Гликемический индекс – это числовой индекс, который оценивает углеводы в зависимости от их скорости гликемического ответа (то есть их превращения в глюкозу в организме человека). Гликемический индекс использует шкалу от 0 до 100, причем более высокие значения даются пищевым продуктам, которые вызывают наиболее быстрое повышение уровня сахара в крови. Чистая глюкоза служит в качестве контрольной точки и имеет гликемический индекс (ГИ) 100.

Значения гликемического индекса определяются экспериментально путем употребления испытуемыми людьми фиксированной порции пищи (утром на голодный желудок) и последующего забора и измерения образцов их крови через определенные промежутки времени. Самая ранняя известная работа по гликемическому индексу была проведена доктором Дэвидом Дженкинсом и его сотрудниками в больнице Святого Михаила в Торонто, Канада. Совсем недавно усилия по расширению гликемического индекса были сделаны Дженни Брэнд-Миллер и ее сотрудниками в Human Nutrition Unit of the University of Sydney в Сиднее, Австралия.

Удивительный факт о ГИ

Диетологи полагали, что все простые сахара () быстро перевариваются и приводят к быстрому повышению уровня сахара в крови. И наоборот, при употреблении сложных углеводов всплесков уровня сахара в крови не наблюдается. Но это не всегда так. В то время как многие сладкие продукты имеют высокий уровень ГИ, некоторые , такие как или белый хлеб, имеют даже больший числовой индекс, чем или белый сахар (сахароза)!

Почему гликемический индекс важен?

Ваш организм лучше всего работает, когда уровень сахара в крови всегда остается примерно на одном уровне. Если ваш уровень сахара в крови падает слишком низко, вы становитесь вялым и/или испытываете повышенный голод. Если же уровень сахара в крови слишком высок, ваш мозг сигнализирует поджелудочной железе выделять больше инсулина. Инсулин снижает уровень сахара в крови, но в первую очередь посредством превращения избытка сахара в откладываемый жир. Кроме того, чем больше скорость увеличения уровня сахара в крови, тем больше вероятность того, что ваше тело высвободит избыточное количество инсулина, а также снизит уровень сахара в крови.

Поэтому, когда вы едите продукты, которые вызывают значительный и быстрый гликемический отклик, вы можете почувствовать первоначальное повышение энергии и настроения по мере того, как повысится уровень сахара в крови, но за этим следует цикл увеличения уровня откладываемого жира, вялости и голода!

Хотя увеличение жира может показаться достаточно плохим для большинства, у людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа есть еще более серьезная проблема. Их неспособность организма секретировать или обрабатывать инсулин провоцирует повышение уровня сахара в крови, что приводит к множеству дополнительных проблем со здоровьем.

Теория, лежащая в основе гликемического индекса направлена на минимизацию проблемы, связанной с инсулином, путем выявления и предотвращения употребления продуктов, которые оказывают наибольшее влияние на уровень сахара в крови.

Следует ли избегать всех продуктов с высоким ГИ?

Бывают случаи, когда людям, не страдающим сахарным диабетом, необходимо быстро повысить уровень сахара в крови (и соответственно уровень инсулина). Например, после интенсивной физической активности инсулин также помогает перемещать глюкозу в мышечные клетки, где она помогает восстановить ткани. Из-за этого некоторые тренеры рекомендуют продукты с высоким содержанием ГИ (например, спортивные напитки) сразу после тренировки, чтобы ускорить восстановление.

Кроме того, важен не только гликемический индекс, который приводит к увеличению уровня сахара в крови. Не менее важно количество пищи, которую вы потребляете. Концепция гликемического индекса в сочетании с общим потреблением называется «гликемическая нагрузка», которая будет рассмотрена в следующем разделе.

Как гликемическая нагрузка дополняет гликемический индекс

Хотя большинство конфет имеет относительно высокий гликемический индекс, употребление одной конфеты приведет к относительно малой гликемической реакции. Почему? Ну, просто потому, что гликемический ответ вашего организма зависит как от типа, так и от количества потребляемого углевода. Это понятие, известное под названием «гликемическая нагрузка», впервые было популяризировано в 1997 году доктором Уолтером Уиллеттом и его коллегами в Гарвардской школе общественного здравоохранения . Гликемическая нагрузка (ГН) рассчитывается следующим образом:

ГН = ГИ / 100 x Чистые углеводы

(Чистые углеводы равны суммарным углеводам за вычетом диетической клетчатки)

Таким образом, вы можете контролировать свой гликемический ответ, потребляя продукты с низким ГИ и/или ограничивая потребление углеводов.

