Гипертоническая болезнь (ГБ) - это повышение артериального давления (АД) выше 140/80 ми ртутного столба.

Различают гипертензию эссенциальную и симптоматическую. На долю эссенциальной гипертонии, которая часто называется гипертонической болезнью (ГБ), приходится около 90 % всех случаев артериальной гипертензии. При эссенциальной гипертонии конкретную причину повышения АД выявить, как правило, не удается. В развитии этой формы заболевания большая роль принадлежит активации симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой, калекриеин-кининовой систем. Причинами подобной активации может служить наследственная предрас­положенность, психоэмоциональное перенапряжение, избыточная масса тела, гиподинамия и т.д. Гипертензия называется симптоматической или вторичной, если причиной повышения давления являются заболевания или повреждения органов (почек, эндокринные нарушения, врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов). Лечение этой формы ГБ начинают с устранения причины, вызвавшее повышение АД. Гипертоническая болезнь опасна не сама по себе - угрозу представляют осложнения гипертонической болезни - геморрагический инсульт, сердечная недостаточность, нефросклероз, ишемическая болезнь сердца.

Терапия больных гипертензией имеет две задачи:

1. снизить артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст.

2. предупредить или замедлить развитие осложнений;

В настоящее время для лечения ГБ применяется большое количество групп лекарствен­ных средств:

1. β-адреноблокаторы;

2. ингибиторы АПФ;

5. диуретики,

4. блокаторы медленных кальциевых каналов;

5. α-адреноблокаторы;

6. блокаторы АТ1-анигиотензиновых рецепторов;

7. агонисты I 1 -имидазодиновых рецепторов;

8. агонисты центральных α 2 -адренорецепторов

9. вазодилятаторы

10. другие группы средств, снижающие АД.

Однако, не смотря на множество фармакологических групп, основное значение при ле­чении гипертонической болезни играют первые четыре.

Β-адреноблокаторы.

(подробное описание группы см. лекцию β-адреноблокаторы)

β-адреноблокаторы относятся к препаратам первого ряда гипотензивных средств, осо­бенно актуально использование их у больных с повышенной активностью симпатоадреналовой системы, β-адреноблокаторы обладают несколькими механизмами, приводящими к стойкому снижению АД:

Снижение сердечного выброса на 15-20 % за счет ослабления сократительной способности миокарда и урежения частоты сердечных сокращений,

Уменьшение активности сосудодвигательного центра,

Снижение секреции ренина,

Снижение общего периферического сопротивления сосудов (этот эффект выражен у препа­ратов с вазодилятирующей активностью)

При лечении гипертонии предпочтение должно отдаваться β-адреноблокаторам с вазодилятирующими свойствами (карведилол и небиволол) и кардиоселективным препаратам (атенолол, бетаксолоп, бисопролол). Первые рекомендуется использовать из-за повышенного пери­ферического сопротивления сосудов у большинства больных. Вторые в меньшей степени, чем неселективные препараты негативно влияют на тонус сосудов. Кроме того, кардиоселективные блокаторы более безопасны при назначении больным с бронхиальной астмой. При гипертонии целесообразно применение длительно действующих препаратов (бетаксолол, талинолол-ретард, надолол, атенолол). Во-первых, больным удобнее принимать препараты один раз в сутки. Во-вторых, применение коротко действующих препаратов имеет недостатки: колебания активности симпатоадреналовой системы в соответствии с изменениями концентрации препарата в ор­ганизме в течении суток, а при внезапной отмене препарата возможно развитее синдрома "от­дачи" - резкого повышения артериального давления. Стабильное гипотензивное действие β-блокаторов развивается через 3-4 недели после начала приема препарата. Оно устойчиво и не зависит от физической активности и психоэмоционального состояния пациента. β-адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают сократительную активность миокарда.

Гипотензивное действие β-адреноблокаторов усиливается при комбинации с мочегон­ными, антагонистами кальция, α-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.

(336 голосов : 3.6 из 5 )

Обновление статьи 30.01.2019

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это связано с широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления), а также с тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Постоянное Стойкое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм. рт. ст. и выше - признак Артериальной гипертензии (гипертонической болезни).

К факторам риска, способствующим манифестации артериальной гипертензии относятся:

• Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)
• Курение
• малоподвижный образ жизни,
• Ожирение (объем талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин)
• Семейные случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет)
• Величина пульсового артериального давления у пожилых (разница между систолическим (верхним) и диастолическим (нижним) артериальным давлением). В норме оно составляет 30-50 мм рт ст.
• Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
• Дислипидемия: общий холестерин более 5,0 ммоль/л, холестерин липопротеиды низкой плотности 3,0 ммоль/л и более, холестерин липопротеиды высокой плотности 1,0 ммоль/л и менее для мужчин, и 1,2 ммоль/л и менее для женщин, триглицериды более 1,7 ммоль/л
• Стрессовые ситуации
• злоупотребление алкоголем,
• Чрезмерное употребление соли (более 5 грамм в сутки).

Также развитию АГ способствуют такие заболевания и состояния, как:

• Сахарный диабет (глюкоза в плазме натощак 7,0 ммоль/л и более при повторных измерениях, а также глюкоза в плазме крови после еды 11,0 ммоль/л и более)
• Другие эндокринологические заболевания (феохромоцитома, первичный альдостеронизм)
• Заболевания почек и почечных артерий
• Прием лекарственных препаратов и веществ (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, эритропоэтин, кокаин, циклоспорин).

Зная причины заболевания, можно предупредить развитие осложнений. В группе риска находятся пожилые люди.

Согласно современной классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), АГ делится на:

• 1 степень: Повышение АД 140-159/90-99 мм ртст
• 2 степень: Повышение АД 160-179/100-109 мм ртст
• 3 степень: Повышение АД до 180/110 мм ртст и выше.

Показатели АД полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением при контроле за эффективностью лечения и являются важными при выявлении АГ. Задача пациента — вести дневник самоконтроля артериального давления, где фиксируются показатели АД и пульса при измерении, как минимум, утром, в обед, вечером. Возможно внесение комментариев по образу жизни (подъем, прием пищи, физическая активность, стрессовые ситуации).

Техника измерения АД:

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм ртст, превышающего систолическое артериальное давление (САД), по исчезновению пульса
• АД измеряют с точностью до 2 мм ртст
• Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм ртст в 1 секунду
• Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД)
• Если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
• При первичном измерении фиксируют АД на обеих руках. В дальнейшем, измерение проводят на той руке, на которой АД выше
• У больных с сахарным диабетом и у лиц, получающих антигипертензивные средства, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя.

Больные с АГ испытывают боль в голове (часто в височной, затылочной области), эпизоды головокружения, быстрое утомление, плохой сон, возможно возникновение болей в сердце, нарушение зрения.
Осложняется заболевание гипертоническими кризами (когда резко повышается АД до высоких цифр, возникает учащенное мочеиспускание, головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара); нарушением функции почек - нефросклероз; инсультами, внутримозговым кровоизлиянием; инфарктом миокарда.

Для профилактики осложнений больным с АГ необходимо постоянно контролировать свое артериальное давление и принимать специальные антигипертензивные препараты.
Если человека беспокоят вышеуказанные жалобы, а также давление 1-2 раза в месяц - это повод обратиться к терапевту или кардиологу, которые назначат необходимые обследования, и в последующем определят дальнейшую тактику лечения. Только после проведения необходимого комплекса обследования возможно говорить о назначении лекарственной терапии.

Самостоятельное назначение лекарственных препаратов может грозить развитием нежелательных побочных эффектов, осложнений и может иметь смертельный исход! Запрещается самостоятельное использование лекарственных средств по принципу «помогло знакомым» или прибегать к рекомендациям фармацевтов в аптечных сетях!!! Применение антигипертензивных препаратов возможно только по назначению врача!

Основная цель лечения больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них!

1. Мероприятия по изменению образа жизни:

• Отказ от курения
• Нормализация массы тела
• Потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин
• Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) нагрузка по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю
• Снижение потребления повареной соли до 3-5 г/сут
• Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержится в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшение потребления животных жиров.

Данные мероприятия назначают всем пациентам с артериальной гипертензией, в том числе, получающим антигипертензивные препараты. Они позволяют: снизить артериальное давление, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска.

2. Медикаментозная терапия

Сегодня мы поговорим именно об этих препаратах - современных средствах для лечения артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия – хроническое заболевание, требующее не только постоянного контроля артериального давления, но и постоянного приема лекарственных препаратов. Не существует курса антигипертензивной терапии, все препараты принимаются неопределенно долго. При неэффективности монотерапии, проводится подбор препаратов из различных групп, нередко комбинируя несколько лекарственных препаратов.
Как правило, желание пациента с АГ - приобрести самый сильный, но не дорогой препарат. Однако, необходимо понимать, что такого не существует.
Какие же препараты для этого предлагают пациентам, страдающим повышенным давлением?

Каждый антигипертензивный препарат обладает своим механизмом действия, т.е. воздействуют на те или иные «механизмы» повышения артериального давления :

а) Ренин-ангиотензиновая система - в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин (протеолитический фермент) взаимодействует с белком плазмы крови - ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II - одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

б) Кальциевые каналы клеток нашего организма - кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка - актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

в) Адренорецепторы - в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых влияет на артериальное давление. К таким рецепторам относятся альфа-адренорецепторы (α1 и α2) и бета-адренорецепторы(β1 и β2).Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к повышению АД, α2-адренорецепторов- к снижению АД.α-адренорецепторы расположены в артериолах. β1-адренорецепторы локализуются в сердце, в почках, их стимуляция приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению потребности миокарда в кислороде и повышению артериального давления. Стимуляция β2-адренорецепторов, расположенных в бронхиолах, вызывает расширение бронхиол и снятие бронхоспазма.

г) Мочевыделительная система - в результате избыточного количества воды в организме АД повышается.

д) Центральная нервная система - возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в организме человека. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

Классификация средств при артериальной гипертензии

1. Мочегонные средства(диуретические)
2. Блокаторы кальциевых каналов
3. Бета-адреноблокаторы
4. Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему
   1. Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)
5. Нейротропные средства центрального действия
6. Средства, действующие на центральную нервную систему (ЦНС)
7. Альфа-адреноблокаторы

1. Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма избыточного количества жидкости снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) - 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов; Не рекомендуется длительное использование в дозировке выше 12,5 мг, в связи с возможным развитие сахарного диабета 2 типа!
• Индапамид (Арифонретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамидретард) - чаще дозировка 1,5мг.
• Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон). Обладает значимым побочным эффектом (у мужчин вызывает развитие гинекомастии, мастодинии).
• Эплеренон (Инспра) — часто применяется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не вызывает развитие гинекомастии и мастодинии.
• Фуросемид 20мг, 40мг. Препарат короткого, но быстрого действия. Тормозит реабсорбцию ионов натрия в восходящем колене петли Генле, проксимальных и дистальных канальцах. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, кальция, магния.
• Торасемид (диувер) – 5мг, 10мг, является петлевым диуретиком. Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером ионов натрия/хлора/калия, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей части петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно.

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид - единственное мочегонное, применяющиеся при АГ самостоятельно.
Мочегонные быстрого действия (фуросемид) нежелательно применять систематически при АГ, их принимают при экстренных состояниях.
При применении диуретиков важно принимать препараты калия курсами до 1 месяца.

2. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) - гетерогенная группа лекарственных средств, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в том числе, по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянии на частоту сердечных сокращений.
Другое название этой группы - антагонисты ионов кальция.
Выделяют три основные подгруппы АК: дигидропиридиновые (основной представитель – нифедипин), фенилалкиламины (основной представитель – верапамил) и бензотиазепины (основной представитель – дилтиазем).
В последнее время их стали подразделять на две большие группы в зависимости от влияния на частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил относят к так называемым “урежающим ритм” антагонистам кальция (недигидропиридиновые). В другую группу (дигидропиридиновые) входят амлодипин, нифедипин и все остальные производные дигидропиридина, увеличивающие или не изменяющие частоту сердечных сокращений.
Блокаторы кальциевых каналов применяются при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (противопоказаны при острых формах!) и аритмиях. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Представители:

Пульсурежающие (недигидропиридиновые):

• Верапамил 40мг, 80мг (пролонгированные: Изоптин СР, Верогалид ЕР) - дозировка 240мг;
• Дилтиазем 90мг (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии: Противопоказаны при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии!!!

