С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдается комплексированию хирургического вмешательства либо лучевой терапии, а иногда и обоих методов с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химио-лучевое лечение применяется и при системных поражениях.
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциальнолетальных повреждений.
Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т. д.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственное лечение злокачественных опухолей подразумевает применение различных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Противоопухолевые препараты обладают либо цитостатическим или цитолитическим действием на опухолевую популяцию клеток.
Наиболее интенсивно химиотерапия опухолей развивается последние годы. Это связано с открытием новых активных противоопухолевых соединений, а также с более глубоким изучением молекулярных механизмов их действия, внедрением в клиническую практику цитокинов интерферонов, интерлейкинов гемопоэтинов и других биологически активных препаратов.
ротивоопухолевый эффект можно получить различными путями: прямым повреждающим действием препарата на опухолевую клетку; увеличением времени генерации опухолевых клеток настолько, что они практически перестают делиться; повреждением клеток и потеря ими основных свойств метастазирования и инвазивности; стимуляцией иммунологических реакций направленных на опухолевые клетки; коррекцией апоптоза опухолевых клеток. Однако до сих пор не предложено и не внедрено в клиническую практику универсального противоопухолевого препарата, вызывающего лечебный эффект при большинстве или многих опухолях. Как правило, противоопухолевый спектр действия того или иного химиопрепарата ограничивается новообразованиями нескольких локализаций, а иногда только одной злокачественной опухолью.
В настоящее время в клиническую онкологию внедрено более 60 различных противоопухолевых препаратов, которые можно разделить на следующие группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, прочие препараты, гормоны и антигормоны.
Приведенная классификация противоопухолевых препаратов в какой-то степени условна, так как механизм действия отдельных антибиотиков, продуцируемых грибами, похож на таковой алкилирующих веществ, относящихся к синтетическим химическим веществам и др.
Изучение роли гормонального фактора в развитии злокачественного процесса показало, что существует принципиальная возможность лечебного воздействия на этот процесс с помощью гормонотерапии. Злокачественные новообразования могут развиваться непосредственно в эндокринных органах и тканях. Кроме того, установлено, что в некоторых органах и тканях, не обладающих эндокринной секрецией, имеются гормональные рецепторы, посредством которых гормоны оказывают различные воздействия на эти органы. Гормональные рецепторы обнаружены в опухолевых клетках молочной железы, теле матки, предстательной железы и др. В связи с этим гормональная терапия является составной частью лекарственной терапии злокачественных опухолей. Современные подходы к гормонотерапии опухолей включают несколько основных направлений: снижение уровня естественных гормонов, стимулирующих рост опухоли, путем хирургического или лучевого воздействия на эндокринные железы или на регулирующие их системы; блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли посредством воздействия на клетки мишени, в том числе с помощью конкурентных препаратов; повышение чувствительности клеток опухоли к химиопрепаратам и использование гормонов в качестве носителей противоопухолевых препаратов.
В гормональной терапии опухолевых заболеваний применяются препараты мужских половых гормонов (андрогены), женских половых гормонов (эстрогены), гормонов желтого тела (прогестины), кортикостероиды. В последнее десятилетие с успехом используются антиэстрогены (тамоксифен и др.) блокирующие рецепторы стероидных гормонов; антиандрогены (флютамид и др.), а также агонисты рилизинг гормона гипофиза (золадекс и др.) блокирующие выработку ФСГ, ЛГ и соматотропного гормона гипофиза.
В последние годы широко изучаются различные физиологически активные вещества, так называемые цитокины, регулирующие процессы пролиферации, дифференцировки и функциональную активность клеток. К ним относятся интерфероны, интерлейкины, гимопоэтины и др.
Эффективность лечения во многом зависит от клеточной кинетики опухоли и ее пролиферативного пула, которые должны определять выбор противоопухолевых препаратов, их комбинаций и режимы введения.
Основными принципами лекарственной терапии злокачественных опухолей являются: подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых токсических реакций со стороны жизненно-важных органов и систем организма.