Гликемические индексы и гликемические нагрузки распространенных продуктов

В приведенной ниже таблице представлены значения гликемического индекса (ГИ) и гликемической нагрузки (ГН) для нескольких распространенных продуктов. ГИ 55 или ниже считается низким, а 70 или выше считается высоким. ГН 10 или ниже считается низкой, а 20 или выше считается высокой.

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка продуктов — таблица
Продукт питания	ГИ	Размер порции	Чистые углеводы	2. Широкий разброс результатов измерений ГИ В приведенной выше таблице гликемического индекса показано одно значение ГИ для каждого продукта питания. Однако, в действительности, измерения не так точны. Зарегистрированные значения обычно являются средними из нескольких тестов. В этой методологии нет ничего плохого, но отдельные измерения могут значительно различаться. Например, печеный картофель сорта «Рассет Бурбанк» был протестирован с результатами ГИ от 56 и до 111! Было выявлено, что ГИ одного вида плода увеличивается по мере его созревания. Эта величина разброса результатов добавляет большую неопределенность в вычисления гликемического индекса. 3. Значения ГИ зависят от метода приготовления пищи Гликемический индекс становится еще более сложным, если учесть изменения в значениях, которые возникают в ответ на различия в приготовлении пищи. Как правило, любая значительная обработка пищи, такая как измельчение или варка, повысит значения ГИ у определенных продуктов. Это связано с тем, что обработка ускоряет переваривание и облегчает усвоение этой пищи. Этот тип изменений наблюдается даже при незначительных изменениях в приготовлении, например, кипячение макарон в течение 15 минут вместо 10. 4. Значения ГИ изменяются при комбинации разных продуктов Хотя тесты на гликемический индекс обычно производятся на отдельных продуктах, мы часто потребляем эти продукты в сочетании с другими продуктами. Добавление других продуктов, содержащих , белок или жир, обычно уменьшает гликемический индекс пищи. ГИ этой «смешанной еды» можно оценить, взяв средневзвешенное значение ГИ отдельных продуктов в отдельном блюде. Однако этот метод усреднения может стать менее точным, поскольку общий процент углеводов уменьшается. Поэтому продукты, такие как пицца, часто создают более высокий гликемический ответ, по сравнению с простым средним взвешенным показателем ГИ ингредиента. 5. Индивидуальные различия в гликемическом ответе Скорость, с которой разные люди переваривают углеводы, также варьируется, поэтому существуют различия в гликемическом ответе в зависимости от индивидуальных особенностей человеческого организма. Кроме того, было выявлено, что гликемический ответ одного человека может быть разным в зависимости от времени суток. И, наконец, инсулиновый ответ у разных людей может также различаться, даже при одинаковом гликемическом ответе. Этот факт сам по себе означает, что диабетик не может полностью полагаться на гликемический индекс без контроля его собственной реакции сахара в крови. Это, конечно же, ограничение любого пищевого индекса, а не конкретное ограничение ГИ. 6. Опора на ГИ и ГН может привести к чрезмерному потреблению пищи Важно помнить, что Гликемический индекс – это только рейтинг содержания углеводов в пище. Если вы используете значения ГИ и ГН в качестве единственного фактора для определения своего рациона, вы можете легко в конечном итоге начать потреблять в избытке жир и общее количество калорий. Пример. Как гликемический индекс может стимулировать переедание: Яблоки имеют ГИ 38 (как показано в таблице выше), а яблоко среднего размера весом 138 грамм содержит 16 граммов чистых углеводов и обеспечивает гликемическую нагрузку 6. Это низкий уровень ГН, и большинство людей сочтут яблоко подходящей закуской. Но теперь посмотрите на арахис. 113 грамм арахиса не только весят меньше, чем яблоко, но имеют гораздо более низкую величину ГИ (14) и обеспечивают еще более низкое значение ГН (2). Основываясь только на показателе гликемической нагрузки, вы можете полагать, что арахис является лучшим выбором чем яблоко. Но если вы посмотрите на калории, содержащиеся в этих двух продуктах, вы увидите, что яблоко содержит около 72 калорий, а арахис содержит более 500! Эти 400+ дополнительных калорий НЕ помогут вам сбросить лишний вес. Иной способ контролировать уровень сахара в крови Поскольку вы рассматриваете сильные и слабые стороны Гликемического индекса, важно, чтобы вы не упускали из виду первоначальную цель. То, что мы действительно пытаемся сделать, это контролировать уровень сахара в крови. Является ли потребление продуктов с низким ГИ единственным способом сделать это? Нет. Как мы уже упоминали ранее, ваш уровень сахара в крови также можно контролировать просто путем ограничения общего количества углеводов, которые вы потребляете в любом случае. В следующих разделах мы рассмотрим различные способы сделать это. Является ли низкоуглеводная диета выходом? Одной из альтернатив диеты с низким уровнем ГИ является низкоуглеводная диета, которая также основывается на концепции контроля уровня сахара в крови, но делает это