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) - дозировка 10 мг, 20 мг; НифекардXL 30мг, 60мг.
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек,
• Амлотоп, Омеларкардио, Амловас) - дозировка 5мг, 10мг;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) - 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Нимодипин (Нимотоп) - 30мг;
• Лацидипин (Лаципил, Сакур) - 2мг, 4мг;
• Лерканидипин (Леркамен) - 20мг.

Из побочных действий дигидропиридиновых производных можно указать отеки, преимущественно нижних конечностей головная боль, покраснение лица, учащение пульса, учащение мочеиспускания. Если отеки сохраняются, необходимо заменить препарат.
Леркамен, являющийся представителем третьего поколения антагонистов кальция, в связи с более высокой селективностью к медленным кальциевым каналам, вызывает отеки в меньшей степени по сравнению с другими представителями данной группы.

3. Бета-адреноблокаторы

Существуют средства, не избирательно блокирующие рецепторы - неселективного действия, они противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Другие средства избирательно блокируют только бета-рецепторы сердца - селективное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. В связи с этим, сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

• Метопролол (Беталок ЗОК 25мг, 50мг, 100мг, Эгилок ретард 25мг, 50мг, 100мг, 200мг, Эгилок С, Вазокардинретард 200 мг, Метокардретард 100 мг);;
• Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) - чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) - 5 мг, 10 мг;
• Бетаксолол (Локрен) - 20 мг;
• Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) - в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при АГ, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и аритмиями.
Короткодействующие препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни: анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Основные противопоказания к бета-блокаторам:

• бронхиальная астма;
• пониженное давление;
• синдром слабости синусового узла;
• патологии периферических артерий;
• брадикардия;
• кардиогенный шок;
• атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени.

4. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновную систему

Препараты действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (подавляют) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.
Представители (в скобках указаны синонимы - вещества с одним и тем же химическим составом):

• Каптоприл (Капотен) - дозировка 25мг, 50мг;
• Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Периндоприл (Престариум А, Перинева) - Периндоприл — дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг. Перинева – дозировка 4мг, 8мг.;
• Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) - дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Хинаприл (Аккупро) - 5мг, 10мг, 20мг, 40мг;
• Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) -в дозировке 10мг, 20мг;
• Трандолаприл (Гоптен) - 2мг;
• Зофеноприл (Зокардис) - дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии с различной степенью повышения артериального давления.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах .

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики (аналоги) эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Ингибиторы АПФ вызывают побочный эффект - сухой кашель. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами другой группы.
Данная группа препаратов противопоказана при беременности, имеет тератогенный эффект у плода!

Блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД снижается

Представители:

• Лозартан (Козаар 50мг, 100мг; Лозап 12.5мг, 50мг, 100мг; Лориста 12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг; Вазотенз 50мг, 100мг);
• Эпросартан (Теветен) - 400мг, 600мг;
• Валсартан (Диован 40мг, 80мг, 160мг, 320мг; Вальсакор 80мг, 160мг, 320мг, Валз 40мг, 80мг, 160мг; Нортиван 40мг, 80мг, 160мг; Валсафорс 80мг, 160мг);
• Ирбесартан (Апровель) — 150мг, 300мг;
  Кандесартан (Атаканд) - 8мг, 16мг, 32мг;
  Телмисартан (Микардис) - 40мг, 80 мг;
  Олмесартан (Кардосал) - 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Не следует применять во время беременности! При выявлении беременности в период лечения, гипотензивная терапия препаратами данной группы должна быть прекращена!

5. Нейротропные средства центрального действия

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

• Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) - 0,2мг, 0,4мг;
• Рилменидин (Альбарел (1мг) - 1мг;
• Метилдопа (Допегит) - 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при АГ. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.
В настоящее время моксонидин используется как для экстренной помощи при гипертоническом кризе, так и для плановой терапии. Дозировка 0,2мг, 0,4мг. Максимальная суточная дозировка 0,6мг/сутки.

6. Средства, действующие на ЦНС

Если АГ вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (седативные препараты (Новопассит, Персен, Валериана, Пустырник, транквилизаторы, снотворные).

7. Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.
Применяемый представитель - Доксазозин (Кардура, Тонокардин) - чаще выпускается в дозировках 1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Почему при артериальной гипертензии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания врач назначает один препарат, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, нередко добавляют другие препараты, создавая комбинацию лекарственных препаратов для снижения артериального давления, воздействующую на различные механизмы снижения АД. Комбинированная терапия при рефрактерной (устойчивой) артериальной гипертензии может сочетать до 5-6 препаратов!

Препараты подбирают из разных групп. Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное;
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации.

Существуют комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Опасно заниматься самолечением!!!

Существуют комбинированные препараты, сочетающие в 1 таблетке компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н,
  • Энап НЛ 20, Рениприл ГТ)
  • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н)
  • Периндоприл/Индапамид (НолипрелАи НолипрелАфорте)
  • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид)
  • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н)
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
  • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н,
  • Лориста НД)
  • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс)
  • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован)
  • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Ко-апровель)
  • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс)
  • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс)
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
  • Трандолаприл/Верапамил (Тарка)
  • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор)
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
  • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж)
• блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
  • Фелодипин/метопролол (Логимакс)
• бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс)

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного к лечению.

Ответ на этот вопрос несложен:

Пункт первый: для того, чтобы осмысленно разобраться в этом вопросе, нужно закончить мединститут. После этого можно теоретически предположить, что препарат А у пациента Х с одним "букетом" болезней будет работать лучше, чем препарат Б у пациента У с другим "букетом", однако:

Пункт второй: у каждого пациента сила эффекта любого препарата и уровень побочных эффектов непредсказуемы и все теоретические рассуждения на эту тему бессмысленны.

Пункт третий: препараты внутри одного класса при условии соблюдения терапевтических доз обычно имеют примерно одинаковое действие, однако в некоторых случаях - смотри пункт второй.

Пункт четвертый: на вопрос "что лучше - арбуз или свиной хрящик?" разные люди ответят по-разному (На вкус и цвет товарищей нет). Так же разные врачи по-разному ответят на вопросы о препаратах.

Насколько хороши новейшие (новые, современные) препараты от гипертонии?

Публикую даты регистрации в России "новейших" препаратов от гипертонии:

Эдарби (Азилсартан) - февраль 2014г.

Расилез (Алискирен) - май 2008г.

Степень "новейшести" оценивайте сами.

К сожалению, все новые препараты от гипертонии (представители классов АРА (БРА) и ПИР) не являются более сильными, чем изобретенный более 30 лет назад эналаприл, доказательная база (количество исследований на пациентах) у новых препаратов меньше, а цена выше. Поэтому рекомендовать "новейшие препараты от гипертонии" только потому, что они новейшие, я не могу.

Неоднократно приходилось пациентов, которые пожелали начать лечение с "чего-нибудь поновее", возвращать к более старым препаратам из-за неэффективности новых.

Где дешево купить лекарство от гипертонии?

Есть простой ответ на этот вопрос: ищите сайт - аптечный поисковик в своем городе (области). Для этого набираете в Яндексе или в Google фразу "аптечная справочная" и название своего города.

Для Москвы работает очень хороший поисковик aptekamos.ru .

В поисковую строку вводите название лекарства, выбираете дозировку препарата и свое место жительства - и сайт выдает адреса, телефоны, цены и возможность доставки на дом.

Можно ли заменить препарат А препаратом В? Чем можно заменить препарат С?

Эти вопросы очень часто задается в адрес поисковых систем, поэтому я запустил специальный сайт аналоги-лекарств.рф , и заполнение его начал с кардиологических препаратов.

Краткая справочная страничка, содержащая только названия лекарств и их классы - на этом сайте. Заходите !

Если точная замена препарата отсутствует (либо препарат снят с производства), можно ПОД КОНТРОЛЕМ ВРАЧА попробовать один из его "одноклассников". Читайте раздел "Классы препаратов от гипертонии".

Чем отличается препарат А от препарата В?

Чтобы ответить на этот вопрос, для начала зайдите на страничку аналогов препаратов (сюда) и выясните (а лучше запишите), какие действующие вещества из каких классов содержат оба препарата. Часто ответ лежит на поверхности (например, в один из двух просто добавлено мочегонное).

Если же препараты принадлежат к разным классам, прочитайте описания этих классов.

А чтобы абсолютно точно и адекватно разобраться в сравнении каждой пары препаратов, нужно все-таки закончить мединститут.

Введение

Написание этой статьи было продиктовано двумя соображениями.

Первое - распространенность гипертонии (самая частая кардиологическая патология - отсюда масса вопросов по лечению).

Второе - факт наличия в Интернете инструкций к препаратам. Несмотря на огромное количество предупреждений о невозможности самоназначения препаратов, бурная исследовательская мысль пациента заставляет читать информацию о препаратах и делать свои, далеко не всегда верные, выводы. Остановить это процесс невозможно, поэтому я изложил свой взгляд на вопрос.

ДАННАЯ СТАТЬЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ С КЛАССАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ И НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ РУКОВОДСТВОМ К САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ!

НАЗНАЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО ПОД ОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ ВРАЧА!!!

В Интернете размещена масса рекомендаций по ограничению потребления поваренной соли (хлорида натрия) при гипертонии. Исследования показали, что даже достаточно жесткое ограничение приема поваренной соли приводит к снижению цифр артериального давления не более чем на 4-6 единиц, поэтому лично я отношусь к таким рекомендациям достаточно скептически.

Да, в случае тяжелой гипертонии хороши все средства, при сочетании гипертонии с сердечной недостаточностью ограничение соли также совершенно необходимо, но при невысокой и нетяжелой гипертонии бывает жалко смотреть на пациентов, которые отравляют себе жизнь ограничением приема соли.

Думаю, для пациентов со "средней" гипертонией достаточной будет рекомендация "не есть соленые огурцы (или аналоги) трехлитровыми банками."

При неэффективности либо недостаточной эффективности нелекарственного лечения назначается фармакологическая терапия.

Какова стратегия подбора антигипертензивной терапии?

Когда пациент с гипертонией впервые обращается к врачу, ему проводится некоторый объем исследований, зависящий от оснащения клиники и финансовых возможностей пациента.

Достаточно полное обследование включает в себя:

• Лабораторные методы:
  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи для исключения почечного происхождения гипертензии.
  • Глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин с целью скрининга сахарного диабета.
  • Креатинин, мочевина крови с целью оценки функции почек.
  • Общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды с целью оценки степени атеросклеротического процесса.
  • АСТ, АЛТ с целью оценки функции печени при возможной необходимости назначения холестеринснижающих препаратов (статинов).
  • Т3 свободный, Т4 свободный и ТТГ с целью оценки функции щитовидной железы.
  • Неплохо посмотреть мочевую кислоту - подагра и гипертония часто вместе.
• Аппаратные методы:
  • СМАД (суточное мониторирование артериального давления) с целью оценки суточных колебаний.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) с целью оценки толщины миокарда левого желудочка (есть гипертрофия или нет).
  • Дуплексное сканирование сосудов шеи (обычно называется МАГ или БЦА) с целью оценки наличия и тяжести атеросклероза.
• Консультации специалистов:
  • Окулиста (с целью оценки состояния сосудов глазного дна, которые часто поражаются при гипертонии).
  • Эндокринолога-диетолога (в случае повышенного веса пациента и отклонениях в анализах на гормоны щитовидной железы).
• Самообследование:
  • СКАД (СамоКонтроль Артериального Давления) - измерение и запись цифр давления и пульса на двух руках (или на той, где давление выше) утром и вечером в положении сидя после 5 минут спокойного сидения. Результаты записи СКАД после 1-2 недель предъявляются врачу.

Результаты, полученные при обследовании, могут повлиять на лечебную тактику врача.

Теперь об алгоритме подбора лекарственного лечения (фармакотерапии).

