Перелом Мальгеня это тяжелая форма перелома в лодыжке или тазу. Названо этот вид перелома в честь хирурга и анатома J. F. Malgaigne. Он описал его характеристику и способ лечения еще в восемнадцатом веке.

В данном случае кость лодыжки ломается, подвернув стопу ноги внутрь. При этом возникает разрыв связывающего материала в области сустава. В то время, когда процесс надавливания на лодыжку продолжается, и стопа продолжает нагибаться во внутреннюю сторону, кость ломается под косым углом или вертикально. Подвывих стопы наружу при данном виде перелома встречается крайне редко.

Во время диагностирования перелома кости визуально наблюдаются признаки опухоли в области голеностопного сустава. Ощущение сильной боли при разрыве связок. Во время обследования с помощью рентген аппарата можно увидеть, каким образом был совершен перелом. Вправляют перелом руками и накладывают гипсовую повязку.

При переломе таза травма припадает на предвздошные кости или лобковые и седалищные кости. в одном и втором случаях целостность непрерывной кости нарушена. Переломы тазовой кости сопровождается большими кровоподтеками, возникновение шокового состояния. В большинстве случаев перелом сопровождается разрывом внутренних органов.

При диагностировании видно деформирование в области таза, пупок значительно смещается в сторону. Во время рентгена видно место и вид перелома. Лечат его с помощью вытяжения, используя при этом груз от шести до десяти килограммов, который закрепляют со стороны травмы. С другой стороны крепят груз на четыре или шесть килограмм. Лечение продолжается на протяжении полугода.

Причины

Причинами перелома являются травмы различного образа. Это может быть:

• падение с большой высоты;
• во время травмы возникшей при автокатастрофе;
• если человек находится под обломками разрушенного здания;
• во время несчастных случаев.

Какого вида случился перелом, можно определить только поле осмотра направления его линии и смещения кости.

Механизм образования

Зависимо от механизма образования травмы, проводится классификация перелома. Характер перелома зависит от того, каким было направление перелома, а так же с какой силой сдавили кость. Различают такие виды переломов:

1. Стабильный, во время которого кость ломается только по краям. Кость таза остается непрерывной.
2. Нестабильные. В этом случае тазовое кольцо теряет свою целостность.
3. Перелом, что сопровождается вывихом сустава.
4. Перелом дна и вертуложной впадины. В этом случае возможен вывих в бедренном суставе.

При переломе Мальгеня потерпевший теряет большое количество крови. В большинстве случаев такая потеря составляет около трех литров.

Физ реабилитация в хирургии

Переломы таза, Л-6

Физическая реабилитация при переломах таза .

Лекция 6

Классификация переломов таза, хирургическое лечение и этапы физической реабилитации таких больных

(слайд)

Повреждения костей таза

Причины : падение с высоты, сдавление при автоавариях или обвалах, падение с высоты, расхождение симфиза – в родах.

30 % случаев сопровождаются травматическим шоком.

Особенность:

- выраженная боль этого из-за раздражения рефлексогенной зоны,

Всегда значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Возможно повреждение внутренних органов: мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

(слайд) Классификация переломов таза (Г.С.Юмашев, 1990)

1. Краевые - повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца . Снижается, но сохраняется опороспособность тазового кольца: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости одной стороны и седалищной кости - с другой.

3. С нарушением непрерывности тазового кольца . При этом каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лобковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.

4. Повреждения с одновременным нарушением переднего заднего полуколец (типа Мальгеня) . При этих повреждениях noлностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует.

5. Переломы вертлужной впадины . К ним относятся: 1) перелом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

(Слайд) Лечение Краевые переломы . Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.

Лечение : обезболивание в месте перелома; больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне - на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позвоночника подкладывают широкий валик. Возможно применением гамака. Возможно оперативное лечение - фиксация фрагмента кости шурупом или штифтом.

(Слайд) Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца .

Симптомы : боли, усиливающиеся при попытке движения ногой. симптом «прилипшей пятки») - не может поднять ногу.

Лечение : «положение лягушки»: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени - валик (рис). Постельный режим соблюдают в течение 4-5 нед;

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца . Тяжелые переломы, часто – шок, повреждение органов. Симптомы: боль, усиливается при движении ногами; вынужденное «положение лягушки», симптом «прилипшей пятки».

Лечение : укладывают на щит в «положение лягушки» на 5 -6 нед, при смещении - скелетное вытяжение, подвешивание в гамаке, хирургическое лечение.

Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) . наиболее тяжелые повреждения костей таза.

Лечение : укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение. постельный режим 10-12 нед.

Переломы вертлужной впадины . Симптомы: боль в области тазобедренного сустава, усиливается при осевой нагрузке.

Лечение: скелетное вытяжение, оперативное лечение с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов и пластин.

