Наружный осмотр – это обязательный этап медицинского наблюдения, с которого начинается знакомство врача с пациентом в любой области медицины. В акушерстве он также имеет очень большое значение: по особенностям телосложения, цвету кожи, наличию отеков и по многим другим признакам врач может выявить особенности здоровья будущей мамы, которые иногда становятся причиной осложнений во время родов, и своевременно принять меры, чтобы не допустить их развития.

В приемном отделении родильного дома будущую маму приглашают в смотровой кабинет и предлагают полностью раздеться. Врач проводит наружный осмотр: внимательно осматривает кожные покровы женщины, обращая внимание на цвет, эластичность кожи и наличие высыпаний на ней. Так, например, слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных, когда в крови снижен уровень гемоглобина. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода, и его недостаток может привести к гипоксии плода (кислородному голоданию), которая, как правило, еще более усугубляется в родах.

Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии – повышенного давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Выраженный сосудистый рисунок вен ног, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами. Такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде.

Отечность стоп, голеней, кистей рук, живота у будущей мамы чаще всего говорит о наличии тяжелого осложнения беременности – гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной женщины и плода и также требует специального подхода к ведению родов.

Сухость и низкая эластичность кожи заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.

Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, надевает стерильные одноразовые перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается и промежность роженицы.

Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника.

Все данные наружного осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии.

Избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил.

По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).

Акушерский осмотр

Акушерский осмотр в приемном отделении проводится при поступлении будущей мамы в родильный дом. Женщине предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты акушерского осмотра позволяют приблизительно рассчитать предполагаемую массу плода.

С помощью тазомера – специального инструмента, похожего на большой циркуль, – акушерка определяет наружные размеры таза. Сопоставление этого параметра и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности самостоятельных родов. Иногда дополнительно измеряют окружность руки чуть ниже лучезапястного сустава. Это исследование позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины.

После измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через стенку живота при помощи специальной трубочки – акушерского стетоскопа. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердцебиения малыша можно оценить его состояние. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик – маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и сама будущая мама.

Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже – на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее – двух пальцев руки акушера. Вторая рука акушера снаружи фиксирует дно матки через стенку живота. Никаких инструментов при влагалищном исследовании в родах, на любом этапе процесса не используют!

Цель первого влагалищного исследования в родах – определение степени раскрытия шейки матки, целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и т.п. При подозрении на подтекание вод в процессе осмотра берут влагалищное содержимое для проведения «мазка на воды».

По мере развития родовой деятельности врач проводит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Роженица лежит на обычной кровати с разведенными и согнутыми в коленях ногами. По результатам влагалищного исследования в родах можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, соответствии размеров родовых путей и головки плода, соответствии периода родов силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.

Вне плана
Существуют особые показания для проведения внепланового акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родовой деятельности, а потому требующие уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения родов. Доктор обязательно проведет осмотр сразу после излития околоплодных вод или после прокола плодного пузыря (амниотомии), при подозрении на развитие слабости или дискоординации родовой деятельности, при появлении кровянистых выделений, при решении вопроса об обезболивании родов, при появлении потуг и в некоторых других случаях.

Дополнительные методы исследования в родах

УЗИ в родах

Ультразвуковое исследование в родах может применяться на любом этапе родов и имеет ценное диагностическое значение. УЗИ при родах позволяет определить размеры, предполагаемый вес и положение малыша в матке, размер и расположение предлежащей части плода (той, которая будет рождаться первой, чаще это головка или ягодички) относительно входа в малый таз. Все это помогает врачам понять, готов ли малыш к родам, соответствуют ли его размеры внутренним размерам родовых путей будущей мамы и может ли она родить сама. Если при поступлении женщины в приемное отделение роддома при помощи акушерского стетоскопа или портативного ультразвукового датчика доктору не удается услышать сердцебиение плода, то тут тоже придет на помощь УЗИ.

Кроме того, с помощью ультразвукового исследования при родах можно определить количество и плотность вод, подтвердить или опровергнуть подозрение на их подтекание, исключить обвитие пуповины, а также определить размер, степень зрелости и место прикрепления плаценты.

УЗИ при родах может проводиться в смотровом кабинете приемного отделения, в предродовой палате и даже непосредственно в родильном зале.

Когда проводят? Это исследование выполняют по показаниям (если что-то смущает врача на любом этапе родов, или если последнее УЗИ было проведено давно, или отсутствует запись результатов в обменной карте). В некоторых роддомах УЗИ в обязательном порядке делают всем поступающим на роды в приемном отделении.