путем ограничения потребления общего количества углеводов. Низкоуглеводные диеты стали популярными частично потому, что они очень успешны в этом. В отличие от диет с низким гликемическим индексом, их также очень легко планировать и контролировать, поскольку подсчет углеводов известен для всех продуктов. Однако диеты с низким содержанием углеводов не лишены собственных трудностей, таких как: 1. Дефицит необходимых питательных веществ Если ваша низкоуглеводная диета ограничивает количество потребляемых вами фруктов и овощей, вы не можете потреблять достаточного количества , и диетической клетчатки, которые гораздо более распространены в растительных продуктах. Вероятно, также, что вы потребляете меньше каротиноидов, таких, как альфа-каротин, бета-каротин, бета-криптоксантин и . Хотя для каротиноидов не установлены ежедневные значения, они, как известно, являются мощными антиоксидантами и могут быть необходимы для оптимального здоровья. Можно конечно употреблять эти недостающие питательные вещества в виде добавок, но есть также много фитохимикатов, присутствующих в растительных продуктах, о которых мы только начинаем узнавать. Считается, что многие из этих фитохимикатов обладают полезными для здоровья свойствами, но очень немногие из них еще доступны в форме добавок. 2. Потенциальные риски, связанные с высоким потреблением жира Низкоуглеводные диеты обычно способствуют потреблению большого количества жира. Многочисленные исследования показывают, что более высокий уровень потребления жиров (особенно насыщенных жиров) увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Хотя окончательная связь между низкоуглеводными диетами и сердечно-сосудистыми заболеваниями не установлена, это тема, которая требует дополнительного изучения. 3. Гипогликемические эффекты минимизированного потребления углеводов Ваш мозг постоянно нуждается в глюкозе. При отсутствии углеводов ваш организм вынужден синтезировать глюкозу из переваренных или хранимых жиров. Этот несколько неэффективный процесс приводит к более низкому (ниже оптимального) уровню сахара в крови, что может привести к возникновению вялости, усталости, беспокойства, вплоть до потери сознания. Этот эффект наиболее часто ощущается при переходе от «нормального» рациона питания к диете с ультранизким содержанием углеводов, но также может появляться снова, когда ваш организм находится под повышенным стрессом. Снижение умственной активности, хотя и не вредно само по себе, является потенциально опасным побочным эффектом. Например, если вы не можете нормально концентрироваться, может быть менее безопасно управлять автомобилем. 4. Скука или тяга к пище, вызванная исключением богатых углеводами продуктов Мы все получаем удовольствие от вкуса различных продуктов. Любая диета, которая сильно или полностью ограничивает наш выбор продуктов питания, может привести к увеличению тяги к исключенным из рациона продуктам или скуке в связи с дозволенными вариантами пищи. Это, конечно, не является проблемой, характерной для диет с низким содержанием углеводов, но влияет на все диеты, которые ограничивают ассортимент потребляемых вами продуктов. 5. Добавление специальных дорогих продуктов Чтобы преодолеть связанную с низкоуглеводной диетой скуку, вы можете обратиться к новым версиям продуктов с низким содержанием углеводов, которые сейчас предлагаются во многих продуктовых магазинах. Теперь даже можно найти низкоуглеводные версии блинов и бубликов! К сожалению, повышенная стоимость некоторых из этих продуктов питания может значительно увеличить ваши расходы на продукты питания. 6. Несовместимость с вегетарианским стилем жизни Если вы считаете себя вегетарианцем, вы обнаружите, что очень трудно следовать низкоуглеводной диете, так как почти все планы питания с низким содержанием углеводов направлены на потребление мяса и других продуктов животного происхождения. Что насчет чувства сытости? Другой способ ограничить потребление углеводов — просто ограничить общее количество калорий, которые вы потребляете во время каждого приема пищи. Это может быть очень эффективным методом контроля сахара в крови и снижения жировой массы тела. К сожалению, есть одна БОЛЬШАЯ проблема, связанная с этим методом – увеличение чувства голода! Но что, если бы вы могли есть меньше и не голодать? Это возможно? Несколько лет назад группа исследователей из Сиднейского университета в Сиднее, Австралия, провела интересное исследование, в котором они сравнили насыщающие эффекты различных продуктов. Среди этих исследователей, возглавляемых Сюзанной Холт, были некоторых из тех же людей, которые впервые начали работу над гликемическим индексом. Результаты их исследования, «Индекс сытости распространенных продуктов питания», были опубликованы в европейском журнале European Journal of Clinical Nutrition , сентябре 1995 года. В этом исследовании исследователи давали пациентам порции с фиксированной калорийностью (38 различных продуктов) и затем записывали уровень голода, который возникал у испытуемых после каждого приема пищи. Результаты этого исследования ясно показали, что некоторые продукты