Т.О., варианты лечения:

Постельный режим на жестком щите в положении «лягушки», валик под колени

Гамак с перекрестной тягой

Гамак, скелетное вытяжение на шинах

Скелетное вытяжение

Оперативное лечение – МОС, аппараты наружной фиксации

(Слайд 22) – картинка «лечение переломов таза»

Методы лечения и сроки консолидации переломов таза

(справочник ЛФК под ред Епифанова)

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА

(Слайд) Чаще всего встречаются:

Разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза,

Переломы таза типа Мальгеня,

Переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (табл.).

Начало ЛФК - после выведения больного из шока

Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения.

Общая характеристика: Чаще всего применяется консервативное лечение с длительным пребыванием больного на постельном режиме в положении на спине.

Общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.

Специальные задачи меняются соответственно с тремя периодами лечения.

Первый период -

(Слайд) 1-ый период (10-12 дней) . До момента удержания н. конечностей прямой на весу.

И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (это создает условия для расслабления мышц области тазового пояса, уменьшает боль и способствует репозиции отломков).

Расслабление мышц тазового пояса (снижение боли, правильная консолидация)

Уменьшение местных ликвидировать кровоизлияние и отечность;

Повышение тонуса мышц н.конечностей

Влияние на работу кишечника, органов выделения и кровообращения,

Укрепить мышцы плечевого пояса, спины;

Профилактика контрактуры суставов и атрофии мышц

Повышение общего тонуса организма;

Упражнения:

Общеразвивающие упражнения для дистальных отделов нижних конечностей

Дыхательные упражнения. Акцент на грудной типе дыхания. При диафрагмальном дыхании и напряжении мышц брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления) происходит усиление боли, связанное с забрюшинной гематомой, частой при травме таза.

Подъем таза (для обучения пользованию судном)

Разгибание в коленных суставах с 4-6-го дня (бедра лежат на валике),

При скелетном вытяжении - движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели

Самостоятельно выполнять 3-4 раза в день

Обучение подъему таза. Больной берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. Сначала – с помощью инструктора, с 4-6-го дня - самостоятельно. При иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу.

(Слайд) 2-ой период - до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома и подъема пациента).

Специальные задачи:

Улучшение кровообращения в области перелома,

Постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса

Подготовка к вставанию (за несколько дней до подъема)

Упражнения :

Общеразвивающие для рук (динамические свободные и с отягощением),

Всевозможные дыхательные упражнения

Изометрические напряжения мышц спины сериями по 10-15 повторений.

1. При И.П. «лягушка» : сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах с 10-12-го дня выполняются по плоскости валика.

(При разрыве лонного сочленения противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах, поэтому используют изометрическое напряжение мышц бедер, ягодиц, а движения по плоскости валика – через 3-3,5 недели)

2. через 3-4 нед валик убирают, И.П. лежа на спине на ровной постели – лежа на спине - упражнения ногами с отрывом стопы от плоскости постели.

При иммобилизации скелетным вытяжением - движения в коленном суставе изометрические напряжения мышц бедер и ягодиц.

3. Подготовка к подъему. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. Увеличивают общую нагрузку. Упражнения:

Для конечностей - с отягощением, статические

И.П. лежа на животе – тренировка ягодичных мышц и мышц бедра: сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги.

И.П. коленно-кистевое - движение конечностями в динамическом и статическом режимах.

(слайд) 3-ий период - с момента подъема больного.

Обучение вставанию

Адаптация к вертикальному положению

Укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей,

Обучение передвижению с опорой на костыли.

Методика подъема: минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении.

И.П. – любые. Упражнения:

Движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы.

Отработка стереотипа движения ходьбы: использовать опору на костыли, акцент на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»)

Без костылей можно ходить примерно через 2 нед после подъема, если нет боли в области перелома

Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер.

ФТ: магнитотерапия, УВЧ

После подъема – электростимуляция

Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. Морфо-функциональные особенности: создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.

1. В период скелетного вытяжения (период иммобилизации) специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения в голеностопном суставе, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц).

Изометрические напряжения мышц бедра (3-5 с) начинают выполнять в более поздние сроки - с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.

2.1. После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности коленного сустава используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здо­ровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.

2.2.. После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области.

Подводный массаж и физические упражнения в водной среде.

3. Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава по методике, описанной при коксартрозе. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4-5 мес, а полную - через 5 - 6 мес с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность

Перелом Cohen.

Симптом Verneuil.

Симптом Mennel (II).

Симптом Larrey.

Симптом Laguer.

Симптом Cooperneil.

Симптом Erichsen.

Симптом Arredger.

Симптом Гориневской.

Симптом Волковича.

Синоним: симптом «лягушачьих лап».

Волковича с. – при переломе переднего отдела таза и воспалении симфиза больные лежат на спине с разведенными и согнутыми ногами.

