedavi rejimleri, olumsuz reaksiyonlardan mümkün olduğunca kaçınmayı mümkün kılar.
Başlangıç tedavisi (remisyon indüksiyonu), günde 1 kg vücut ağırlığı başına 0.8 mg metilprednizolon dozunda optimal anti-inflamatuar etkiye dayalı olarak medrol ile gerçekleştirilir, yani; 60 kg ağırlığındaki bir hasta için sabah, öğleden sonra ve akşam 16 mg gerekli olacaktır - günde toplam 48 mg. Klinik duruma ve hastalığın beklenen gerilemesine bağlı olarak Medrol'ün günlük dozu daha az olabilir.
Genel olarak, bu tedavi rejimi, en belirgin inflamatuar yanıtı, 7-10 günden fazla olmayan ve daha sık olarak 3-4 günü kapsayan, mümkün olan en kısa süre için minimuma çevirmeyi amaçlar. Örneğin, toksidemi tedavisinde bu tür bir terapi, medrol için özel bir geri çekilme rejimi olmaksızın aynı günlerde tamamen tamamlanabilir.
Medrol'ü 10 gün içinde tamamen iptal etmek mümkün değilse, medrol'ün örneğin polkortolon, deksametazon tedavisine göre advers reaksiyonlardan daha başarılı bir şekilde kaçınmasını sağlayan uzun süreli bir tedavi rejimine geçerler.
Uzun süreli anti-inflamatuar tedavi. Günlük medrol dozu, tedavinin başlangıcında olduğu gibi pratik olarak aynı kalır, sadece sabah ve öğleden sonra olmak üzere iki doz halinde dağıtılır.
Gerekli bir önlem olarak uzun süreli anti-inflamatuar tedavi, durdurulduktan sonra eozinofilik infiltratların gelişmesiyle gerçekleştirilir. durum astımlı, tekrarlayan ürtikerin arka planında gelişen toksidermiyi durdurduktan sonra.
Uzun süreli tedavi, duruma bağlı olarak 2 hafta veya daha fazla yapılabilir ve pratik olarak hastalık stabilize olduğunda alternatif bir rejimde gerçekleştirilir.
Alternatif mod. Tedavinin özü, uzun süreli tedavi için sağlanan günlük medrol dozunun gün aşırı, yani; Tedavi aralıklı olarak gerçekleştirilir.
Bazı durumlarda, alternatif bir rejime geçerken, günlük medrol dozu önce gün aşırı yarım dozda reçete edilir. Örneğin, ilk gün 48 mg medrol, ikinci gün - 24 mg vb. Daha sonra, remisyon sabit kalırsa, dozun yarısı tamamen geri çekilir.
Alternatif bir tedavi rejimi, her gün benzer bir medrol değişimi ile hastalığı telafi eden endojen kortizolün varlığını içerir.
Bu tür bir tedavi 3-4 haftaya kadar sürebilir. Stabil bir remisyon ile medrol iptal etme moduna geçerler.
Adrenal yetmezliği önlemek için - glukokortikoid yoksunluk sendromu - 20-40 mg / gün'den fazla bir dozda medrol, prednizolon tabletleri ile 10 günden fazla uzun süreli anti-enflamatuar tedavi durumunda, dozu azaltmak gerekir Bu ilaçların klinik iyi olma halinin aşamalı olarak başladığı hastalarda:
a) prednizolon, medrol ile tedavi 2 haftaya kadar sürdüyse, doz sonraki her hafta 4 mg azaltılır;
b) prednizolon, medrol ile tedavi 2 haftadan uzun sürerse, doz iki haftada bir 4 mg azaltılır.
Bronşiyal astımı olan hastalarda, inhale glukokortikoid rejimine geçişin arka planına karşı, bir hafta içinde oral glukokortikoid dozunun 4 mg azaltılması mümkündür.
Glukokortikoidlerin sistemik etkisinden mümkün olduğunca kaçınmak için, yerel kullanımları ve minimum miktarlarda emilebilen ilaçlar (inhale glukokortikoidler - budesonid, flutikazon; cilde uygulandığında elocom) tercih edilir.
Nabız tedavisi, çeşitli acil durumlarda gerekli bir önlemdir. Anafilaktik şoktan çekilme ile birlikte status astmatikusun ikinci veya üçüncü aşaması için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılabilir.
Nabız tedavisi, dozu 1-2-3 gün boyunca günde 0.5-1.0 g olabilen intravenöz solu-medrol infüzyonları şeklinde gerçekleştirilir, ardından ilacın tamamen geri çekilmesi sağlanır.
Aynı zamanda hastalar sürekli izlenir (en büyük tehdit kan basıncındaki ve ekstrasistoldeki değişikliktir). 50 yaşın üzerindeki kişiler için 500 mg'a kadar nabız tedavisi (gerekirse) Solu-Medrol tarafından dikkatle uygulanabilir.
Bronşiyal astımda inhale glukokortikoidler, kullanım kurallarına uyulması koşuluyla (ara parçalar kullanarak ve ilacı enjekte ettikten sonra ağzı çalkalayarak), iltihaplanma odağında optimal bir anti-enflamatuar konsantrasyon oluşturmayı ve sistemik yan etkileri dışlamayı mümkün kılar.
İnhale glukokortikoidler astım ataklarını hafifletmek için kullanılmaz, antiinflamatuar, antialerjik, antiproliferatif tedavi amaçlıdır. alerjik rinit ve bronşiyal astım (bkz.).
Beklometazon inhalasyon için 200-1600 mcg/gün dozunda, her burun deliğine günde 2 kez 100 mcg intranazal olarak kullanılır.
