Эта оболочка эмбриологически соответствует мягкой мозговой оболочке и содержит густое сплетение сосудов. Она подразделяется на 3 отдела: радужную оболочку, цилиарное, или ресничное, тело и собственно сосудистую оболочку. Во всех отделах сосудистой оболочки, кроме сосудистых сплетений, определяется множество пигментных образований. Это необходимо для создания условий темной камеры, чтобы световой поток проникал в глаз только через зрачок, т. е. отверстие в радужной оболочке. Каждый отдел имеет свои анатомо-физиологические особенности.
Радужная оболочка
(iris). Это передний, хорошо видимый отдел сосудистого тракта. Она является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз в зависимости от условий. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обес–печиваются при ширине зрачка 3 мм. Кроме того, радужка принимает участие в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и самой ткани путем изменения ширины сосудов. Радужная оболоч–ка состоит из 2 листков – эктодермального и мезодермального, и расположена между роговой оболочкой и хрусталиком. В ее центре находится зрачок, края которого покрыты пигментной бахромой. Рисунок радужки обусловлен радиально расположенными довольно густо переплетенными между собой сосудами и соединительноткан–ными перекладинами. Благодаря рыхлости ткани в радужке образу–ется много лимфатических пространств, открывающихся на передней поверхности лакунами и криптами.
В переднем отделе радужки содержится много отростчатых клеток – хроматофоров, задний участок имеет черный цвет вследствие содержа–ния большого количества заполненных фусцином пигментных клеток.
В переднем мезодермальном листке радужной оболочки ново–рожденных пигмент почти отсутствует и через строму просвечивает задняя пигментная пластинка, что обусловливает голубоватый цвет радужки. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте в связи со склеротическими и дистрофи–ческими процессами она вновь становится светлой.
В радужной оболочке есть две мышцы. Круговая мышца, сужи–вающая зрачок, состоит из циркулярных волокон, расположенных концентрически зрачковому краю на ширину 1,5 мм, и иннервируется парасимпатическими нервными волокнами. Мышца, расширяющая зрачок, состоит из пигментированных гладких волокон, лежащих радиально в задних слоях радужки. Каждое волокно этой мышцы является видоизмененной базальной частью клеток пигментного эпи–телия. Дилататор иннервируется симпатическими нервами от верхне–го симпатического узла.
Кровоснабжение радужной оболочки.
Основную массу радужки составляют артериальные и венозные oбpaзования. Артерии радужки берут начало у ее корня от большого артериального круга, расположенного в цилиарном теле. Направляясь радиально, артерии вблизи зрачка образуют малый артериальный круг, существование которого признают не все исследователи. В области сфинктера зрачка артерии распадаются на конечные ветви. Венозные стволы повторяют положе–ние и ход артериальных сосудов.
Извилистость сосудов радужки объясняется тем, что размеры радужки постоянно меняются в зависимости от величины зрачка. При этом сосуды то несколько удлиняются, то укорачиваются, обра–зуя извилины. Сосуды радужки даже при максимальном расширении зрачка никогда не перегибаются под острым углом – это вело бы к нарушению кровообращения. Такая устойчивость создается благода–ря хорошо развитой адвентиции сосудов радужки, препятствующей чрезмерному изгибанию.
Венулы радужки начинаются вблизи от ее зрачкового края, затем, соединяясь в более крупные стволики, проходят радиально по направ–лению к цилиарному телу и несут кровь в вены цилиарного тела.
Размеры зрачка в определенной мере зависят от кровенаполнения сосудов радужной оболочки. Усиленный приток крови сопровождает–ся распрямлением ее сосудов. Поскольку их основная масса располо–жена радиально, распрямление сосудистых стволов ведет к некоторо–му сужению зрачкового отверстия.
Ресничное тело
(corpus ciliare) является средним отделом сосудис–той оболочки глаза, простирается от лимба до зубчатого края сетчатки. На внешней поверхности склеры это место соответствует при–креплению сухожилий прямых мышц глазного яблока. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация) внутриглазной жидкости и аккомодация, т. е. настройка глаза для ясного видения вблизи и вдали. Кроме того, цилиарное тело принима–ет участие в продукции и оттоке внутриглазной жидкости. Оно пред–ставляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством. На меридиональном разрезе цилиарное тело имеет треугольную форму с основанием в направлении радуж–ки, одной вершиной к хориоидее, другой – к хрусталику и содержит цилиарную мышцу, состоящую из трех порций гладких мышечных волокон: меридиональных (мышца Брюкке), радиальных (мышца Иванова) и циркулярных (мышца Мюллера).
Передняя часть внутренней поверхности цилиарного тела имеет около 70 цилиарных отростков, которые имеют вид ресничек (отсюда название «ресничное тело». Эта часть цилиарного тела называется «цилиарный венец» (corona ciliaris). Безотростчатая часть – плоская часть цилиарного тела (pars planum). К отросткам цилиарного тела прикрепляются цинновы связки, которые, вплетаясь в капсулу хрус–талика, удерживают его в подвижном состоянии.
