Нейсcерии - грамотрицательные аэробные кокки, относящиеся к роду Neisseria, включающему 8 видов: Neisseria meningitides, Niesseria gonorrhoeae, N. flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca.
Морфология: неподвижные неспорогенные грамотрицательные диплококки, образующие капсулу, полиморфны - встречаются в виде мелких или крупных форм а так же в виде полочек, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (метиленовым синим, бриллиантовым зелёным и т. д.), под действием пенициллина образуют L-формы, могут менять свойства и превратиться в грамположительную форму.
Культуральные свойства: аэробы, хемоорганотрофы; для роста требуют свежеприготовленные влажные среды с добавлением нативных белков крови, сыворотки или асцитической жидкости. Не вызывают гемолиза на средах, содержащих кровь; на средах с добавлением молока, желатина и картофеля не растут. На плотных питательных средах через 24ч, при содержании протеина II образуют слегка мутные бесцветные колонии, не содержащие его образуют круглые прозрачные колонии в виде капель росы, на жидких питательных средах растут диффузно и образуют плёнку, через несколько часов оседающую на дно.
Биохимическая активность: крайне низкая - разлагают только глюкозу, продуцируют каталазу и цитохромоксидазу, протеолитическая активность отсутствует, H2S, аммиака, индола не образует.
Антигенная структура: Содержит А и К антигены, ЛПС обладают сильной иммуногенностью, основную антигенную нагрузку несут пили и белки мембраны. Наружная мембрана содержит протеины I, II, III классов, проявляющих сильные иммуногеннные свойства
Факторы патогенности: капсула, пили, эндотоксин, белки мембраны
Капсула обладает антифагоцитарным действием. Пили обеспечивают адгезию к эпителию. Клеточная стенка содержит эндотоксин. Поверхностный белок I класса - обеспечивает устойчивость к бактерицидным факторам слизистых оболочек. Класса II - (протеины мутности, ОРА-протеины) обуславливают прикрепление к эпителию, препятствуют фагоцитозу. N. синтезируют IgA протеазу, расщепляющую Ig.
Резистентность: очень неустойчивы в окружающей среде, чувствительны к действию антисептиков, высокочувствительны к пенициллинам, тетрациклину, стрептомицину. Способны к утилизации пенициллинов при приобретении бета-лактамаз.
Патогенез: Входные ворота - цилиндрический эпителий мочеполовых путей. Гонококки прикрепляются к эпителию посредством поверхностных белков, вызывают гибель и слущивание клеток, захватываются клетками, где размножаются, попадают на БМ, после чего попадают на соед. ткань и вызывают воспаление или попадают в кровь с возможным дессиминированием.
Иммунитет - почти отсутствует.
Микробиологическая диагностика:
Бактериоскопическое исследование: Материалом для исследования служит гнойное отделяемое из уретры, влагалища, прямой кишки, глотки, сыворотки крови. Готовят мазки, окраска по Граму, При «+» результате - обнаруживают гонококки - грам+ диплококки бобовидной формы., находятся внутри лейкоцитов. Положительный диагноз ставится при острой форме гонореи до применения антибиотиков.
Бактериологическое исследование. Материал засевают на чашки Петри со специальными питательными средами -- КДС, сывороточным агаром. Среда КДС содержит питательный агар с добавлением в определенной концентрации казеина, дрожжевого экстракта и сыворотки крови. Посевы инкубируют при 37°С в течение 24--72 ч. Гонококки образуют круглые прозрачные колонии, напоминающие капли росы, в отличие от более мутных колоний стрептококков или пигментированных колоний стафилококков, которые также могут расти на этих средах. Подозрительные колонии пересевают в пробирки на соответствующие среды для получения чистых культур, которые идентифицируют по сахаролитическим свойствам на средах «пестрого» ряда (полужидкий агар с сывороткой и углеводом). Гонококк ферментирует только глюкозу с образованием кислоты..
Серодиагностика. В некоторых случаях ставят РСК Борде -- Жангу. В качестве антигена используют взвесь убитых гонококков. Реакция Борде--Жангу имеет вспомогательное значение при диагностике гонореи. Она положительна при хронической и осложненной гонорее.
Лечение: антибиотикотерапия (пенициллин, тетрациклин, канамицин), иммунотерапия - Гонококковая вакцина - взвесь гонококков, убитых нагреванием, используется для вакцинотерапии хронической гонореи.
Оглавление темы "Аэробные грамотрицательные кокки. Нейссерии. Гонорея. Менингит.":Гонорея. Возбудитель гонореи. Гонококк. Эпидемиология гонореи. Источник гонореи. Морфология гонококков. Тинкториальные свойства гонококков.
Гонорея - инфекционное венерическое заболевание, проявляющееся воспалением слизистых оболочек преимущественно мочеполовых путей. Гонококк - возбудитель гонореи, инфекционного венерического заболевания, проявляющегося воспалением слизистых преимущественно мочеполовых путей. Термин «гонорея» [от греч. gone, семя, + (-rirhoia, истечение] ввёл Клавдий Галён во II веке н.э., хотя заболевание было известно ещё раньше - в вавилонских, ассирийских и греческих мифах упоминается болезнь, представляющая, судя по клинической картине, гонорею. В настоящее время гонорея - одно из наиболее распространённых инфекционных заболеваний. Возбудитель гонореи - Neisseria gonorrhoeae (гонококк) - впервые обнаружен Найссером в 1879 г.
Гонококк. Эпидемиология гонореи. Источник гонореи.
Источник гонореи - больной человек. Основной путь заражения гонореей - половой, возможно инфицирование плода при прохождении через родовые пути матери. Врождённая невосприимчивость отсутствует. После перенесённого заболевания невосприимчивость к вторичным заражениям не вырабатывается; возможны супер- и ре инфекции.
Животные резистентны к гонококкам , лишь внутрибрюшинное введение микробов вызывает гибель мелких лабораторных животных.
