Сбор у детей — это довольно сложная задача, потому что чаще всего дети не в состоянии описать, как произошло заражение, порой они скрывают некоторые потребности от врачей, осматривающих их в приемном покое, и от родителей. В связи с этим врач должен обладать навыками подхода к ребенку, его успокоения внушения уверенность в скором выздоровлении.
Нюансы сбора анамнеза
В процессе сбора информации о младенце выявляется благополучность прохождения беременности и родов, заболевания женщины в процессе вынашивания ребенка, своевременность срока родов, правильность развития плода, особенности устройства нервной системы новорожденного, его аппетита, сделанные ему прививки и т.д.
Анамнез ребенка будет считаться неполным, если будет недостаточно данных о его генетических особенностях. Врач должен постараться собрать большое количество сведений и близких пациента и особенно в случаях одинакового заболевания, повторяющегося в роду.
При условии установления полного контакта врача с ребенком получается выяснить исчерпывающую информацию и интересующие ответы на все поставленные вопросы, а именно: время поражения — за какое время до поступления в больницу, обстоятельства поражения и механизмы поражения, положение тела ребенка при поражении — стоя, сидя, лежа, в движении и т.п., характер болевых ощущений при поражении и их локализация.
Также посредством наводящих вопросов врач устанавливает сохранность в память обстоятельств поражения и того, что происходило дл момента поражения — тошнота с рвотой, характер поражения, присутствие отхаркивания кровью и т.п. При составлении необходимо уточнение того, передвигался ли ребенок после поражения, присутствовал ли нормальные стул, не нарушалось ли отхождение мочи и т.п.
Посредством опроса родителей ребенка, поступившего в стационар. Врач собирает , то есть информацию о ранее перенесенных инфекциях, наличие контактов с инфекционными пациентами за последние три — четыре недели. Если у ребенка нет родителей, и вопрос остается не разрешенным, то ребенок в обязательном порядке изолируется в отдельной палате до момента установления эпидемиологического анамнеза. Такие действия дают возможность предотвратить развитие инфекции внутри медицинского учреждения.
Это важно!
При сборе анамнеза врач приемного покоя обязан уточнять характер и время, в которое была оказана первая помощь пострадавшему, а также получить информацию и приеме лекарственных препаратов — наркотических, сердечных, сывороток и т.п.
Неточный и недостаточно информативный анамнез — самая распространенная причина диагностических ошибок. Неправильная оценка полученных данных и переоценка некоторых данных становится результатом предвзятого отношения специалиста к собранной информации.
Методика сбора информации
Методика сбора анамнестической информации заключается в составлении списка вопросов о ране перенесенных ребенком заболеваниях, операционных вмешательствах, травмах, информации о начале протекания патологии, о наследственности, реакциях гиперчувствительности и условиях жизнедеятельности больного.
Это важно!
Всем известно, что психологический настрой может сильно влиять на скорость развития патологии и результаты её лечения. От организации беседы будет зависеть уровень психологической совместимости между больным и его лечащим врачом. Особенности сбора анамнеза у детей заключаются именно в этом.
В медицине известен конкретный план сбора данных для анамнеза:
- ощущения, самочувствие и жалобы больного;
- симптоматика заболевания;
- анамнез жизнедеятельности больного — особенности его биографии, способствующие развитию патологии, условия организации отдыха и труда;
- анамнестические данные о наследственности больного — наличие подобных патологий у родственников.
В основном с конкретными патологиями соотносятся те или иные жалобы, в связи с этим, из всех установленных симптомов потребуется выделить основные и расспрашивать больного о них. К примеру, если человек рассказывает о жалобах на болевые ощущения в области живота, то требуется уточнить конкретное место их локализации, возможные причины развития по мнению пациента, присутствие или отсутствие дополнительных проявлений, таких как рвота, нарушение стула и т.п.
Сбор анамнеза для ребенка до 3 лет
Данный возраст считается самым сложным в отношении получения анамнестической информации.
Первоначально опрашиваются родители ребенка и устанавливаются ответы на следующие вопросы:
- Какая по счету беременность, и какой по счету ребенок. При выявлении не первой беременности выясняется протекание предшествующей.
