1-ый период родов – период раскрытия шейки матки . Традиционные роды в стационаре ведет врач совместно с акушеркой.

1. Роженицы поступают в родильный дом в период раскрытия. На руках у каждой из них должна быть обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии здоровья, результаты обследования в течение всей беременности. В приемном покое родильного стационара на каждую роженицу заполняется "История родов", проводится полная или частичная санитарная обработка, затем роженица переводится в родовое отделение.

2. В предродовой палате врач уточняет анамнестические данные, проводит дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование(наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

3. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна – роженице рекомендуется лежать, лучше на боку (предупреждает развитие «синдрома нижней полой вены»). Для ускорения родов рекомендуется лежать на боку, где определяется затылок головки плода.

4. Питание женщины: во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких).

5. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов, при этом раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

6. В период раскрытия следует следить

А) за состоянием роженицы – степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения и др., сердечные тоны, пульс, АД (на обеих руках)

Б) за состоянием плода – при целом плодном пузыре сердцебиение следует выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах – каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 150) ударов в 1 мин. после схватки сердцебиение замедляется до 100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

В) за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения).

Г) за состоянием матки, раскрытием шейки матки.

Д) за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ) = Количество схваток за 10 мин. × интенсивность схватки, в норме 150-300 ЕМ.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать: а) клиническую регистрация сократительной деятельности матки – подсчет количества схваток путем пальпации живота, б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента); в) внутреннюю гистерографию (токографию) или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное – 10 мм рт. ст.). При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки. Тонус Матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Интенсивность Схваток усиливается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность Схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек. Интервал Между схватками уменьшается, составляя 60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут.

Е) за течением родов – для оценки течения родового процесса ведется Партограмма. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ж) за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод.

З) за функцией мочевого пузыря роженицы – каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря.

И) за опорожнением кишечника – очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила.

К) за соблюдением правил гигиены – обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации, перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде.

7. Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться Не реже чем каждые 4 часа .

8. Влагалищное исследование обязательно проводится Дважды – При поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при возникновении осложнений у матери, при ухудшении состояния плода, в родильном зале. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение – на маловодие, дряблость – на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого или на одном уровне). При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок таза (нет ли деформаций, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки плода к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

2-ой период родов – период изгнания. В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). За прохождением головки по родовым путям можно следить с помощью Метода Пискачека : пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата. Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

Во втором периоде родов существует правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих.

4. Состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сокращений с помощью кардиомониторов. У рожениц групп высокого риска развития интранатальной патологии проводят определение показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода в крови предлежащей части. При отсутствии постоянного кардиомониторного наблюдения необходимо выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, а сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 в минуту. В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин., а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрывы промежности составляют 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

– цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

– отек наружных половых органов;

– блестящая промежность;

– бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео – или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны, головной конец кровати – приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. С момента прорезывания головки приступают к Акушерскому пособию – приему родов . Акушерское пособие при головном предлежании («защита промежности») Слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1) первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении, тогда она прорезывается через половую щель наименьшей окружностью, проведенной через малый косой размер. Для этого акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, ладонь располагается плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

2) второй момент – уменьшение напряжения тканей промежности, создание «заема» тканей Для предупреждения разрыва промежности. Заем производят следующим образом: правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец – к области правой половой губы. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение.

3) третий момент – регулирование потуг: Выключение или ослабление, когда это необходимо. Выведение головки после ее фиксации (III момент биомеханизма родов) желательно проводить вне потуги. Для этого во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время до окончания потуги обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться вне схватки.

4) четвертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После наружного поворота головки, когда женщина тужится, возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не фиксируется к лобковой дуге. Затем левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Выводить плечевой пояс необходимо бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника, так как могут быть травмы. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Об удовлетворительном состоянии свидетельствует оценка 8-10 баллов.

3-й период родов – последовый период.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная при физиологической кровопотере, в отсутствии признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

– объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5%массы тела;

– при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы;

– при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствии кровотечения.