Морфология и тинкториальные свойства гонореи
В свежих культурах гонококки представляют неподвижные диплококки размером 1,25-1,0x0,7-0,8 мкм, образующие капсулу.
Характерен полиморфизм гонококков - в мазках встречают относительно мелкие или крупные клетки, а также палочковидные формы. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (метиленовым синим, бриллиантовым зелёным и др.). Образуют L-формы, в том числе под действием пенициллина. Под влиянием химиопрепаратов быстро меняют свойства и образуют грамположительные формы. Гонококки имеют сложно организованную клеточную стенку; наличие тех или иных её компонентов обусловливает их внутривидовую дифференцировку. По наличию пилей гонококки разделяются на пять типов (Т1-Т5).
Гонококки типов Т1 и Т2 снабжены пилями (Р+ и Р++), окружены капсулой и вирулентны, бактерии прочих типов авирулентны. Белок 1 составляет до 60% вещества клеточной мембраны и его идентификация составляет основу серотипирова-ния гонококков и распознавания бактерий методом ИФА. Белок II определяет специфические клинические проявления заболевания. Бактерии содержащие белки 1 и II обычно выделяют при поражениях мочевыводящих путей, а штаммы, содержащие белок I, но лишённые белка И - при диссеминированных поражениях.
Гонококки – это грамотрицательные, неподвижные, не имеющий капсулы, неспо-рообразующие диплококки. В мазках кокки прилегают плоскими по-верхностями друг к другу и по очертанию похожи на кофейные зерна. Он имеет характерную для грамотрицательный микроорганизмов клеточ-ную структуру, и может размножаться вне, и внутри клеток хозяина. Не имеет внутривидовых вариантов.
Neisseriae gonorrhoeae (гонококк) является возбудителем гонореи – широко распространенной заразной инфекции, передающейся поло-вым путем. Болезнь была известна еще древним китайцам, египтя-нам, иудеям. Название свое получила от двух греческих слов gone – семя и rhein – истечение, то есть болезнь, передающаяся с семенной жидкостью. Так назвал ее Гален в начале новой эры. Гонококки так-же называют диплококками – это название дано ему немецким вра-чом Альбертом Нейссером, который в 1879 году обнаружил его в гнойном отделяемом уретры, шейки матки и конъюнктивы глаз. Возбудитель был назван в честь Нейссера – Neisseriae gonorrhoeae.
Гонококки. Общая характеристика
Гонорея – это болезнь, сопровождающаяся выделениями из уроге-нитального тракта, вначале жидкими, водянистыми, а затем гной-ными. Инкубационный период короткий – 3-5 дней. В первые дни болезни гонококки обнаруживаются свободно лежащими в серозном экссудате или прикрепившимися к эпителиальным клеткам. Когда отделяемое становится гнойным, кокки фагоцитируются и их можно увидеть в цитоплазме клеток гноя (долиморфонуклеарные нейтрофильные лейкоциты). В одной клетке могут быть от 20 до 100 гоно-кокков, которые будучи поглощенными, не погибают и остаются ви-рулентными. В поздней стадии болезни они могут быть обнаружены вне клеток, в стадии формирования хронического процесса чаще во-обще не обнаруживаются.
Гонококки – весьма прихотливые микробы, не растут на обычных пи-тательных средах, его с трудом удается культивировать на специ-ально приготовленных для них обогащенных средах. Лучше растут при слегка пониженной (до 35,5°С) температуре в присутствии ки-слорода и 10% СО 2 .
Описано 4 типа колоний:
– гонококки 1 и 2 типа образуются вирулентными го-нококками;
– гонококки 3 и 4 типа – невирулентными.
Кокки, образующие колоши 1 и 2 типов имеют пили – фактор адгезии. Именно пилями бактерия прикрепляется к клеткам цилиндрического эпите-лия уретры, лейки матки, прямой кишки и не фагоцитируется, а за-селяет клетки этих отделов (колонизация). Прикрепление – необходимое условие инфекции, только бактерии, имеющие пили, счита-ются патогенными.
Гонококки продуцируют фермент индофенол оксидазу, катализи-рующую восстановление молекулярного кислорода независимо от перекиси водорода. Проба на оксидазу используется для идентифи-кации колоний в лабораторных культурах. Гонококки , относящиеся ко всей типам, продуцируют фермент, расщепляющий секреторный IgA, находящийся в секретах слизистой.
Несмотря на то, что гонококки в организме больного разрушаются с трудом, они крайне нестойки во внешней среде. Они погибают весьма быстро на солнечном свету и при высушивании. В гное или на белье, находящемся в темном влажном месте, могут сохраняться от 18 до 24 часов. Очень чувствительны к дезинфицирующим сред-ствам, особенно солям серебра. Температура +60°С убивает их через 10минут.
Хотя гонококки чувствительны к воздействию современных анти-биотиков, лекарственная устойчивость создает все более серьезные проблемы, особенно в случае штаммов N.gonorrhoeae, продуцирующих пенициллиназу. Впервые эти штаммы обнаружены в США в начале 1976 года, а завезены были из Юго-Восточной Азии и Фи-липпин. Продуцирующий пенициллиназу (β-лактамазу) ген у гоно-кокков находится в плазмидах с нуклеотидными последовательно-стями, схожими с теми, которые обусловливают устойчивость к пе-нициллину некоторых грамнегативных энтеробактерий. Некоторые гонококки могут передавать свои (3-лактамазные плазмиды «поло-вым» (коньюгативным) путем.