Адекватное лечение должно приводить к снижению давления до так называемых целевых значений (140/90 мм рт ст, при сахарном диабете - 130/80). Если цифры выше - лечение неправильное. НАЛИЧИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ ТАКЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВОМ НЕАДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Лекарственное лечение гипертонии ДОЛЖНО ПРОДОЛЖАТЬСЯ ПОЖИЗНЕННО, поэтому решение о его начале должно быть жестко обоснованным.

При невысоких цифрах давления (150-160) грамотный врач обычно сначала назначает один препарат в небольшой дозе, пациент уходит на 1-2 недели для записи СКАД. Если на начальной терапии установились целевые уровни, пациент продолжает принимать лечение длительно и поводом для встреч с врачом является только повышение АД выше целевого, что требует корректировки лечения.

ВСЕ УТВЕРЖДЕНИЯ О ПРИВЫКАНИИ К ПРЕПАРАТАМ И НЕОБХОДИМОСТИ ИХ ЗАМЕНЫ ПРОСТО ИЗ-ЗА ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРИЕМА ЯВЛЯЮТСЯ ВЫМЫСЛОМ. ПОДХОДЯЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИНИМАЮТ ГОДАМИ, И ЕДИНСТВЕННЫМИ ПОВОДАМИ ДЛЯ ЗАМЕНЫ ПРЕПАРАТА ЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ И НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Если давление у пациента на фоне назначенной терапии остается выше целевого - врач может увеличить дозы либо добавить второй и в тяжелых случаях - третий и даже четвертый препарат.

Оригинальные препараты или дженерики (генерики) - как сделать выбор?

Прежде чем перейти к рассказу о препаратах, коснусь очень важного вопроса, который ощутимо касается кошелька каждого пациента.

Создание новых лекарств требует очень больших денег - в настоящее время на разработку одного препарата тратится не менее МИЛЛИАРДА долларов. В связи с этим компания-разработчик по международному законодательству имеет так называемый срок патентной защиты (от 5 до 12 лет), в течение которого другие производители не имеют права выводить на рынок копии нового препарата. За этот срок компания-разработчик имеет шанс вернуть вложенные в разработку деньги и получить максимальную прибыль.

Если новый препарат оказался эффективным и востребованным, по окончании срока патентной защиты другие фармацевтические фирмы приобретают полное право выпускать копии, так называемые генерики (или дженерики). И правом этим они активно пользуются.

Соответственно, не копируют препараты, которые вызывают малый интерес у пациентов. Я предпочитаю не использовать "старые" оригинальные препараты, у которых нет копий. Как говорил Винни-Пух, это "жжж" неспроста.

Зачастую производители дженериков предлагают более широкий диапазон доз, чем производители оригинального препарата (например, Энап производства КRКА). Это дополнительно привлекает потенциальных потребителей (процедура разламывания таблеток мало кого радует).

Дженерики дешевле оригинальных препаратов, но, поскольку выпускают их компании с МЕНЬШИМИ финансовыми возможностями, производственные технологии дженериковых заводов вполне могут быть менее эффективными.

Тем не менее компании-производители дженериков весьма неплохо чувствуют себя на рынках, и чем беднее страна - тем больший процент дженериков в общем объеме фармацевтического рынка.

Статистические данные говорят о том, что в России доля дженерических препаратов на фармацевтическом рынке достигает до 95%. Данный показатель в других странах: Канада — более 60%, Италия — 60%, Англия — более 50%, Франция — около 50%, Германия и Япония — по 30%, США — менее 15%.

Поэтому перед пациентом в отношени джененриков стоят два вопроса:

• Что покупать - оригинальный препарат или дженерик?
• Если сделан выбор в пользу дженерика - какого производителя предпочесть?

• Если есть финансовая возможность покупать оригинальный препарат - лучше купить оригинал.
• Если есть выбор между несколькими дженериками, лучше купить препарат известного, "старого" и европейского производителя, чем неизвестного, нового и азиатского.
• Препараты ценой менее 50-100 рублей, как правило, работают крайне плохо.

И последняя рекомендация. При лечении тяжелых форм гипертонии, когда комбинируются 3-4 препарата, прием дешевых дженериков вообще невозможен, поскольку врач рассчитывает на работу препарата, который реально действия не оказывает. Врач может комбинировать и увеличивать дозы без эффекта, и порой просто замена некачественного дженерика на хороший препарат снимает все вопросы.

Рассказывая про препарат, я буду вначале указывать его международное название, потом оригинальное фирменное название, потом названия заслуживающих доверия дженериков. Отсутствие назания дженерика в списке говорит об отсутствии у меня опыта общения с ним либо о нежелании по той или иной причине рекомендовать его широкой публике.

Какие классы препаратов от гипертонии существуют?

Существуют 7 классов препаратов:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Это препараты, которые в свое время произвели революцию в лечении гипертонической болезни.

В 1975 году был синтезирован каптоприл (капотен), который и в настоящее время применяется для купирования кризов (применение его в постоянном лечении гипертонии нежелательно из-за короткого периода действия препарата).

В 1980 году компанией Мерк был синтезирован эналаприл (ренитек), который и сейчас остается одним из самых назначаемых препаратов в мире, несмотря на интенсивную работу фармацевтических фирм по созданию новых лекарств. В настоящее время аналоги эналаприла выпускают более 30 заводов, и это говорит о его хороших качествах (плохие препараты не копируют).

Остальные прапараты группы ничем существенным друг от друга не отличаются, поэтому немного расскажу про эналаприл и приведу названия других представителей класса.

К сожалению, достоверный срок действия эналаприла меньше 24 часов, поэтому лучше его принимать 2 раза в день - утром и вечером.

Суть действия первых трех групп препаратов - ИАПФ, АРА и ПИР - блокировка выработки одного из самых мощных сосудосуживающих веществ в огранизме - ангиотензина 2. Все препараты этих групп снижают систолическое и диастоличесоке давление, не влияя на частоту пульса.

Самый частый побочный эффект ингибиторов АПФ - появление сухого кашля через месяц и более после начала приема. Если кашель появляется, препарат нужно заменять. Обычно меняют на представителей более новой и дорогой группы БРА (АРА).

Полный эффект от применения ИАПФ достигается к концу первой - второй недели приема, поэтому все более ранние цифры АД не отражают степень эффекта препарата.

Все представители ингибиторов АПФ с ценами и формами выпуска .

А здесь - кратко:

• Каптоприл (Капотен (25мг, 50мг))
• Эналаприл (Ренитек (5мг, 10мг, 20мг)), Берлиприл (5мг, 10мг, 20мг), Рениприл (10мг, 20мг), Эднит (5мг, 10мг, 20мг), Энап (2,5мг, 5мг, 10мг, 20мг), Энаренал (5мг, 10мг, 20мг), Энам (2,5мг, 5мг, 10мг, 20мг))
• Лизиноприл (Диротон (2,5мг, 5мг, 10мг, 20мг)), Даприл (5мг, 10мг, 20мг), Лизигамма (5мг, 10мг, 20мг), Лизинотон (5мг, 10мг, 20мг))
• Периндоприл (Престариум А (5мг, 10мг), Перинева (4мг, 8мг))
• Рамиприл (Тритаце (2,5мг, 5мг), Амприлан (1,25мг, 2,5мг, 5мг, 10мг), Хартил (5мг, 10мг), Пирамил (2,5мг, 5мг, 10мг))
• Хинаприл (Аккупро (10мг))
• Цилазаприл (Инхибейс (2,5мг)) - похоже, снят с производства - его нет в аптеках (на 1 февраля 2012 г.)
• Фозиноприл (Фозикард (5мг, 10мг, 20мг), Моноприл (10мг, 20мг))
• Трандолаприл (Гоптен (2мг))
• Моэксиприм (Моэкс (7,5мг, 15мг)) - похоже, снят с производства - его нет в аптеках (на 1 февраля 2012 г.)
• Зофеноприл (Зокардис (7,5мг, 30мг))

Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина (сартаны или АРА или БРА)

Данный класс препаратов создавался для пациентов, имевших кашель как побочное действие ингибиторов АПФ.

На данный момент ни одна из фирм, производящих БРА, не утверждает, что эффект этих препаратов сильнее, чем у ингибиторов АПФ. Это подтверждают и результаты больших исследований. Поэтому назначение БРА как первого препарата, без попыток назначить иАПФ, лично я расцениваю как признак положительной оценки врачом толщины кошелька пациента. Цены на месяц приема ни у одного из оригинальных сартанов пока не упали существенно ниже тысячи рублей.

Полного своего эффекта БРА достигают к концу второй - четвертой недели приема, поэтому оценка действия препарата возможна только по прошествии двух и более недель.

Представители класса:

• Лозартан (Козаар (50мг), Лозап (12,5мг, 50мг, 100 мг), Лориста (12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг), Вазотенз (50мг, 100мг))
• Эпросартан (Теветен (600мг))
• Валсартан (Диован (40мг, 80мг, 160мг), Вальсакор, Валз (40мг, 80мг, 160мг), Нортиван (80мг), Валсафорс (80мг, 160мг))
• Ирбесартан (Апровель (150мг, 300мг))
• Кандесартан (Атаканд (80мг, 160мг, 320 мг))
• Телмисартан (Микардис (40мг, 80 мг))
• Олмесартан (Кардосал (10мг, 20мг, 40мг))
• Азилсартан (Эдарби (40мг, 80мг))

Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

Данный класс пока состоит только из одного представителя, причем даже производитель признает, что его нельзя применять в качестве единственного средства для лечения гипертонической болезни, а только в комбинации с другими препаратами. В сочетании с высокой ценой (не менее полутора тысяч рублей на месяц приема) я не считаю этот препарат очень привлекательным для пациента.

• Алискирен (Расилез (150мг, 300мг))

За разработку этого класса препаратов создатели получили Нобелевскую премию - первый случай для "промышленных" ученых. Главными эффектами бэта-блокаторов являются урежение пульса и снижение давления. Поэтому применяются они главным образом у гипертоников с частым пульсом и при сочетании гипертонии со стенокардией. КРоме того, бэта-блокаторы имеют неплохой антиаритмический эффект, поэтому их назначение оправдано при сопутствующей экстрасистолии и тахиаритмиях.

Нежелательно применение бэта-блокаторов у молодых мужчин, так как все представители этого класса отрицательно влияют на потенцию (к счастью, не у всех пациентов).

В аннотациях ко всем ББ в противопоказаниях фигурируют бронхиальная астма и сахарный диабет, однако опыт показывает, что довольно часто пациенты с астмой и диабетом неплохо "уживаются" с бэта-блокаторами.

Старые представители класса (пропранолол (обзидан, анаприлин), атенолол) для лечения гипертонии непригодны в силу короткого срока действия.

Короткодействующие формы метопролола я не привожу здесь по той же причине.

Представители класса бэта-блокаторов:

• Метопролол (Беталок ЗОК (25мг, 50мг, 100мг), Эгилок ретард (100мг, 200мг), Вазокардин ретард (200мг), Метокард ретард (200мг))
• Бисопролол (Конкор (2,5мг, 5мг, 10мг), Коронал (5мг, 10мг), Биол (5мг, 10мг), Бисогамма (5мг, 10мг), Кординорм (5мг, 10мг), Нипертен (2,5мг; 5мг; 10мг), Бипрол (5мг, 10мг), Бидоп (5мг, 10мг), Арител (5мг, 10мг))
• Небиволол (Небилет (5мг), Бинелол (5мг))
• Бетаксолол (Локрен (20мг))
• Карведилол (Карветренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Кориол (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Таллитон (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Дилатренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Акридиол (12,5мг, 25мг))

Антагонисты кальция пульсурежающие (АКП)

По действию похожи на бэта-блокаторы (урежают пульс, снижают давление), только механизм другой. Официально разрешено применение этой группы при бронхиальной астме.

Привожу только "долгоиграющие" формы представителей группы.

• Верапамил (Изоптин СР (240мг), Верогалид ЕР (240мг))
• Дилтиазем (Алтиазем РР (180мг))

Антагонисты кальция дигидропиридиновые (АКД)

Эпоха АКД началась с прапарата, который знаком всем, однако современные рекомендации его прием, мягко говоря, не рекомендуют даже при гипертонических кризах.