Назначение химиотерапии возможно только при наличии морфологической верификации злокачественной опухоли; наличие условий для выявления и лечения возможных токсических реакций химиотерапии. Общее состояние больного является одним из важнейших прогностических факторов и в значительной мере определяет успех химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухоли значительным нарушением функции жизненно-важных органов и тканей химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение.
По способу применения противоопухолевых препаратов различают системную, региональную и локальную химиотерапию. К системной химиотерапии опухолей относится введение цитостатиков внутрь, внутримышечно, внутривенно или ректально. Региональная химиотерапия подразумевает воздействие препарата на опухоль путем введения его в кровеносные сосуды, питающие новообразование. При локальной химиотерапии цитостатики вводят в серозные полости при асцитах и плевритах, внутрипузырно при новообразованиях мочевого пузыря, или используют мази для наружного нанесения на опухоль.
Важное значение в химиотерапии опухолей имеет пролиферативная гетерогенность клеток новообразования. Опухолевые клетки находятся в различных фазах жизненного цикла. Оказалось, что противоопухолевая активность различных противоопухолевых препаратов находится в прямой зависимости от фазы цикла деления клеток. В таблице приведены сведения о противоопухолевой активности препаратов в зависимости от пролиферативной гетерогенности популяции опухолевых клеток.В связи с этим в настоящее время в клинической практике используется полихимиотерапия, комбинация противоопухолевых препаратов с лучевой терапией или оперативным вмешательством.
Монохимиотерапия, т.е. применение одного препарата сохранила свое значение в основном только при испытании новых цитостатиков.
Полихимиотерапия подразумевает применение нескольких активных противоопухолевых препаратов, но различающихся по механизму действия. В основе создания новых комбинаций лежит токсикологический принцип. В схему полихимиотерапии включают цитостатики, которые при монохимиотерапии эффективны в отношении данной опухоли, но оказывают разные токсические реакции, т.е. обладают разной токсичностью. Схема МОРР (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) вызывает лечебный эффект при лимфогранулематозе у 80-90% больных, в тоже время применение указанных противоопухолевых препаратов в монохимиотерапии эффективно только у 30-40% пациентов. Однако такой же суммации токсического действия не наблюдается, поскольку эти препараты оказывают разные токсические реакции.
Адьювантная химиотерапия – это дополняющее хирургические и лучевые методы лечения злокачественных опухолей. Основной целью адьювантной химиотерапии является эрадикация опухолевых клеток в зоне операции и микрометастазов опухоли после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Для того чтобы назначать проведение адьювантной химиотерапии необходимо знать биологические и клинические особенности злокачественных опухолей и терапевтическую активность цитостатиков при данной опухоли. Например, рак шейки матки в стадии TIHoMo излечивается более чем в 90% случаев при использовании лучевой терапии, поэтому адьювантную химиотерапию проводить не следует. В тоже время при герминогенных опухолях яичника, остеогенных саркомах, раке молочной железы, нефробластоме у детей адьювантная терапия необходима, так как она значительно увеличивает продолжительность жизни больных даже в запущенных стадиях. Адьювантная химиотерапия должна быть интенсивной и многомесячной. Микрометастазы состоят из гетерогенной популяции опухолевых клеток, многие из которых находятся в фазе покоя и не пролиферируют. Эти клетки практически резистентны к цитостатикам и не повреждаются последним. Адъювантная химиотерапия назначенная без достаточных показаний может способствовать развитию токсических реакций, иммунодепрессии, ослаблению общей резистентности организма и тем самым может ускорить рецидив болезни.
Неоадьювантная химиотерапия назначается до оперативного вмешательства или проведения курса лучевой терапии с целью уменьшения массы опухоли, определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам и выполнения операций в условиях большей абластики. Химиотерапию в комбинации с лучевой терапией используют при многих злокачественных опухолях. Принципиальная необходимость создания такой комбинации заключается в усилении повреждающего воздействия ионизирующего излучения и цитостатиков на опухолевую ткань. Подобный эффект может быть достигнут в результате синергизма противоопухолевого действия лекарственного и лучевого компонентов, меньшего повреждения или отсутствие повреждения нормальных тканей. Химиотерапию можно комбинировать с лучевой терапией только в том случае, если цитостатик активен при данной опухоли и в тоже время не усиливает повреждающее действие облучения на нормальные ткани, входящие в зону лучевого воздействия.