Гонококки. Патогенность
Гонококки повреждают цилиндрический эпителий, выстилающий шейку матки и прямую кишку, а также промежуточный (урогени-тальный) эпителий, выстилающий мочевой тракт. Вагинальная инфекция не обнаруживается, поскольку эпителий, выстилающий вла-галище взрослой женщины – это ороговевающий многослойный плоский эпителий, устойчивый к гонококкам. До наступления половой зрелости вагина выстлана более мягким, особенно восприимчи-вым эпителием. Гонорейный вульвовагинит у препубертатных де-вушек может быть эпидемическим и трудно вылечиваемым. Изменение эпителия с окончанием пубертатного периода полностью ис-ключает эту форму гонореи.
В настоящее время важным первичным местом инфицирования яв-ляется конъюнктива глаза, и этот процесс (гонорейный конъюнкти-вит и кератит) активно повреждает глаза. Ophthalmia neonatorum – гонорейный конъюнктивит новорожденных, возникает при инфици-ровании глаз плода во время прохождения через родовые пути. Обильные гнойные выделения из глаза новорожденного могут соз-дать значительное давление под веками. Если веки насильно ра-зомкнуть, гной может брызнуть наружу. Врачи и медицинский пер-сонал, лечащие таких детей, должны тщательно оберегать свои гла-за. У детей или взрослых такая инфекция легко приводит к слепоте или серьезному ухудшению зрения вследствие воспалительных из-менений структур глаза.
Гонококковая инфекция из мужской уретры может непосредственно проникать в другие части мужской репродуктивной системы. У женщин она также может проникать в другие части тракта, особен-но в Бартолиниевы железы и фаллопиевы трубы.
Слизистая матки устойчива к воздействию гонококков, но примене-ние контрацептивов может облегчить внедрение гонококков в эндо-метрий, увеличивая риск осложнений в фаллопиевых трубах. Ин-фицирование фаллопиевых труб обычно происходит в первый или второй менструальный цикл после заражения, но в некоторых случаях оно происходит позже.
Вовлечение в воспалительный процесс фаллопиевых труб (сальпин-гит) приводит к значительному их перекручиванию и рубцеванию в случае, когда заболевание принимает хроническую форму.
Рубцевание уретры у мужчин может привести к стриктуре или об-литерации мочеиспускательного канала в одной или нескольких фо-кальных точках.
Иногда гонококки мигрируют из мочеполового тракта в лимфатиче-скую систему или кровоток, образуя дистантные фокусы инфициро-вания (например, эндокардит, перигепатит и менингит).
Гонококцемия связана с различными кожными повреждениями, из которых могут быть выделены микроорганизмы. Существенным проявлением экстрагенитальной гонококковой инфекции является гнойный деструктивный артрит, особенно часто встречающийся у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. С увеличением числа случаев забо-левания гонореей, экстрагенитальные повреждения становятся более заметными.
Гонококки. Источники и пути заражения инфекцией
Гонококки никогда не обнаруживаются вне человеческого организма, если только они не находятся на объектах, совсем недавно загряз-ненных гонорейными выделениями. Поэтому гонорейные инфекции практически всегда распространяются путем прямых контактов, в основном при половом акте. Крайне редко гонорея предается не-прямым путем через загрязненные объекты,
Гонорейная офтальмия у взрослых обычно случайна. Инфекция из урогенитального тракта неумышленно заносится в глаза руками са-мого больного или: другого лица.
Вульвовагинит среди детей распространяется путем использования общего постельного белья, ванны, туалетных принадлежностей и т.д. Он обычно возникает там, где дети живут в перенаселенных квар-тирах.
Нелеченные гонорейные инфекции имеют тенденцию переходить в хроническое состояние. При отсутствии лечения или неправильном лечении женщины становятся бактерионосителями в течение мно-гих лет после исчезновения признаков заболевания. У 60-80% ин-фицированных женщин болезнь протекает бессимптомно. Примерно у 40% мужчин болезнь также протекает бессимптомно.
Гонококки. Лабораторный диагноз инфекции
Для установления диагноза гонореи используется несколько микро-биологических методов. Мазки, культуры и оксидазная реакция яв-ляются предварительными тестами. Для установления точного ди-агноза гонореи и подтверждения результатов предварительных тес-тов используется метод флуоресцирующих антител и реакция фер-ментации карбогидрата.
Бактериоскопическая диагностика. Прямые мазки генитальных вы-делений могут быть окрашены по Граму. Обнаружение грамотрицательных дипло-кокков в гнойных клетках генитального экссудата является сильным доводом в пользу того, что это гонококки. Это особенно верно, если отделяемое взято из мужской уретры, где, в случае типичного ост-рого гнойного уретрита, окрашенный по Граму мазок, содержащий ясно видимые внутриклеточные диплококки предполагает одно-значный диагноз.
У женщин типичные диплококки могут обнаруживаться в мазках материала, взятого из бартолиниевых желез и желез Скена на ран-ней стадии заболевания. Но на основании только этого нельзя по-ставить даже рабочий диагноз.
Причин насколько:
1. грамотрицательные диплококки (но не гонококки) встречаются вне клеток;
2. гонококки в одиночку или парами встречаются вне клеток;
3. в клетках встречаются грамположительные микроорганизмы с морфологией гонококков.
Все, что можно сказать о грамотрицательных диплококках, обнаруживаемых вне клеток, – так это то, что они могут быть гонококками. Весьма редко внутри гнойных клеток генитального экссудата находят грамотрицательные дип-лококки, не являющиеся гонококками.
Мазок, приготовленный из гонорейного экссудата, должен быть очень тонким. Гонококки реагируют на окраску по Граму таким об-разом, что в случае толстого и неравномерного по толщине мазка может быть получен ошибочный результат. В случае хронической гонореи микробы обычно не обнаруживаются в экссудате.
Культуральные методы имеют особое значение в диагностике хро-нического заболевания и оценке эффективности лечения. Культивирование «нежных» гонококков возможно только на специ-ально обогащенных средах (кровяной агар, асцитный агар и др.). Наиболее подходящими являются специальные среды с добавлени-ем антибиотиков, подавляющих рост грибов и бактерий рода Proteus, но к которым гонококки нечувствительны,
Разработаны специальные транспортные среды, которые позволяют отсылать подозреваемые культуры для дальнейшей идентификации. При этом используют пробирки с завинчивающимися пробками, со-держащие среду и смесь воздуха с СО 2 . После инокуляции материа-ла рост гонококков поддерживается в течение 48-96 часов.