- Процесс течения беременности — наличие токсикоза и время его проявления — тошнота с рвотой, отечность, повышение артериального давления, эклампсия, нефропатия.
- Режим питания и особенности питания на протяжении беременности.
- Каким образом протекали роды — их продолжительность, возможные осложнения.
- Спустя какое время после рождения раздался крик ребенка, характер этого крика.
- Каким образом ребенок взял грудь, число и время первого кормления.
- Время отделения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки.
- Присутствовало ли физиологическое уменьшение массы тела ребенка, как и когда она вновь восстановилась.
- Сопутствующие периоду новорожденности патологии: продолжительность и интенсивность желтухи, родовые травмы, патологии кожного покрова и пупка, пищеварительной и дыхательной системы, септические патологии т.д.
- Через какое время мать с ребенком была выписана из больницы и масса тела ребенка на момент выписки.
- Процесс физического развития новорожденного.
- Процесс развития моторики и статики ребенка.
- Развития психических процессов.
Анамнез патологии:
- Жалобы.
- Время заболевания ребенка.
- Обстоятельства развития заболевания.
- Динамика общих симптомов патологии.
- Признаки патологии со стороны всего организма:
- Дыхательная система: влажный или сухой кашель, время его формирования, характер отделяемой мокроты, боль в спине или груди, наличие одышки и приступов удушья.
- Сердечнососудистая система: одышка, боли в сердце, перебои ритма сердцебиения, отечность.
- Пищеварительная система: тошнота с рвотой, срыгивания, присутствие изжоги, боли в животе и нарушения стула.
- Мочевыделительная система: боль в зоне поясницы, частые позывы к мочеиспусканию, уменьшение или увеличение объема мочи, оттенок мочи и недержание мочи в ночное время суток.
- Опорно-двигательная система: болевые ощущения рук или ног, суставов и мышц, припухлость и покраснение суставов, трудности, связанные с движениями, скованность по утрам.
- Эндокринная система: нарушение роста волос, изменения кожного покрова, недостаточная или лишняя масса тела и нарушения роста ребенка.
- Нервная система и органы чувств: головокружения и боли головы.
Сборник ситуационных задач по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней»: учебное пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов, обучающихся по специальности 060103- педиатрия / М.Ю. Галактионова, Е.И. Прахин, А.В. Гордиец, Л.И. Позднякова, В.И. Фурцев. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011. - 184с.
Составители:
доктор медицинских наук, доцент Галактионова М.Ю.,
доктор медицинских наук, профессор Прахин Е.И.,
кандидат медицинских наук, доцент Гордиец А.В.,
кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Л.И.,
кандидат медицинских наук, доцент Фурцев В.И.
Учебное пособие для студентов предназначено для самостоятельной работы студентов 3 - 4 курса, обучающихся по специальности 060103 по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней».
Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности.
Учебное пособие иллюстрировано таблицами, рисунками.
Рецензенты : зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.
зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Мартынова Г.П.
Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № __ от __.__.__ г.)
| Название раздела | Стр. |
| Физическое развитие детей первого года жизни. | |
| Общий осмотр больного старше года. Оценка состояния физического развития. | |
| АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения. | |
| АФО и семиотика поражения мышечной системы у детей. | |
| АФО, методика исследования и семиотика поражения костной системы у детей. | |
| АФО нервной системы у детей. Психическое, моторное, интеллектуальное развитие. | |
| Анатомо-физиологические особенности, методика исследования органов дыхания у детей раннего возраста. | |
| АФО, методика исследования органов дыхания у детей старшего возраста. | |
| Семиотика заболеваний органов дыхания у детей. | |
| АФО и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей. | |
| Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей. | |
| Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, функциональные пробы. | |
| АФО и методика обследования органов пищеварения. | |
| Семиотика поражения пищеварительной системы. | |
| Функциональные методы исследования пищеварительной системы и синдромы поражения ЖКТ. | |
| Организация питания детей первого года жизни. Питание беременной и кормящей матери. Вскармливание новорожденного. | |
| Естественное вскармливание. | |
| Прикормы при естественном вскармливании. | |
| Искусственное вскармливание. | |
| Смешанное вскармливание. Гипогалактия и ее профилактика. | |
| Организация питания детей старше года. | |
| АФО мочевыделительной системы у детей. | |
| Синдромы поражения мочевыделительной системы. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы. | |
| АФО органов кроветворения и методы обследования. | |
| Семиотика важнейших поражений органов кроветворения у детей. | |
| АФО эндокринной системы. Семиотика поражения. | |
| Литература | |
| Список сокращений |
Методика обследования ребенка. Схема сбора анамнеза.