Salım formu:
Ölçülü aerosoller - tek doz 50.100 (aldecin, becotide, beclomet) ve 250 mcg (beclocort forte, beclofort) beklometazon dipropionat;
Bekodisk - 100 ve 200 mcg'lik tek dozlarda, bir diskhaler kullanılarak inhale edilen, toz formundaki beklometazonun orijinal salım şekli;
50 mcg beklometazon dipropionatın (aldecin, beconase, beclomet-nazal) burun içi kullanımı için dozlanmış aerosoller.
Flunisolide florlu bir glukokortikoiddir, inhalasyon için günde 2 kez 1000 mcg/gün dozunda, burun içine, her bir burun deliğine 50 mcg kullanılır.
Salım formu:
Bir ayırıcı ile ölçülü doz aerosol formundaki flunisolid - 250 mcg (ingacort);
İntranazal kullanım için ölçülü doz inhaler, 25 mikrogram flunisolid (syntaris) içeren bir nefes.
Budesonid, halojenlenmemiş bir glukokortikoiddir.
Salım formu:
Ölçülü doz aerosol, bir puf 50 ve 100 mcg (pulmicort) ve 200 mcg (benacort) şeklinde budesonid;
Budesonid, 50 mcg'lik tek bir dozda (Rinocort) ölçülü bir intranazal inhaler şeklinde.
Glukokortikoid reseptörleri için yüksek afiniteye sahip bir ilaç olan flutikazon, budesonidi 2 kat aşar.
Salım formu:
Tek dozda 25,50,125 ve 250 mcg flutikazon içeren flixotid dozlu aerosol;
Doz başına 50 mcg flutikazon içeren flixonase dozlu intranazal inhaler.
Triamsinolon florlu bir glukokortikoiddir.
Salım formu:
Yerleşik bir ayırıcı (azmacort) ile ölçülü bir aerosol formunda. Doz başına 100 mcg triamsinolon asetonid içerir;
Kortikosteroidlerin antiinflamatuar etkisi. RJ Çiçek, M.M. Dale (R.J. Çiçek, MM Dale)
Orta kulak iltihabı olan bir hastanın klinik semptom ve şikayetlerinin gelişiminin altında yatan enflamasyondur. Anti-inflamatuar tedavi topikal, daha önce açıklanan ve sistemik olarak ayrılmıştır.
Şu anda, genel olarak sistemik anti-inflamatuar tedavinin iki ana alanı vardır - bunlar glukokortikosteroidler ve steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlardır.
Sistemik antiinflamatuar tedavide glukokortikosteroidlerin büyük önemi inkar edilmeden, bunların AOM tedavisinde tamamen uygun olmadığı belirtilmelidir. Aksine, NSAID'ler orta kulağın akut iltihabının karmaşık tedavisinde temel bir bileşendir. kanıt düzeyi - I).
Klinik kullanım için, hangi NSAID'lerin ilaçlara (ilaçlar) ayrıldığına göre sınıflandırma uygundur:
Güçlü analjezik ve hafif anti-enflamatuar etkiye sahip ilaçlar (günde 4 g'a kadar bir dozda metamizol sodyum, parasetamol, asetilsalisilik asit);
analjezik ve orta derecede belirgin anti-inflamatuar etkiye sahip ilaçlar (propiyonik ve fenamik asit türevleri);
Güçlü analjezik ve belirgin antiinflamatuar özelliklere sahip ilaçlar (pirazolonlar, asetik asit türevleri, oksikamlar, asetilsalisilik asit günlük doz 4 gr veya daha fazla vb.). Tedavi sırasında ağrı sendromu baskın analjezik etkiye sahip daha yaygın olarak kullanılan ilaçlar.
Sistemik antibiyotik tedavisi
AOM'nin ana tedavisi sistemik antibiyotik tedavisidir. kanıt düzeyi - ben). Akut otitis media'nın tüm formları antibiyotik gerektirmese de, akut otitis media daha çok bir solunum komplikasyonu olduğu için viral enfeksiyon, özellikle çocukluk. Bununla birlikte, antibiyotik tedavisi mastoidit ve diğer komplikasyonların gelişme riskini azaltır.
AOM, kafa içi komplikasyonların gelişme korkusu nedeniyle antibiyotiklerin çoğunlukla mantıksız bir şekilde reçete edildiği bir patolojidir.
Bu nedenle, AOM'lu bir hastada kan testi yapmanın mümkün olduğu bir durumda, iltihaplanma belirteçlerinin (C-reaktif protein, prokalsitonin ve lökositler) "üç" ündeki bir artış, antibiyotik endikasyonlarını güvenilir bir şekilde belirleyecektir. Orta kulağın akut iltihaplanma şeklini ayırt edin ve ilaç taktiklerini belirleyin, M.D.'nin şemasına izin verir. Bakradze (2009), tablolar 1.
Tablo 1.
İlk antibiyotik seçimi genellikle ampiriktir. Ampirik antibiyotik seçimi, pnömokok, Haemophilus influenzae ve bazı bölgelerde Moraxella gibi tipik AOM patojenlerinin spektrumunu dikkate almalıdır. En uygun seçim, iddia edilen patojenlerin antibiyotiklere karşı bölgesel duyarlılığına ilişkin verilere dayanacaktır, ancak Rusya'da bu veriler her zaman güvenilir değildir ve yalnızca belirli bölgelerde mevcuttur.