При сокращении всех мышечных порций происходит подтягива–ние цилиарного тела кпереди и сужение его кольца вокруг хрусталика, при этом циннова связка расслабляется. Вследствие эластичности хрусталик принимает более шарообразную форму.
Строма, содержащая цилиарную мышцу и сосуды, изнутри покры–та пигментным эпителием, беспигментным эпителием и внутренней стекловидной мембраной – продолжением аналогичных образова–ний сетчатки.
Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с сетью сосудов и нервных окончаний (чувствительных, двигательных и трофических), покрытой двумя листками (пигментного и беспигментного) эпите–лия. Каждый цилиарный отросток заключает в себе одну артериолу, которая делится на большое число чрезвычайно широких капилля–ров (диаметром 20-30 мкм) и посткапиллярных венул. Эндотелий капилляров цилиарных отростков фенестрирован, имеет довольно большие межклеточные поры (20-100 нм), вследствие чего стенка этих капилляров высокопроницаема. Таким образом, осуществляется связь между кровеносными сосудами и цилиарным эпителием – эпи–телий активно адсорбирует различные вещества и транспортирует их в заднюю камеру. Главной функцией цилиарных отростков является продукция внутриглазной жидкости.
Кровоснабжение цилиарного
тела осуществляется из ветвей большо–го артериального круга радужки, расположенного в цилиарном теле несколько кпереди от цилиарной мышцы. В формировании большого артериального круга радужки принимают участие две задние длин–ные цилиарные артерии, которые прободают склеру в горизонтальном меридиане у зрительного нерва и в супрахориоидальном пространстве проходят до цилиарного тела, и передние цилиарные артерии, явля–ющиеся продолжением мышечных артерий, которые отходят за пре–делами сухожилия по две от каждой прямой мышцы за исключением наружной, которая имеет одну веточку. В цилиарном теле имеется разветвленная сеть сосудов, снабжающих кровью цилиарные отрост–ки и цилиарную мышцу.
Артерии в цилиарной мышце дихотомически делятся и образуют разветвленную капиллярную сеть, расположенную соответственно ходу мышечных пучков. Посткапиллярные венулы цилиарных отрос–тков и цилиарной мышцы сливаются в более крупные вены, которые несут кровь в венозные коллекторы, впадающие в вортикозные вены. Только небольшая часть крови из цилиарной мышцы оттекает через передние цилиарные вены.
Собственно сосудистая оболочка, хориоидея
(chorioidea), является задним отделом сосудистого тракта и видима только при офталь–москопии. Она располагается под склерой и составляет 2/3 всего сосудистого тракта. Хориоидея принимает участие в питании бессо–судистых структур глаза, наружных фоторецепторных слоев сетчатки, обеспечивая восприятие света, в ультафильтрации и поддержании нормального офтальмотонуса. Хориоидея образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды хориоидеи анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки. В заднем отделе вокруг диска зрительного нерва имеются анастомозы сосудов хориокапиллярного слоя с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки.
Кровоснабжение хориоидеи.
Сосуды хориоидеи являются ветвями задних коротких цилиарных артерий. После прободения склеры каждая задняя короткая цилиарная артерия в супрахориоидальном пространстве распадается на 7-10 веточек. Указанные ветви обра–зуют все сосудистые слои хориоидеи, в том числе и хориокапиллярный слой.
Толщина хориоидеи в обескровленном глазу около 0,08 мм. У живо–го человека, когда все сосуды этой оболочки наполнены кровью, тол–щина составляет в среднем 0,22 мм, а в области желтого пятна – от 0,3 до 0,35 мм. По направлению вперед, к зубчатому краю, сосудис–тая оболочка постепенно истончается примерно до половины своей наибольшей толщины.
Различают 4 слоя сосудистой оболочки: надсосудистую пластинку, сосудистую пластинку, сосудисто-капиллярную пластинку и базальный комплекс, или мембрану Бруха
Надсосудистая пластинка,
lam. suprachorioidea (супрахориоидея) – самый наружный слой хориоидеи. Он представлен тонкими рыхло распределенными соединительно-тканными пластинами, между которыми помещаются узкие лимфатические щели. Эти пластинки явля–ются в основном отростками клеток хроматофоров, что придает всему слою характерную темно-бурую окраску. Здесь же имеются ганглиозные клетки, расположенные отдельными группами.
По современным представлениям, они участвуют в поддержании гемодинамического режима в сосудистой оболочке. Известно, что изменение кровенапол–нения и оттока крови из сосудистого русла хориоидеи существенно сказывается на внутриглазном давлении.