намного лучше, чем другие, утоляли голод. Исследователи использовали белый хлеб в качестве ориентира и произвольно назначали ему «индекс сытости» 100. Продукты, которые лучше справлялись с голодом, получали пропорционально более высокие значения, а продуктам, в меньшей степени вызывавших сытость, присваивались более низкие значения. Среди наиболее удовлетворяющих голод продуктов, которые они испытывали, были — вареный картофель, сырые фрукты, рыба и постное мясо. Субъекты, которые потребляли предписанную часть этих продуктов, с меньшей вероятностью сразу чувствовали голод. Продуктами, которые в наименьшей степени утоляли голод, являются круассаны, пончики, конфеты и арахис. Важный результат этого исследования Из-за ограниченного размера исследования индекса сытости существует некоторая неопределенность в отношении точности значений, которые были записаны для каждой пищи. Тем не менее исследователями индекса сытости было сделано очень важное общее наблюдение. Они отметили, что продукты с наивысшими значениями индекса сытости имели общую характеристику. Все эти продукты имели высокие соотношения массы к калориям. Другими словами, эти продукты имели больший объем и массу на каждую калорию. Они помогают вам почувствовать себя сытыми буквально заполняя ваш желудок. Эта ожидаемая связь между объемом пищи и чувством сытости может казаться очевидной, но она открывает дверь к очень мощной теории, благодаря которой можно предсказать насыщение, зная состав питательных веществ пищи! И если это так, то определенная форма Индекса сытости может оказаться более гибким инструментом для оценки рациона питания, чем Гликемический индекс. Введение в фактор насыщения ND математически смоделировали индекс сытости с помощью многомерного анализа, в котором использовались профили питательных веществ продуктов, проверенных в вышеупомянутом исследовании индекса сытости. Как и ожидалось, была хорошая корреляция между значениями индекса сытости и плотностью калорий каждого продукта. Были также существенные, но меньшие корреляции между индексом и уровнями чистых углеводов, жиров, диетической клетчатки и белка в пище. Из разработанной математической модели ND смогли создать уравнение для преобразования профиля питательных веществ в пищевом продукте в прогнозируемый индекс сытости, который они назвали «Фактор насыщения» (на английском Fullness Factor™). Фактор насыщения был упорядочен, так что все результирующие значения попадают в диапазон от 0 до 5. Вычисленный фактор насыщения белого хлеба равен 1,8, поэтому значения выше 1,8 указывают на продукты, которые, вероятно, будут более сытными, чем белый хлеб. А значения меньше чем 1,8, указывают на продукты, которые, вероятно, будут менее сытными. Фактор насыщения пищи не зависит от размера порции. Более подробную информацию о Факторе насыщения можно найти на странице — . Потенциальные преимущества Фактора насыщения над гликемическим индексом Фактор насыщения является рассчитанным, а не измеренным значением, и имеет несколько отличительных преимуществ по сравнению с гликемическим индексом: Факторы насыщения мгновенно определяются для ВСЕХ продуктов . Знание информации о питательных веществах, содержащихся на стандартной этикетке продукта питания — это все, что требуется для определения фактора насыщения. Это означает, что фактор насыщения поддерживается для всех продуктов в базе данных ND, а также для всех новых рецептов. Это позволяет легко использовать фактор насыщения (ФН) в сочетании с любым планом диеты. Продукты с высоким ФН могут помочь снизить общее потребление калорий . Потребление продуктов с высоким ФН означает удовлетворение вашего голода при меньшем потреблении калорий, что является самым прямым путем к похудению. Фактор насыщения также может быть полезен при похудении . Лица, которые имеют избыточный вес или имеют проблемы с поддержанием нормального веса, могут добавить дополнительные калории в свои рационы, заменив привычные продукты на продукты с низким ФН. Потенциальные преимущества диеты на основе ФН над низкоуглеводными диетами Диеты, основанные на факторе насыщения, имеют некоторые преимущества над диетами с низким содержанием углеводов: Диеты на основе ФН могут лучше стимулировать потребление полезных для здоровья продуктов питания . Поскольку многие фрукты, овощи и в меньшей степени обработанные пищевые продукты имеют высокий фактор насыщения, вам может быть легче получить необходимые питательные вещества, когда вы придерживаетесь диеты на основе ФН. Диеты на основе ФН предлагают больший выбор продуктов питания . Не существует никаких ограничений потребления продуктов питания во время диеты на основе ФН. Диеты, основанные на ФН просто побуждают вас выбирать продукты, способствующие более быстрому насыщению, и при этом снабжающие вас меньшим количеством калорий. Диеты на основе ФН могут легко сочетаться с вегетарианским образом жизни . Несмотря на то, что многие виды мяса являются хорошим выбором при диете на основе ФН, вам может быть довольно легко создать диету с высоким уровнем ФН, которая не содержит продукты животного происхождения.