Antibiyotik direncine ilişkin tipik patojenler ve Rus verileri dikkate alındığında, AOM için ilk tercih edilen ilaç amoksisilin . Üç gün sonra yeterli bir klinik etkinin olmaması durumunda, amoksisilin olarak değiştirilmelidir. amoksisilin/klavulanik asit veya Haemophilus influenzae ve Moraxella'nın β-laktamazo üreten suşlarına karşı aktif bir antibiyotik ile değiştirin. Belki sefalosporin antibiyotiklerin oral uygulaması ( sefuroksim aksetil, seftibuten ). Kas içi uygulama yolu tercih edilirse seftriakson verilir.
Son zamanlarda ampisilin, amoksisilin veya penisilin kürleri almış hastalarda, beta-laktamaz üreten mikroflorayı izole etme olasılığının yüksek olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, ZOSO ve ROSO ile tedaviye oral uygulama ile başlamak daha iyidir. amoksisilin/klavulanat . Küçük çocuklar için, ilaç bir süspansiyon şeklinde reçete edilir.
Makrolidler, özellikle ikinci basamak ilaçlar olarak kabul edilir.
b-laktam antibiyotiklere alerjiler için reçete.
Akut orta kulak iltihabı için günlük dozlar ve antibiyotik uygulama rejimi Tablo 2'de sunulmaktadır.
Tablo 2. AOM'de günlük dozlar ve antibiyotik uygulama rejimi
| Antibiyotik | Doz | Gıda ile ilişki | |
| yetişkinler | Çocuklar | ||
| tercih edilen ilaçlar | |||
| amoksisilin* | 1,5 gr/gün 3 doz veya 2,0 gr/gün 2 doz | 40-50 mg/kg/gün 2-3 doz | Ne olursa olsun |
| Amoksisilin klavulanat 4:1, 7:1 (“standart” dozlar)** | 2-3 dozda 2 gr/gün | 45-50 mg/kg/gün 2-3 doz | Bir yemeğin başında |
| Amoksisilin klavulanat 14:1 (“yüksek” dozlar)*** | 2-3 dozda 3,5-4 gr/gün | 2-3 dozda 80-90 mg/kg/gün | Bir yemeğin başında |
| Amoksisilin klavulanat**** | 3 enjeksiyonda 3.6 g/gün IV | 3 enjeksiyonda 90 mg/kg/gün | Ne olursa olsun |
| Ampisilin sulbaktam**** | 2.0-6.0 g/gün IM veya IV 3-4 enjeksiyon | 150 mg/kg/gün IM veya IV 3-4 enjeksiyon | Ne olursa olsun |
| Seftriakson**** | 2.0-4.0 g/gün 1 enjeksiyonda | 50-80 mg/kg/gün 1 enjeksiyonda | Ne olursa olsun |
| Penisilin alerjisi (anafilaktik olmayan) | |||
| sefuroksim aksetil | 2 bölünmüş dozda 1.0 g/gün | 2 bölünmüş dozda 30 mg/kg/gün | Yemekten hemen sonra |
| Ceftibuten**** | 400 mg/gün 1 doz | 9 mg/kg/gün 1 dozda | Ne olursa olsun |
| Sefiksim**** | 400 mg/gün 1 doz | 8 mg/kg/gün 1 dozda | Ne olursa olsun |
| Penisilin ve sefalosporinlere alerjisi olan | |||
| Azitromisin****** | 500 mg/gün 1 doz | 12 mg/kg/gün 1 doz | yemeklerden 1 saat önce |
| Klaritromisin****** | 2 dozda 1000 mg/gün (SR formu - 1 dozda) | 2 bölünmüş dozda 15 mg/kg/gün | Ne olursa olsun |
| Josamisin | 2 bölünmüş dozda 2000mg/gün | 40-50 mg/kg/gün 2-3 doz | ne olursa olsun |
*direnç için risk faktörlerinin yokluğunda, başlangıç tedavisi
** dirençli Haemophilus influenzae ve Moraxella suşlarının varlığı için risk faktörlerinin varlığında, amoksisilin ile tedaviye başlamanın etkisizliği ile birlikte
*** penisiline dirençli pnömokok suşlarının izolasyonu, yüksek olasılık veya yüksek bölgesel prevalansı durumunda
**** parenteral uygulama gerekiyorsa (düşük uyum, bozulmuş enteral emilim, ciddi durum)
***** izolasyon veya Haemophilus influenzae veya Moraxella'nın etiyolojik rolünün yüksek olasılığı durumunda (penisiline dirençli pnömokok suşlarına karşı sınırlı aktivite)
******CCA'nın tüm ana patojenlerinin makrolidlere direncinde bir artış vardır
Ayaktan tedavi ortamında AOM tedavisi için tercih edilen ilaçlar Tablo 3'te sunulmaktadır.
Tablo 3. Akut orta kulak iltihabının ayakta tedavi ortamında tedavisi için tercih edilen ilaçlar
| Hazırlıklar | Dozlar ve uygulama şekilleri |
| Amoksisilin/klavulanat | İçeride, 5-7 gün boyunca günde 2 kez 875/125 mg |
| Azitromisin | İçeride, 3-6 gün boyunca günde 1 kez 500 mg |
| Klaritromisin | İçinde, 500 mg günde 2 defa 5-7 gün Form SR 5-7 gün günde 1 defa |
| Josamisin | İçeride, 5-7 gün boyunca günde 2 kez 1000 mg |
| sefuroksim | İçeride, 5-7 gün boyunca günde 2 kez 500 mg |
| Sefiksim | İçeride, 5-7 gün boyunca günde 1 kez 400 mg |
| seftibuten | İçeride, 5-7 gün boyunca günde 2 kez 400 mg |
Otitis media seyrinin doğasına veya bireysel semptomların varlığına göre yapabileceğiniz koşullu bir şema vardır. patojen tipini önerin ve en uygun antibiyotiği seçin (Şek. 1):
Pirinç. 1. CCA, CCA ve ROSCO'nun antibiyotiklerle tedavisi için algoritma
· S. pnömoni Artan kulak ağrısı ve ateş varsa spontan perforasyon ortaya çıkmıştır.