Сосудистая пластинка
(lam. vasculosa) состоит из переплетенных кровеносных стволов (в основном венозных), прилежащих друг к другу. Межу ними располагаются рыхлая соединительная ткань, мно–гочисленные пигментные клетки, отдельные пучки гладкомышечных клеток. Повидимому, последние участвуют в регуляции кровотока в сосудистых образованиям. Калибр сосудов по мере приближе–ния к сетчатке становится все мельче вплоть до артериол. Тесные межсосудистые промежутки заполнены хориоидальной стромой. Хроматофоры здесь имеют меньшие размеры. У внутренней границы слоя пигментные «летки исчезают» и в следующем, капиллярном, слое они уже отсутствуют.
Венозные сосуды хориоидеи сливаются между собой и образуют 4 крупных коллектора венозной крови – водовороты, откуда кровь изливается из глаза по 4 вортикозным венам. Они располагаются на 2,5-3,5 мм позади экватора глаза по одной в каждом квадранте сосу–дистой оболочки; иногда их может быть 6. Прободая в косом направ–лении (спереди назад и кнаружи) склеру, вортикозные вены выходят в полость орбиты, где открываются в глазничные вены, несущие кровь в пещеристый венозный синус.
Сосудисто-капиллярная пластинка
(lam. chorioidocapillaris). Артериолы, вступая в этот слой снаружи, распадаются здесь звездооб–разно на множество капилляров, образующих густую мелкоячеистую сеть. Капиллярная сеть наиболее развита у заднего полюса глазного яблока, в области желтого пятна и в его непосредственной окруж–ности, где густо располагаются наиболее функционально важные и нуждающиеся в усиленном притоке питательных веществ элементы нейроэпителия сетчатки. Хориокапилляры расположены, в один слой и непосредственно примыкают к стекловидной пластинке (мембране Бруха). От терминальных артериол хориокапилляры отходят почти под прямым углом, диаметр просвета хориокапилляров (около 20 мкм) в несколько раз превосходит величину просвета капилляров сетчатки. Стенки хориокапилляров фенестрированы, т. е. имеют поры большо–го диаметра между клетками эндотелия, что обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает условия для интен–сивного обмена между пигментным эпителием и кровью.
Базальный комплекс,
camplexus basalis (мембрана Бруха). При электронной микроскопии различают 5 слоев: глубокий слой, явля–ющийся базальной мембраной слоя клеток пигментного эпителия; первую коллагеновую зону: эластическую зону: вторую коллагеновую зону; наружный слой – базальную мембрану, относящуюся к эндоте–лию хориокапиллярного слоя. Деятельность стекловидной пластинки можно сравнить с функцией почек для организма, так как при ее пато–логии нарушаются доставка питательных веществ к наружным слоям сетчатки и выведение продуктов ее жизнедеятельности.
Сеть сосудов хориоидеи во всех слоях имеет сегментарное строе–ние, т. е. ее определенные участки получают кровь от определенной короткой ресничной артерии. Между сегментами, лежащими рядом, нет анастомозов; эти сегменты имеют четко очерченные края и зоны «водораздела» с областью, снабжаемой кровью соседней артерии.
Указанные сегменты при флюоресцентной ангиографии напомина–ют мозаичную структуру. Размер каждого сегмента около 1/4 диаметра диска зрительного нерва. Сегментарное строение хориокапиллярного слоя помогает объяснить локализованные поражения хориоидеи, что имеет клиническое значение. Сегментарная архитектоника собствен–но сосудистой оболочки установлена не только в области распреде–ления основных ветвей, но и вплоть до терминальных артериол и хориокапилляров.
Аналогичное сегментарное распределение обнаружено также в области вортикозных вен; 4 вортикозные вены формируют хоро–шо ограниченные квадрантные зоны с «водоразделом» между ними, которые распространяются на ресничное тело и радужку. Квадрантное распределение вортикозных вен служит причиной того, что окклюзия одной вортикозной вены приводит к нарушению оттока крови главным образом в одном квадранте, дренируемом обтурированной веной. В других квадрантах отток венозной крови сохраняется.
2.
Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного видения с дальнейшей. Причинами паралича аккомодации бывают разнообразные процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва. Причиной паралича аккомодации могут быть также поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные интоксикации (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом) Временный паралич аккомодации развивается при дифтерии, при инстилляциях средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин и др.). В детском возрасте паралич аккомодации может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии. Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль. Сочетание паралича аккомодации с параличом сфинктера зрачка называется внутренней офтальмоплегией. При внутренней офтальмоплегии зрачковые реакции отсутствуют, а зрачок более широкий.
Спазм аккомодации проявляется неожиданным снижением остроты зрения сдать при сохранении остроты зрения вблизи и возникает в результате длительного спазма ресничной мышцы при некорригированных аметропиях у лиц молодого возраста, несоблюдении правил гигиены зрения, вегетодистонии. У детей спазм аккомодации часто является следствием астенизации, истерии, повышенной нервной возбудимости.
Временный спазм аккомодации развивается при инстилляциях миотиков (пилокарпин, карбохол) и антихолинэстеразных средств (прозерин, фосфакол), а также при отравлении фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос). Подобное состояние проявляется стремлением приближать предмет к глазам, неустойчивостью бинокулярного зрения, колебаниями остроты зрения и клинической рефракции, а также сужением зрачка и вялой его реакцией на свет.