Задача №1
Новорожденный ребенок массой тела 1700 г, длиной 40 см при осмотре занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, середина тела приблизительно на уровне симфиза.
1. Определите гестационный возраст.
2. На каком сроке беременности родился ребенок?
3. Объясните, почему у ребенка возможны проблемы с дыханием?
4. Где должен наблюдаться данный ребенок?
5. Тактика?
Ответы:
1. Гестационный возраст 32 недели.
По формуле Газе – п х 5 см = 40 недель, где п = 40/5 = 8 месяцев = 32 недели.
Масса тела плода на сроке 30 недель – 1300 г, на каждую последующую неделю плюс 200 г.
1300 + 200 х Х = 1700 г.
Х = 2 недели
30 + 2 = 32 недели
Поза ребенка соответствует 30 – 34 неделям.
2. Ребенок родился на сроке беременности 32 недели.
3. Не сформирована система сурфактанта, возможны ателектазы и дыхательные расстройства, не созрела регуляция дыхательного центра.
4. Ребенок должен находиться в отделении для выхаживания недоношенных детей в условиях кювеза.
5. Выписываются на участок при наборе массы тела 2000г, хорошем сосательном рефлексе, отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии ребенка.
Задача №2
Олег Г., 7 суток. Ребенок от 2 беременности (1-я закончилась медицинским абортом), протекавшей с ОРВИ в 26 недель (лечение симптоматическое), угрозой прерывания беременности на сроке 32 недели. Матери 24 года, страдает хронически тонзиллитом, Роды на 36 неделе беременности, стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, проводились реанимационные мероприятия. Состояние в 1-е сутки тяжелое за счет неврологической симптоматики (синдром угнетения). К груди приложен на 3-и сутки.
1. Укажите факторы риска у данного ребенка,
2. По каким заболеваниям ребенок угрожаем?
3. Что такое шкала Апгар и как ее оценить?
4. Методика пеленания новорожденного.
5. Расскажите о купании новорожденного.
Ответы:
1. Мед. аборт, ОРВИ в 26 недель, угроза прерывания беременности на сроке 32 недели, преждевременные роды на сроке 36 недель, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, тяжесть синдрома нарушения мозгового кровообращения, хронический тонзиллит у матери.
2. Ребенок угрожаем по частым ОРВИ, патологии ЦНС, рахиту, анемии, дистрофии, гнойно-септическим заболеваниям.
3. Шкала Апгар названа по имени ее создателя - американского доктора Вирджинии Апгар. С ее помощью по цифровым показателям оценивается в родильном зале состояние только что родившегося ребенка, а также вероятность развития у него неврологических нарушений. Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (цвет кожных покровов, дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлекторная реакция). Максимальное значение составляет 2 балла по каждому признаку и выражается в виде дроби, числитель которой – данные на 1-й минуте, знаменатель - на 5-й минуте. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8/10 баллов (таб. 1).
Таблица 1
Шкала Апгар
4. Пеленание новорожденного.
1. Вымыть и осушить руки.
2. Уложить на пеленальном столе пеленки послойно (снизу вверх, фланелевая пеленка - тонкая пеленка-подгузник или выложить памперс).
3. Приготовить распашонки, вывернуть швы наружу.
4. Распеленать ребенка в кроватке (при необходимости подмыть), осушить.
5. Надеть на ребенка тонкую распашонку, затем фланелевую разрезом вперед.
6. Надеть подгузник, для этого: уложить ребенка на пеленку, так чтобы широкое основание подгузника приходилось на уровень поясницы, провести нижний угол подгузника межу ножками малыша, обернуть боковые концы подгузника вокруг тела.