2. Сразу после рождения ребенка необходимо Выпустить у женщины мочу катетером и применить Маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, её самочувствием, пульсом (он должен быть хорошего наполнения, не более 100 уд/мин), артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, за цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством кровянистых выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно Необходимо следить за Признаками отделения плаценты , Важнейшими из которых являются:

А) признак Шредера – Изменение формы и высоты стояния дна матки – матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

Б) признак Альфельда – Удлинение наружного отрезка пуповины – зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

В) признак Кюстнера-Чукалова – При надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

Г) признак Довженко – При глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

Д) признак Клейна – При натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

Е) признак Микулича – Позыв на потугу – отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

Ж) появление выпячивания над симфизом В результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, не дожидаясь 30 минут, применяют Способы выделения отделившегося последа:

А) способ Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки, переднюю брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку таким образом, чтобы были плотно охвачены пальцами обе прямые мышцы живота; роженице предлагают потужиться и отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости;

Б) способ Гентера – Попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу;

В) способ Креде-Лазаревича – Выполняется в определенной последовательности, без наркоза; наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева:

– опорожняют мочевой пузырь;

– приводят дно матки в серединное положение;

– производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

– обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке;

– одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родиться из влагалища;

Г) способ Митлина – Руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу; смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы; дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Ведение первого периода родов

Первый период родов начинается с момента появления ре­гулярных сокращений матки, сопровождающихся сглаживанием и раскрытием шейки матки, заканчивается полным раскрытием маточ­ного зева. При ведении первого периода следует учитывать:

1) Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

2) Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60 сек., приобретать значительную силу.

3) Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-2O мин., а при излившихся во­дах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от I2O до 160 в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

4) Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

5) Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона. (метод Шатц-Унтербергона), по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влaгaлищнoми исслeдoвaнии.

Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития о/вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

6) Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

7) Наблюдение за временем излития и характером о/вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску о/вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.

8) Проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1% раствор по 1 мл. в/м или в/в.

Апрофен 1% раствор по1 мл.в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2 мл. подкожно или в/м.

4. Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Ведение второго периода родов

Второй период родов начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева, и заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

1) состоянием матери;

2) характером родовой деятельности;

3) состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

4) состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

5) продвижением предлежащей части плода (головки): осуществляется с помощью наружного акушерского приема Леопольда-Ловицкого, приема Пискачека.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

выведение головки из половой щели вне потуг;

уменьшение напряжения промежности;

регулирование потугами;

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода, следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия); с целью обезболивания в периоде изгнания может использоваться закись азота в смеси с кислородом, роженица, должна получать достаточное количество кислорода.

Ведение третьего периода родов

Третий период начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается выделением последа. Третий период явля­ется наиболее опасным для роженицы в связи с возможностью возникновения кровотечения. Принцип ведения последового пе­риода должен быть активно-выжидательный. С началом последового периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, опорожнение которого рефлекторно усиливает сокращение матки и способствует отделению плаценты.

Ведется строгий учет количества теряемой крови. Допус­тимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела. Однако, при наличии анемии, тяжелых форм токсикозов и сердечной патологии допустимая кровопотеря должна составить не более 0,3% веса тела.

Осуществляется контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

В случаях задержки оболочек последа в момент его рожде­ния рекомендуется приподнять “тазовый конец роженицы” или про­вести “скручивание” их в канатик и выделение.

Выделившийся послед тщательно “осматривают” определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что поз­воляет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки).Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18-20 см. Значительная плацентарная площадка может привести к гипотоническому кровотечению.

Впервые 4-6 часов (ранний послеродовый период) имеется опасность гипотонического кровотечения. Это обстоятельство требует особого внимания к родильнице и делает необходимым и ее пребывание в род/зале в первые 2 часа. В течение этого времени в динамике осуществляется контроль за состоянием ма­тери, тонусом матки, кровоотделением из родовых путей.

Производится осмотр шейки матки с помощью зеркал мягких родовых путей. Через 2 часа родильница переводится в послеродовое отделение.