penisiline dirençli S. pnömoni ampisilin, azitromisin, eritromisin, ko-trimoksazol ile daha önce tedavi uygulandıysa, antibiyotik profilaksisi yapıldıysa veya ROSO öyküsü varsa.
bulunma olasılığı daha düşük S. pnömoni Semptomlar hafifse ve önceki tedavi yeterli dozda amoksisilin ile yapılmışsa.
· H. grip orta kulak iltihabı ve konjonktivit semptomlarının bir kombinasyonu varsa.
b-laktamaz oluşturan H. grip veya M. catarrhalis: önceki ay antibakteriyel tedavi uygulandıysa; amoksisilin ile 3 günlük bir tedavi sürecinin etkisizliği ile; genellikle hasta olan veya anaokuluna giden bir çocukta.
bulunma olasılığı daha düşük H. gripönceki tedavi üçüncü kuşak sefalosporinlerle gerçekleştirilmişse.
Zamanlama antibiyotik tedavisi ve verimsizliğinin nedenleri.
İlk başlangıçlı AOM için standart antibiyotik tedavisi süresi 5-10 gündür. 2 yaşın altındaki çocuklar, otoreli çocuklar ve yandaş hastalıklar. ZOSO ve ROSO için antibiyotik tedavisinin şartları ayrı ayrı belirlenir, genellikle daha uzundur (ağızdan alındığında - en az 14 gün). Sistemik antibiyotik tedavisinin, otore düzelene kadar tamamlanmaması gerektiğine inanılmaktadır.
AOM, AOM ve ROSO'da antibiyotik tedavisinin etkisiz kalmasının nedenleri aşağıdaki faktörler olabilir:
Yetersiz antibiyotik dozu
yetersiz emilim
zayıf uyum
iltihaplanma odağında ilacın düşük konsantrasyonu.
Özel olarak bahsetmek gerekiyor AOM tedavisi için reçete edilmemesi gereken antimikrobiyaller . Bunlar öncelikle tetrasiklin, linkomisin, gentamisin ve ko-trimoksazol içerir. Bu ilaçlar karşı etkisizdir. S. pnömoni ve/veya H. grip ve tehlikeli yan etkileri (ko-trimoksazolde Lyell ve Stevens-Johnson sendromları ve gentamisin içinde ototoksisite geliştirme riski) yoktur.
parasentez (kanıt düzeyi III) ifade edildiğinde gösterilir klinik semptomlar(kulakta ağrı, ateş) ve otoskopik tablo (hiperemi, infiltrasyon, kulak zarında şişkinlik) görülebilir. Parasentez ayrıca "silinmiş" için de belirtilmiştir. klinik tablo, ancak hastanın durumunda bir bozulma (devam eden antibiyotik tedavisine rağmen) ve inflamasyon belirteçlerinin göstergelerinde bir artış ile.
AOM'nin postperforatif aşamasında tıbbi taktikler.
Kulak zarının delinmesi ve süpürasyonun ortaya çıkması, akut osteitis media'nın klinik seyrinin resmini önemli ölçüde değiştirir ve tedavi taktiklerinin uygun şekilde yeniden yapılandırılmasını gerektirir.
Kulaktaki ağrı azaldıkça, genel durum hasta normale döndükten sonra semptomatik analjezik tedavisi tamamen bırakılmalıdır.
Kulak zarı perforasyonunun görünümü, endaural tedavi yöntemi seçimimizi keskin bir şekilde sınırlar. Ozmotik olarak aktif ilaçlar tamamen dışlanmalıdır. Ayrıca, aminoglikozit antibiyotik içeren tüm kulak damlaları, olası bir ototoksik etki nedeniyle dışlanmalıdır.
Öte yandan, kulak zarının perforasyonunun görünümü bize ek bir uygulama yolu verir. ilaçlar- transtimpanik.
Aminoglikozit antibiyotikleri içeren kulak damlaları hariç ve alkol bazı, kullanmak mümkündür: daha önce bahsedilen rifamisin, florokinolon ve asetilsistein + tiyamfinkol grubuna dayalı kulak damlaları.
Delme sonrası aşamada, terapi birçok açıdan önceki aşamalarda kullanılan tedaviye benzer: boşaltma tedavisi korunur, işitsel tüpün işlevini eski haline getirmeyi amaçlar, antibakteriyel, antiinflamatuar ve sekretolitik tedavi.
CCA'nın son aşaması olan onarım aşaması, doktor, orta kulak boşluklarının işitme ve havalandırılmasının en eksiksiz restorasyonunu sağlamaya çalışmalıdır, çünkü bu aşamada akut bir durumun kronik bir duruma dönüşmesi için büyük bir tehlike vardır. Bu bağlamda, dinamik olarak otomikroskopi yapmak gereklidir (kulak zarının delinmesinin skarlaşmasının kontrolü).
İşitme tüpünün, antienflamatuar ve sekretolitik tedavinin işlevini eski haline getirmeyi amaçlayan önlemlerin alınması gerekir. Özellikle tekrarlayan orta kulak iltihabı olan çocuklarda, orta kulak boşluklarının havalandırılmasının restorasyonu objektif araştırma yöntemleriyle (timpanometri) doğrulanmalıdır.