7. Завернуть ребенка в легкую пеленку без «pyк».
8. Запеленать ребенка в теплую пеленку (при необходимости с руками).
9. Уложить ребенка в кроватку.
5. Купание новорожденного.
1. Вымыть руки.
2. Обработать внутреннюю поверхность ванночки дезраствором, вымыть щеткой, ополоснуть кипятком.
3. Положить на дно ванночки в головной конец пеленку, сложенную в несколько слоев.
4. Поместить в ванну водный термометр и наполнить ее водой на 1/2 -1/3 температурой 36-37° С.
5. Набрать из ванночки воду в кувшин для ополаскивания ребенка.
6. Раздеть малыша, завернуть в легкую пеленку.
7. Медленно погрузить в воду, уровень воды должен доходить до уровня сосков.
8. Надеть на правую руку «рукавичку», при необходимости намылить ее
и помыть ребенка в следующей последовательности: голову (от лба к затылку, шея, туловище, конечности, наружные половые органы и ягодичную область.
9. Снять «рукавичку», повернуть ребенка лицом вниз, ополоснуть малыша из кувшина водой 35-36°C, накинув полотенце на малыша, положить его на пеленальный столик.
10. Осушить кожные покровы, обработать естественные складки кожи стерильным растительным маслом, одеть и запеленать ребенка.
Задача №3
Участковый педиатр при первичном патронаже к новорожденному мальчику 10 суток жизни составил генеалогическое дерево семьи (рис. 1). Ребенок находится на грудном вскармливании, сосет хорошо, не срыгивает, молока у матери достаточно. При осмотре пупочной ранки врач заметил корочку. Кожные покровы желтые.
Рисунок 1. Генеалогическое дерево семьи.
1. Что такое генеалогический анамнез?
3. Укажите направленность риска.
4. Тактика в отношении желтушности кожи.
5. Дайте советы по уходу за пупочной ранкой.
Ответы:
1. Генеалогический анамнез – сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
2. Jо = 9/14= 0,6, умеренная отягощенность,
3. Направленность риска обусловлена предрасположенностью к аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям.
4. Наличие желтушности на 10 сутки настораживает врача. Возникает мысль о затянувшейся физиологической желтухе (транзиторная гипербилирубинемия), либо о гемолитическом конфликте (резус, либо АВ0), об атрезии желчных ходов, о гепатите. Следует сдать кровь на билирубин, АЛТ. Показатель общего билирубина более 150 мкмоль/л и прямого более 30 мкмоль/л – требуют госпитализации ребенка. При повышении АЛТ требуется консультация инфекциониста и анализ крови на маркеры гепатитов.
5.Корочка на пупочной ранке требует обработки, т.к. под корочкой возможна инфекция.
Следует: а) обработать перекисью водорода 3%
б) просушить
в) обработать спиртом
г) обработать раствором марганцовки
Задача №4
Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от молодой здоровой матери, первой беременности, протекавшей с гестозом 1 половины (тошнота до 16 недели). Родилась на 38 неделе с массой тела 2900 г, длиной 49 см. При осмотре активна, крик громкий, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. Кожа чистая, слабая желтушность кожи лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, без воспаления, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2 см. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота дыхания 42 в 1 мин. с апноэ по 2-3 сек. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только на голове.
5. Дайте советы по уходу за кожей ребенка.
Ответы:
1. Доношенная новорожденная девочка. Физиологическая желтуха.
2. У ребенка выявлены следующие признаки морфологической зрелости: ногти переросли кончики пальцев, большие половые губы закрывают малые, отсутствует волосяной покров на плечах и спине.
3. Признаки функциональной зрелости: ребенок активен, достаточная двигательная активность, выражены сосательный и глотательный рефлексы, вызываются рефлексы новорожденных, громкий эмоциональный крик, хорошо удерживает температуру тела, устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания (апноэ до 4-5 сек.), активно сосет грудь.
4. В пределах возрастной нормы.