Основная литература:

Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Арендное предприятие «Курск», 1995.

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – С-Петербург: «Специальная литература», 1997.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. .- Москва, «Медицина», 2000 г.

Дополнительная литература:

И.В.Дуда, В.И.Дуда Клиническое акушерство, Минск, 1997. – С. 80-92.

В.В.Абрамченко Активное ведение родов, СПб, 1996. – С.67-173.

А.Н.Стрижаков. А.И.Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева Избранные лекции по акушерству и гинекологии, Ростов-на-Дону, 2000. – С. 18-42

Е.А.Чернуха Родовой блок, М., 2001. - С. 16-247.

Тестовый контроль знаний студентов

Сколько периодов родов Вы знаете?

Какими признаками характеризуются родовые схватки?

длительностью и периодичностью;

длительностью, периодичностью, непроизвольностью;

силой, ритмичностью, болезненностью;

силой, частотой, продолжительностью, болезненностью;

болезненностью, регулярностью.

Что такое первый период родов?

это период, который начинается с появления регулярных схваток и заканчивается рождением ребенка;

начинается после излития о/вод и заканчивается началом потуг;

начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается после излития о/вод и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается с регулярных схваток и заканчивается излитием о/вод.

Продолжительность схваток в начале 1 периода родов?

2. 10-15 сек;

Частота схваток в начале 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 10-15 мин;

через 20-25 мин;

через 1-2 мин.

Частота схваток в конце 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 8-10 мин;

через 1-2 мин ;

через 6-7 мин.

Что такое потуги?

сокращение матки и мышц промежности;

сокращение прямых мышц живота;

сокращение мышц живота;

сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна .

сокращение мышц тазового дна.

Частота потуг при нормальном течении родового акта?

через 2-3 мин;

через 1-2 мин;

через 4-5 мин;

через 6-7 мин;

через 10-15 мин.

Продолжительность потуг при нормальном течении родового акта?

3. 50-60 сек;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих?

2. 1-2 часа;

   30 мин – 1 час;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у повторнородящих?

2. 30 мин – 1 час;

Ситуационные задачи

1. Первородящая 22 лет. Беременность 1, доношенная. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 7-8 минут по 25 сек, средней силы, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались.

Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см., края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки наливается. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере. Выделения слизистые светлые.

1. Тактика ведения родов.

   Что такое 1 период родов.

   Какова средняя продолжительность раскрытия у первородящих.

   Как определяется отношение головки к плоскостям малого таза.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, начало 1 периода родов.

Роды вести консервативно.

Начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

11-12 часов.

Третьим, четвертым приемами Леопольда и при влагалищном исследовании.

2. Повторнородящая 35 лет. Беременность и роды третьи. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 мин. По 35-40 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода средняя. При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см., края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Тактика ведения родов.

   Какова средняя продолжительность периода раскрытия у повторнородящих.

   Что такое своевременное излитие о/вод.

   Какова продолжительность схваток в середине периода раскрытия.

Эталоны ответов:

Срочные роды 3. Первый период родов.

Роды вести консервативно.

1. Излитие о/вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева.

3. Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась мед. абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

Вагинально: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Тактика ведения родов.

   Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

   Когда начинается и заканчивается второй период родов.

   Продолжительность второго периода родов у повторнородящих.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

Роды вести консервативно, произвести амниотомию. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

С момента прорезывания головки.

Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

4. Первородящая 22 лет поступила в род. дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 45-50 сек хорошей силы, о/воды не изливались. В родах 12 часов.

Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин.

Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся в момент осмотра, излились светлые о/воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне, малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Тактика врача.

   Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

   Какова частота и продолжительность потуг при нормальном течении родового акта.

   Каковы функции врача во 2 периоде родов.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов.

Роды вести консервативно.

1. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 сек

   Врач в периоде изгнания постоянно следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

5. Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в род. дом по поводу срочных родов во 2 периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 сек, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 сек от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плолтная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Тактика врача.

   Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

   Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

   Как нужно вести последовый период?

Эталоны ответов:

Срочные роды 2, третий период родов.

Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря до 400 мл.

1. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.