Согласно современным рекомендациям, материал, подозрительный на выделение культуры гонококка, должен быть получен не только из урогенитального тракта (эндоцервикального канала, передней уретры), но и из аноректальной области и глотки. Ректальную гоно-рею можно легко просмотреть. Тщательная работа с использованием тампонов необходима при обследовании мужчин-гомосексуалистов. У женщин необходимо орать цервикальные и ректальные мазки, поскольку у 50% инфицированных женщин гонококки оседают в рек-тальной области. Инфекция может оставаться там и после того, как она исчезнет из шейки матки.
Стерильные ватные тампоны часто содержат жирные кислоты и другие вещества, которые подавляют рост гонококков. Поэтому для взятия образцов рекомендуется использовать нейтральные в этом отношении тампоны, например из альгината кальция.
Гонококки могут быть получены из мочи мужчин, если первые 10 мл выделяемой мочи центрифугировать и выделить культуру из осадка. При более простом методе скрининга первые несколько ка-пель мочи, попавшие на сухой тампон, немедленно переносятся на среду. Культуры мочи при скрининговых программах помогают ус-тановить источник инфекции, среди мужчин с бессимптомным те-чением заболевания.
Следующей ступенью в бактериологическом изучении гонококков является качественный анализ биохимических реакций и идентифи-кация микроорганизмов с помощью антисывороток. Наличие у го-нококков специфического К-антигена дает возможность использо-вать метод флуоресцирующих антител, при обнаружении гонокок-ков в прямых мазках или экссудате, либо в мазках, приготовленных на культур.
Гонококки. Социальное значение гонореи
Гонорея имеет далеко идущие медицинские, социальные, психоло-гические и даже судебно-медицинские последствия. Болезнь приоб-рела характер близкий к пандемии – по наиболее вероятным оцен-кам ежегодно в мире регистрируется от 2,5 до 3 миллионов новых случаев в год, примерно 1 случай каждые 15 секунд. Более полови-ны случаев составляют подростки и молодые люди до 25 лет. Гоно-рея регистрируется не только среди подростков, но и среди детей, не достигших половой зрелости. Подозрительными должны быть любые выделения из влагалища или уретры у детей.
Хотя соотношение случаев заболевания у мужчин и женщин при-ближается 1:1, обычно на одну женщину приходится трое пролечен-ных мужчин. Проявления болезни у мужчин более остры и непри-ятны, что заставляет их чаще обращаться за медицинской помощью. У женщин болезнь часто протекает бессимптомно или с неярко вы-раженной симптоматикой. У многих из них диагноз поставлен толь-ко вследствие информации, полученной от их половых партнеров. «Молчащий» резервуар бессимптомно болеющих женщин является первичным препятствием для контроля заболеваемости. Рекоменду-ется обследование на гонорею рассматривать как существенную часть пренатального ухода, а рутинное выделение должно прово-диться более часто во время обычных гинекологических обследова-ний.
Наиболее пагубной является передаваемая из поколения в поколе-ние информация о том, что гонорея не более опасна, чем насморк. Такой ложный вывод преуменьшает опасность гонореи и создает впечатление, что «простуда» не сопровождается осложнениями.
Отмечено, что гонорея является самой распространенной причиной бесплодия у обоих полов. У женщин стерильность обусловлена об-литерацией фаллопиевых труб рубцовой тканью, образовавшейся при разрешении гонорейного сальпингита. У мужчин стерильность обусловлена облитерацией семенных протоков, вызванной анало-гичным процессом гонорейного заражения и разрешением воспали-тельного процесса с последующим рубцеванием.
Гонококки. Иммунитет
Заболевание гонореей почти или вообще не создает иммунитета к последующим случаям заражения. Реакция антител слабо выражена. Очевидный дефицит иммунитета может быть главной причиной, почему болезнь остается эндемичной в человеческой популяции. Существует выраженная чувствительность к повторному инфициро-ванию. Относительный типоспецифический иммунитет к гонорее обусловлен опсонинами.
Гонококки. Профилактика
Населению следует разъяснять опасность гонореи и трудность ее лечения. К несчастью, широкое использование в быту химиопрепа-ратов и антибиотиков создало впечатление, что лечение гонореи не представляет проблемы. Особо следует подчеркнуть опасность са-молечения, использования «народных средств», обращение к неком-петентным лицам, самозванным «целителям». Больные не должны пачкать туалеты выделениями, и они должны быть предупреждены об опасности занесения инфекции руками в свои глаза. Офтальмия новорожденных может быть предотвращена методом Креде. Немедленно после рождения веки ребенка промываются сте-рильной водой. Для промывания каждого глаза используют отдель-ный тампон, которым проводят от носа кнаружи. Далее веки рас-крывают и в каждый глаз закапывают 1-2 капли 1% раствора нитра-та серебра, строго следя за тем, чтобы весь конъюнктивальный ме-шок был полностью покрыт раствором. Через 2 минуты глаза оро-шаются изотоническим солевым раствором.
Вульвовагинит у детей может быть предотвращен путем надлежа-щей обработки постельного белья, ночной одежды, воды для мытья и ванны. Все дети должны быть обследованы на гонорею прежде чем получат разрешение на контакт с другими детьми в детских уч-реждениях или больницах. Врачи и медперсонал, использующие ре-зиновые или пластиковые перчатки для пальпации и обследования шейки матки и влагалища должны эти перчатки заменить перед пальцевым исследованием прямой кишки.