5. Подмывать теплой водой спереди назад. Ежедневно гигиеническая ванна 10-15 минут с температурой воды 37°С без мыла (с детским мылом 2 раза в неделю). Обработка пупка утром и вечером после ванны р-ром 3% перекиси водорода, бриллиантовой зеленью или р-ром калия перманганата 1:5000. Складки смазывать детским кремом или стерильным подсолнечным маслом.
Задача №5
Осмотр врача педиатра ребенком на дому. Девочка 6 суток жизни, накануне выписана из родильного дома в удовлетворительном состоянии.
1. Укажите условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста.
2. Что такое биологический анамнез?
3. Как оценить биологический анамнез?
4. Что такое социальный анамнез?
5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска.
Ответы:
1. Условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста:
· Поведение врача и его внешний вид, который в педиатрии приобретает особый смысл (врач должен иметь опрятный вид без использования экстравагантных стилей одежды, без яркой необычной косметики со стойкими запахами, ярких украшений);
· анамнез собирается у родителей, желательно у матери;
· для педиатра расспрос имеет особое значение т.к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками;
· очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе;
· следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию;
· направить рассказ матери в зависимости от ситуации;
· во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами;
· детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком;
· при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов;
· при сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.
2. Биологический анамнез – включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза:
Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):
· Гестозы первой и второй половины беременности;
· Угрозы выкидыша;
· Экстрагенитальные заболевания у матери;
· Профессиональные вредности у родителей;
· Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
· Хирургические вмешательства;
· Вирусные заболевания во время беременности;
· Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов;
Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни):
· Характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды);
· Пособие в родах;
· Оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.);
· Оценка по шкале Апгар;
· Крик ребенка;
· Диагноз при рождении и выписке из родильного дома;
· Срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;
· Срок вакцинации БЦЖ;
· Время отпадения пуповины;
· Состояние ребенка при выписке из родильного дома;
· Состояние матери при выписке из родильного дома.
Поздний неонатальный период:
· Родовая травма;
· Асфиксия;
· Недоношенность;
· Гемолитическая болезнь новорожденного;
· Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
· Ранний перевод на искусственное вскармливание;
· Пограничные состояния и их длительность.
Постнатальный период развития:
· Повторные острые инфекционные заболевания;
· Наличие рахита;
· Наличие анемии;
· Расстройства трофики тканей в виде дистрофии типа гипотрофии или паратрофии;
· Наличие диатезов.
Сведения о биологическом анамнезе участковый врач-педиатр получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.
3. Оценка биологического анамнеза, выделение групп риска:
При наличии одного и более факторов риска:
· В каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощенности биологического анамнеза;
· В 3-4-х периодах – о выраженной отягощенности (группа высокого риска по биологическому анамнезу);
· В 2-х периодах – об умеренной отягощенности (группа риска по биологическому анамнезу);
· В одном периоде – о низкой отягощенности (группа внимания по биологическому анамнезу).
Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то биологический анамнез считается неотягощенным.
О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов количества стигм дизэмбриогенеза, не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно составляет 5-7.
Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве фактора риска еще не проявившейся патологии.
4. Основные параметры социального анамнеза (таб. 2):
Ø Полнота семьи;
Ø Возраст родителей;
Ø Образование и профессия родителей;
Ø Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;
Ø Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;
Ø Жилищно-бытовые условия;
Ø Материальная обеспеченность семьи;
Ø Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
Таблица 2
Параметры социального анамнеза и их характеристика
| Параметры | Благополучный анамнез | Неблагополучный анамнез |
| 1.Характеристика семьи | Семья полная, т.е. есть отец или близкие (ближайшие) родственники матери (2 и более взрослых человека) | Семья неполная (мать живет одна с ребенком) |
| 2.Образовательный уровень членов семьи | Высшее или среднее специальное | Нет специального образования |
| 3.Психологический микроклимат семьи: · Отношение к ребенку · Вредные привычки | Отношения между членами семьи дружные, нет вредных привычек (алкоголизм и др.) | Отношения грубые, в семье бытуют вредные привычки |
| 4.Жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность | Отдельная благоустроенная квартира (на 1 члена семьи не менее 7 м 2). Заработок на 1 члена семьи больше прожиточного минимума | Нет благоустроенных условий. Заработок на 1 члена семьи менее прожиточного минимума |
5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска:
· Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных параметров социального анамнеза (а также наличие только одного из таких факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок- подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства) свидетельствуют о высокой отягощенности социального анамнеза (группа риска по социальному анамнезу);
· Присутствие одного и более факторов риска в 5-6 параметрах говорит о выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному анамнезу);
· Наличие факторов риска в 3-4 параметрах говорит об умеренной отягощенности (группа риска по социальному анамнезу);
· Наличие факторов риска в одном-двух параметрах свидетельствует о низкой отягощенности социального анамнеза (за исключением факторов, перечисленных в оценке высокой отягощенности) (группа внимания по социальному анамнезу);
В случае неблагополучного анамнеза необходимо указать параметры, имеющие отрицательную характеристику.
Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час)
Лекция 1: Особенности сбора анамнеза у детей
Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.
Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
Опрашиваются родители.
2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?
10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?
13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.
15. Поведение ребенка дома и в коллективе.
16. Сон, его особенности и продолжительность.
17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?
При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.
Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?
19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.
21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.
22. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез жизни детей старшего возраста
1. Какой по счету ребенок?
2. Как развивался в период раннего детства?
3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки.
6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
7. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез заболевания
1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).
2. Когда заболел ребенок?
3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.
5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:
1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный , время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);
3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);
4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;
5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;
6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).
Нарушения роста и массы тела;
7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.
Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.
Семейный анамнез
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).
3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.
4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.
Материально-бытовые условия
1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?
2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.
3. Посещает ли ребенок детские учреждения?
4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?
5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?
6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?
7. Имеется ли одежда по сезону?
8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?
У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.
Лекция 2: Общий осмотр ребенка
1. Температура тела и терморегуляция у ребенка
При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3-5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.
Анамнез (греч. Αναμνησις — воспоминание) — основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспросы (Interrogatio aegroti). В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения. Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий. Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспросы больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).
Историческая справка
Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А. Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров. В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила. Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства». Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.
Условия сбора анамнеза
Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:
- Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
- Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь. Для объективного обследования могут понадобиться перчатки.
- Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
- Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
- Установление доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.
Методика сбора анамнеза
Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть, 2) Жалобы больного, 3) анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) анамнез жизни. Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного. Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения.
Паспортная часть (Pars officialis)
Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу. У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни. Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента.
Жалобы больного (Molestiae aegroti)
На день курации (со слов больного, его родителей, дежурного медицинского персонала).
Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.
Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях.
Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера. Важно установить когда возник сыпь, с чем пов "связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее (установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии) или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.
У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье "и, выраженной зуда кожи.
При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами (головокружением, рвотой и т.д.), отношение к анальгетикам.
При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н "связь их с актом глотания.
Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.
Тип дыхания. Наличие одышки, ее характер.
Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей. Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, малопродуктивный), интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный (при коклюше). При наличии мокроты нужно его как можно подробнее описать: количество, характер (слизистое, слизисто-гнойное, гнойное). Наличие примесей (кровь, ее количество).
Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка.
Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту (тошноту). Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами (выраженные головные боли, лихорадка и т.д.), связь с другими проявлениями заболевания и приемом пищи.
Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован), цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей (слизь, кровь и т.д.).
Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi)
В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Для детей раннего возраста (до 3-х лет). От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие? Течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза; экстрагенитальной патологией. Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов). Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже?
Как перебегали роды? Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома. Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности (родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие). На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома?
Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания. При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста? При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Получала соки, витамин D (который, доза, продолжительность курса)? Когда начала получать прикорм? Время отнятия от груди. Характер питания до начала настоящего заболевания (кратность приема пищи, ее характер).
Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?
Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе.
К анамнеза жизни для больных всех возрастных групп:
Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы "привозных" инфекций (малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т.д.), эндемичности отдельных антропозонозних инфекций (хроническое брюшнотифозных носительство в южных регионах и т.д.), а также в диагностике природно-очаговых инфекций (чума, туляремия, клещевой энцефалит и т.д.).
Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные) и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний. Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета. Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т.д. в определенной степени ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание.