Нужно прочно отказаться от приема этого препарата: нифедипин (адалат, кордафлекс, кордафен, кордипин, коринфар, нифекард, фенигидин).

Более современные дигидропиридиновые антагонисты кальция прочно заняли свое место в арсенале антигипертензивных средств. Они значительно меньше учащают пульс (в отличие от нифедипина), хорошо снижают давление, применяются один раз в сутки.

Есть данные, что длительный прием препаратов этой группы оказывает профилактическое действие в отношении болезни Альцгеймера.

Амлодипин по количеству выпускающих его заводов сравним с "королем" иАПФ эналаприлом. Повторюсь, плохие препараты не копируют, только очень дешевые копии покупать нельзя.

В начале приема препараты этой группы могут давать отечность голеней и кистей рук, однако обычно она проходит в течении недели. Если не проходит, препарат отменяют или заменяют на "хитрую" форму Эс Корди Кор, которая этим эффектом почти не обладает.

Дело в том, что "обычный" амлодипин большинства производителей содержит смесь "правых" и "левых" молекул (они отличаются друг от друга, как правая и левая рука - состоят из тех же элементов, но организованы по-разному). "Правая" разновидность молекулы порождает большинство побочных эффектов, а "левая" обеспечивает основное лечебное действие. Фирма-производитель Эс Корди Кор оставила в лекарстве только полезную "левую" молекулу, поэтому доза препарата в одной таблетке уменьшена вдвое, а побочных эффектов меньше.

Представители группы:

• Амлодипин (Норваск (5мг, 10мг), Нормодипин (5мг, 10мг), Тенокс (5мг, 10мг), Корди Кор (5мг, 10мг), Эс Корди Кор (2,5мг, 5мг), Кардилопин (5мг, 10мг), Калчек (5мг, 10мг), Амлотоп (5мг, 10мг), Омелар кардио (5мг, 10мг), Амловас (5мг))
• Фелодипин (Плендил (2,5мг, 5мг, 10мг), Фелодип (2,5мг, 5мг, 10мг))
• Нимодипин (Нимотоп (30мг))
• Лацидипин (Лаципил (2мг, 4мг), Сакур (2мг, 4мг))
• Лерканидипин (Леркамен (20мг))

Препараты центрального действия (точка приложения - головной мозг)

Началась история этой группы с клофелина, который "царствовал" до наступления эпохи ингибиторов АПФ. Клофелин сильно снижал давление (в случае передозировок - до комы), чем впоследствии активно воспользовалась криминальная часть населения страны (клофелиновые кражи). Клофелин также вызывал ужасающую сухость во рту, однако с этм приходилось мириться, так как другие препараты в то время были слабее. К счастью, славная история клофелина заканчивается, и купить его можно только по рецепту в очень небольшом числе аптек.

Более поздние препараты этой группы лишены побочного действия клофелина, но и "мощность" из существенно ниже.

Они обычно применяются в составе комплексной терапии у легковозбудимых пациентов и вечером при ночном характере кризов.

Допегит также применяется для лечения гипертонии у беременных женщин, так как большинство классов препаратов (ингибиторы АПФ, сартаны, бэта-блокаторы) обладают отрицательным действием на плод и применяться во время беременности не могут.

• Моксонидин (Физиотенз (0,2мг, 0,4мг), Моксонитекс (0,4мг), Моксогамма (0,2мг, 0,3мг, 0,4мг))
• Рилменидин (Альбарел (1мг)
• Метилдопа (Допегит (250 мг)

Мочегонные (диуретики)

В середине 20 века мочегонные широко применялись при лечении гипертонии, однако время выявило их недостатки (любые мочегонные со временем "вымывают" полезные вещества из организма, доказанно вызывают появление новых случаев сахарного диабета, атеросклероза, подагры).

Поэтому в современной литературе осталось только 2 показания к применению диуретиков:

• Лечение гипертонии у пожилых пациентов (старше 70 лет).
• В качестве третьего-четвертого препарата при недостаточном эффекте двух-трех уже назначенных.

При лечении гипертонии обычно применяют только два препарата, причем чаще всего в составе "заводских" (фиксированных) комбинированных таблеток.

Назначение быстродействующих мочегонных (фуросемид, торасемид (диувер)) крайне нежелательно. Верошпирон используется для лечения тяжелых случаев гипертонии и только под жестким очным контролем врача.

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид (25мг, 100мг)) - очень широко применяется в составе комбинированных препаратов
• Индапамид (Калийсберегающий) - (Арифон ретард (1,5мг), Равел СР (1,5мг), Индапамид МВ (1,5мг), Индап (2,5мг), Ионик ретард (1,5мг), Акрипамид ретард (1,5мг))

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Медикаментозное лечение гипертонической болезни: обоснование выбора препаратов

Круглый стол 4 ноября 1998 г. в Институте профилактической медицины Минздрава Российской Федерации состоялось заседание секции клинической фармакологии Московского научного кардиологического общества, посвященное проблеме медикаментозного лечения гипертонической болезни. В обсуждении приняли участие профессора Г.Г. Арабидзе, B.C. Задионченко, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев (председатель) и Б.А. Сидоренко. Заседание секции организовано при участии компании "АстраЗенека".

(Материалы круглого стола подготовлены к публикации проф. Б.А. Сидоренко.)

B.C. Моисеев. Глубокоуважаемые участники круглого стола, коллеги! Открывая заседание, я должен отметить два очень важных вопроса в лечении артериальной гипертонии (АГ): при каком уровне АД надо начинать медикаментозное лечение и до какого уровня его снижать. Недавно закончено крупное международное многоцентровое исследование НОТ (Hypertensive Optimal Treatment), целью которого был поиск тех величин АД, до которых его нужно снижать. Сегодня об этом исследовании будут говорить наши коллеги. Результаты исследования НОТ впечатляют, они воссоздают картину медикаментозного лечения АГ в мире на сегодняшний день. Надо сделать так, чтобы научные факты, добытые в этом и других испытаниях, стали достоянием практических врачей, которые лечат эту болезнь у конкретных больных.

Слово предоставляется Гураму Григорьевичу Арабидзе.

Лечение гипертонии должно быть постоянным
Г.Г. Арабидзе.

Уважаемые коллеги! Трудность лечения больных АГ состоит в ее огромной распространенности. До 30% людей в мире, в том числе у нас в стране, страдают АГ. Вторая трудность - необходимость постоянного лечения. Не существует никакого кусового лечения. Вы, конечно, понимаете, что такое лечить постоянно. Больному человеку надо постоянно принимать лекарственные препараты и постоянно находиться под динамическим наблюдением. Все члены семьи должны следить за его уровнем АД и напоминать, чтобы больной постоянно принимал лекарственные препараты. Иначе все пойдет насмарку, если больной перестанет их принимать. Если лечение начато, его надо обязательно продолжать.

Очень важный вопрос, до какого уровня надо снижать АД в общей популяции, чтобы иметь надежду на то, что у конкретного человека не возникнут грозные осложнения. Вы прекрасно знаете, что не существует жесткой градации снижения АД. Если у больного АД выше 140/90 мм рт.ст., то резко повышается частота таких осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда. В США классификационной характеристикой нормального давления считается 130/80 мм рт.ст., выше - уже отклонение. Рассмотрим уровни диастолического АД. Если диастолическое АД меньше 90 мм рт.ст. - это нормальное АД. Если диастолическое давление 90- 105 мм рт.ст. - это мягкая АГ. Если диастолическое АД 106-115 мм рт.ст. - это умеренная АГ, а если выше 115 мм рт.ст. - тяжелая. При злокачественной АГ диастолическое давление поднимается выше 130 мм рт.ст., но при этом должна выявляться нейроретинопатия. Если нет нейроретинопатии, то мы не можем говорить о злокачественной АГ.

Больных с тяжелой злокачественной АГ лечат в стационаре. Самый высокий процент среди больных АГ составляют больные с мягкой и умеренной АГ. И поскольку их больше всего, то большая часть инфарктов и инсультов приходится именно на больных с умеренной и мягкой АГ, на которых сегодня обращается наибольшее внимание.

Больные не выполняют назначений из-за побочных эффектов

Я хочу представить Вам результаты небольшого клинического исследования, выполненного нами у 100 больных, которых всесторонне обследовали в стационаре и определили лечение. Через год мы их вызвали и при этом выяснилось, что только 30% больных выполняли наши рекомендации. 70% больных наших рекомендаций не выполняли, т.е., несмотря на то что это были тяжелые больные, они не лечились. Мы провели анализ причин отказа от лечения: 5% - это больные раком, 15% - с сексуальными нарушениями, 20% - с учащением приступов стенокардии, у 25% причиной отказа было головокружение, нарушение мозгового кровообращения, у 35% - привыкание к препарату. Самый большой процент пришелся на привыкание к препарату.

В 1991 г. в Москве мы исследовали изменения сексуальной функции у мужчин под влиянием гипотензивных лекарств. Некоторые больные не хотели принимать лекарства из-за снижения потенции. Оказалось, что клофелин резко снижает либидо, нифедипин и резерпин снижают либидо и эрекцию, а резерпин снижает также сперматогенез. Анаприлин и празозин, которые применяют и в настоящее время, также неблагоприятно влияют на половую потенцию мужчин, хотя короткое время эти препараты можно применять, особенно при кризах, но в течение длительного периода больные не хотят принимать эти препараты. Вот причины, по которым мужчины отказываются от лечения, поэтому надо учитывать, какие препараты можно применять этим пациентам.

При тяжелой АГ снижать АД нужно поэтапно

В одном исследовании у больных с тяжелой АГ с помощью нитропруссида натрия мы снижали АД под контролем состояния глазного дна. Оказалось, что при быстром снижении АД состояние сосудов глазного дна резко ухудшается. Аналогично этому у больных со злокачественной АГ при резком снижении АД происходит существенное ухудшение кровоснабжения мозга. В связи с этим мы разработали тактику поэтапного снижения АД. При тяжелой злокачественной АГ систолическое давление снижаем с 260 до 190 мм рт.ст., диастолическое - со 160 до 120 мм рт.ст. Таким образом, на первом этапе АД надо снижать на 20-30%, на втором этапе доводить его до нормального уровня. Однако эти клинические наблюдения относятся к единичным больным с тяжелой злокачественной АГ.

Подходы к лечению мягкой и умеренной

АГ Поэтапный подход к снижению АД с учетом состояния органов-мишеней относится к больным с тяжелой АГ и не распространяется на больных с мягкой и умеренной АГ. В недавно законченной докторской диссертации А.В. Смоленского показано, что даже при незначительной гипертрофии миокарда и начальном поражении сонных артерий у больных с мягкой и умеренной АГ заболевание быстро прогрессирует, если не нормализовать уровень АД с помощью медикаментозных средств. Врачу важно знать, при каком уровне АД начинать лечение и до какого уровня его нужно снижать, чтобы у больных с АГ снизилась частота возникновения инфарктов миокарда и инсультов.

Для ответа на эти очень важные вопросы недостаточно клинической интуиции, отдельных наблюдений и даже докторских диссертаций. Ответы на эти вопросы можно получить при проведении больших многоцентровых контролируемых исследований. Одним из самых заметных по результатам стало международное исследование НОТ, о результатах которого мы сегодня расскажем подробнее.

B.C. Моисеев. Спасибо, Гурам Григорьевич. Ваше сообщение послужит хорошей базой для последующих выступлений. Слово имеет профессор Борис Алексеевич Сидоренко.

Инсульты и инфаркты миокарда как осложнение АГ
Б.А. Сидоренко.

Уважаемые коллеги! Результаты мета-анализа эпидемиологических исследований больных инсультами свидетельствуют о четкой зависимости частоты возникновения инсультов от предшествующей артериальной гипертензии.,

То же относится к ИБС. Чем выше уровень диастолического давления, тем выше относительный риск развития ИБС. Эта закономерность не противоречит возможности развития ИБС при нормальном уровне АД и, наоборот, отсутствия ИБС на фоне высокого АД. На больших популяциях эта закономерность очень четко прослеживается. Эти зависимости признаются всеми исследователями. Однако есть положения, в отношении которых точки зрения расходятся. Сначала мы остановимся на положениях в области АГ, которые являются общепризнанными.