Одним из самых распространённых заболеваний, связанных с нарушением гликемии , является сахарный диабет. И дело тут не только в темпах распространения данной патологии, которая на сегодняшний день начисляет в 2 раза больше больных, чем в 1995 году, но и в опасных последствиях, которые и являются основными причинами смерти диабетиков. Большинство данных заболеваний развиваются на фоне стойкого повышения сахара в крови, поэтому диабетикам так важно осуществлять контроль гликемии , и вовремя корректировать показатели глюкозы при помощи определённых препаратов, сбалансированного питания и оптимальной физической нагрузки.

При этом если для людей с предиабетом измерять уровень сахара можно единожды в 3-4 недели, то в зависимости от характера протекания самой болезни, измерять показатель гликемии необходимо до пяти раз в день. Что подразумевает неэффективность использования обычного анализа в поликлинике и необходимость завести для контроля гликемии портативный анализатор - глюкометр . Аппарат особенно пригодится людям, которым свойственна гипогликемия, поскольку несвоевременный приём глюкозоповышающих средств, может привести к потере сознания или к гипогликемической коме. Современные глюкометры способны существенно облегчить контроль заболеваний, связанных с изменением концентрации сахара в крови. Скорость определения результата во многих из них доходит до 5 секунд, они способны запоминать и систематизировать результаты проводимых измерений за требуемый период времени, помогая как больному, так и его эндокринологу определиться с эффективностью выбранного лечения и целесообразностью дозировок.

Важной частью контроля гликемии является питание, при котором необходимо учитывать количество потребляемых, на протяжении дня углеродных единиц, и распределять их равномерно между приёмами пищи. Именно рациональная диета в сочетании с нормализацией физической активности, позволяет добиться наилучших результатов в усвоении сахара и планировать необходимое количество инсулина.

Отсутствие контроля сахара приведёт не только к прогрессированию патологических изменений гликемии, но и к проблемам с трофикой конечностей, что повышает риск возникновения тромбов и отмирания тканей с последующей их ампутацией. Также среди людей с нарушением глюкозы в крови, смертность от ССС заболеваний встречается в 4 раза чаще, чем у других людей.

Отзывы и комментарии

У меня СД 2 типа - инсулинонезависимый. Подруга посоветовала снижать уровень сахара в крови с помощью препарата DiabeNot . Заказала через интернет. Начала приём. Соблюдаю нестрогую диету, начала каждое утро проходить пешком 2-3 километра. В течении двух последних недель замечаю плавное снижение сахара по глюкометру утром до завтрака с 9.3 до 7.1, а вчера даже до 6.1! Продолжаю профилактический курс. Об успехах отпишусь.

Гипергликемия может возникать у пациентов с известным или недиагностированным ранее сахарным диабетом. Гипергликемия во время острой фазы заболевания может также возникать у пациентов с ранее нормальной толерантностью к глюкозе – состояние, называемое стресс-гипергликемией.

1. Как часто встречается гипергликемия у пациентов в критическом состоянии?

Гипергликемия часто встречается у пациентов в тяжелом состоянии. Оценено что 90% из всех пациентов имеют концентрацию глюкозы крови более чем 110 мг/дл во время критического состояния. Стресс-индуцированная гипергликемия ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с травмой, острым инфарктом миокарда и субарахноидальным кровоизлиянием.

1. Что вызывает гипергликемию у тяжелобольных?