Kaynakça
1. Bakradze M.D. Akut ateşli hastalıkları olan çocukları yönetmek için yeni tedavi-teşhis ve organizasyon teknolojileri. Soyut Dis.doc.med.sci. - Moskova, 2009.
2. Belikov A.Ş. Akut kulak burun boğaz enfeksiyonları için antibiyotik tedavisinin farmakoepidemiyolojisi. Soyut dis. samimi Bal. Bilimler. - Smolensk, 2001.
3. Bogomilsky M.R., Samsygina G.A., Minasyan V.S. Yenidoğanlarda akut orta kulak iltihabı ve bebekler. - M., 2007. - 190 s.
4. Drozdova N.V.İlk iletim tipi işitme kaybı olan çocukların rehabilitasyonu // Tezin özeti. diss. samimi Bal. Bilimler. - St.Petersburg, 1996. - 17 s.
5. Zagoryanskaya M.E., Rumyantseva M.E., Kamenetskaya S.B. Erişkinlerde sensörinöral işitme kaybının erken teşhisinde epidemiyolojik bir işitme çalışmasının rolü Tez. konferans " Modern yöntemler iç kulak patolojisi olan hastaların teşhis ve rehabilitasyonu”. M., 1997: 23–24.
6. Zaitsev A.A., Karpov O.I., Ignatov Yu.D. Levofloksasin - yeni bir "solunum florokinolon" - Yeni St. Petersburg Tıp Gazetesi - 2002 - Sayı 3 - s.70-72
7. Kamanin E.İ., Egorova O.A. Çocuklarda akut orta kulak iltihabı: klinik önemi ve antibiyotik tedavisi. Klinik Antimikrobiyal Kemoterapi 2000; 2, #2: 57–62.
8. Kamanin E.I., Stetsyuk O.U. Üst solunum yolu ve KBB organlarının enfeksiyonları. Anti-enfektif kemoterapi için pratik bir rehber, ed. ed. LS Strachunsky ve diğerleri M., 2002: 211–9.
9. Karneeva O.V., Garashchenko T.I., Yakushenko A.P. Eksüdatif ve tekrarlayan orta kulak iltihabı olan çocuklarda işitsel tüpün durumu // Kulak burun boğaz ve logopati haberleri. - 1995. - Sayı 3–4. – S.35–39.
10. Kobrak G. Orta kulak - State ed.med.lit., M -1963 - s. 32-34
11. Kozlov M.Ya. Çocuklarda akut otitis ve komplikasyonları - L, Tıp - 1986 - 232 s.
12. Kosyakov S.Ya., Lopatin A.S. Modern ilkeler akut orta kulak iltihabı tedavisi, uzun süreli ve tekrarlayan akut orta kulak iltihabı - Rus Tıp Dergisi - 2002 - Cilt 10, Sayı 20 - s.1-11
13. Kryukov A.I., Turovsky A.V. Akut orta kulak iltihabı, modern koşullarda tedavinin temel ilkeleri - Consilium medicum - 2002 - cilt 2 No. 5 - s.11-17
14. Palchun V.T., Kryukov A.I., Kunelskaya N.L. vb. Akut orta kulak iltihabı - Otorinoların habercisi. - 1997 - Sayı 6 - s. 7-11
15. Sitnikov V.P., Ryazantsev S.V., Khalimbekov B.Kh. Kulak damlası Akut ve kronik otitis tedavisinde tsipromed - Rus Kulak Burun Boğaz - 2003 - No. 1 - s.244-246
16. Stratieva O.V., Arefieva N.A. Eksüdatif otitis patogenezinde orta kulağın mimarisi - Ufa, 2000 - 62 s.
17. Strachunsky L.S., Bogomilsky M.R. Çocuklarda akut orta kulak iltihabı için antibakteriyel tedavi - Çocuk Doktoru - 2000 - No. 2 - s. 32-33
18. Tarasov D.I., Fedorova U.K., Bykova V.P. Orta kulak hastalıkları - M, Tıp - 1988 - 287 s.
19. Turovsky A.B., Kryukov A.I. Dış ve orta kulağın akut iltihabı. Consilium Medicum 2000; 2, sayı 8: 323–5.
20. Yaroslavsky E.I. Erken çocukluk döneminde yaşa bağlı temporal kemik morfolojisi ve orta kulak hastalığı. - Omsk, 1947. - 126 s.
21. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Akut orta kulak iltihabında eritromisin-sülfizoksazol ve sefaklorun karşılaştırmalı etkinlikleri: çift kör, randomize bir çalışma. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:654–60.
22. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Otitis media epidemiyolojisi altı aylıkken başlar. Pediatri 1999; 103:1158–66.
23. Froom J., Culpepper L., Grob P. ve ark. Akut otitis media tanı ve antibiyotik tedavisi; uluslararası birincil bakım ağından rapor. Br Med J. 1990; 300:582–586.
24. Green SM, Rothrock S.G. Çocuklarda akut orta kulak iltihabının tek enjeksiyonlu Ceftriaxone tedavisi. Pediatri 1993; 91:23–30.
25. Healy G.B. Otitis media ve orta kulak efüzyonları. İçinde: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Kulak Burun Boğaz: Baş ve Boyun Cerrahisi. 15. baskı. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.
26. Kligman EW kulak ağrısı. İçinde: Weiss BD, Ed. Birinci basamakta yirmi yaygın sorun. 1. baskı. New York: McGrow Yill, 1999: 123–44.
27. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Akut orta kulak iltihabı için kısa süreli antibiyotikler. Cochrane Kitaplığı 2001; sorun 1.
28. Laphear B.P., Byrd R.S., Auringer P., Hall P.A. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çocuklar arasında tekrarlayan otitis media prevalansının artması. Pediatri 1997; 99:1–7.
29. Mandell L.A., Peterson L.R., Wise R. ve ark. Ortaya çıkan antibiyotik direncine karşı savaş: Çocukları tedavi etmek için florokionoller kullanılmalı mı? - Clin Infect Dis 2002 - cilt 35 - Sayı 15 - s.721-727
30. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Kalıcı akut orta kulak iltihabı: Etken patojenler. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:178–83.
31. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Kalıcı ve tekrarlayan akut orta kulak iltihabının tıbbi tedavisindeki tartışmalar. Ann Otol Laryngol 2000; 109:2–12.
32. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Greater Boston'daki çocuklarda yaşamın ilk yedi yılında otitis media epidemiyolojisi. J Infect Dis 1989; 160:83-94.
33. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M.. Akut orta kulak iltihabı için risk faktörlerinin meta-analitik incelemesi. Clin Infect Dis 1996; 22:1079–83.
KF'deki modern akciğer hasarı kavramı, akciğer dokusu hasarında vücudun aşırı bağışıklık tepkisinin rolünü gösterir. İmmünolojik bozukluklar, solunum yolu hücrelerinin yüzeyinde, kendi etrafında bir biyofilm (mukoid) oluşturan mikro koloniler oluşturabilen ve onları makroorganizmaların ve antibiyotiklerin koruyucu faktörlerinin etkisinden koruyan Pseudomonas aeruginosa ile uzun süreli kolonizasyonla önemli ölçüde artar. . Üreme sürecinde mikro koloniler, makroorganizmanın hücrelerine zarar veren, enflamatuar mediatörlerin üretimini uyaran, kılcal geçirgenliği artıran ve lökosit infiltrasyonuna neden olan öldürücü faktörler üretir. Böyle bir durumda antibiyotik tedavisi sadece klinik iyileşmeye ve mikrobiyal kontaminasyon derecesinde azalmaya yol açar, ancak hastanın vücudunun aşırı bağışıklık tepkisini baskılayamaz.
KF'li hastalarda antibiyotik tedavisinin yanı sıra vücudun aşırı bağışıklık tepkisini düzeltebilecek ilaçların kullanılması tavsiye edilir. Şu anda birkaç tane var ilaçlar CF'nin antiinflamatuar tedavisinde kullanılır.
Başlıcaları lokal ve sistemik glukokortikoidler, non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve son zamanlarda makrolidlerdir. KF'de anti-inflamatuar tedavi şeması üzerinde henüz bir fikir birliği oluşturulmamıştır.
glukokortikoidler. Şu anda merkezimizde 2 ila 18 yaş arası KF'li 50'den fazla çocuğa dönüşümlü prednizolon kürleri verilmektedir (gün aşırı 0.3-0.5 mg/kg/gün). Uzun süreli kullanımla (bazı çocuklar 12 yıldan fazla prednizolon alır), hastaların fonksiyonel ve klinik performansını stabilize etmek ve bazı durumlarda iyileştirmek mümkün olmuştur. Bununla birlikte, düşük dozlarda bile oral glukokortikoid uygulaması yan etkilere neden olabilir, bu nedenle inhale steroidlere olan ilgi anlaşılabilir. İnhale glukokortikoid uygulaması ile kortizol ve ACTH seviyelerinde değişiklik olmaz, bu da hipotalamik-hipofiz sistemi üzerindeki etkisinin olmadığını gösterir. İnhale steroidlerle tedavinin arka planına karşı, nötrofillerin bronkoalveolar sıvıya salınması daha azdı, inflamasyon belirteçlerinin (elastaz, interlökin-8) seviyesi azaldı.
Şu anda bir dizi inhale kortikosteroidin (GlaxoSmithKline'dan BEKOTID; AstraZeneka'dan Pulmicort Suspension ve PULMICORT Turbohaler) etkinliğini ve güvenliğini incelemeye devam ediyoruz.
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar(NSAID'ler). Eylemlerinin mekanizması, sırayla prostaglandinler ve tromboksanın (COC-1 izoformu) ve ayrıca enflamatuar mediatörlerin (COC-2 izoformu) sentezini katalize eden araşidonik asidin siklooksijenaz (COC) enziminin inhibisyonuna dayanır.
İndometasin, asetilsalisilik asit, ibuprofen vb. Gibi seçici olmayan eylemin (TsOK-1 ve TsOK-2'yi inhibe eden) NSAID'leri belirgin bir anti-enflamatuar etkiye sahiptir. Ancak kullanımları, ciddi komplikasyonların gelişmesiyle doludur. gastrointestinal sistem, peptik ülser, anemi, trombositopeni, agranülositoz gelişimine kadar hematopoietik sistemden, böbreklerden mümkündür - nefrotik sendrom, interstisyel nefrit. Bu yan etkiler, koruyucu doku prostaglandinlerinin sentezinde yer alan CSC-1 izoformunun inhibisyonu ile ilişkilidir.
CSC-2 üzerinde seçici olarak hareket eden seçici NSAID'ler, yukarıdaki yan etkilerin yokluğunda klasik NSAID'ler düzeyinde bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir.