Второй период родов – период изгнания . У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

1. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)
2. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)
3. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)
4. определять высоту стояния контракционного кольца
5. определять натяжение круглых маточных связок
6. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища
7. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132-144 ударов в минуту.

   Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии.

   Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

8. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.
9. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

   Метод Пискачека

   1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати
   2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены
   3. Сесть справа от роженицы
   4. 2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей
   5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы
   6. Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

   Примечание:

   • Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища
   • Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза
10. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

    Туалет роженицы.

    1. Подставить под таз роженицы подкладное судно
    2. Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии
    3. Надеть стерильные перчатки
    4. Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз
    5. Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

    Обработать перед родами половые органы 1% водным раствором йодоната в той же последовательности.

11. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

    Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

    • набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)
    • ногами упереться в ногодержатели
    • руками охватить ручки ("вожжи") и максимально натянуть их на себя
    • немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)
    • попытаться направить набранный воздух на тазовое дно
    • потужиться 20 секунд
    • сделать плавный выдох через рот
    • вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

    За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

    Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу. Важно чтобы потуги

    • совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.
    • совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.
12. Приготовить все необходимое для родов
    • Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.
    • Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.
    • На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.
13. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.
    • Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.
    • Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

    Подготовка акушерки к родам

    • Надеть стерильную маску, шапочку.
    • Одеть клеенчатый фартук
    • Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика
    • Одеть стерильный халат
    • Надеть стерильные перчатки.
    • Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.
    • Подготовить стерильный стол для родов
    • Взять пеленку для защиты промежности.
14. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

    Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

    Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

    1. предупреждение преждевременного разгибания головки
    2. выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)
       Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.
    3. регулирование потуг
    4. бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)
       При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах
    5. Освобождение плечевого пояса

    Техника приема родов (акушерского пособия)

    • Встать справа от роженицы
    • Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки
    • Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой
    • Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ
    • Поддерживать ладонью этой же руки промежность
    • Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)
    • Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).
    • Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы
    • Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца
    • Продолжать правой рукой защиту промежности
    • Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки
    • Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода
    • Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода
    • Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом
    • Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)
    • Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода
    • Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди
    • После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод "Кенгуру")
15. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

    В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

    Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

16. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

    Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая - на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

    Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

    Первичная обработка пуповины

    1. Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца
    2. Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца
    3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
    4. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода
    5. Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера
    6. Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода
    7. Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

    После отделения ребенка от матери

    • сменить перчатки
    • перенести новорожденного на отдельный столик
    • произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа.
      Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

    Профилактика офтальмогонобленореи

    1. Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки
    2. Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза
    3. Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа
    4. Так же обрабатывается второй глаз
    5. Девочке закапать 2-3 капли в половую щель
    6. Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

    Произвести туалет новорожденного

    • кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).
    • показать маме
    • перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)
    • возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря
    • сменить перчатки
    • провести вторичную обработку пуповины (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

    Вторичная обработка пуповины

    1. Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки
    2. Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом
    3. Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами
    4. Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета
    5. Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают
    6. На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами
    7. Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия
    8. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

    В некоторых родильных домах остаток пуповины с наложенной на него скобкой покрывают в 3 слоя лифузолем (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне), с предварительной обработкой пупучной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.

    • новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.
    • заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;
    • запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

С рождением плода второй период родов заканчивается.

На сегодняшний день роды позиционируются как нормальный процесс организма по изгнанию плода, оболочек плода и плаценты из матки по родовым путям. На этапе оказания первичной медицинской помощи спасатель может столкнуться с разными периодами родов, при которых необходимо оказывать разные виды пособия.

Диагностировать период родов и сами роды должен уметь каждый медицинский работник, а также каждый медик должен уметь выбрать правильную тактику ведения.

Когда возникают роды вне стационара?

Наиболее часто такие роды случаются при недоношенной беременности, у многорожавших женщин.