В связи с тем, что половым путем передается не только гонорея, каждый гонорейный больной должен пройти серологическое тести-рование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Гонококковая вакцина была получена путем выделения и очистки белка пилей. Ее действие заключается в том, что антитела, продуци-руемые реципиентом, обволакивают ворсинки любого проникшего в организм человека гонококка, что препятствует фиксации бактерий на клетках хозяина и, тем самым, препятствует развитию заболева-нию.
Существует гонококковая вакцина (гоновакцина), представляющая собой взвесь инактивированной культуры гонококков в 0,9% рас-творе хлорида натрия. Используется при диагностике (установлении излечения гонореи), и как вспомогательный метод лечения при вяло протекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания. Назначается мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (после стихания острых воспали-тельных явлений).
Заключение
2. Гонококки (возбудители гонореи) – это диплококки, которые могут быть расположены внутри- и внеклеточно.
3. Нейссерии растут только в атмосфере, содержащей 10% СО2, и лишь на специально обогащенных средах.
4. Пили гонококка являются структурой, обеспечивающей при-крепление микроба к цилиндрическому эпителию слизистой оболочки.
5. Гонококки из первичного очага инфекции (эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки) распространяются в другие отде-лы организма, в том числе в репродуктивные органы. При повторяющихся заражениях происходит деформация фаллопиевых труб, вызванная формированием рубцов. Возможна полная не-проходимость. У мужчин образование рубцов приводит к суже-нию (структуре) уретры.
6. Одной из форм проявления гонококковой инфекции взрослых и, особенно, новорожденных детей, является специфическое гнойное воспаление конъюнктивы. В процесс иногда вовлекают-ся ткани глаза, что может привести к серьезному нарушению зрения.
7. Ophthalmia neonatorum – гонококковая инфекция, возникающая при прохождении плода через зараженный родовой канал. С целью профилактики всем новорожденным в конъюнктиваль-ный мешок обоих глаз вводят нитрат серебра (метод Креде).
Гонококки имеют бобовидную форму, располагаются в виде диплококков, окружены микрокапсулой, жгутиков не имеют, спор не образуют, аналогично менингоккам. В клеточной стенке имеется наружная мембрана, белки которой подразделяют на три группы по их функциональному значению. Для гонококков характерно наличие пилей, которые отличаются друг от друга по своим антигенным свойствам (16 антигенных вариантов). Гонококки культивируют на питательных средах, содержащих нативный белок (сыворотка крови, асцитическая жидкость). Лучше растут при содержании 3-5% СО2. На асцитагаре образуют прозрачные колонии с ровными краями. Из углеводов ферментируют только глюкозу, образуют каталазу и цитохромоксидазу - типичные для нейссерий ферменты.Антигены
Антигенная структура гонококков изменчива. Это связано с наличием многочисленных антигенных вариантов пилей, которые формируются в процессе развития инфекции.Патогенность и патогенез
Гонококки прикрепляются к цилиндрическому эпителию уретры, влагалищной части шейки матки, прямой кишки, конъюнктиве глаза, а также сперматозоидам и простейшим (трихомонады, амеба). Адгезия происходит за счет пилей и белков наружной мембраны клеточной стенки. Характерной особенностью гонококков является их способность проникать в лейкоциты и размножаться в них. Липоолигосахаридная часть клеточной стенки оказывает токсическое действие. Капсулярные полисахариды подавляют фагоцитоз. Соединяясь с ворсинками цилиндрического эпителия слизистой уретры, а у женщин и эндоцервикального канала, гонококки проникают внутрь клеток при участии белков наружной мембраны клеточной стенки. Это приводит к развитию острого уретрита, цервицита и поражению у женщин шейки матки, придатков (трубы, яичники), у мужчин семенных пузырьков, предстательной железы. При экстрагенитальной локализации гонококки могут повреждать прямую кишку и миндалины, а также вызывать бленнорею (конъюнктивит) у новорожденных. Заражение происходит во время прохождения родовых путей матери, больной гонореей.Иммунитет
При гонорее имеет место гуморальный иммунный ответ. Однако образующиеся антибактериальные антитела не обладают протективными свойствами. В течение заболевания образуются IgA, подавляющие прикрепление пилей возбудителя к клеткам слизистой уретры. Однако они не способны защитить слизистую от последующего заражения другими генерациями гонококков, что связано с изменением их антигенной структуры. Это приводит к реинфекциям и рецидивам, а также к переходу заболевания в хроническую форму.Гонококковые инфекции
Возбудитель гонореи и бленнореи N.gonorrhoeae (по предварительной классификации гонококк) принадлежит к семейству Neisseriaceae, рода Neisseria. В мазках из выделений больных гонококки имеют форму кофейных зерен, грамотрицательные, располагаются парами как внутри лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз), так и вне клеток. По своим морфологическим признакам они очень похожи менингококков. Для гонококков присущ полиморфизм - встречаются мелкие и крупные клетки, редко палочковидной формы.К питательных сред очень прихотливы. Лучше растут на средах, содержащих кровь, сыворотку, асцитическую жидкость. Гонококки содержат протеиновые и полисахаридные антигены, по которым разделены на 16 сероваров, но в рутинных баклаборатория их пока не определяют.Для микробиологической диагностики гонококковых инфекций используют бактериоскопический, бактериологический, серологический и аллергический методы.Взятие материала для исследования