У здоровых людей концентрация глюкозы в крови жестко регулируется в узком диапазоне. Причина гипергликемии у тяжелобольных многофакторна. Активация воспалительных цитокинов, а также контринсулярных гормонов, таких как кортизол и адреналин, вызывают повышение периферической инсулинорезистентности и увеличивают производство глюкозы в печени. Использование глюкокортикоидов, парентерального и энтерального питания являются важными факторами гипергликемии.

1. Какова связь между гипергликемией и критическим состоянием?

Взаимосвязь между гипергликемией и критическим состоянием сложна. Тяжелая гипергликемия (более 250 мг/дл) оказывает негативное влияние на сосудистую, иммунную системы, гемодинамику. Гипергликемия может также привести к электролитному дисбалансу, митохондриальному повреждению и дисфункции нейтрофилов и эндотелия. Критическое состояние повышает риск развития гипергликемии за счет высвобождения контринсулярных гормонов, повышения инсулинорезистентности и иммобилизации.

1. Следует ли продолжать прием пероральных сахароснижающих препаратов в отделении интенсивной терапии?

Учитывая высокую частоту почечных и печеночных нарушений, прием пероральных препаратов для лечения диабета не следует продолжать в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Метформин противопоказан у пациентов с почечной и/или печеночной дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью. Препараты сульфонилмочевины длительного действия были причиной эпизодов длительной тяжелой гипогликемии у пациентов. Пероральные препараты сложно дозировать при контроле гликемии, они не могут использоваться для быстрого понижения уровня глюкозы крови.

1. Возможно использование неинсулиновых инъекционных препаратов в реанимации?

Неинсулиновые инъекционные препараты – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RAs) — стимулируют выделение инсулина глюкозо-подобным механизмом. Было показано, что данные препараты могут вызвать тошноту и рвоту, замедляют опорожнение желудка. GLP-1 RAs имеет подобные ограничения и для пероральных препаратов и не должен использоваться в условиях ОРИТ.

1. Как наиболее эффективно лечить гипергликемию в отделении интенсивной терапии?

Внутривенная инфузия инсулина короткого действия является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов. Из-за короткого периода полувыведения, обеспечивая плазменную концентрацию инсулина (минуты), скорость инфузии можно часто регулировать, подстраиваясь к часто меняющимся потребностям в инсулине у пациентов в критическом состоянии. Внутривенная терапия инсулином должна вестись по утвержденным написанным или компьютерным протоколам, которые задают предопределенные параметры скорости инфузии, основанные на частых измерениях глюкозы крови.

1. Когда следует начинать внутривенную инфузию инсулина?

Внутривенная инфузия инсулина должна быть начата при лечении персистирующей гипергликемии, начиная с концентрации глюкозы в крови 180 мг/дл.

1. Какова целевая концентрация глюкозы в крови для пациентов в критическом состоянии ?

Признавая важность борьбы с гипергликемией у тяжелобольных пациентов, ряд профессиональных сообществ разработали рекомендации и/или консенсусные положения, которые содержат научно обоснованные гликемические цели. Хотя гликемические цели не идентичны, все группы выступают за жесткий гликемический контроль, избегая при этом гипогликемии.

Целевая концентрация глюкозы в крови (из медицинской литературы)

• American Diabetes Association – 140–180 мг/дл
• American Association of Clinical Endocrinologists – 140–180 мг/дл
• Surviving Sepsis Campaign – 150–180 мг/дл
• American College of Physicians – 140–200 мг/дл
• American Thoracic Society – менее 180 мг/дл (у пациентов с оперированным сердцем)

1. Какими доказательствами подтверждаются рекомендуемые целевые концентрации глюкозы в крови?

Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее жесткий гликемический контроль (целевая концентрация глюкозы в крови 80-110 мг/дл) с традиционной терапией инсулином (целевая концентрация глюкозы в крови 180-200 мг/дл), было проведено Van den Berghe и его коллегами (2001). Это одноцентровое исследование охватило более 1500 хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии и показало снижение смертности на 34%, связанное с жестким контролем гликемии. Однако последующие исследования не показали достоверного снижения смертности при жестком гликемическом контроле. Метаанализ РКИ, включавший 8432 тяжелобольных взрослых пациента, не выявил достоверной разницы в смертности между группами строгого гликемического контроля и контрольной.

1. Что за исследование NICE-SUGAR?

NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) было многоцентровым многонациональным РКИ, которое оценивало влияние жесткого гликемического контроля (целевой уровень глюкозы 81-108 мг/дл) и стандартного контроля глюкозы (180 мг/дл) на ряд клинических исходов у 6104 взрослых пациентов в тяжелом состоянии, более 95% из которых требовали механической вентиляции легких. 90-дневная смертность была достоверно выше в группе строгого гликемического контроля.