3. объяснять,следить,убирать.
4. Афаки́я (от греч. а - отрицательная частица и phakos - чечевица), отсутствие хрусталика.Результат оперативного вмешательства (например, удаления катаракты), тяжёлой травмы; В редких случаях - врождённая аномалия развития.
Коррекция
В результате афакии резко нарушается преломляющая сила (рефракция) глаза, снижается острота зрения и утрачивается способность аккомодации. Последствия афакии коррегируют назначением выпуклых («плюсовых») стёкол (в очках обычного типа, либо в форме контактных линз).
Возможна и хирургическая коррекция - введение внутрь глаза прозрачной выпуклой линзы из пластмассы, заменяющей оптический эффект хрусталика.
Билет 16
- Анатомия слезопродуцирующего аппарата
- Пресбиопия. Сущность современных методов оптической и хирургической коррекции
- Закрытоугольная глаукома. Диагностика, клиническая картина, лечение
- Показания к назначению контактных линз
1. Слезопродуцирующие органы.
Слезная железа
(glandula lacrimalis) по анатомическому строе–нию имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25-40 сравнительно обособленных долек. Слезная железа латеральным участком апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, разделена на две неравные части, – орбитальную и пальпебральную, которые сообщаются друг с другом узким перешейком.
Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) расположена в верхненаружном отделе глазницы вдоль ее края. Ее длина составля–ет 20-25 мм, поперечник – 12-14 мм и толщина – около 5 мм. По форме и величине она напоминает боб, который прилежит выпуклой поверхностью к надкостнице слезной ямки. Спереди железа прикры–та тарзоорбитальной фасцией, а сзади соприкасается с орбитальной клетчаткой. Железа удерживается соединительнотканными тяжами, натянутыми между капсулой железы и периорбитой.
Орбитальная часть железы обычно не прощупывается через кожу, так как находится за нависающим здесь костным краем глазницы. При увеличении железы (например, опухоль, отек или ее опущение) пальпация становится возможной. Нижняя поверхность орбитальной части железы обращена к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Консистенция железы мягкая, цвет серовато-красный. Дольки переднего отдела железы сомкнуты более плотно, чем в ее задней части, где они разрыхлены жировыми включениями.
3-5 выводных протоков орбитальной части слезной железы про–ходят сквозь вещество нижней слезной железы, принимая часть ее выводных протоков.
Пальпебральная, или вековая часть слезной железы
располагается несколько кпереди и ниже верхней слезной железы, непосредственно над верхним сводом конъюнктивы. При выверну–том верхнем веке и повороте глаза кнутри и книзу нижняя слезная железа в норме видна в виде незначительного выпячивания жел–товатой бугристой массы. В случае воспаления железы (дакриоа–денит) в этом месте обнаруживается более выраженное выбухание вследствие отека и уплотнения железистой ткани. Увеличение массы слезной железы может быть настолько значительно, что сме–тает глазное яблоко.
Нижняя слезная железа в 2-2,5 раза меньше верхней слезной желе–зы. Ее продольный размер составляет 9-10 мм, поперечный – 7-8 мм и толщина – 2-3 мм. Передний край нижней слезной железы покрыт конъюнктивой, его можно здесь прощупать.
Дольки нижней слезной железы соединены между собой рыхло, ее протоки частью сливаются с протоками верхней слезной железы, отдельные открываются в конъюнктивальный мешок самостоятель–но. Таким образом, всего имеется 10-15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез.
Выводные протоки обеих слезных желез сконцентрированы на одном небольшом участке. Рубцовые изменения конъюнктивы в этом месте (например, при трахоме) могут сопровождаться облитераци–ей протоков и вести к снижению выделяемой в конъюнктивальный мешок слезной жидкости. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях, когда слезы нужно много (эмоции, попадание в глаз инородного агента).
В нормальном состоянии для выполнения всех функций 0,4-1,0 мл слезы вырабатывают мелкие добавочные слезные
железы Краузе (от 20 до 40) и Вольфринга (3-4), заложенные в толще конъюнктивы, особенно вдоль ее верхней переходной складки. Во время сна секре–ция слезы резко замедляется. Мелкие конъюнктивальные слезные железки, расположенные в бульварной конъюнктиве, обеспечивают продукцию муцина и липидов, необходимых для формирования прекорнеальной слезной пленки.
Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелоч–ную (рН 7,0-7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неоргани–ческих частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция).