Чтобы достойно и доброкачественно провести бактериологическую и бактериоскопическую диагностику, важно правильно взять клинический материал. Его, как правило, должен проводить врач.У мужчин исследуют выделения мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, прямой кишки, при показаниях - материал из ротоглотки, а также секрет предстательной железы после ее массажа. Можно также исследовать осадок и "нити" мочи, но в них гонококки выявляются значительно реже. Перед взятием материала из уретры больной не должен помочиться в течение 4-5 ч, не употреблять антимикробные препараты и дезинфицирующие растворы. Наружное отверстие уретры сначала протирают стерильным ватным тампоном, смоченным 0,85% раствором хлорида натрия, затем сухим тампоном. Мазки изготавливают не из навоза, свободно вытекает, а из материала, взятого путем соскоба со слизистой уретры бактериологической петлей или специальной ложечкой Фолькмана. При незначительных выделениях необходимо сделать предварительный массаж уретры. У женщин материал берут из уретры, парауретральных ходов, шейки матки, прямой кишки, а по показаниям - и из ротоглотки. Сначала очищают влагалище от выделений, проводят массаж уретры и путем соскоба бактериологической петлей или ложечкой Фолькмана забирают материал. Шейку матки сначала протирают сукиным стерильным ватным тампоном для удаления слизистой пробки. Выделения из канала шейки матки берут бактериологической петлей или пинцетом. Материал из дистального отдела прямой кишки берут с помощью ложечки Фолькмана слепым методом ", т.е. без какой-либо подготовки больного, или с помощью рекоскопа или ректального зеркала. В этом случае изучаемый материал забирают непосредственно из видимого места поражения.При орофарингеальном гонореи слизь из ротоглотки берут стерильными ватными тампонами на специальных держателях из стальной проволоки. Для диагностики "ленореи выделение конъюнктивы снимают бактериологической петлей. Редко гонорея осложняется гоносепсисом, эндокардитом, артритом. Тогда материалом для юслидження служит кровь или синовиальная жидкость. Принимая во внимание высокую - V тливисть гонококков к колебаниям температуры, исследуемые материалы доставляют в лабораторию в специальных термосах или сумках с грелкой.Бактериоскопическое исследование
Бактериоскопическое исследование является наиболее распространенным, хотя и менее чувствительным методом лабораторной диагностики гонореи и бленнореи по сравнению с выделением-истих культур. Это особенно касается хронического течения болезни, когда в исследуемом материале содержится незначительное количество гонококков. Однако при правильном взятии материала, повторных обследованиях пациентов, применении методов провокации, квалифицированной оценке мазков бактериоскопическое исследования достаточно часто дает возможность быстро и верно диагностировать заболевание.С исследуемого материала изготавливают два тонких равномерные препараты-мазки. Один окрашивают метиленовой синькой, второй-по методу Грама. При отсутствии метиленового синего можно окрашивать один мазок 1% водным раствором кристаллического фиолетового или 0,5% раствором бриллиантового зеленого течение 1 мин. Заключение о наличии гонококков делают, основываясь на таких ихсвойствам: грамотрицательные окраску, диплококова структура, форма кофейных зерен, расположение внутри лейкоцитов.Под влиянием антибиотиков и других химиопрепаратов а также при хронической гонорее морфология и окраски гонококков могут меняться. Отдельные клетки приобретают различную форму и величину (так называемые формы Аша). Кроме того, в исследуемом материале могут находиться подобные гонококков грамотрицательные кокки из рода Veillonella. Это в некоторой степени ограничивает диагностическую ценность метода первичной микроскопии.Лучшие и надежные результаты дает метод иммунофлюоресценции. Тонкие мазки из выделений больных фиксируют в пламени горелки. На них наносят меченую изотиоцианатом флуоресцеина антигонококову сыворотку на 1 час при 35 ° С во влажной камере. После этого мазки дважды промывают буферным раствором, наносят забуферений глицерин и покрывают покровной стеклами. При взаимодействии гонококков с мечеными антителами под люминесцентным микроскопом видно характерное свечение вокруг бактериальных клеток.Бактериологическое исследование
Показаниями к выделения чистых культур гонококков неоднократные отрицательные результаты бактериоскопии, наличие подозрительных по гонококков, но не идентифицированных морфологически микроорганизмов, а также для достоверного установления излеченности заболевания. Очень важно немедленно поместить посевы в термостат. При невозможности проведения посевов на месте взятия материала можно висел ватным тампоном в пробирку с транспортным средой Стюарта, которое обеспечивает сохранение жизнеспособности гонококков во время доставки в лабораторию.Посевы проводят по стандартной схеме в один из специальных питательных сред в пробирках или чашках Петри (КДС, Бейли, кровяное или сывороточный агар, сухой питательной среды Харьковского предприятия "Биолек" по производству бактериальных и лекарственных препаратов). Для диагностического культивирования гонококков во многих странах используют еще "шоколадный" агар. Наилучшими являются среды, изготовленные на основе агара из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец. Добавление к ним 20 ЕД / мл полимиксина и 2 мкг / мл линкомицина значительно повышает частоту высева гонококков, поскольку указанные препараты подавляют рост других бактерий. Все среды перед посевом подогревают в термостате в течение 15-20 мин. Чашки и пробирки с посевами помещают в эксикаторы, где создают атмосферу с 20% С02. Колонии, как правило, вырастают через 18-24 ч, однако возможен и поздний рост. Тогда посевы выдерживают в термостате (в эксикаторе!) До 8 суток, ежедневно проверяя появление роста.Колонии гонококков, выросшие имеют круглую, слегка выпуклую форму, ровные края, блестящую поверхность, слизистую консистенцию. Они прозрачны, как капельки росы, почти бесцветные, хотя могут случаться и беловатые варианты. Полученные колонии исследуют макро-и микроскопически. В мазках гонококки располагаются парно, тетрадами и скоплениями. Типичные колонии пересевают на скошенный сывороточный агар для выделения чистой культуры. Окончательную идентификацию проводят, учитывая морфологические, культа рал ьни, ферментативные и антигенные свойства. Биохимически гонококки мало активны. На сывороточных средах с 1,5% различных углеводов они раскладывают только глюкозу, но не мальтозу и сахарозу.Оксидазно активность выделенных культур определяют путем нанесения на колонии (после микроскопии) 1% раствора диметилпарафенилендиамину. Оксидазопозитивни колонии сначала краснеют а позже чернеют.