Классификация родов

Различают роды:

1. Преждевременные. Беременность прервалась на сроке от 22 до 37 недель. В результате таких родов рождаются недоношенные малыши. Эти дети характеризуются низкой массой тела (500 г – 2500 г), длиной тела от 19 до 46 см, незрелостью всех органов и систем;
2. Срочные (обычные роды ). Данные роды начинаются в сроке беременности от 38 до 42 недель. В результате рождается ребёнок массой тела от 3200 г и ростом от 46 см;
3. Переношенные. Беременность завершилась в сроке более 42 недель. При этом у ребёнка отмечаются признаки переношенности, а это роднички и швы узкие, кожные покровы сухие, плотные кости черепа. При таких родах малыш часто рождается с травмами;
4. Физиологические;
5. Патологические.

Тактика при ведении родов вне стационара

1. Необходимо решить вопрос о транспортировке роженицы в стационар;
2. Собрать анамнез: сколько беременностей и родов было ранее, течение и осложнения при них;
3. Определить положение настоящей беременности, то есть общую прибавку массы тела, возможность угрозы прерывания, изменения в анализах мочи и крови, изменения артериального давления в динамике. Эти данные должны быть отмечены в обменной карте;
4. Провести объективное исследование и оценить состояние;
5. Определить какой период родов идёт на данный момент;
6. 6. Исследовать положение плода в матке при помощи четырёх приёмов наружного исследования;
7. Выслушать сердцебиение плода;
8. Провести оценку характера выделений из половых путей роженицы;
9. Если необходимо осуществить влагалищное исследование;
10. Установить диагноз родов;
11. Госпитализировать в специализированный акушерско-гинекологический стационар. Если же нет возможности транспортировки, роды принимать стоит на месте.

Принятие родов на дому

Перед родами женщине ставится очистительная клизма, сбривают волосы в области промежности, омывают наружные половые органы чистой тёплой водой с мылом. После чего производится смена постельного и нательного белья. Под простыню подкладывается клеёнка. Используется также самодельная подушка обёрнутая простынями, которая также подкладывается под таз роженицы. Эта подушка называется польстер. Польстер необходим для открытия свободного доступа к промежности.

Биомеханизм родов, или как понять, что роды начались ?

Под этим термином подразумевается комплекс вращательных и поступательных движений плода, проходящего по родовым путям.

Первым этапом становится врезывание головки в малый таз своим косым размером.

Вторым этапом становится внутренний поворот головки. Головка проходит широкую часть полости малого таза при умеренном сгибании одним из косых размеров. Сам внутренний поворот заканчивается в малом тазу. Таким образом, из косого размера головка переходит в прямой.

Третий этап родов это разгибание головки. Образуется точка фиксации между лобковым сочленением и подзатылочной ямкой головки малыша. Вокруг этой точки происходит разгибание. Сначала рождается темя, затем лоб, лицо и, в конце концов, подбородок.

Четвёртый этап это внутренний поворот плечиков, а также наружный поворот головки. Когда рождается головка, она поворачивается затылком к левому бедру матери, а лицом к правому бедру. Постепенно ребёнок сгибается и рождается заднее плечико, после чего рождается остальное туловище и ножки.

Новорожденный малыш первый раз вдыхает атмосферный воздух, кричит и активно шевелит ножками и ручками, розовеет.

Дальнейшее наблюдение

За роженицей в этом периоде родов ведётся пристальное наблюдение. Также осматривается и новорожденный, оценивается его жизненные функции и двигательная активность.

Действия принимающего роды

Перед приёмом родов человек моет руки и проводит обработку любым кожным антисептиком, какой имеется под рукой. Задачей принимающего роды является акушерское пособие. В родах необходимо помогать, но главное не мешать физиологическому процессу.

Когда головка начинает прорезываться, акушерка обхватывает промежность рукой с чистой, а желательно стерильной салфеткой и пытается во время схватки сдержать преждевременное разгибание головки малыша. Это движение способствует выхождению головки ребёнка из-под лобкового симфиза.

Выведение головки начинают только в тот момент, когда подзатылочная ямка проходит под лонное сочленение.

В этот момент тужиться роженице не нужно и об этом её информируют. Вышедшую головку обхватывают рукой, другой же рукой обхватывают промежность, и медленно снимают её с головки, постепенно освобождая всю голову. Выведение головки проводится до тех пор. Пока промежность не сойдёт с подбородка ребёнка. Конечно, все эти манипуляции выполняются только в перерывах между схватками.