Доплерометрия при родах

Это разновидность ультразвукового исследования при родах, позволяющая оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и пуповины. От объема и скорости движения крови в этих сосудах напрямую зависит дыхание и самочувствие малыша. Замерив и сравнив изменения показателей плацентарного кровотока во время схваток и в интервалах между ними, врачи могут судить о состоянии плода, оценивать предполагаемые риски и прогноз для предстоящих родов.

Когда проводят? Доплерометрию проводят только по показаниям (при признаках нарушения плацентарного кровотока).

КТГ при родах

Кардиотокография во время родов используется для контроля за сердцебиением плода и сокращений матки. Два датчика этого аппарата прикрепляются к животу роженицы с помощью эластичных лент. Один регистрирует сердечные тоны плода с помощью ультразвукового сигнала, другой – отслеживает электрические импульсы, возникающие в матке во время схваток. Результаты КТГ при родах отражаются в виде двух параллельных графиков на специальной ленте. Анализируя запись сердцебиения плода во время схваток и в промежутках между ними, врачи получают наиболее полное представление о состоянии малыша в процессе родов. Запись КТГ при родах не предполагает непременного расположения роженицы на спине. При нормальном развитии родовой деятельности во время записи КТГ будущая мама может лежать на боку, сидеть на мяче и даже спокойно ходить по палате.

Когда проводят? КТГ проводят в обязательном порядке всем будущим мамам при поступлении в роддом, при отхождении вод, при развитии любых нарушений родовой деятельности, выявлении рисков для плода (обвитие пуповины вокруг шеи, меконеальные воды, длительный безводный промежуток, перенашивание, преждевременные роды, признаки хронической гипоксии плода), при введении родовозбуждающих или родостимулирующих препаратов (непрерывно в течение всего процесса родов).

Осмотр родовых путей после родов

Врач с помощью акушерки или операционной сестры производит осмотр родовых путей после родов на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Родильница (так называют новоиспеченную маму) находится на гинекологическом кресле либо на акушерской кровати.

Осмотр родовых путей после родов – единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивание разрывов).

При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика (используется спрей и инъекции). Если во время родов применялась эпидуральная анестезия,нки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности могут восстанав то для обезболивания во время осмотра родовых путей ее немного продлят. На внутренние разрывы (шейка матки, стеливаться нерассасывающимся шовным материалом – эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов – либо саморассасывающимся косметическим швом.

Цель: наблюдать за роженицей, своевре­менно заметить осложнение и принять неотложные меры.

Показания:

· Разрывы родовых путей

· Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

· Стремительные и быстрые роды

Оснащение:

Стерильная пеленка;

Влагалищные зеркала;

Корнцанги;

Стерильные перчатки;

Стерильный материал, салфетки;

Иглодержатель.

Хирургические иглы;

Шовный материал;

Ножницы.

1. Объясните родильнице о необходимости данного исследования.

2. Местное или общее обезболивание.

3. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

4. Подстелите под ягодицы родильницы чистую, стерильную пеленку.

5. Из пакета для родов возьмите зеркало и подъемник.

6. Осмотрите шейку матки при помощи двух корнцангов, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

7. По мере выведения зеркал производиться осмотр стенок влагалища, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

8. При разрывах наружных половых органов ушивание используются марлевые шарики.

9. Место ушивания обрабатывается раствором антисептиком.

10.Уход ведётся открытым и сухим методом.

19.Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.

Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.

Оснащение: секундомер, партограмма.

1. Объясните роженице о необходимости данного исследова­ния.

2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.

3. Положите руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.

5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следую­щей схватки. Время между схватками называется паузой.

6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

20. Различают следующие виды барьерных контрацептивов:
1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:
1) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каж­дые 2 см.

Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагали­ща, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно исполь­зовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением раз­рывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные раз­рывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть ос­мотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно за­шиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматоч­ной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Заши­вание производят в условиях опе­рационной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводит­ся по принятым в хирургии прави­лам.

При I и II степенях разрыва промежности за­шивание проводят чаще под мест­ной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени - показа­но общее обезболивание.

При разрыве промежности I степени на верх­ний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захваты­вают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края ра­ны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдель­ные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необ­ходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в про­тивном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны сое­диняются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. За­тем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, по­этому она должна производиться опытным хирургом.Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязы­ванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвав­шегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накла­дывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.

Реанимация новорожденного

Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла - тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи .

Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Для этих целей используются растворы:

Для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

4% раствор гидрокарбоната натрия;

Раствор адреналина в разведении 1:5000.

Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.

Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.