Сердечно-сосудистая смертность и тяжелые гипогликемические явления также чаще встречались в группе строгого гликемического контроля. Результаты исследования NICE-SUGAR привели к переходу от жесткого гликемического контроля к стандартному контролю у тяжелобольных пациентов, и терапия теперь нацелена на уровень глюкозы между 140 и 180 мг/дл.

1. Как должен осуществляться переход от внутривенной инфузии инсулина к подкожным инъекциям?

Пациенты должны быть переведены с инфузии инсулина к подкожным инъекциям, когда достигнут клинической стабилизации состояния. Показано, что у пациентов, принимающих пищу, одно- или двухразовое введение базального инсулина, введение короткодействующего инсулина в сочетании с плановым приемом пищи и дополнительным (корректирующим) компонентом обеспечивает адекватный гликемический контроль без клинически значимой гипогликемии.

Подкожная инсулинотерапия должна быть начата как минимум за 2 часа до прекращения инфузии инсулина, чтобы снизить риск гипергликемии. Использование скользящей шкалы инсулинового режима в качестве единственного средства лечения гипергликемии неэффективно и ее следует избегать.

1. Как диагностируется гипогликемия?

Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее чем 70 мг/дл. Этот уровень коррелирует с начальным высвобождением контринсулярных гормонов. Когнитивные нарушения проявляются при концентрации глюкозы в крови около 50 мг/дл, а тяжелая гипогликемия, когда концентрация глюкозы в крови составляет менее 40 мг/дл.

1. Какое клиническое влияние гипогликемии?

Гипогликемия связана с увеличением смертности, хотя вопрос о том, служит ли она маркером заболевания или причинно-следственным фактором, еще предстоит установить. У пациентов с сахарным диабетом, которые переносят эпизоды гипогликемии во время госпитализации – более длительный срок пребывания в стационаре, выше затраты на лечение, чем аналогичные пациенты без гипогликемии.

Инсулин-опосредованная гипогликемия и последующее поражение эндотелия, гиперкоагуляция, выброс контринсулярных гормонов – все эти факторы связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти. Истинная частота случаев стационарной гипогликемии недооценивается из-за отсутствия стандартизированных определений и различных моделей сбора данных и отчетности между стационарами.

1. Как предотвратить тяжелые гипогликемические состояния в отделении интенсивной терапии?

Тяжелобольные пациенты часто не могут сообщить о симптомах гипогликемии; поэтому важно, чтобы пациенты находились под пристальным наблюдением. Раннее распознавание и лечение легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией. Создание системы документирования частоты и тяжести гипогликемических состояний, а также реализация протоколов, стандартизирующих лечение гипогликемии, являются важнейшими компонентами эффективной программы управления гликемией.

1. Какие экономические аспекты контроля гликемии?

Интенсивное лечение гипергликемии не только снижает заболеваемость и смертность, но и является экономически эффективным. Экономия средств была обусловлена сокращением расходов на лабораторные и радиологические исследования, сокращением времени нахождения на ИВЛ и сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Ключевые моменты

1. Гипергликемия часто встречается у тяжелобольных пациентов и является независимым предиктором увеличения смертности в ОИТ.
2. Пероральные и неинсулиновые инъекционные препараты не должны использоваться для контроля гипергликемии у пациентов в критическом состоянии.
3. Внутривенная инфузия инсулина является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов.
4. Для пациентов в критическом состоянии рекомендуется целевой уровень гликемии от 140 до 180 мг/дл.
5. Раннее распознавание и купирование легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией.

Matthew P. Gilbert and Amanda Fernandes

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS

Гликемия – это количество сахара в крови. Отклонения от нормы могут иметь серьезные последствия для организма. Поэтому каждый человек должен знать симптомы нарушений, чтобы вовремя предпринять меры.

В переводе это слово значит «сладкая кровь». Этим термином пользуются с XIX века. Гликемия может быть нормальной и выше или ниже нормы.

Общие сведения

Если уровень сахара падает ниже 3,3 ммоль/л или превышает 5,5 ммоль/л, то это считают отклонением от нормы. Любые нарушения опасны, потому что организм и особенно мозг нуждается в сахаре. Если он не получает его в достаточном количестве или страдает от избытка, то нарушаются его функции. Поэтому любое из этих состояний требует безотлагательного лечения.

Если гликемия на нормальном уровне, то организм работает без сбоев, самочувствие нормальное и человек может переносить любые нагрузки.