Nise (nimesulid), Dr. Reddy's Laboratories (Hindistan) - ana etki mekanizması iltihaplanma kaynaklı siklooksijenazın (COC-2) seçici inhibisyonu, prostaglandinlerin sentezinin inhibisyonu olan antiinflamatuar, antipiretik, analjezik ve bir dizi proinflamatuar enzim ve serbest radikal oluşumunun baskılanması. Nimesulid, dokuları serbest radikallerden ve proteazlardan korumada koruyucu bir etkiye sahiptir ve proinflamatuar sitokinlerin üretimini inhibe eder.
kullanımının klinik etkinliğini ve güvenliğini inceledik. ilaç Nise CF'li çocuklarda kronik inflamasyonun tedavisinde.
Nise 5-18 yaş arası kistik fibrozlu 16 çocukta 2-3 dozda 3 mg/kg/gün dozunda kullanıldı. Düşünen olası komplikasyonlar gastrointestinal sistemden, grup karaciğer sirozu, aktif hepatit, peptik ülser, Eroziv gastrit, özofajit, FEGDS verileriyle doğrulanmıştır. Anti-inflamatuar etki, balgam ve periferik kan numunelerindeki inflamatuar belirteçlerin seviyesindeki değişikliklerle değerlendirildi. Pulmoner sürecin ilerleme derecesini karakterize etmek için, solunum fonksiyonunun ana göstergeleri (FVC ve FEV1), Nise'nin başlamasından 1 yıl önce ve kullanımından sonraki 6 ay içinde incelenmiştir. Nise uygulamasının başlamasından önceki yıl boyunca solunum fonksiyon indeksleri tüm çocuklarda önemli ölçüde azaldı - p=0,028 (FVC için) ve p=0,04 (FEV1 için). Solunum fonksiyonundaki en belirgin azalma, daha şiddetli KF'li çocuklarda kaydedildi. Nise kullanımının arka planına karşı, solunum fonksiyonunun olumsuz dinamikleri gözlenmedi. Bu gösteriyor ki güzel uygulama bronkopulmoner sürecin ilerlemesini durdurmasına izin verildi. Çalışma süresi boyunca, tüm hastalar kütle-boy oranı göstergelerinde iyileşme eğilimi gösterdi (p=0.07). Tümör nekroz faktörü (TNF) seviyesinin ölçülmesinin sonuçları, nimesulidin anti-inflamatuar aktiviteye sahip olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda çoğu hasta balgamda nötrofilik elastaz aktivitesini artırma eğilimi göstermiştir. Elastaz seviyesindeki bir artış, büyüme faktörlerinden yoksun bırakılan koşullar altında nötrofillerin ölümünün bir belirteci olarak kabul edilebilir. Elde edilen immünolojik değişikliklerin daha net bir yorumu için daha fazla dinamik araştırmaya ihtiyaç vardır.
Makrolidler (özellikle eritromisin A'nın yarı sentetik 14 üyeli (klaritromisin, roksitromisin) ve 15 üyeli (azitromisin) türevleri) modern araştırma potansiyel immünomodülatörler olarak kabul edilir. Antiinflamatuar ve immünomodülatör etkileri, nötrofil kemotaksisini etkileme, proinflamatuar sitokinlerin üretimini etkileme, endojen glukokortikoid üretimini artırma ve antioksidan özellikler ile ilişkilidir.
Makrolidler, aljinat sentezi için gerekli enzimlerden biri olan guanozin-D-mannoz dehidrojenazı inhibe ederek biyofilm aljinat oluşumunu engeller. Makrolidlerin, P. aeruginosa yapışmasını önlemenin yanı sıra, Pseudomonas aeruginosa biyofilm oluşumunu inhibe ettiği, nötrofiller tarafından bakterilerin fagositozunu kolaylaştırdığı ve mikroorganizmaların serumun bakterisidal etkisine duyarlılığını arttırdığı ileri sürülmektedir.
Çalışmamızda KF'li bir grup çocukta, bireysel olarak seçilen temel tedaviye 6 ay veya daha uzun süreyle iki günde bir 250 mg azitromisin (Sumamed®) veya gün aşırı 250 mg klaritromisin eklendi. . Azitromisin ve klaritromisin, eritromisin A'nın yarı sentetik türevleridir. Azitromisin, azalid alt sınıfının ilk temsilcisi, "Pliva" (Hırvatistan) ilaç şirketi tarafından 9 ve 9 arasında 14 üyeli bir lakton halkasına bir nitrojen atomu dahil edilerek geliştirilmiştir. 10 karbon atomu, halkayı 15 atomlu hale getiriyor. Klaritromisin - 6-o-metileritromisin - lakton halkasının 6. pozisyonunda bir metoksi grubunun varlığında eritromisin'den farklıdır ve 14 üyeli bir makroliddir. Her iki ilaç da, makrolidlerin Pseudomonas aeruginosa üzerindeki etkisini belirleyen yan zincirleri oluşturan şekerlerin (deozaminoz ve kladinoz) doğası bakımından benzerdir.
Çalışma grubunu 6-16 yaş arası 25 çocuk oluşturmuştur. Hasta seçiminde ana kriterlerden biri balgamda Pseudomonas aeruginosa varlığıydı. 12 hastada P.aeruginosa muc. kronik kolonizasyonu vardı, geri kalanında diğer gram-negatif flora (Pseudomonas türleri, Stenotrophamonas maltofilia, Alcaligenes xyl/xylosoxidans) ile kombinasyon halinde düzensiz P.aeruginosa tohumlaması vardı veya Stafilokok aureus(Staphyloccocus aureus).