Синоним: симптом «прилипшей пятки».

Гориневской с. – признак перелома верхней ветви лобковой кости: больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.

Арреджера с. – признак перелома дна вертлужной впадины тазобедренного сустава с подвывихом головки бедра: уменьшение расстояния между лонным сочленением и большим вертелом бедра на стороне поражения.

Эриксена с. – дифференциально-диагностический признак патологии крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава: если больному быстро сдавливать обе подвздошные кости, то появление болей указывает на наличие патологии в области крестцово-подвздошного сочленения.

Купернеила с. – экхимозы в области промежности, мошонки или половых губ при переломе таза.

Лаге с. – признак патологии крестцово-подвздошного сочленения: если надавливать на пятку вытянутой, отведенной и ротированной кнаружи ноги, то больной испытывает боль.

Ларрея с. – признак перелома костей таза: появление боли в месте перелома при растягивании его руками за гребни подвздошных костей.

Симптом Mennel (I).

Меннела с. – признак патологии крестцово-подвздошного сустава: если лежащему на спине больному надавить на крылья подвздошной кости, то больной испытывает боль на пораженной стороне. Боль появляется и при ослаблении давления.

Меннела с. – признак патологии крестцово-подвздошного сустава: больному, лежащему на животе, одной рукой фиксируют таз, а другой поднимают согнутую в коленном суставе ногу; больной испытывает боль на пораженной стороне.

Вернея с. – признак перелома костей таза: при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль.

Переломы

Кохена п. – изолированный перелом седалищной кости. Возникает в результате прямой травмы или при внезапном сокращении мышц у подростков.

Мальгеня II п. – типичный перелом костей таза. Характеризуется сочетанием двух вертикальных переломов - переднего, занимающего горизонтальную и нисходящие ветви лонной кости, и заднего-подвздошной кости позади вертлужной впадины, отделяющего на одной стороне отломок с тазобедренным суставом. К переломам типа Мальгеня относят также диагональные переломы.

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.

Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена.

Супинационно-аддукционные переломы являются результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня.

Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня.

В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости. Сломанный один из краев большеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трехлодыжечным переломом (Потта-Десто). Трехлодыжечные переломы с отрывом переднего края большеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края - кзади.

Клиника и диагностика. Голеностопный сустав отечен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Следует отметить, что клиника переломов лодыжек вариабельна и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и других факторов.

Лечение. Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за исключением лиц с однолодыжечными переломами без смещения отломков.

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизируют гипсовой повязкой. При двухлодыжечных переломах после репозиции отломков накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до конца пальцев. При массивных отеках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, которые затем заменяют на гипсовый «сапожок».

Сроки иммобилизации: при переломах Мальгеня (и ему подобных) - постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; при переломах Дюпюитрена - постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; трехлодыжечные переломы - постоянно 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается соответственно через 9-11, 10-12 и 14-16 недель.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхностей является показанием к немедленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Обезболивание местное, реже общее. Положение больного лежа на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свернутой простыней для осуществления противотяги (рис. 11).

При переломе Дюпюитрена сначала устраня­ют вывих стопы кнаружи. Достигается это без осо­бого труда: тракцией ко­нечности по оси и смеще­нием стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового син­десмоза и давлением паль­цев сопоставляет сломан­ные лодыжки. Стопу ро­тируют кнутри и устанав­ливают в варусном по­ложении. Накладывают боковую U-образную и за­днюю гипсовые лонгеты. Рентгеноконтроль. В слу­чае успешной репозиции повязку переводят в цир­кулярную. Через 4-5 не­дель гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение сто­пы. Манипуляцию выпол­няют без обезболивания, осторожно, памятуя о воз­можности сместить от­ломки. Сроки постоянной иммобилизации 8-12 не­дель, труд не ранее 12-16 недель,

Трехлодыжечные переломы - отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них имеется нарушение целости переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха, тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край болыпеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край -подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 недели стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной 12 недель, съемной 4-6 недель. Трудоспособность восстанавли­вается через 16-18 недель.

Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляет репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза*. Если репозиция или устранение вывиха не удались бескровным путем, следует перейти к оперативным методам Лечения.

Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало­берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 дней (при массивных отеках) накладывают гипсовую лонгету, которую затем переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.

Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммоби­лизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. Показания к оперативному лечению: Интерпозиция дельтовидной связкой между внутренней лодыжкой, сохраняющееся смещение отломков и подвывих стопы после репозиции. Выполняется открытая репозиция, остеосинтез наружной лодыжки треть-трубчатой тонкой пластиной, внутренней лодыжки маллеолярным винтом и спицей, фиксация перелома заднего или переднего краев б/берцовой кости- винтом, разрыв дистального межберцового синдесмоза- позиционным винтом.