До сих пор не синтезировано ни одного противоопухолевого препарата, который бы строго избирательно воздействовал только на опухолевую клетку. Предполагается, что быстро пролиферирующая опухолевая ткань несколько больше повреждается цитостатиками, чем нормальная. Однако и в ряде нормальных тканей темп пролиферативных процессов весьма высок и именно в них больше наблюдается токсических повреждений. В первую очередь это костный мозг, слизистые оболочки пищеварительного тракта, иммунокомпетентные органы и ткани, волосяные фолликулы, печень, почки и т.д. Вид и интенсивность токсических реакций химиотерапии зависит от ряда факторов, и в частности от дозы препарата или комбинации цитостатиков, режима его применения, общего состояния больного, функций отдельных органов, сопутствующих заболеваний.
Выделяют токсические реакции обусловленные цитостатическим действием препаратов: местнораздражающее воздействие на ткани и сосуды – флебиты, дерматиты и др.; системные осложнения – миелодепрессия, диспептический синдром, нейротоксичность, гепатотоксичность, кардиотоксичность, нарушение репродуктивной функции, иммунодепрессия с развитием интеркуррентной инфекции, эмбриотоксическое и канцерогенное действие.
Условно разделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные токсические реакции. К непосредственным токсическим проявлениям, проявляющимися сразу или в течение первых суток относятся тошнота, рвота, диарея, лихорадка. Ближайшие проявления наступают в течение 7-10 дней. К ним относятся угнетение костно-мозгового кроветворения, диспептический синдром, неврологические и токсические поражения органов. Отсроченные токсические реакции возможны через несколько недель после окончания курса лечения.
В заключении хотелось еще раз подчеркнуть, что лекарственная терапия опухолей заняла прочное место в клинической онкологии и ее использование оправдано при многих новообразованиях. Установлена возможность клинического излечения при таких опухолях как хорионэпителиома матки, герминогенные опухоли яичника, лимфообластный лейкоз у детей и др.
Однако в настоящее время химиотерапию в большинстве случаев используют в совокупности с другими методами лечения. В связи с этим на современном уровне развития лекарственной терапии тактика лечения онкологических больных должна строиться с учетом возможности применения противоопухолевых препаратов на разных этапах лечения. Создание новых активных противоопухолевых препаратов и их комбинаций, несомненно, позволит расширить спектр опухолей при которых еще результаты химиотерапии не столь выразительны.
5596 0
Радикальное и паллиативное лечение лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы (Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н.,1989):
1) противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия;
2) противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия, которые часто на практике объединяют терминами лекарственная терапия или просто химиотерапия;
3) вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация, магнитотерапия и др.).
Основу лечения рака легкого составляет хирургическое вмешательство. Только радикальная операция позволяет надеяться на длительное выживание больных и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого.
Эффективность консервативных методов лечения, таких как: лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и др., пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения заболевания, а их самостоятельное применение, как правило, не приводит к полному излечению от рака легкого. Однако эти методы позволяют применить лечение более широкому кругу пациентов и порой значительно продлить их жизнь, а в комбинации с оперативным вмешательством, существенно улучшить его результаты.
Каждый из различных видов противоопухолевых воздействий предназначается для выполнения конкретных задач, определяемых на основе анализа клинико-биологических проявлений опухоли, ее локализации, морфологической структуры, степени анаплазии, стадии распространения, индивидуальных особенностей организма пациента, его реакции на проведение того или иного вида лечения, возможности развития осложнений. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется разработка индивидуальных программ радикального лечения онкологических больных, которые включают использование не одного какого-нибудь метода, а их сочетания — последовательно или одновременно.
Для пациентов с далеко зашедшими стадиями развития рака легкого подобный подход представляется наиболее логичным и обоснованным.
Для обозначения таких лечебных программ в онкологии используются специальные термины — комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Однако единообразия в их понимании не достигнуто. Для создания унифицированного представления о содержании этих определений Р.А.Мельников и соавт. (1989) предлагают подходить не с позиции простого сложения числа применяемых методов лечения, а исходя из представлений о сущности каждого из них.