При различных эмоциональных проявлениях слезные железы, получая дополнительные нервные импульсы, вырабатывают избыток жидкости, которая стекает с век в виде слез. Бывают стойкие наруше–ния слезоотделения в сторону гипер– или, наоборот, гипосекреции, что нередко является следствием патологии нервной проводимости или возбудимости. Так, слезоотделение уменьшается при параличах лицевого нерва (VII пара), особенно с повреждением его коленчатого узла; параличах тройничного нерва (V пара), а также при некоторых отравлениях и тяжелых инфекционных болезнях с высокой темпе–ратурой. Химические, болевые температурные раздражения первой и второй ветвей тройничного нерва или зон его иннервации – конъюнк–тивы, передних отделов глаза, слизистой оболочки полости носа, твер–дой мозговой оболочки сопровождаются обильным слезоотделением.
Слезные железы имеют чувствительную и секреторную (вегета–тивную) иннервацию. Общая чувствительность слезных желез (обес–печивается слезным нервом из первой ветви тройничного нерва). Секреторные парасимпатические импульсы доставляются к слезным железам волокнами промежуточного нерва (n. intermedrus), входящего в состав лицевого нерва. Симпатические волокна к слезной железе берут начало от клеток верхнего шейного симпатического узла.
2
. Пресбиопия (от греч. présbys - старый и ops, род. падеж opós - глаз), возрастное ослабление аккомодации глаза. Происходит в результате склерозирования хрусталика, который при максимальном напряжении аккомодации не в состоянии предельно увеличить свою кривизну, вследствие чего уменьшается его преломляющая сила и ухудшается способность видеть на близком от глаза расстоянии. П. начинается в возрасте 40-45 лет при нормальной рефракции глаза; при близорукости наступает позже, при дальнозоркости - раньше. Лечение: подбор стекол для чтения и работы на близком расстоянии. У лиц 40-45-летнего возраста с нормальной рефракцией для чтения с расстояния в 33 см необходимо плюсовое стекло в 1,0-1,5 диоптрии; через каждые последующие 5 лет преломляющую силу стекла увеличивают на 0,5-1 диоптрию. При близорукости и дальнозоркости вносятся соответствующие поправки в силу стекол.
3.
Эта форма встречается у 10% больных глаукомой. Закрытоугольная глаукома характеризуется острыми приступами закрытия угла передней камеры. Это случается из-за патологии передних отделов глазного яблока. В большинстве своем эта патология проявляется мелкой передней камерой, т.е. уменьшением пространства между роговицей и радужкой, что суживает просвет путей оттока водянистой влаги из глаза. Если отток полностью блокируется, ВГД повышается до высоких цифр.
Факторы риска:
гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.
Патогенез
связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает разви–тие новых приступов и переход в хроническую форму.
Клиническая картина острого приступа:
боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);
брадикардия, тошнота, рвота;
снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами.
Данные обследования:
смешанная застойная инъекция;
отек роговицы;
мелкая или щелевидная передняя камера;
при длительном существовании приступа в течение несколь–ких дней возможно появление опалесценции влаги передней камеры;
наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;
мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует;
резкое повышение внутриглазного давления.
Клиническая картина подострого приступа:
незначительное сниже–ние зрения, появление радужных кругов пред глазами.
Данные обследования:
легкая смешанная инъекция глазного яблока;
легкий отек роговицы;
нерезко выраженное расширение зрачка;
повышение внутриглазного давления до 30-35 мм рт. ст.;
при гониоскопии – УПК блокирован не на всем протяжении;
при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.
Дифференциальную диагностику
следует проводить с острым ири-доциклитом, офтальмогипертензией, различными видами вторич–ных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемление хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неоп–ластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру). Кроме того, необходимо дифференцировать ост–рый приступ глаукомы с синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Познера-Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающи–мися синдромом «красного глаза», травмой органа зрения, гиперто–ническим кризом.
Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы.
Медикамен–тозная терапия.
В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапы–вают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от сни–жения внутриглазного давления; 0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день.
Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использо–вать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно;
Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1-2 г на кг веса).
При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20-40 мг)
Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на прове–денную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% рас–твора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.
Для купирования приступа и предупреждения развития повтор–ных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показа–но хирургическое лечение.
Лечение подострого приступа
зависит от выраженности нарушения гидродинамики. Обычно достаточно произвести 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день, внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. Для купирования приступа и предупрежде–ния развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Лечение хронической закрытоугольной глаукомы.
Препаратами первого выбора являются миотики (1-2% раствор пилокарпина применяют 1-4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (нельзя применять неселективные симпатомиметики, так как они оказывают мидриатическое действие). В этом слу–чае лучше использовать комбинированные лекарственные формы (фотил, фотил-форте, нормоглаукон, проксакарпин). В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта пере–ходят к хирургическому лечению. Целесообразно применять нейропротекторную терапию.
4.
Миопия (близорукость). Контактные линзы позволяют получить высокую остроту зрения, практически не влияют на величину изображения, увеличивают его четкость и контрастность. Миопия – самый распространенный диагноз на Земле, и контактные линзы в большинстве случаев являются оптимальным решением этой проблемы.
Гиперметропия. При дальнозоркости контактные линзы применяются так же эффективно, как при близорукости. Гиперметропия часто сопровождается амблеопией (слабовидением), и в этих случаях пользование контактными линзами приобретает лечебное значение, ибо только создание четкого изображения на глазном дне является важнейшим стимулом к развитию зрения.