Кроме того, после рождения головки необходимо удалить изо рта младенца всю слизь и жидкость, дабы не привести к аспирации масс в лёгкие во время первого вдоха.

Когда родилась головка, проверяют наличие обвития пуповиной шеи. Если обвитие пуповиной имеет место, аккуратно через головку устраняют его.

Действия после рождения головки

Не стоит торопиться с рождением остальных частей тела при отсутствии каких-либо показаний, к примеру, внутриутробной асфиксии плода или кровотечении. Следует дождаться, пока ребёнок самостоятельно провернётся в родовых путях. Для этого женщину просят потужиться.

После того, как родились оба плечика, малыша поднимают кверху и осторожно, без резких движений, вытягивают из родовых путей.

Чтобы сохранить промежность не стоит выпускать головку до момента соединения затылка малыша с лонным сочленением, так как в противном случае часты травмы разрывы промежности, которые заживают очень сложно и доставляют женщине множество неудобств.

При прорезывании головки пособие акушера не должно быть насильственным. Наоборот пособие проводится очень бережно и аккуратно. Новорожденного укладывают между ног матери и укрывают, дабы не допустить переохлаждения.

Оценка состояния малыша по шкале Апгар

Оценка осуществляется на 1 и 5 минуте. В данный метод входят определение:

• сердцебиения;
• дыхания;
• цвета кожи;
• тонуса мышц.

Оценка состояния ребёнка осуществляется в баллах:

• 7-10 баллов - реанимационных мероприятий не требуется;
• 4-6 баллов - дети имеют цианотичные кожные покровы, слабый мышечный тонус, частоту сердцебиений более 100 в минуту, повышенную рефлекторную возбудимость. Эти дети имеют высокие шансы на выживание и жизнь без последствий;
• От 3 до 0 баллов. Эти дети находятся в глубоком асфиктическом состоянии и нуждаются в реанимации. При этом 0 баллов свидетельствует о мертворождении.

Действия после первого вдоха ребёнка

Когда ребёнок закричал необходимо отделить его от матери, то есть перевязать и обрезать пуповину. Пуповина обрабатывается спиртом на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца малыша, перевязывается стерильной ниткой со стороны малыша и со стороны матери. Между перевязками пуповина пересекается стерильными ножницами, а затем обрабатывается 5% раствором йода.

Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

• - до 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод;
• -аномалии родовой деятельности;
• - увеличение продолжительности родов;
• - возникновение асфиксии плода;
• - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
• - нередки инфекционные осложнения в родах.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

• - стадии преждевременных родов;
• - срока беременности;
• - состояния плодного пузыря;
• - состояния матери;
• - степени раскрытия шейки матки;
• - наличия признаков инфекции;
• - наличия родовой деятельности и её выраженности;
• - наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации придерживаются выжидательно-консервативной или активной тактики ведения родов.

Ведение женщин с начавшимися преждевременными родами. Следует попытаться прекратить родовую деятельность: назначить одно из средств, ингибирующих сократительную активность матки или их комбинацию (25% раствор сернокислого магния - 5 - 10 мл внутримышечно 2 - 3 раза в день, 0,5% раствор новокаина 50 - 100 мл внутривенно капельно под контролем артериального давления). Наиболее эффективно применение препаратов бетамиметического действия, снижающих интенсивность маточных сокращений и приводящих к стойкому расслаблению мускулатуры матки. Партусистен начинают вводить внутривенно капельно по 10 мл в 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 - 15 капель в минуту в течение 4 - 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными эффектами, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота. После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. Противопоказания к назначению бета-миметиков: заболевания сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, внутриматочная инфекция, кровотечения, связанные с патологией плаценты.

Одновременно для профилактики СДР у новорождённых назначают дексаметазон в дозе 18 - 24 мг на курс. Применяют этот препарат с целью ускорения созревания лёгких у плода.