Поэтому целесообразно, с точки зрения авторов, считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого). Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия). Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т.п.).
Комбинированное и комплексное хирургическое лечение больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания традиционно базируется на применении лучевой и химиотерапии. За многие годы, прошедшие с начала становления лучевых и химиотерапевтических методов лечения онкологических больных, приемы их сочетанного воздействия, направленные на повышение эффективности хирургического удаления опухоли и ее регионарных метастазов, продолжают совершенствоваться и углубляться. Это связано как с расширением круга знаний о биологии злокачественных опухолей, так и с созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также с открытием и синтезом новых групп противоопухолевых препаратов.
Применение вспомогательных (дополнительных) методов противоопухолевых воздействий (например, иммунотерапии) в комплексном хирургическом лечении рака легкого пока еще не привело к заметным результатам и имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения об эффективности их применения и есть все основания предполагать, что в будующем они могут существенно дополнить или даже составить конкуренцию традиционным методам лечения онкологических больных.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Страница 1 из 3
Под what does cialis look like комбинированным методом следует понимать такой вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, и другие виды воздействий на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения (дистанционная или другие методы лучевой терапии).
Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т. д. Комбинация однонаправленных методов восполняет ограничения каждого из них в отдельности. При этом необходимо подчеркнуть, что о комбинированном лечении можно говорить только тогда, когда оно применяется по плану, разработанному в самом начале лечения. Если же больного в одном учреждении прооперировали, в другом через некоторое время - облучили, в третьем использовали еще какие-то методы терапии, то такое хаотичное лечение, как справедливо считают многие исследователи, нельзя назвать комбинированным, впрочем как и комплексным. Не следует также путать комбинированное лечение с сочетанным. Сочетанное лечение предусматривает применение двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов лечения, направленных на местно-регионарные очаги (например, дистанционная + аппликационная лучевая терапия). До сих пор существуют разногласия, что относить к комбинированному методу лечения: сочетание облучения с любой хирургической операцией, в том числе с паллиативной, или только с радикальной. В интересах адекватной клинической ориентировки и во избежание неоднозначных оценок и трактовки результатов лечения наиболее правильным следует признать современную установку авторитетных радиологов, считающих, что целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика местно-регионарного рецидива и как следствие этого - в той или иной степени - отдаленного метастазирования (СЛ. Дарьялова и соавт., 1998). Е.С. Киселева (1989) рассматривает лучевую терапию в комбинированном лечении злокачественных опухолей «... как меру «активной профилактики» рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания, как меру распределения границ операбельности при местно-распространенных опухолях, как способ повышения радикальности лечения при выполнении экономных, органосохраняющих операций». По принципиальным соображениям и с учетом существа вопроса не следует относить к комбинированному методу лечения применение лучевой терапии- при паллиативных и пробных операциях. В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров.
Лучевая терапия как компонент комбинированного метода может быть использована до, во время или после операции либо как в пред-, так и в послеоперационном периодах.
Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.
· Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).
· Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.
· Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.
Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:
· морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое),
· локализацию опухоли в пораженном органе,
· форму роста опухоли,
· гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования,
· степень местного и общего распространения опухоли (стадия),
· оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).
Хирургическое лечение.
Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.
· Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).
· Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.
· Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.
· Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.
Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, обновленных.
Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:
· гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со 60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;
· рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;
· высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;
· излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов - иридия (Ir 192), цезия (Cs 137), золотая (Au 198), фосфора (P 32)) и др.
В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей:
· внешнее дистанционное;
· контактное внутриполостное;
· внутритканевое;
· сочетанное лучевое лечение.
Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:
1. зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками
2. регионарного оттока лимфы;
3. необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.
Методы лучевой терапии:
· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.
· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.
· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.
· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.
Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 - 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 - 35Гр делают 2 - 3 недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.
Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:
1) облучение обычными фракциями - ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 - 45Гр;
2) облучение большими фракциями - ежедневное облучение по 4 - 5Гр, суммарно до 20 - 30Гр вдоль 4 - 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 - 40Гр при обычному фракционировании.
Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.
Химиотерапия
Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:
1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.);
2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.);
4. Алкалоиды - препараты растительного происхождения: (винкристин, винбластин, колхамин и др.);
5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины - цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).
При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:
1) препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным
группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;
2) каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной
для данной опухоли;
3) суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать токсичности
любого из них.
По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:
· Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).
· Другу группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).
· Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная мієлома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).
· Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).
За путями введения химиотерапия делится на:
1) системную (общерезорбтивную) - применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;
2) селективную регионарную (местную) - применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.
Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).
Комбинированный метод лечения.
На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.
Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.
Симптоматичное лечение.
Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.
| |
Достигнутые в последние годы успехи в лечении рака молочной железы относятся главным образом к ранним формам заболевания. Почти у половины оперированных больных раньше или позже появляются отдаленные метастазы, местные или регионарные рецидивы. Если диссеминация в организме и перенос опухолевых клеток и их комплексов в отдаленные органы и ткани может происходить уже в самых ранних фазах развития новообразования (безусловно до начала лечения), то причина местных и регионарных рецидивов кроется в невозможности удаления во всех случаях опухолевых змболов, пораженных лимфангитом кожных и субфасциальных лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Опухолевая инвазия регионарных лимфатических узлов, по данным Института онкологии, установлена у 58,3%, по наблюдениям МНИОИ им. П. А. Герцена, - у 54,8% поступивших в стационар больных (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978).
Таким образом, лечение больных раком молочной железы в меньшей степени связано с решением хирургической проблемы, а представляет собой сложные и пока еще твердо не установленные сочетания, комбинации и комплексы хирургических, лучевых, химиогормональных и в последнее время иммунологических воздействий.
Прежде чем перейти к конкретным обоснованиям методов лечения, остановимся на самих понятиях сочетанного, комбинированного и комплексного лечения.
Под сочетанным методом лечения в Институте онкологии, как и в других лечебных учреждениях (Петерсон Б. Е. и др., 1978), понимается применение нескольких одинаковых методов воздействия, взаимно усиливающих друг друга или действующих параллельно. Примером сочетанного лечения могут служить одновременное использование при предоперационном лучевом лечении гамма- и электронотерапии, а при лечении метастазов - нескольких химиотерапевтических препаратов разнонаправленного действия (например, алкилирующих агентов и антиметаболитов и пр.).
В понятие комбинированного лечения вкладывается представление о различных, но принципиально одинаковых по направленности методах, используемых как последовательно, так и одновременно. Примером комбинированного лечения могут быть предоперационная лучевая терапия и последующая мастэктомия, направленные на разрушение и удаление первичного очага и регионарных метастазов. Одновременное применение химио- и гормональной терапии при лечении больных с отдаленными метастазами, появившимися в разные сроки после мастэктомии, обусловлено комбинированным воздействием на обменные процессы в опухоли и организме, изменение которых на разных уровнях может препятствовать росту отдаленных метастазов.
Наконец, в последние годы появилось представление о комплексном лечении. Под ним, как справедливо отмечают Б. Е. Петерсон и соавт. (1978), понимают использование всех видов воздействия как на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, так и на метастатические очаги в отдаленных органах. С этой целью могут быть предложены комплексы мероприятий, состоящие из местнорегионарных оперативно-лучевых воздействий (их сочетаний и комбинаций) и общих - химиогормональных и иммунотерапевтических методов.
Поскольку исторически сложилось мнение о главенствующем месте в лечении рака молочной железы оперативного удаления первичного очага и регионарных коллекторов, все остальные методы, входящие в комплексное лечение, принято называть дополнительными.
Нельзя не указать, что, по мнению авторитетных специалистов, приведенные группировки разных методов лечения в принципе лишены практического смысла, поскольку в каждом конкретном случае все равно перечисляются все компоненты, составляющие комбинацию или комплекс. В связи с тем что большинство специалистов все же пользуются указанными группировками, нередко вкладывая в них различные понятия, мы считаем целесообразным, чтобы практический врач имел представление не только об основополагающих принципах лечения, но и о существующей терминологии.