Как лечить мягкую гипертензию?

Ни у кого сейчас нет сомнения в том, что начинать лечение надо рано и "агрессивно". Необходимо повторно измерять АД перед началом лечения больных с мягкой и умеренной гипертонией, так как надо быть уверенным в том, что у больного имеется гипертония. Врачи должны быть нацелены на контроль за уровнем АД. И, конечно, нужно не забывать о немедикаментозном лечении, что является первым шагом в лечении больных с мягкой АГ. При повальном увлечении лекарствами врачи иногда забывают о необходимости посоветовать больному регулярные физические нагрузки, сбросить вес, ограничить потребление соли. На ранних стадиях болезни изменение образа жизни весьма эффективно. Медикаментозная терапия гораздо эффективнее, если использовать методы немедикаментозного профилактическго воздействия.

Критерии нормального АД зависят от факторов риска

При наличии факторов риска уровень АД как критерия начала лекарственной терапии будет ниже, чем без этих факторов. Для человека без факторов риска давление 140/90 мм рт.ст. может считаться нормальным. Если у больного имеется сахарный диабет, то желаемый нормальный уровень АД не должен быть выше 130/80 мм рт.ст., если уровень АД выше, то надо назначать медикаменты, так как только это может остановить прогрессирование поражения почек.

У пожилых пациентов нужно стремиться к нормализации АД

Проведенные многочисленные исследования доказали, что пожилых пациентов с АГ надо лечить столь же настойчиво, как остальных пациентов. Если не так давно врачи ошибочно считали, что пожилым людям якобы полезнее иметь высокое давление, например, 170/100 мм рт.ст., чтобы обеспечивать перфузию внутренних органов, то это ушло в область преданий, поскольку установлено, что лечить пожилых людей и стремиться нормализовать у них давление полезнее, чем не лечить их. Конечно, у пожилых необходимо принимать во внимание часто встречающиеся стенозирующие атеросклеротические поражения сосудов головы, что требует более плавного и осторожного снижения АД. Но с учетом индивидуальной переносимости лечения нужно стремиться к нормализации АД и у этих пациентов. Сегодня по этому вопросу в мире существует согласие.

Уровень систолического АД не менее важен, чем дистолического АД

Сегодня достигнуто согласие в том, что не только диастолическое, но и систолическое АД является важнейшим критерием для начала лечения, а также для оценки его эффективности. Ушел в прошлое приоритет диастолического АД как основного критерия грозных осложнений, поскольку систолическая гипертония также может привести к нежелательным, опасным для жизни осложнениям.

По каким вопросам лечения АГ не достигнуто согласие?

В то же время среди кардиологов имеется ряд расхождений в тактике медикаментозного лечения АГ. При каком уровне диастолического давления надо начинать лечение, когда отсутствуют факторы риска? Кто-то считает, что надо начинать лечение с уровня АД 90 мм рт.ст., кто-то считает, что с уровня 100 мм рт.ст. Как раз сегодня мы будем обсуждать эти вопросы.

При каком уровне систолического АД надо начинать терапию: 160 или 170 мм рт.ст.? Можно встретить разные цифры в национальных рекомендациях разных стран. При каком уровне диастолического АД надо начинать лечение, когда есть другие факторы риска: 90 или 99 мм рт.ст.?

Какой должна быть продолжительность периода наблюдения перед началом лекарственной терапии больного с мягкой и умеренной гипертонией - 1 или 6 мес? В этом тоже нужно определяться. Какие лекарственные препараты относить к препаратам первой линии? Диуретики и бета-блокаторы, в отношении которых не спорят, или препаратами первой линии нужно считать препараты 5-6 основных классов, которые сегодня широко применяются для лечения АГ? Здесь тоже нужно придти к какому-то согласию.

Наконец, один из самых важных вопросов - к какому уровню диастолического и систолического АД мы должны стремиться? Каково целевое диастолическое давление: меньше 90 или меньше 80 мм рт.ст.? Для систолического АД: 150, 140, 130 или 120 мм рт.ст.? Эти вопросы как раз и являются- предметом изучения и дискуссий.

О метаболических эффектах препаратов

Назначая медикаментозные средства, мы должны учитывать их метаболические эффекты. Препараты бесспорно первого ряда бета-блокаторы и диуретики дают много нежелательных метаболических эффектов. Говоря о побочных эффектах, надо учитывать, что есть препараты, которые выигрывают в одном, а проигрывают в другом. Так, антагонисты кальция замечательны практически полным отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Об этом следует напомнить потому, что в последнее время в отношении этого класса антигипертензивных препаратов посеяно недоверие, особенно после скандально известных выступлений против нифедипина. В основном метаболически нейтральны и ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ).

Практические вопросы решаются в многоцентровом исследовании НОТ

Сегодня мы обсуждаем, на первый взгляд, простые конкретные вопросы, которые мы каждодневно ставим перед собой, когда назначаем лечение больному АГ. Однако на эти вопросы еще не даны окончательные ответы.

B.C. Моисеев. Представления о том, кого и как лечить, получили развитие в связи с проведенным испытанием НОТ. Поэтому самое время попросить Жанну Давидовну Кобалава рассказать об этом исследовании.

Ж.Д. Кобалава.

Глубокоуважаемые коллеги! Моей сегодняшней почетной задачей является доложить результаты завершившегося многоцентрового исследования НОТ по оптимальному лечению гипертонии. В это исследование было включено около 19 тыс. пациентов, оно продолжалось в среднем 3 года 8 мес, в процессе исследования была накоплена информация о 71 тыс. пациентов/лет.

Основные цели исследования НОТ

Главной целью этого исследования были две задачи. Первая - определить оптимальный уровень снижения АД, который бы обеспечивал максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Второй, не менее важной для практических целей задачей был поиск ответа на вопрос, как влияет дополнение к антигипертензивной терапии в низких дозах ацетилсалицило-вой кислоты. В исследование были включены пациенты в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 61 год) с первичной гипертонией, среднетяжелой и мягкой, с диастолическим давлением 100-115 мм рт.ст. Определенный интерес представлял профиль сопутствующих заболеваний. Особый интерес вызывает большая группа пациентов численностью около 3000 с ИБС в анамнезе и группа из 1500 больных сахарным диабетом, что делает эти исследования крупнейшими по лечению этих категорий больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование по дизайну было открытым. Пациенты были рандомизированы на 3 группы по целевому давлению: до достижения уровня диастолического давления 90, 85 и 80 мм рт.ст. После достижения целевого давления (это принципиально) начиналась вторая двойная целевая часть исследования, когда больным назначали аспирин или плацебо.

Пятишаговая схема подбора препаратов

Для достижения целевого давления использовалась пятишаговая схема антигипертензивной терапии. Всем больным в качестве базисного препарата первого выбора назначался пролонгированный гидропиридин фелодипин. При отсутствии достижения целевого давления на втором шаге к фелодипину в низкой дозе добавлялась низкая доза ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора. При неэффективности терапии на третьем шаге доза фелодипина увеличивалась до максимальной - 10 мг однократно в сутки. На четвертом шаге при необходимости увеличивалась доза ингибитора АПФ или бета-блокатора. И лишь на пятом шаге гипотензивной терапии дополнительно при необходимости назначался диуретик.

Фелодипин как препарат базисной терапии

Очень важно остановиться на том, какими же были критерии выбора базисной терапии. Несомненно, при таком крупномасштабном исследовании, как НОТ, базисное средство терапии должно было иметь незначительное количество противопоказаний, что позволило бы включить в исследование максимальное количество больных, быть эффективным в качестве средства монотерапии, легко комбинироваться с основной массой антигипертензивных препаратов, назначение его должно осуществляться в простом режиме приема и, естественно, препарат должен был обладать хорошей переносимостью.

Таким препаратом в исследовании по рекомендации Европейского гипертонического общества был выбран фелодипин. Это один из антагонистов кальция, как показали предшествующие исследования, он обеспечивает 24-часовой контроль АД при одноразовом применении в сутки, обладает высокой эффективностью, хорошим спектром переносимости при всех стадиях гипертонии независимо от возраста, при разнообразных сопутствующих заболеваниях. Фелодипин является высоковазоселективным и поэтому не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию левого желудочка.

Результаты 3-месячной терапии

Через 3 мес, а именно столько продолжается период титрования, именно столько было отведено времени на достижение целевого давления, мы видим, сколь выраженное снижение давления произошло в первые 3 мес. Большинству пациентов удалось достигнуть целевого диастолического АД. И это позволило сделать первый вывод, что достижение целевого давления -реально выполнимая задача.

В течение 3 мес эффект поддержания достигнутого уровня давления был стабильным и сохранялся в течение всего периода наблюдения. При целевом давлении 90 мм рт.ст. этого уровня достигли 86% пациентов, при целевом давлении 80 мм рт.ст. - 73%, а при целевом давлении 80 мм рт.ст. это оказалось более трудно достижимой задачей, его достигли 55% больных.

Достигнутое снижение АД удавалось поддерживать

Следующий важный итог завершившегося исследования состоит в том, что у большинства пациентов достигалось и поддерживалось целевое снижение давления. При этом хотелось бы обратить Ваше внимание на то, насколько выраженным было снижение этого давления. Так, среднее снижение уровня диастолического АД в абсолютных цифрах колебалось от 20 до 24 мм рт.ст. в зависимости от целевого давления. Систолическое АД снижалось параллельно диастолическому, что также было доказано в данном исследовании, и снижение его колебалось от 25 до 30 мм рт.ст. В этом исследовании было установлено, что фелодипин в качестве средства базисной терапии занимает свое место у большинства пациентов до конца исследования. В течение 4 лет наблюдения от 77 до 79% пациентов продолжали принимать этот препарат.

Уже через 12 мес исследования было достигнуто четкое разделение включенных пациентов на группы по уровню целевого давления. Однако разница между группами составила менее 3 мм рт.ст., поэтому результаты анализировались не по этим группам, а в целом по всей группе наблюдения в зависимости от достигнутого уровня АД.

Риск сердечно-сосудистых осложнений снизился на 30%

В результате проведенного исследования было установлено, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений снизился весьма существенно - на 30%. Был получен ответ на главный вопрос, сформулированный в этом исследовании: максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений регистрировалось при уровне диастолического АД 82,6 мм рт.ст. Именно этот уровень АД рекомендован в качестве оптимального давления у больных, которое обеспечивает максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Уровень систолического АД, который соответствовал минимальному риску сердечно-сосудистых осложнений, составлял 139 мм рт.ст.

О необходимости комбинированной терапии

Следующим базовым уроком, который мы получили по завершении этого, пожалуй, самого крупного исследования по терапевтическим вмешательствам при АГ, был урок о частоте применения монотерапии и комбинированной терапии. Если в начальных фазах исследования большинство пациентов (53-59%) получали монотерапию (более половины больных до включения в исследование уже получали регулярно медикаментозную терапию), то по завершении исследования мы видим, что всего у 32% пациентов монотерапия была достаточной для достижения целевого уровня АД. Если проанализировать полученные данные в зависимости от целевого уровня диастолического АД, то можно увидеть, что в группе больных с диастолическим давлением менее 80 мм рт.ст. частота применения комбинированной терапии достигала 74%.

Если абсолютное большинство пациентов до включения в исследование получали один препарат, то после завершения исследования существенно увеличилось число пациентов, которым была необходима комбинированная терапия. При этом у большинства больных для достижения целевого давления было достаточно применения двух препаратов. Кстати, частота использования ингибитора АПФ в качестве второго препарата составила 41%, бета-блокатора метопролола - около 20%.

Выраженное снижение диастолического АД оказалось безопасным и полезным

Важные задачи, которые решались в исследовании, были связаны с поиском ответа на вопрос, безопасно ли столь выраженное снижение диастолического давления - менее 82 мм рт.ст. - у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений? Было показано, что в группе больных ИБС, а в данном исследовании их было 3000, снижение диастолического давления менее 80 мм рт.ст. безопасно и приводит к недостоверному, но отчетливому снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Особенйо интересные данные о дополнительной пользе дальнейшего снижения давления бььли получены в подгруппе больных сахарным диабетом. У этих больных при снижении диастолического АД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с группой больных, у которых диастолическое АД в процессе исследования достигло 90 мм рт.ст., частота сердечно-сосудистых осложнений уменьшилась практически вдвое - на 51%.