Астигматизм (асферичность глаза) - часто встречающийся дефект оптической системы, который успешно корригируется мягкими торическими контактными линзами.
Пресбиопия – возрастное ослабление зрения, происходит в результате того, что хрусталик теряет свою эластичность, вследствие чего уменьшается его преломляющая сила и ухудшается способность видеть на близком расстоянии. Как правило, пресбиопией страдают люди в возрасте 40-45 лет (при миопии – позже, при дальнозоркости – раньше). До недавних пор пациентам, страдающим пресбиопией, прописывали две пары очков – для близи и для дали, теперь же проблема успешно решается с помощью мультифокальных контактных линз.
Анизометропия также является медицинским показанием к контактной коррекции зрения. Люди с разными в оптическом отношении глазами отличаются плохой переносимостью очковой коррекции и быстрым зрительным утомлением вплоть до головной боли. Контактные же линзы дают бинокулярный комфорт даже при большой разнице в диоптриях между глазами, когда обычные очки оказываются непереносимыми.
Контактные линзы можно использовать в лечебных целях, например, при афакии (состояние роговицы после удаления хрусталика) или кератоконусе (состояние, при котором значительно изменена форма роговице в виде конусообразно выступающей центральной зоны). Контактные линзы можно носить для защиты роговицы и ускорения заживления. Кроме того, с МКЛ пациент избавлен от необходимости ношения тяжелой очковой оправы с толстыми положительными линзами.
По медицинским показаниям контактные линзы сейчас назначаются даже детям от пяти лет (к этому возрасту заканчивается формирование роговицы).
Противопоказания:
Корригирующие и косметические контактные линзы не назначаются при:
Активных воспалительных процессах век, конъюктивы, роговицы;
Бактериальных или аллергических интраокулярных воспалительных процессах;
Увеличении или снижении продукции слезы и сального материала;
Некомпенсированной глаукоме;
Астматических состояниях,
Сенной лихорадке;
Подвывихе хрусталика,
Косоглазии, если угол больше 15 градусов.
При правильном пользовании контактных линз осложнения встречаются относительно редко. Они могут быть связаны с тем, что контактная линза неправильно подобрана или не соблюдаются правила пользования линзами, а также с аллергическими или другими реакциями на материал контактных линз или средства ухода за ними.
Сосудистая оболочка глаза или хориоидеа – это средняя оболочка глаза, лежащая между склерой и сетчаткой. Большей частью хориоидеа представлена хорошо развитой сетью кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды располагаются в хориоидеи в определенном порядке – снаружи лежат более крупные сосуды, а внутри, на границе с сетчаткой, находится слой капилляров.Основной функцией сосудистой оболочки является обеспечение питанием четырех наружных слоев сетчатки, включающих слой палочек и колбочек, а также выведение продуктов обмена из сетчатой оболочки обратно в кровоток. От сетчатки слой капилляров отграничивается тонкой мембраной Бруха, функцией которой является регулирование обменных процессов между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Кроме того, околосоудистое пространство, благодаря своей рыхлой структуре, служит проводником для задних длинных цилиарных артерий, участвующих в кровоснабжении переднего отрезка глаза.
Строение сосудистой оболочки
Собственно сосудистая оболочка - самая обширная часть сосудистого тракта глазного яблока, включающего также цилиарное тело и радужную оболочку. Она распространяется от цилиарного тела, границей которого является зубчатая линия, до диска зрительного нерва.Хориоидеа обеспечивается кровотоком, за счет задних коротких цилиарных артерий. Отток крови происходит по, так называемым, вортикозным венам. Небольшое количество вен – всего по одной на каждую четверть, или квадрант, глазного яблока и выраженный кровоток способствуют замедлению тока крови и высокой вероятности развития воспалительных инфекционных процессов из-за оседания болезнетворных микробов. Сосудистая оболочка лишена нервных чувствительных окончаний, по этой причине все ее заболевания протекают безболезненно.
Хориоидеа богата темным пигментом, который находится в специальных клетках – хроматофорах. Пигмент очень важен для зрения, так как световые лучи, попадающие через открытые участки радужки или склеры, мешали бы хорошему зрению из-за разлитого освещения сетчатки или боковых засвет. Количество пигмента, содержащегося в этом слое, кроме того, определяет интенсивность окраски глазного дна.
Соответственно своему названию, большей частью, хориоидеа состоит из кровеносных сосудов. Хороидея включает в себя нескольких слоев: околососудистое пространство, надсосудистый, сосудистый, сосудисто-капиллярный и базальный слои.