Ведение женщин с недоношенной беременностью, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности. У 25 - 40% беременных преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод, при этом у 12 - 14% родовая деятельность после разрыва плодного пузыря самостоятельно не развивается. У таких беременных методом выбора является консервативно-выжидательная тактика. Это обусловлено тем, что перинатальная смертность при этом значительно ниже, чем при активной тактике (немедленное родовозбуждение);

часто не удаётся вызвать родовую деятельность даже при неоднократном применении родостимулирующих средств; частота хорионамнионита и гнойносептических заболеваний новорождённых зависит от строгого соблюдения мер антисептики и учёта противопоказаний для выбора данной тактики;

вследствие спазма сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения, после введения окситотических препаратов нередко изменяется сердечная деятельность плода.

Показания к консервативно-выжидательной тактике: при сроке беременности 28 - 34 недели, в случаях продольного положения плода, отсутствия признаков инфекции, отсутствия тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Необходимыми условиями для консервативно-выжидательной тактики является строгое соблюдение мер асептики и антисептики, создание лечебно- охранительного режима. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных - 3 - 4 раза в день. Раз в 3 - 4 дня проводится гигенический душ. Исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляется 1 раз в 5 дней.

После взятия мазков влагалище обрабатывают тампоном, смоченном в растворе дезинфицирующего средства.

Терапия при консервативно-выжидательной тактике:

• 1. Спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.)
• 2. Токолитические препараты (сульфат магния 25% - 10,0 2 раза в день внутроимышечно, папаверин по 1 - 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.)
• 3. Профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 - 4мл внутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день).

По мере нарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активност матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10 - 14 дней терапию повторяют. Постельный режим показан лишь в первые 3 - 5 дней.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются: продление беременности до 36 - 37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г; появление признаков инфекции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, микрофлора в цервикальном канале); ухудшение состояния плода. В этих случаях в течение трёх дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам:

глюкоза - 40% раствор с 5 мл 5% витамина С внутривенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин или синестрол по 20.000 - 30.000 МЕ внутримышечно2 раза в день, раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь, оксигенотерапию, изоверин - по 1 мл 2 раза в день внутримышечно.

Если за 1 - 2 дня родовая деятельность не разовьётся, то приступают к родовозбуждению.

При развитии внутриматочной инфекции назначают эстрогены и спазмолитики, а через 4 - 6 часов проводят родовозбуждение (2,5 ЕД окситоцина в сочетании с 2,5 мг простагландина F2? в 500 мл физиологического раствора). Родоразрешение необходимо осуществлять через естественные родовые пути. Одновременно показана интенсивная антибиотикотерапия, применение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма, коррекция электролитных нарушений.

В родах у всех рожениц обязательно проводят профилактику гипоксии плода 1 раз в 3 - 4 часа.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

Абсолютные:

• 1. Поперечное и косое предлезание плода, ножное предлежание при центральном разрыве плодных оболочек и открытом цервикальном канале;
• 2. Наличие признаков внутриматочной инфекции;
• 3. Срок беременности 36 недель и более.

Относительные:

• 1. Срок беременности 34 - 35 недель;
• 2. Ножное предлежание при высоком разрыве плодных оболочек и закрытом цервикальном канале;
• 3. Указание на криминальное внутриматочное вмешательство, но без явных признаков инфекции;
• 4. Тяжёлая экстрагенитальная патология у матери, нефропатия, многоплодная беременность;
• 5. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при нормальной температуре тела, патогенная микрофлора во влагалище или степень чистоты влагалища III степени.

В этом случае в течении 3 - 5 дней проводят подготовку к родам, профилактику гипоксии плода и лечение основного заболевания. При отсутствии родовой деятельности прибегают к родовозбуждению.

Показания к активной тактике ведкния преждевременных родов:

• 1. отсутствие плодного пузыря;
• 2. наличие регулярной родовой деятельности;
• 3. наличие признаков инфекции;
• 4. внутриутробное страдание плода;
• 5. тяжёлые соматические заболевания матери;
• 6. осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению;
• 7. подозрение на уродство или аномалии развития плода.