Исследование выявило зависимость выраженности гипотензивного эффекта от возраста: чем старше пациенты, тем более выраженный гипотензивный эффект регистрируется. Была установлена не менее любопытная зависимость выраженности гипотензивного эффекта от веса пациента: чем больше вес пациента, тем менее выражен гипотензивный эффект.

Улучшение качества жизни больных

В подгруппе из 1000 пациентов было показано, что высокодостоверное улучшение качества жизни наблюдалось в группе больных, у которых давление снижалось до уровня менее 80 мм рт.ст. Достоверным, но менее отчетливым было улучшение качества жизни в группе лиц с давлением 85 мм рт.ст., тогда как, обратите внимание, в группе больных с систолическим АД 90 мм рт.ст. качество жизни по сравнению с исходным показателем изменилось недостоверно.

Хотелось бы обратить Ваше внимание на побочные эффекты в зависимости от целевого давления. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что частота побочных эффектов практически не различалась в зависимости от уровня целевого давления. Это свидетельствует о том, что выраженное снижение АД хорошо переносилось пациентами, что подтверждается улучшением их качества жизни.

Добавление аспирина улучшает прогноз

Вторая важная задача, которая решалась в исследовании НОТ, - выявление эффекта добавления низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) - 75 мг однократно в сутки после нормализации АД. Вопрос очень интересен, потому что если ранее была установлена эффективность аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, то вопрос о его месте в первичной профилактике оставался открытым. В исследовании НОТ было установлено достоверное снижение на 16% частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе больных, получавших аспирин, по сравнению с группой больных, получавших плацебо. При этом частота инфаркта миокарда в группе больных, получавших аспирин, уменьшилась на 36%. Частота развития инсультов в обеих группах была практически одинаковой. Важно отметить, что частота фатальных кровотечений, зарегистрированных в группах, получавших аспирин и плацебо, не различалась, тогда как частота нефатальных и малых кровотечений в группе пациентов, получавших аспирин, в 1,8 раза превышала этот показатель в группе плацебо.

Важнейшие итоги исследования НОТ

В результате завершения исследования НОТ сделаны практически важные выводы. Наибольшее снижение числа сердечно-сосудистых осложнений достигается при снижении диастолического АД до оптимального уровня - приблизительно 83 мм рт.ст. Дальнейшее снижение диастолического давления было безопасным в исследуемом диапазоне до 70 мм рт.ст. Наиболее очевидная польза от выраженного снижения АД, в частности диастолического, была отмечена у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом. Наконец, у пациентов со стабильным АД низкие дозы аспирина существенно снижали риск возникновения инфаркта миокарда без увеличения риска развития ишемии. Спасибо.

Антагонисты кальция в лечении АГ

B.C. Моисеев. Надо заметить, что исследование НОТ было начато в 1992 г. и наши клиники не принимали в нем участия, хотя несколько десятков стран, включая Китай, провели очень много подобных исследований. В более поздние годы началось активное участие российских клиник в таких испытаниях. Поскольку базовым антигипертензивным препаратом в исследовании НОТ был фелодипин - антагонист кальция, мы попросим профессора Владимира Семеновича Задионченко сделать сообщение об этой группе препаратов.

B.C. Задионченко.

Уважаемые коллеги! Я хочу сфокусировать внимание на антагонистах кальция, высокая антигипертензивная эффективность которых ни у кого не вызывает сомнения, однако мы должны оценивать не только степень снижения АД. Критерием эффективности лечения АГ являются не только цифры АД, но также состояние пораженных органов-мишеней - сердца, почек, мозга и т.д. Совсем недавно мы были свидетелями и участниками дискуссии, в которой в адрес антагонистов кальция, особенно короткодействующих дигидропиридинов, высказывались достаточно серьезные критические замечания. Было показано, что короткодействующие дигидропиридины увеличивают частоту обострений ИБС, частоту инфарктов миокарда. Фармакокинетические особенности данной группы препаратов вызывают резкие колебания их содержания в крови, что ведет к стимуляции симпатико-адреналовой системы и повышению потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии. Этих недостатков лишены дигидропиридины пролонгированного действия, к которым относится фелодипин.

Антагонисты кальция удобны для начальной терапии

Сегодня уже поднимался вопрос о том, с какого препарата начинать лечение - с диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ? Оказывается, что в США при начальной терапии АГ бета-блокаторы составляют 30%, а ингибиторы АПФ и антагонисты кальция - 63%, т.е. применяются у 2/3, пациентов. Начальный период наиболее ответственный, потому что он во многом определяет характер и эффективность дальнейшего лечения.

Вот большое американское исследование по применению антагонистов кальция у больных гипертонией без ИБС. В группах больных, получавших и не получавших антагонистов кальция, была одинаковой смертность. У больных, у которых сочетались АГ и ИБС, применение антагонистов кальция значительно снижало смертность по сравнению с таковой в группе пациентов, где антагонисты кальция не применялись.

Влияние на гипертрофию миокарда

Уже упоминалось, что важным критерием эффективности антигипертензивной терапии является обратное развитие гипертрофии миокарда. Если сопоставить в этом аспекте основные классы антигипертензивных средств, то по способности уменьшать массу гипертрофированного миокарда на первом месте стоят ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. В этом отношении им уступают и бета-блокаторы, и диуретики.

Антагонисты кальция при бронхообструктивном сивдроме

У многих больных можно выявить сочетание АГ и различных заболеваний легких, в частности бронхообструктивного синдрома. Частота сочетаний АГ и бронхообструктивного синдрома среди всех больных составляет 17-20%. При таком сочетании требуется особое внимание к лечению больных, так как многие антигипертензивные препараты у них не могут применяться. Бета-блокаторы способствуют сгущению мокроты и усилению бронхообструкции. Частым осложнением ингибитора АПФ является сухой кашель, который у больных с бронхообструктивным синдромом имеется и без этого. У этих больных препаратами выбора являются антагонисты кальция, в первую очередь дигидропиридины пролонгированного действия, в том числе фелодипин (плендил).

Российский опыт изучения фелодипина

В. С. Моисеев. Снова предоставляю слово Жанне Давидовне Кобалава, которая расскажет о российском опыте изучения фелодипина.

Ж.Д. Кобалава.

Валентин Сергеевич говорил здесь, что, к сожалению, российские центры не участвуют в исследовании НОТ. Однако в начале 90-х годов прошло многоцентровое российское исследование фелодипина - одно из первых в стране, в котором участвовали четыре центра в Москве и один в Смоленске. В рамках этого исследования были оценены эффективность и переносимость фелодипина более чем у 300 пациентов в сравнении с нифедипином пролонгированного действия (медленно высвобождающаяся форма). Это двойное слепое исследование в параллельных группах, препаратом сравнения был нифедипин в дозах 20-40 мг. Таким образом, соотношение фелодипина к нифедипину составляло 1:4, кратность приема 1:2.

В исследование включались больные с эссенциальной гипертонией II стадии, в возрасте от 18 до 70 лет, с диастолическим АД 95-110 мм рт.ст.

Исследование было достаточно коротким, продолжалось всего 4 нед. Если через 2 нед АД не снижалось менее чем до 90 мм рт.ст., к лечению добавляли гипотиазид.

Фелодипин эффективно снижает АД

Через 4 нед лечения в обеих группах было достигнуто выраженное снижение диастолического и систолического АД в положении как стоя. так и лежа. При этом в группе больных, получавших фелодипин, снижение диастолического АД в положении лежа было достоверным и более выраженным по сравнению с нифедипином.

Преимущество фелодипина перед нифедипином по степени снижения диастолического и систолического АД было показано в пяти центрах. Исключение составлял первый центр, где были более молодые пациенты, по данным которого эффективность фелодипина уступала эффективности нифедипина. Суммарная гипотензивная эффективность фелодипина была отличной. При применении минимальной дозы плендила 5 мг в сутки нормализация АД наступала чаще, чем при применении медленно высвобождающихся форм нифедипина.

Фелодипин хорошо переносится больными

Очень важно, чтобы снижение АД происходило без сопутствующего увеличения ЧСС. В нашем исследовании при применении фелодипина учащение ритма сердечных сокращений составляло менее 2% и было гораздо менее выраженным, чем при применении нифедипина. При анализе этого показателя по центрам видно, что в двух центрах на фоне применения фелодипина ЧСС имела даже тенденцию к снижению.

Побочные эффекты, зарегистрированные в группах наблюдения - сердцебиения, приливы, периферические отеки, были типичными эффектами, которые регистрируются при применении периферических вазодилататоров и не различались в зависимости от используемого препарата.

Количество выбывших из исследования больных (по 3 больных в каждой группе) было одинаковым. В целом проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности обоих изученных препаратов. По основному исследуемому критерию - снижению диастолического АД - фелодипин обладал некоторым преимуществом по сравнению с нифедипином. При этом снижение АД под влиянием фелодипина достигалось ценой достоверно менее выраженного учащения ЧСС.

Влияние фелодипина на суточный профиль АД

На нашей кафедре мы провели открытое исследование, в котором сравнивалась антигипертензивная эффективность основных, наиболее широко применяемых сегодня гипотензивных препаратов. Динамика суточного мониторирования АД, изменения средних показателей дневного и ночного систолического и диастолического АД показала, что по степени снижения давления фелодипин стоит на первом месте среди других препаратов.

Фелодипин достоверно уменьшал показатель нагрузки давлением в дневные и ночные часы. Это очень важно, так как именно этот показатель наиболее тесно коррелирует со степенью поражения органов-мишеней.

Отношение остаточного эффекта к максимальному, которое свидетельствует о продолжительности действия препарата, при применении фелодипина у всех больных в группах наблюдения имел максимальное значение - выше 50%. Это свидетельствует о том, что препарат действительно обладает 24-часовой продолжительностью действия, поскольку сохраняет выраженную гипотен-зивную эффективность в междозовом интервале.

Наконец, мы обнаружили очень любопытное свойство фелодипина: независимо от исходных показателей к концу 24 нед лечения фелодипином наблюдалась нормализация показателей суточной вариабельности АД, имеющая прогностическое значение.

B.C. Моисеев. Спасибо, Жанна Давидовна. Прошу обратить внимание аудитории на то, что сегодня речь идет об дигидропиридиновых антагонистах кальция пролонгированного действия. Препараты короткого действия, которые мы ранее широко применяли, практически уже не используются. Другим очень важным элементом исследования НОТ является комбинированная терапия, к которой довольно часто приходится прибегать при лечении АГ. На эту тему сделает сообщение профессор Юрий Александрович Карпов.

Надо стремиться к желаемому уровню АД
Ю.А. Карпов.

Многоуважаемый Валентин Сергеевич, многоуважаемые коллеги, врачи, которые лечат больных гипертонией! Больные доверяют нам свое здоровье, и мы должны достичь оптимального снижения АД. Сегодня мы уже постепенно начинаем осознавать, что это должен быть достаточно низкий уровень АД. В этом исследовании показано, что наименьшее количество осложнений отмечается при снижении диастолического давления до 83 мм рт.ст. Но как часто наши больные достигают этого желаемого уровня снижения АД? Посмотрим европейские данные. Я бы с большим удовольствием привел подобные данные по нашей стране, но, к сожалению, такая статистика отсутствует. Обследованы более 11 тыс. пациентов (это не НОТ, это другое эпидемиологическое исследование). В западноевропейских странах, где врачи неплохо лечат АГ, у 63% больных диастолическое АД было выше необходимого и только у 37% отмечалось достаточное снижение диастолического АД.

В исследование HОT включались больные АГ, как леченые, так и нелеченые, при этом оказалось, что между нелечеными больными и теми, которые получали лекарственную терапию, фактическая разница по исходным уровням систолического и диастолического АД была небольшой. Это свидетельствует о том, что у многих пациентов при лечении мы не достигаем необходимого уровня АД.