Околососудистое или перихороидальное пространство - узкая щель между внутренней поверхностью склеры и сосудистой пластинкой, которая пронизана нежными эндотелиальными пластинками. Эти пластинки связывают между собой стенки. Однако, за счет слабых связей склеры и хориоидеи в этом пространстве, сосудистая оболочка достаточно легко отслаивается от склеры, например, при перепадах внутриглазного давления в процессе операций по поводу глаукомы. В перихориоидальном пространстве от заднего к переднему отрезку глаза проходят два кровеносных сосуда – длинные задние цилиарные артерии, сопровождаемые нервными стволами.
Надсосудистая пластинка состоит из эндотелиальных пластинок, эластических волокон и хроматофоров - клеток, содержащих темный пигмент. Число хроматофоров в слоях хориоидеи по направлению снаружи кнутри быстро уменьшается, а у хориокапиллярного слоя они полностью отсутствуют. Наличие хроматофоров может приводить к появлению невусов хориоидеи и даже самых агрессивных злокачественных опухолей – меланом.
Сосудистая пластинка имеет вид мембраны коричневого цвета, толщиной до 0,4 мм, причем толщина слоя зависит от степени кровенаполнения. Сосудистая пластинка состоит из двух слоев: крупных сосудов, лежащих снаружи с большим количеством артерий и сосудов среднего калибра, в котором преобладают вены.
Сосудисто-капиллярная пластинка, или хориокапиллярный слой, является самым важным слоем хориоидеи, обеспечивающим функционирование подлежащей сетчатки. Она формируется из мелких артерий и вен, которые затем распадаются на множество капилляров, пропускающих по несколько эритроцитов в один ряд, что дает возможность большему количеству кислорода поступать в сетчатку. Особенно выражена сеть капилляров для функционирования макулярной области. Тесная связь хориоидеи с сетчаткой приводит к тому, что воспалительные заболевания, как правило, поражают и сетчатку и сосудистую оболочку вместе.
Мембрана Бруха – это тонкая пластинка, состоящая из двух слоев. Она очень плотно соединена с хориокапиллярным слоем хориоидеи, участвует в регулировании поступления кислорода в сетчатку и продуктов обмена обратно в кровоток. Мембрана Бруха также связана с наружным слоем сетчатки – пигментным эпителием. С возрастом и при наличии предрасположенности может возникнуть нарушение функции комплекса структур: хориокапиллярный слой, мембрана Брухи и пигментный эпителий, с развитием возрастной макулярной дегенерации.
Методы диагностики заболеваний сосудистой оболочки
- Офтальмоскопия.
- Ультразвуковая диагностика.
- Флуоресцентная ангиография - оценка состояния сосудов, повреждения мембраны Бруха, появления новообразованных сосудов.
Симптомы при заболеваниях сосудистой оболочки
Врожденные изменения:- Колобома сосудистой оболочки – полное отсутствие хориоидеи на определенном участке.
- Дистрофии сосудистой оболочки.
- Воспаления сосудистой оболочки – хориоидиты, но чаще сочетающиеся с повреждением сетчатки – хориоретиниты.
- Отслойка сосудистой оболочки, при перепадах внутриглазного давления во время полостных операций на глазном яблоке.
- Разрывы сосудистой оболочки, кровоизлияния – чаще всего из-за травм глаза.
- Невус хориоидеи.
- Опухоли сосудистой оболочки.
4. Оболочки глазного яблока. Фиброзная оболочка, tunica fibrosa bulbi. Склера, sclera. Роговица, cornea.
5. Сосудистая оболочка глазного яблока. Собственно сосудистая оболочка, choroidea. Ресничное тело, corpus ciliare.
6. Радужка, радужная оболочка, iris.
7. Сосуды и нервы сосудистой оболочки. Кровоснабжение сосудистой оболочки.
8. Сетчатка, сетчатая оболочка, retina. Сосуды сетчатки. Кровоснабжение сетчатки.
9. Внутреннее ядро глаза. Стекловидное тело, corpus vitreum. Хрусталик, lens. Аккомодация.
10. Камеры глаза. Передняя камера глаза. Задняя камера глаза.
11. Вспомогательные органы глаза. Мышцы глазного яблока. Мышцы глаза.
12. Клетчатка глазницы и влагалище глазного яблока. Веки, palpebrae..
13. Соединительная оболочка глаза, tunica conjunctiva. Конъюктива глаза.
14. Кровеносные сосуды и нервы век и конъюнктивы. Кровоснабжение век и конъюктивы.
15. Слезный аппарат. Слезная железа, glandula lacrimalis. Слезный мешок, saccus lacrimalis.
Сосудистая оболочка глазного яблока. Собственно сосудистая оболочка, choroidea. Ресничное тело, corpus ciliare.
II. Сосудистая оболочка глазного яблока, tunica vasculosa bulbi , богатая сосудами, мягкая, темноокрашенная от содержащегося в ней пигмента оболочка, лежит тотчас под склерой. В ней различают три отдела : собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.
1. Собственно сосудистая оболочка, choroidea, является задним, большим отделом сосудистой оболочки. Благодаря постоянному передвижению choroidea при аккомодации здесь между обеими оболочками образуется щелевидное лимфатическое пространство, spatium perichoroideale .