Sonuçlar, kronik bronkopulmoner sürecin alevlenmelerinin sayısı ve şiddeti, akut solunum yolu viral enfeksiyonları ataklarının sayısı, antibiyotik tedavisinin seyri ve fonksiyonel göstergeler dikkate alınarak klinik tabloya göre üç ayda bir değerlendirildi. dış solunum(FVD) - FVC ve FEV1, balgamda iltihaplanma belirteçleri - nötrofil elastaz aktivitesi, interlökin-8 (IL-8), interlökin-4 (IL-4), interferon-g (IF-g), tümör nekroz faktörü alfa ( TNF -a) ve kanda - lenfositlerin deksametazonun antiproliferatif etkisine duyarlılığı ve ayrıca antibiyotiklere duyarlılığının (antibiyogram) belirlenmesiyle balgam P.aeruginosa'nın kirlenme derecesi.
Analiz, çalışmanın başlamasından önceki 6 ay boyunca, çoğu hastanın solunum fonksiyonunda ilerleyici bir düşüş olduğunu ortaya çıkardı: FVC'deki ortalama altı aylık değişiklik (tüm grupta -%3,3±2) ve FEV1 - (-2,0± %1,5). Çalışmanın 6 ayı boyunca, FVC ve FEV1'deki ortalama yarı yıllık değişim önemli ölçüde iyileşti (sırasıyla %7,0±2,1 ve %7,1±2,1; her iki gösterge için p=0,02). Etki, FVD'li hastalarda daha belirgindi< 70%. Положительная динамика выявлена при анализе факторов воспаления в мокроте и крови.
Üç ve altı ay sonra ortalama değerler karşılaştırıldığında balgamdaki TNF-a düzeyinde anlamlı düşüş elde edildi (sırasıyla 15.38 ve 11.8; p1.3=0.02). FVC'li hasta grubunda<70% на фоне снижения уровня ФНО-a в мокроте произошло значимое повышение нейтрофильной эластазы, что, по-видимому, является результатом массовой гибели нейтрофилов вследствие депривации факторов роста, в частности снижения уровня провоспалительных цитокинов. Для выявления системного действия макролидов оценивали чувствительность лимфоцитов крови к действию глюкокортикоидов. Результаты выражали в виде величины Dh. Положительные значения Dh свидетельствуют о резистентности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов, т.е. о наличии в периферической крови большого количества активированных лимфоцитов. Так, в начале исследования величина Dh (среднее значение по группе в целом) была положительной (+0,11±0,17). Через шесть месяцев ее значения переместились в область отрицательных величин (-0,20±0,2; р=0,04), т.е. в периферической крови стали преобладать покоящиеся лимфоциты, чей пролиферативный ответ на стимуляцию ФГА может быть легко заблокирован глюкокортикоидами. В первые три месяца эффект был более выраженный в группе больных с ФЖЕЛ<70%, среднее значение величины Dh изменилось от 0,44±0,2 до -0,35±0,3. Значительное повышение чувствительности клеток указывает на позитивные изменения в очаге воспаления в легких.
Küçük dozlarda makrolidlerin uzun süreli kullanımı, KF'li hastalarda kronik bronkopulmoner sürecin ilerlemesini yavaşlatır. Enflamasyon belirteçlerinin analizi (balgamda TNF-a seviyesinde azalma, lenfositlerin deksametazonun antiproliferatif etkisine duyarlılığının artması), bunların anti-inflamatuar etkilerini gösterir. Elde edilen sonuçlar, KF'li hastalarda, özellikle kronik Pseudomonas aeruginosa kolonizasyonu ve düşük solunum fonksiyonu olan hastalarda uzun süreli düşük doz makrolid kullanımını önermemizi sağlar.
proteaz inhibitörleri. Normal olarak, epitel yüzeyi proteazların, antiproteazların etkisinden korunur. Nötrofil elastazın ana inhibitörü a1-antitripsindir (α1-antiproteaz). Bu akut faz proteini hepatositler tarafından üretilir. Akciğerlerde bronşiyolleri ve alveolleri kaplar ve %90'ın üzerinde anti-nötrofil elastaz koruması sağlar. KF hastalarında α1-antiproteaz üretimi korunmuş olmasına rağmen, KF hastalarının balgamında nötrofil elastazın aşırı içeriği nedeniyle aktivitesi yetersizdir.
Bir aerosol içindeki rekombinant a1-antitripsin, aşırı nötrofil elastaz salınımını nötralize edebilir (bronkoalveoler sıvıdaki a1-antitripsin içeriği 2-3 kat artar). Bu, antinötrofil elastaz kapasitesini arttırır ve nötrofillerin mikrop öldürücü aktivitesini kolaylaştırır.
Rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak üretilebilen bir antiproteaz olan sekretuar lökosit proteaz inhibitörü (SLPI), bronş ve bronşiyollerin solunum epitelinden salgılanır, ancak esas olarak üst solunum yolu, trakea ve büyük bronşlarda bir antiproteaz ajanı olarak görev yapar. SLPI ile yapılan çalışmalar, akciğerlerin antioksidan kapasitesini artıran bronkoalveolar sıvıdaki glutatyon seviyelerini arttırdığını göstermiştir. Bu, akciğer a1-antiproteazını serbest radikaller tarafından inaktivasyondan koruduğu için KF'li hastalar için çok önemlidir.
Bir koroner vazodilatör olan pentoksifilin, nötrofiller üzerindeki etkisi TNFa - tümör nekroz faktörü (TNF) ve interlökin 1-b'yi (IL-1b) (makrofaj sitokinleri, nötrofillerin ve indükleyicilerin kemoatraktanlarıdır) bloke ederek not edildiğinden KF'de yararlı olabilir IL-8).