При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное. Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение. Неблагоприятные фоном могут служить также имеющиеся наследственные заболевания, поэтому выяснение генетического анамнеза также является важным при сборе анамнеза жизни у инфекционных больных.
Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.
Анализ анамнестических данных
Анамнестические данные дают возможность определить:
1. Основные жалобы.
2. Основные симптомы.
3. Пораженная система.
4. Характер течения заболевания.
5. Возможные причины
Собирание анамнеза - большое врачебное искусство. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диагнозе заболевания. Врач должен спокойно выслушать рассказ, заставив мать точно и кратко ответить на конкретные вопросы. Необходимо побеседовать с больным ребенком, помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Дети могу умышленно ввести врача в заблуждение. Для детей первых лет, особенно первого года жизни, важное значение приобретают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и профессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о течении беременности, питании, продолжительности родового акта, осложнений при родах. Подробно выясняются течение периода новорожденности, характер вскармливания (когда введен прикорм, отнятие от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведения, перенесенные заболевания, бытовые условия, уход, контакты с инфекционными больными и др. Для более старшего возраста - данные о всех раннее перенесенных заболеваниях, с указанием возраста, тяжести заболевания и осложнениях. Внимание на проводимые профилактические прививки, наличие патологических реакций на них. Выявить склонность к аллергическим реакциям. В анамнезе настоящего заболевания - начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий сначала опросить мать о причине развитии заболевания, осмотреть ребенка, оказать помощь, а затем собирать общий анамнез и все дополнительные сведения. Подробный анамнез занимает большое место в обследовании больного ребенка и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологического процесса, об отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболевания.
Принципы диспансеризации детей. Группы здоровья
Если в прошлом главное внимание было привлечено к тяжелым острым заболеваниям инфекционной и неинфекционной природы, то в настоящее время, по мере социальных преобразований, улучшения лечебного и профилактического процессов, снижение детской заболеваемости и смертности, наибольшую активность приобретает предупреждение возникновения, развития заболеваний и перехода их в хроническую форму. Для успешного осуществления этого врач должен быть вооружен эффективными методами работы, основу которых составляет диспансерное обслуживание населения. Под диспансеризацией понимается такая система активных мероприятий, которая обеспечивает регулярное наблюдение медицинских работников за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение до полного восстановления функции пораженного органа, оздоровления окружающей среды. При осмотре ребенка нужно не только выявить у него заболевания, но и оценить уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, функциональное состояние органов и систем, определить группу здоровья, дать рекомендации по проведению профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий с установлением группы по физкультуре и группы закаливания. В обязательном порядке диспансерному наблюдению подлежат больные с туберкулезом, кожно-венерическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, психоневрологическими болезнями, заболеваниями зобом, глаукомой и рядом других не эпидемических и инфекционных заболеваний. Диспансеризация включает в себя последовательных этапа: Определение диспансеризуемых контингентов населения. Активное выявление больных и правильная организация их учета. Активное систематическое наблюдение за диспансеризуемыми лицами, комплексное лечение, патронаж. Организация общественных профилактических мероприятий. Основные формы учёта: 1)история развития ребенка (амб. Карта УФО № 112); 2) карта проф прививок (УФО № 63); 3) карта диспансерного учёта (учетная форма отчетности № 30). Группы здоровья: 1- дети, болеющие редко и легко; 2- без хр заболеваний, но имеются нарушения в физическом, нервно-психическом развитии, функциональном состоянии, болеющие более 4-5 раз в год, неблагоприятный семейный анамнез; 3- с состоянием здоровья в форме компенсации; 4- с хр патологией в состоянии субкомпенсации- неполной клинико-лабораторной ремиссии; 5- состояние декомпенсации, невозможно восстановить функции органов и систем. Оценка резистентности: высокая - 0-3 раза в год ОРЗ; сниженная - 4-5; низкая - 6-7; очень низкая - 8 и более. На первом году- 4 раза в год может болеть, 2-3 год - меньше 6 раз в год; в 4 года- меньше 5 раз в год; в 5-6 лет - менее 5 раз в год; старше 6 лет - менее 3 раз в год.