Необходимо знать, что смертность пациентов с АГ определяется не столько уровнем исходного АД (и это отмечается во всех возрастных группах), сколько уровнем АД, достигнутым в ходе лечения. Имеются в виду леченые больные. На практике мы часто не добиваемся снижения АД до желаемого уровня, т.е. до того уровня давления, который бы привел к дальнейшему уменьшению смертности и сравнялся бы с западноевропейскими показателями.

О преимуществах комбинированного лечения

Какой должна быть тактика врача, имеющего дело с пациентами с неадекватным снижением АД? Можно пойти по пути увеличения дозы принимаемого препарата. Можно попробовать его заменить другим классом антигипертензивных средств, благо у нас сегодня первая линия включает 7 групп лекарственных препаратов. Можно пойти по пути присоединения второго лекарственного препарата. Конечно, каждый из этих путей имеет определенные ограничения и преимущества. Интересно снова обратиться к анализу европейских данных. Оказалось, что, несмотря на то что врач фиксирует признаки недостаточного снижения уровня АД, примерно в 84% случаев назначение остается прежним, т.е. фактически не усиливается антигипертензивная терапия. Только в небольшом количестве случаев (около 16%) врачи назначают другой препарат или увеличивают дозу ранее принимаемого лекарства.

Данные исследования НОТ показали, что эффективное комбинирование лекарственных препаратов позволяет в большинстве случаев достичь желаемого снижения АД. Жанна Давидовна очень хорошо это показала в своем сообщении.

Надо сказать, что частота достижения желаемого АД находилась в зависимости от дозы и комбинации препаратов. В большинстве случаев оптимизация АД происходила уже на 1-й ступени, и только у большой части больных, включенных в исследование НОТ, потребовалась комбинация 3-4 лекарственных препаратов. В большинстве случаев удалось достичь оптимального снижения АД на 2-3-й ступени, т.е. во многих случаях больным для достижения желаемого уровня АД требовалось как минимум назначение двух лекарственных препаратов.

Обоснование комбинированного лечения

Надо еще раз подчеркнуть, что сегодня наиболее оптимальным является комбинированное применение гипотензивных средств. В чем здесь, на мой взгляд, дело? Прежде всего это влияние на различные механизмы снижения АД. АГ имеет гетерогенное происхождение, в ее патогенезе задействованы многочисленные механизмы. Усиление желаемого терапевтического антигипертензивного эффекта происходит за счет суммирования действия разных механизмов - уменьшаются побочные эффекты. Это крайне важно, потому что не требуется увеличение дозы, даже те дозы, которые применяются в монотерапии, могут уменьшаться. Лечение становится дешевле и за счет более эффективной терапии, увеличивается количество больных, которые принимают гипотензивные препараты.

Надо сказать, и мы только начинаем это в полной степени осознавать, что те препараты, которые мы раньше назначали и которые подвергались большой критике - производные резерпина в комбинации с диуретическими средствами - в принципе это была очень хорошая задумка. В одной таблетке были 2-3 лекарственных препарата, эффекты снижения давления достигались у большей части больных. Так называемая фиксированная комбинация лекарственных препаратов хорошо исследуется фирмой-производителем и меньше нужно принимать таблеток, чем если больному, например, подбирается свободная комбинация из трех лекарственных препаратов. При комбинированном лечении надо принимать несколько таблеток для достижения желаемого эффекта. При свободном выборе препаратов для комбинированного использования можно произвольно изменять дозировку препаратов, и это важное преимущество свободной комбинации лекарственных средств.

Эффективные комбинации антигипертензивных средств

Каковы наиболее эффективные комбинации лекарственных препаратов, которые содержатся в описаниях, рекомендациях ВОЗ, Международного общества по артериальной гипертонии? Показано, что наиболее эффективна комбинация диуретика с ингибиторами АПФ. Во многих случаях надо идти на эту комбинацию независимо от того, стартовым препаратом будет диуретик и к нему присоединяют ингибитор АПФ или стартовый препарат - ингибитор АПФ и к нему присоединяют диуретик. Что касается антагонистов кальция, в частности из группы дигидропиридинов, то сегодня мы как раз обсуждаем плендил - один из представителей этого класса лекарственных средств.

Эффективны комбинации с бета-адреноблокаторами. Очень эффективна комбинация препаратов, которая использовалась в исследовании НОТ на втором шаге - это назначение дополнительного второго лекарственного препарата, сочетание антагониста кальция и ингибитора АПФ. Преимущества этой комбинации на сегодняшний день еще, по-видимому, в полной мере не оценены, она таит в себе большие возможности для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения больных АГ. Спасибо.

О преемственности лечения между стационаром и поликлиникой

В. С. Моисеев. Есть еще одно незапланированное выступление, слово предоставляется доктору медицинских наук А.Н. Павлову.

А.Н. Павлов.

Уважаемые Валентин Сергеевич, уважаемые коллеги! Мне бы хотелось подчеркнуть три важные позиции, которые влияют на решение врача выбрать тот или иной препарат в поликлинике для начала терапии гипертонической болезни.

Во-первых, положительные гемодинамические сдвиги при проведении острой лекарственной пробы или эффективный короткий курс лечения гипертонической болезни в стационаре не является основанием для рекомендаций препаратов и схемы лечения заболеваний в поликлинике. По нашим данным, у 70% больных с неосложненной гипертонической болезнью схема лечения, подобранная в стационаре, из-за неэффективности лечения изменяется в поликлинике.

Во-вторых, чрезвычайно важно применять в амбулаторных условиях тот препарат, который не дает опасных для жизни побочных явлений. Ведь они могут выявиться только через несколько месяцев или лет, чего нельзя предвидеть в условиях стационара. Вообще препараты быстрого и короткого действия, требующие многократного применения в течение суток (в частности, клофелин, коринфар) не годятся для многолетнего лечения в поликлинике. Все эти препараты надо использовать для оказания быстрой помощи при обострении заболевания или на начальном этапе лечения болезни.

В-третьих, при подборе антигипертензивной терапии надо ориентироваться не только на снижение АД, но и на конечную цель - продление жизни, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти, инсульта, инфаркта миокарда и т.д.

Лечение в поликлинике неосложненной гипертонической болезни без сопутствующих заболеваний целесообразно начинать или с бета-адреноблокатора, или с диуретика. Если же развились осложнения и имеются сопутствующие заболевания, то выбор препарата должен быть строго индивидуальным и здесь большое преимущество имеет ингибитор АПФ, особенно пролонгированного действия. Это касается больных гипертензией с сахарным диабетом, с почечной недостаточностью, с хронической сердечной недостаточностью и при ИБС.

Ю.А. Карпов.

Я не стал бы противопоставлять схемы лечения АГ в поликлинике и стационаре. АГ - не та болезнь, которую обязательно лечат в стационаре. Какая в принципе может быть разница между подбором терапии в стационаре или амбулаторно? В стационаре должны лечиться больные с тяжелыми формами АГ, которые требуют дополнительного инструментального и лабораторного обследования либо какого-то особого подбора лекарственной терапии. Таких больных буквально несколько процентов.

Классификация и выбор цели лечения АГ
Г.Г. Арабидзе.

Многие годы мы пользовались классификацией стадий гипертонической болезни, оценивая только состояние органов-мишеней. Без классификации, отражающей динамику АД (мягкая, умеренная, тяжелая), нам не обойтись. Эта классификация будет нас нацеливать на то, до какого уровня снижать АД. Крупномасштабные исследования показали, что динамика АД имеет принципиальное значение для того, чтобы остановить органные нарушения. Поэтому в практику, в том числе в поликлиники, надо ввести характеристики АГ: мягкая, умеренная, тяжелая, злокачественная АГ, чтобы нацелить и врачей, и пациентов на то, до какого уровня надо снижать АД и к чему стремиться.

Лечение гипертонии, основанное на доказательствах

Сегодня мы видим, что с помощью лекарственных препаратов можно нормализовать АД даже при пражениях сердца и мозга. Многие старые теории, согласно которым изменения в сосудах и сердце будут поддерживать гипертонию, фактически рушатся. Доказано, что все-таки лучше, если АД снизится до нормальных цифр, поэтому надо снова и снова изучать патогенез развития АГ.

Наконец, пора отвыкать от оценок, основанных просто на впечатлениях. Хорошо, что мы постепенно включаемся в международные кооперативные исследования, результаты которых совершенно изменяют наше понимание болезни и подходов к лечению.

Больные АГ должны быть нацелены на постоянное лечение, поэтому должны быть преемственными действия поликлинических и стационарных врачей. Конечно, было бы лучше, чтобы больных с мягкой и умеренной гипертонией в стационар не посылали, и сами с ними справлялись в поликлиниках, а в стационар направляли бы только тяжелобольных, которые нуждаются в коррекции лечения и имеют высокий риск развития тяжелых осложнений. Основные усилия надо сконцентрировать на поликлиническом лечении больных АГ, может быть, тогда мы достигнем успеха и не будем занимать печальное первое место в мире по инсультам и инфарктам, которое мы сейчас занимаем. Спасибо.

Раннее лечение наиболее эффективно
Б.А. Сидоренко.

Еще несколько слов по поводу классификации АГ. До сих пор даже некоторые профессора считают, что существует нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Когда у этих пациентов развивается инсульт, они говорят: "Теперь мы можем с уверенностью сказать, что это - гипертоническая болезнь". Пора осознать, что сам факт повторного повышения АД дает основание поставить диагноз гипертонической болезни I стадии. Этих больных надо своевременно лечить. Именно у больных с мягкой и умеренной АГ можно получить наилучшие результаты, так как раннее лечение наиболее эффективно.

А теперь кое-что о конкретных препаратах. Антагонисты кальция пролонгированного действия, в частности фелодипин и амлодипин, - это очень эффективные препараты, которые хорошо комбинируются и действуют надежно.

И последнее, когда мы лечим АГ, надо быть терпеливым. Иногда и врачи, и больные говорят, что препарат "не работает", чуть ли не с первого дня лечения. Надо учитывать, что эффект развивается постепенно - в течение 2-4 нед и дольше. Надо нам ориентировать наших врачей и пациентов на долгосрочное целевое лечение.

Антагонисты кальция сохраняют позиции в лечении гипертонии

B.C. Моисеев. Подводя итоги круглого стола, хочу еще раз отметить важность проведения крупных многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности того или иного препарата. С моей точки зрения, очень важной является также массовая работа врачей по единому протоколу, что облегчает внедрение новых препаратов. В нашей стране из антагонистов кальция пролонгированного действия более известны, по-видимому, амлодипин и нифедипин-ретард. Фелодипин, о котором сегодня много говорили, очень известен во всем мире и применяется как при сердечной недостаточности, так и при гипертонии. Я думаю, что его полюбят и в России.

Возвращаясь к тематике круглого стола, хочу сказать, что ряд комбинаций препаратов очень важен. Как показало исследование НОТ, добиться адекватного снижения давления часто удается только благодаря комбинированию антагонистов кальция с бета-блокаторами.

Мы, конечно, не могли затронуть все вопросы лечения АГ, в частности применения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Остается много нерешенных вопросов. Надо сказать, что антагонисты кальция, на которые была брошена серьезная тень, все-таки на сегодняшний день остаются в ряду наиболее активных, важных антигипертензивных препаратов, но при этом речь идет именно о препаратах пролонгированного действия.

Благодарность и пожелания фирме "Астра"

Надо помнить, что ключевые позиции сохраняют препараты, которые убедительно доказали свое положительное влияние на выживаемость больных и снижение частоты тяжелых сердечнососудистых осложнений. Это - диуретики и бета-блокаторы, о которых сегодня говорили.

Мы должны поблагодарить фирму "Астра", которая очень много делает для внедрения на наш рынок новых эффективных препаратов, и призвать ее проводить клинические испытания, без сотрудничества между клиниками и фирмами в России мы не сможем решать стоящие перед нами проблемы.

Хотел бы поблагодарить всех присутствующих за участие в работе круглого стола.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, которое характеризуется стойким повышением артериального давления.