Дифференциация гонококков от других видов рода Neisseria имеет особое значение при диагностике орофарингеальной гонореи. Как известно, на слизистой миндалин, рото-и носоглотки постоянно находится большое количество грамотрицательных нейссерий - представителей нормальной микрофлоры человека. Надежными методами идентификации гонококков являются реакции иммунофлюоресценции, латекс-и коаглютинации а также определения ферментативных свойств. Обязательно проводят качественное определение чувствительности или резистентности микроорганизмов к антибиотикам с помощью метода диффузии в агар с использованием дисков.С целью повышения частоты нахождения гонококков в мазках при первичной микроскопии и более надежного выделения чистых культур особенно в случаях вялого, хронического течения заболевания прибегают к методам провокации гонореи, то есть искусственного обострения патологического процесса, в результате чего в выделениях появляется большее количество гонококков. Основными из этих методов являются:а) химический - инстилляция в уретру 0,5% раствора нитрата серебра у мужчин, смазывание канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра;б) механическое - введение прямого бужа в уретру на 10 мин, или проведения передней уретроскопии;в) биологический - внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала 200 МПД;г) алиментарный - употребление соленой, острой пищи;д) термический - прогревание половых органов индуктотермичним током;е) физиологический - взятие мазков во время менструаций.Еще лучше комбинировать несколько методов провокации, например, химический, алиментарный и биологический.В последнее время для более надежного выявления возбудителя гонореи принимают полимеразной цепной реакции. Она позволяет выявить возбудителя в случаях хронической гонореи, когда бактериоскопическое и бактериологическое исследование не дает положительных результатов.Серологическая диагностика
Серологическую диагностику гонореи осуществляют сравнительно редко, в основном, при хроническом ее течении, когда бактериоскопическое и бактериологические исследования не дают положительных результатов. В современных условиях проводят иммуноферментный анализ, РНГА и реакции Борде-Жангу (РСК). Антигенами для этих реакций служат: убита нагревом поливалентная гонококковая вакцина, вакцина, инактивированная ультразвуком, протеиновые и полисахаридные фракции гонококков, а также пиридиновый антиген. ИФА и РНГА является высокоспецифичным и достоверными серологическими реакциями. По сравнению с прошлым РСК несколько утратила свою роль. Она не имеет практического значения при диагностике острой гонореи, поскольку ее лечат еще до образования значительного количества антител. Для установления достоверности излечения она вообще непригодна. Реакция Борде-Жангу имеет важное значение при серодиагностици хронической гонореи, особенно при осложненных его формах (гоносепсис, метрит, артрит простатит и др.).Диагностическое значение аллергических проб несколько обесценивается тем, что они положительные течение многих лет после перенесенной гонореи. Для их постановки внутрикожно вводят 0,1 мл свежей гонококковой вакцины (100 млн микробных клеток в 1 мл). Через 24 ч наблюдают гиперемию, иногда с отеком в центре.Лечение и профилактика
Для химиотерапии гонореи используют антибиотики: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) и другие антибиотики. Вакцинопрофилактика гонореи не проводится ввиду отсутствия эффективных вакцин. Для предупреждения бленнореи всем новорожденным закапывают на конъюнктиву глаза раствор одного из перечисленных антибиотиков.Страница 42 из 91
Гонококк - Neisseria gonorrhoeae был открыт Нейс, сером в гнойных выделениях при гонорее и бленнорее в 1879 г.
Морфология и тинкториальные свойства. По форме и величине гонококки сходны с менингококками. Они также имеют вид диплококков бобовидной формы (рис. 72). В культурах гонококки весьма полиморфны; обычно преобладают круглые формы разного размера и расположения. Спор и капсул не образуют, неподвижны, грамотрицательны. Этот микроорганизм обнаруживается в больших количествах в отделяемом при острой гонорее. В ранней стадии болезни, когда отделяемое имеет слизистый характер, гонококки располагаются свободно или оказываются прилипшими к поверхности эпителиальных клеток. В разгар заболевания, когда отделяемое становится гнойным, гонококки в преобладающем количестве обнаруживаются внутри лейкоцитов.
Культуральные и биохимические свойства. Гонококк размножается в аэробных условиях при температуре 37°. На простых питательных средах не растет и нуждается в добавлении к питательной среде нативного белка, лучше человеческого (кровь, сыворотка, асцит). Гонококк хорошо растет также на среде Левинталя. Для своего роста требует обильного количества влаги, поэтому при посевах на скошенные плотные среды последние должны быть свежеприготовленными и иметь достаточное количество конденсационной воды. Посевы в чашках рекомендуется выращивать в эксикаторе, па дне которого имеется вода.
Колонии гонококка становятся видимыми обычно через 48 часов роста и достигают 1-3 мм в диаметре, круглые, прозрачные и обычно не сливаются друг с другом (рис. 73).
На жидких средах гонококк дает слабый диффузный рост, небольшой осадок и пленку; молока не изменяет, желатину не разжижает, гемолитическими свойствами
не обладает. Из углеводов разлагает только глюкозу с образованием кислоты.
Рис. 73. Колонии гонококка на асцит-агаре.
Рис. 74. Гонококки в гною.
Рис. 72. Гонококк в гною (незавершенный фагоцитоз). Окраска синькой.
Рис. 70. Менингококк в спинномозговой жидкости.
Справа - окраска по Пику - Якобсону; слева - окраска по Граму.
Антигенная структура и серологические типы. В антигенном отношении гонококки неодинаковы. Гонококки имеют видовой протеиновый антиген и полисахаридный гаптен, неоднородный у различных штаммов. Серологическими реакциями подразделяются на несколько групп (от 3 до 6) и содержат группоспецифические антигены и типоспецифические.
Резистентность. Гонококки весьма нестойки и вне организма быстро погибают. При температуре 40-41° отмирают через несколько часов. Если же гонококковый гной находится во влажной среде, например на полотенце, губке, то он сохраняет свою заразительность в течение 24 часов.