Постоянные показатели гликемии контролируются несколькими гормонами:

1. Инсулин. Его выработка активизируется, когда в кровь поступает большое количество сахара. Он превращает его в гликоген.
2. Глюкагон. Если сахар падает ниже допустимого значения, этот гормон нормализует его количество и расщепляет в глюкозу.
3. Адреналин. Также способствует повышению уровня глюкозы.
4. Стероидные гормоны. Способствуют стабилизации уровня сахара.

Как проявляются отклонения гликемии от нормального состояния

Гликемия может превышать норму, если человек страдает от постоянных стрессов, питается продуктами с высоким содержанием простых углеводов, постоянно переедает или мало двигается.

Такое состояние называют гипергликемией. Оно чаще всего возникает у диабетиков или у людей, которые имеют предрасположенность к этому заболеванию.

Высокое содержание глюкозы в крови сопровождается ухудшением самочувствия в виде:

1. Сухости во рту и чувства жажды.
2. Усталости и раздражительности.
3. Зуда поверхности кожи.
4. Частых мочеиспусканий.
5. Резкой потери или набора массы тела.

Если гипергликемия достигает критических показателей, то человек может терять сознание и впасть в кому.

Если исследование показало, что сахар повышен, то это еще не значит, что это сахарный диабет. Могли просто возникнуть какие-то сбои в работе эндокринной системы, но все равно необходимо провести дополнительные обследования. Также необходимо учитывать, что уровень глюкозы после приема пищи повышается, и это абсолютно нормальное явление, поэтому проводить проверку лучше на голодный желудок, чтобы получить точный результат. Кроме того, необходимо отказаться от употребления препаратов, которые могут повлиять на концентрацию сахар в крови.

Для уточнения вызвана гипергликемия диабетом или нет, могут провести дополнительные анализы. Кроме стандартного анализа крови на сахар, могут провести проверку толерантности к глюкозе.

Для этого:

• необходимо сделать анализ крови утром натощак;
• после этого выпить глюкозу, растворенную в воде;
• подождать 60 минут и провести еще одну процедуру.

Если при этом глюкоза не превышает 10,3 ммоль/л, то необходимы дополнительные обследования – превышение этого значения свидетельствует о диабете.

Гликемия также может быть и ниже нормы. Это происходит, если человек употребляет слишком мало углеводов или подвергает свой организм тяжелым физическим нагрузкам.

У диабетиков такое состояние может возникнуть, если была введена слишком большая доза инсулина. Это состояние называют гипогликемией. Оно также требует внимания.

Гипогликемия сопровождается такими признаками:

• сильным голодом;
• тошнотой и головокружением;
• слабостью, дрожью в теле и сильным потоотделением.

Большинство людей с такими симптомами не обращают внимания на свое состояние и проблему обнаруживают только при плановом медосмотре. Если содержание глюкозы будет сильно низким, то возможно возникновение коматозного состояния.

Как лечат нарушения гликемии

Любые отклонения уровня сахара требуют лечения. Этим должен заниматься специалист.

При выборе метода учитывают вес, возраст и индивидуальные особенности организма пациента. Важной частью терапии является корректировка питания и образа жизни.

Гликемия часто нормализуется, если человек соблюдает диету. Если у человека повышенное содержание глюкозы, то ему назначают питание с сокращением количества углеводов.

• Питаться небольшими порциями каждые три-четыре часа.
• В рационе делать упор на сложные углеводы и белки. Они насытят организм необходимой энергией.
• Жиры также необходимы организму, но лучше отдавать предпочтение растительным жирам.

Физические нагрузки являются важной частью жизни людей с нарушениями гликемии. Не нужно слишком перетруждаться. Достаточно будет легкого бега, езды на велосипеде, плаванья или пеших прогулок на свежем воздухе.

Гликемия является важнейшим показателем состояния организма человека. Любые отклонения от нормы могут постепенно привести к серьезным последствиям.

На начальных этапах проблемы могут не проявляться, поэтому, чтобы вовремя определить нарушения и начать лечение, необходимо периодически сдавать кровь на сахар. Это делать необходимо регулярно.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.
Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока . Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.
Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо- инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости .
Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ) . Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия. За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.
Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии. Можно предположить несколько причин различий в результатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2. В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и в условиях интенсивной терапии . В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин .
ОСОБЕННОСТИ ПОСТОЯННОЙ ТЕРАПИИ
Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) . Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE и

ACCORD в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения. В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.
Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования .
В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний . Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов. Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона . Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях) . Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения .
Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке . Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами . Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.
До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.