Повышенное систолическое давление выступает при показателе свыше 139 мм ртутного столба, а повышенное диастолическое давление – выше 89. Такое патологическое состояние базируется на различных причинах.

Считается, что абсолютно избавиться от данной болезни не представляется возможным, но давление поддается контролю. Для этого необходимо медикаментозное лечение гипертонической болезни.

Важно понять, какой алгоритм лечения назначается, чем характеризуются стадии и степени заболевания? Какие современные методы лечения и препараты рекомендуют врачи?

Степени и стадии гипертонического заболевания

В медицинской практики используется классификация артериального давления ВОЗ, в соответствии с которой выделяются следующие степени АД:

• К первой степени относится пограничная гипертензия. Показатели давления варьируются от 140/90 до 160/100.
• Ко второй степени относится умеренная гипертензия. У больного параметры АД колеблются от 160/100 до 180/110.
• К третьей степени относится тяжелая гипертензия. Показатели артериального давления выше 180/110.

Помимо того, что АД делится на степени, оно подразделяется и на стадии гипертонической болезни, которые характеризуют состояние внутренних органов:

1. I стадия называется переходящая (транзиторная). На данном этапе заболевания выявляется незначительное повышение АД, при этом, оно не постоянное. Функциональность сердечно-сосудистой системы не нарушается, больной не жалуется на свое самочувствие.
2. II стадия имеет название стабильной. На этом этапе можно отметить повышенное АД, увеличивается левый желудочек. Других изменений, которые касались бы внутренних органов, не наблюдается. В редких случаях сужаются сосуды сетчатки.
3. III является склеротической, характеризуется негативным преобразованием внутренних органов. Наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, отеки зрительных нервов и прочее.

На первой стадии болезни, никаких изменений в сосудах не выявляется. На второй стадии происходит поражение почек, глаз и сердца. На третьей развиваются склеротические изменения в сосудах головного мозга, сердца и почек. Все это ведет к коронарной болезни сердца, инсульту и инфаркту.

Как правило, гипертоническая болезнь развивается на протяжении многих лет, не всегда можно вовремя заметить симптоматику, чтобы начать лечение.

Но, существует и другая форма болезни, которая называется злокачественной. Она характеризуется тем, что быстро прогрессирует, все три стадии проходят за маленький срок, и как результат, летальный исход.

Стоит отметить, что в независимости от степени и стадии заболевания, всегда могут возникать осложнения, которые выражаются в виде гипертонических кризов – резкий скачок давления. Такое состояние нужно незамедлительно купировать.

Именно 3 степени характеризуется резким повышением АД, что приводит к инсультам и инфарктам, если вовремя не помочь – летальный исход.

Регуляция давления в организме

Нервные клетки, регулирующие тонус сосудов, частотность и ритмичность сокращений сердца, объем кровообращения, то есть АД, находятся в формации продолговатого мозга. Вся эта совокупность называется сосудодвигательный центр.

Свое влияние на напряженность сосудов, ритмичность и частотность сокращений сердца, сосудодвигательный центр реализует посредством нейронов симпатической и парасимпатической области нервной системы. Сосудодвигательный центр подразделяется на такие нейроны:

• Депрессорные.
• Прессорные.
• Сенсорные.

Как сосудодвигательный центр регулирует давление:

1. Прессорные нейроны, чтобы поддерживать нормальное АД, всегда находятся в возбужденном состоянии, обеспечивают необходимую частоту сердечных сокращений, обеспечивают сосудистым стенкам постоянный тонус.
2. Депрессорные нейроны способствуют уменьшению активности прессорных, вследствие чего, косвенным образом способствуют расслаблению сосудов, уменьшая их тонус, уменьшается и сила сокращений мышцы сердца, как результат, снижается артериальное давление.
3. Сенсорные нейроны оказывают возбуждающий эффект на сосудодвигательный центр, в частности, на его нейроны.
4. Прессорные и депрессорные нейроны регулирует не только сосудодвигательный центр, но и другие нейроны головного мозга.
5. Нейроны, находящиеся в коре головного мозга влияют на сам центр посредством нейронов гипоталамуса.

Сильные эмоции человека, как страх, гнев, стресс и прочее, могут вызвать возбуждение прессорных нейронов.

Помимо этого, они могут возбуждаться и самостоятельно, если сосудодвигательный центр нуждается в кислороде. В этом случае, артериальное давление повышается практически мгновенно, и достаточно сильно.

Помимо того, что сосудодвигательный центр регулирует давление человека, он отвечает за тонус сосудов, принимает участие в терморегуляции, отвечает за объем циркулирующей крови, а также, центр обеспечивает эмоциональные реакции.

Основные принципы лечения

Современные методы лечения гипертонического заболевания ориентируются в зависимости от степени и стадии.

Главные принципы лечения – это снижение артериального давления, уменьшение риска осложнений на сердце и сосуды, предотвращение тяжелого исхода. Алгоритм лечения складывается из двух направлений:

• Медикаментозные препараты.
• Другие методы, которые воздействуют на модифицируемые факторы риска – курение, уровень холестерина в крови, лишний вес, сахарный диабет.

В независимости от стадии заболевания, схема лечения включает в себя следующие рекомендации:

1. Специальная диета, в которую входят продукты питания, обогащенные калием и магнием. Ограничить поступление в организм соли, лучше всего ее вовсе исключить.
2. Следить за весом, если у больного избыточная масса тела, необходимо похудеть.
3. Бросить курить, отказаться от употребления алкогольных напитков.
4. Оптимальные физические нагрузки – медленная ходьба, плавание.

Лечение гипертонической болезни осуществляется лекарственными препаратами. Все дозы подбираются исключительно лечащим доктором, который учитывает множество факторов – наличие сопутствующих заболеваний, показатели артериального давления, поражение внутренних органов.

В первую очередь назначаются препараты первой линии:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
• Диуретики.
• Блокаторы кальциевых каналов.
• Бета-блокаторы.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину.

Эффективность перечисленных препаратов доказана в клинических исследованиях, именно поэтому они рекомендуются в первую очередь, чтобы улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Препараты первого ряда включаются в алгоритм лечения уже на первой стадии гипертензии, если на протяжении 4-х месяцев немедикаментозного лечения результата не удалось достичь.

Как правило, на первой стадии применяется один препарат, а на 2-3 стадии их комбинируют, чаще всего доктор назначает бета-блокаторы плюс ингибиторы АПФ либо диуретики.

Злокачественная форма гипертонии характеризуется тем, что не только значительно повышается артериальное давление, но и поражаются сосуды мозга, почек, сердца, глазного дна.

На тяжелой стадии гипертонии, нельзя резко снижать давление, дело в том, что может ухудшиться кровообращение внутренних органов, вследствие чего возникнут опасные для жизни человека осложнения.

Давление снижают медленно, сначала только на 15% от изначальных показателей. После, если пациент чувствует себя хорошо, терапия продолжается и давление доводится до пределов нормы.

В данном варианте, врач применяют различные препараты из нескольких групп. Как правило, комбинация включает в себя 3-4 медикаментозных средства:

1. Диуретик плюс бета-адреноблокатор плюс ингибитор АПФ.
2. Ингибитор АПФ плюс блокаторы кальциевых каналов плюс диуретик плюс альфа-адреноблокатор.
3. Бета-адреноблокатор плюс блокаторы кальциевых каналов плюс мочегонный препарат плюс альфа-адреноблокатор.

Если у больного в анамнезе почечная, либо сердечная недостаточность, ишемия сердца, применяют симптоматическое лечение. В ряде случаев может быть операционное вмешательство. В ходе лечения нужно получить следующие результаты:

• Снизить артериальное давление на 25%.
• Улучшить зрение, а также, состояние глазного дна.
• Улучшить функционирование почек.
• Убрать симптомы энцефалопатии гипертонической.

После того, как положительные результаты достигнуты, пациент все равно продолжает принимать гипотензивные препараты, наблюдается у доктора каждые три месяца. Помимо этого, больной должен вести специальный дневник, в котором записывает показатели своего давления.

Гипертоническая болезнь 2 степени: лечение

Стоит отметить, что прежде чем начинать лечение, происходит полное обследование пациента, чтобы получить полную клиническую картину патологических изменений, произошедших в организме. В ряде случаев, дополнительно требуется консультация у кардиолога и невропатолога.

В классической схеме лечения применяют следующие препараты:

1. Мочегонные лекарства либо диуретики — Верошпирон, Тиазид, Диувер.
2. Гипотензивные препараты – Бисопролол, Артил, Физиотенз.
3. Препараты, снижающие уровень холестерина в крови – Аторвастатин, Зовастикор.
4. Препараты, которые разжижают кровь – Аспекард.

Особое значение в терапии имеет то, что препараты принимают строго по часам. Каждая схема лечения прописывается под конкретного пациента. Другие словами, идеальная схема для одного человека, второму может принести негативные последствия. В составлении алгоритма лечения, врач учитывает следующие параметры:

• Возрастная группа.
• Предрасположенность к гиподинамии.
• Оценка нарушений в эндокринной системе – излишняя масса тела, сахарный диабет.
• Наличие патологий в сердечно-сосудистой системе – стенокардия, тахикардия.
• Количество холестерина в крови.
• Патологические преобразования внутренних органов.

Применяют только те препараты, на которые у пациента нет противопоказаний, и те, которые хорошо показали себя в комплексной работе. В первое время нужен пристальный мониторинг состояния пациента, чтобы избежать побочных реакций.

В ряде случаев в ходе терапии, может корректироваться схема лечения – замена одних препаратов другими, изменение дозы лекарства, отмена препаратов и прочее.

Верошпирон, Бисопролол

Верошпирон относится к категории мочегонных средств, продается в виде капсул и таблеток. Активное действующее вещество, влияющее на высокое давление – спиронолактон.

В таблетках 25 мг активного вещества, а в капсулах 100 мг. Вспомогательные вещества – диоксид кремния, тальк, кукурузный крахмал.

Верошпирон обладает диуретическим и гипотензивным действием. Преимуществом лекарства является то, что он не выводит из организма калий, а наоборот, помогает его накопить. Поэтому он и относится к категории калийсберегающих диуретиков.

Воздействие на организм человека наступает за счет мочегонного эффекта, вследствие которого снижается кровяное давление. Лекарство применяют в следующих случаях:

1. Отечность, причины которой кроются в сердечной недостаточности.
2. Нарушения эндокринной системы.
3. Артериальная гипертензия.
4. Отек головного мозга.

Препарат не применяют, если у пациента индивидуальная непереносимость средства, либо его вспомогательных компонентов. Не назначается при таких диагнозах, как гиперкалиемия, гипонатриемия, анурия, тяжелая стадия почечной недостаточности, в период беременности.

Выделяют аналогичные средства – Верошпилактон, Спиронолактон. Цена на Верошпирон составляет около 100 рублей за 20 таблеток, продается без рецепта. Капсулы обойдутся в 300 рублей за 30 штук.

Бисопролол широко применяется в кардиологической практике, обладает антиаритмическим, гипотензивным и антиангинальным действием. Блокирует бета-адренорецепторы сердца, уменьшает частотность сокращений сердца, а также, уменьшает сердечный выброс. Применяют в следующих ситуациях:

• Сердечная недостаточность.
• Гипертоническая болезнь.
• Коронарное заболевание сердца.
• Нарушение сердечного ритма.

Эффект от приема появляется через 2-3 часа, продолжается около суток. Доза лекарства подбирается в индивидуальном порядке. Лекарство принимается утром до завтрака, достаточно 1 таблетки в сутки. Таблетка проглатывается и запивается большим количеством жидкости.

В ряде ситуаций может возникать следующие побочные эффекты:

1. Общая слабость, необоснованная утомляемость.
2. Мигрень, нарушение сна.
3. Тошнота, спазмы в животе.
4. Аллергическая реакция.

Гипертоническая болезнь – это не приговор, если ее адекватно и оперативно лечить, придерживаясь рекомендаций лечащего врача.

Не нужно заниматься самолечением либо надеяться на народную медицину, необходимо комплексное медикаментозное лечение, которое назначает исключительно доктор, опираясь на клиническую картину заболевания. Видео в этой статье даст некоторые ответы по вопросам лечения гипертонии на различной стадии.