Токсинообразование и патогенность для животных. Гонококки вырабатывают токсин, связанный с микробной клеткой (эндотоксин). Животные обладают врожденной (видовой) невосприимчивостью к гонококку и поэтому получить экспериментально гонорею у животных не удалось.
Патогенез и заболевания у человека. Входными воротами для гонококка являются слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием.
Источником инфекции при гонорее является только больной человек в острой или хронической форме. Болезнь передается главным образом половым контактом, редко инфицированными предметами и руками. Клинически наиболее частой формой гонококковой инфекции как у мужчин, так и у женщин является гонорея, гнойное воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала. После инкубационного периода, который длится 2-4 дня, появляются слизистые выделения из уретры, больной жалуется на чувство жжения и учащенные позывы на мочеиспускание. Через несколько дней отделяемое становится гнойным и болезненные явления усиливаются. У женщин процесс может распространиться на
мочевой пузырь, матку, фаллопиевы трубы, яичники, у мужчин - на предстательную железу и яички. Болезнь может переходить в хроническую форму.
Значительно реже гонококк вызывает бленнорею - гнойное воспаление конъюнктивы глаза. Бленнорея возникает у новорожденных вследствие заражения их во время родового акта гонококками, находящимися в родовых путях больной гонореей матери.
В некоторых случаях гонококк может давать метастазы в отдаленные внутренние органы и ткани, поражая суставы, клапаны сердца, и только изредка приводит к сепсису.
Иммунитет. Врожденным иммунитетом к гонококку человек не обладает. В результате перенесенной гонореи прочного иммунитета также не возникает. Фагоцитоз при гонорее является незавершенным: гонококки поглощаются лейкоцитами, но не перевариваются ими. В сыворотке переболевших людей находят бактерицидные антитела, опсонины, тропины, агглютинины, лизины и комплементсвязывающие антитела. Последние широко используются для целей диагностики.
Микробиологическая диагностика. Лабораторная диагностика гонореи складывается в основном из бактериоскопического, бактериологического и серологического методов исследования. В остром периоде показано бактериоскопическое исследование гноя, которое дает настолько характерную картину, что диагноз ставится без особого затруднения. При гонорее исследованию могут подвергаться также моча, выделения предстательной железы, семенных пузырьков, иногда экссудаты из пораженных суставов и полостей. При бленнорее исследуется гнойное отделяемое конъюнктивы.
Взятие материала из уретры производится следующим образом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала вытирают ватой, смоченной стерильным физиологическим раствором. Слегка надавливают на заднюю стенку уретры и из глубины выдавливают каплю гноя. При исследовании женщины капелька отделяемого должна быть снята петлей с отверстия уретры или шейки матки (при помощи зеркала). Окружающие участки предварительно должны быть тщательно очищены стерильными ватными тампонами. Для исследования приготовляют два мазка и окрашивают один по Граму, другой синью или по Пику - Якобсону.
Окраска по Пику - Якобсону. На фиксированный препарат наливают красящий раствор, состоящий из 1 мл карболового фуксина, 4 мл насыщенного спиртового раствора метиленовой сини и 35 мл дистиллированной воды на 8-10 секунд. Краску сливают, препарат слегка промывают водой и оставляют его в вертикальном положении на полоске фильтровальной бумаги для высыхания. Не следует высушивать препарат фильтровальной бумагой.
Под микроскопом видны многочисленные полинуклеары, частью хорошо сохранившиеся, частично разрушенные. В цитоплазме многих полинуклеаров или вне их лежат группы окрашенных диплококков характерной формы. При окраске по Пику-Якобсону фон препарата будет синий, цитоплазма лейкоцитов окрашивается в розовый цвет, а гонококки в темносиний.
Препарат при окраске по Граму будет такой: фон препарата розовато-красный, ядра лейкоцитов красные с фиолетовым оттенком, цитоплазма клеток и гонококки красные (рис. 74 на вклейке).
Окраска по Граму имеет основное дифференциально-диагностическое значение, так как гонококки грамотрицательны.
Если в лабораторию доставлен один мазок, то следует сначала окрасить его синью или по Пику - Якобсону, а затем перекрасить по Граму.
При хронической гонорее бактериоскопическое исследование представляет меньшую ценность, так как гонококки становятся немногочисленными, располагаются преимущественно внеклеточно и морфологически отличаются от обычных форм.
При лечении больных пенициллином морфологические и тинкториальные свойства гонококков меняются. Они приобретают вид громадных диплококков с шаровидными половинками (вместо кокков бобовидной формы), часто неодинаковой величины. В мазках встречаются одиночные кокки, очень крупные или мелкие, иногда диплококки с различным отношением к окраске по методу Грама: часть из них окрашивается грамположительно, часть - грамотрицательно.
Для бактериологического исследования материал, полученный из глубины пораженных тканей, засевают на асцитический агар. На асцит-агаре гонококк образует колонии с ровными краями, прозрачные, как капли росы, с гладкой блестящей поверхностью. Из развившихся типичных колоний отвивают чистые культуры, которые идентифицируют по пестрому ряду углеводов с глюкозой, левулезой и мальтозой. Гонококк разлагает только глюкозу.
Широкое применение имеет серодиагностика хронической гонореи с помощью реакции Борде-Жангу. Антигеном для этой реакции служит взвесь убитых гонококков.
Специфическая терапия и профилактика. Для лечения гонореи с большим успехом применяют сульфаниламидные препараты и антибиотики: пенициллин, стрептомицин, хлортетрациклин.
При хронической форме заболевания используют вакцинотерапию. Вакцины готовят из возможно большего количества штаммов.
Каждому новорожденному в целях предупреждения бленнореи закапывают на слизистую оболочку глаз 1 - 2°/о раствор азотнокислого серебра или 3% масляный раствор пенициллина.