2. Ресничное тело, corpus ciliare, - передняя утолщенная часть сосудистой оболочки, располагается в форме циркулярного валика в области перехода склеры в роговицу. Задним своим краем, образующим так называемый ресничный кружок, orbiculus ciliaris , ресничное тело непосредственно продолжается в choroidea. Место это соответствует 6га serrata сетчатки (см. ниже). Спереди ресничное тело соединяется с наружным краем радужки. Corpus ciliare впереди от ресничного кружка несет на себе около 70 тонких, радиарно расположенных беловатого цвета ресничных отростков, processus ciliares .
Вследствие обилия и особого устройства сосудов ресничных отростков они выделяют жидкость - влагу камер . Эту часть ресничного тела сравнивают с plexus choroideus головного мозга и рассматривают как сецернирующую (от лат. secessio - отделение). Другая часть - аккомодационная - образована непроизвольной мышцей, m. ciliaris , которая залегает в толще ресничного тела кнаружи от processus ciliares . Эта мышца делится на 3 порции: наружную меридиональную, среднюю радиальную и внутреннюю циркулярную. Меридиональные волокна, образующие главную часть ресничной мышцы, начинаются от sclera и оканчиваются сзади в choroidea . При своем сокращении они натягивают последнюю и расслабляют капсулу хрусталика при установке глаза на близкие расстояния (аккомодация). Циркулярные волокна помогают аккомодации, продвигая переднюю часть цилиарных отростков, вследствие чего они бывают особенно развиты у гиперметропов (дальнозорких), которым приходится сильно напрягать аппарат аккомодации. Благодаря эластическому сухожилию мышца после своего сокращения приходит в исходное положение и антагониста не требуется.
Волокна мышцы переплетаются и образуют единую мышечно-эластическую систему, которая у детей состоит больше из меридиональных волокон, а в старости - из циркулярных. При этом отмечается постепенная атрофия мышечных волокон и замена их соединительной тканью, чем и объясняется ослабление аккомодации в старческом возрасте. У женщин дегенерация ресничной мышцы начинается на 5 - 10 лет раньше, чем у мужчин, с наступлением менопаузы.
Сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi ). Эмбриогенетически она соответствует мягкой мозговой оболочке и содержит густое сплетение сосудов. Она подразделяется на три отдела: радужную оболочку (iris ), цилиарное или ресничное тело (corpus ciliare ) и собственно сосудистую оболочку (chorioidea ). Каждый из этих трех отделов сосудистого тракта выполняет определенные функции.
Радужная оболочка является передним хорошо видимым отделом сосудистого тракта.
Физиологическое значение радужной оболочки состоит в том, что она является своеобразной диафрагмой, регулирующей в зависимости от условий поступление света в глаз. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обеспечиваются при ширине зрачка 3 мм. Кроме того, радужная оболочка принимает участие в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и самой ткани за счет изменения ширины сосудов. Радужная оболочка представляет собой пигментированную круглую пластинку, расположенную между роговой оболочкой и хрусталиком. В центре ее находится круглое отверстие, зрачок (pupilla ), края которого покрыты пигментной бахромкой. Радужка имеет исключительно своеобразный рисунок, обусловленный радиально расположенными довольно густо переплетенными между собой сосудами и соединительнотканными перекладинами (лакуны и трабекулы). Благодаря рыхлости ткани радужки в ней образуется много лимфатических пространств, открывающихся на передней поверхности различными по размерам ямками или лакунами, криптами.
В переднем отделе радужки содержится много отростчатых пигментных клеток - хроматофоров, содержащих золотистые ксантофоры и серебристые гуанофоры. Задний участок радужки имеет черный цвет вследствие большого количества заполненных фусцином пигментных клеток.
В переднем мезодермальном листке радужной оболочки новорожденного пигмент почти отсутствует и через строму просвечивает задняя пигментная пластинка, обусловливая голубоватый цвет радужки. Постоянную окраску радужка приобретает к 10-12 годам жизни ребенка. В местах скопления пигмента образуются «веснушки» радужной оболочки.
В пожилом возрасте наблюдается депигментация радужки в связи со склеротическими и дистрофическими процессами в стареющем организме, и она вновь приобретает более светлую окраску.
В радужной оболочке имеются две мышцы. Круговая мышца, суживающая зрачок (m. sphincter pupillae), состоит из циркулярных гладких волокон, расположенных концентрически зрачковому краю на ширину 1,5 мм - зрачковый пояс; иннервируется парасимпатическими нервными волокнами. Мышца, расширяющая зрачок (m. dilatator pupillae), состоит из пигментированных гладких волокон, лежащих радиально в задних слоях радужки и имеющих симпатическую иннервацию. У маленьких детей мышцы радужки слабо выражены, дилататор почти не функционирует; преобладает сфинктер и зрачок всегда уже, чем у детей старшего возраста.
Периферическую часть радужки составляет цилиарный (ресничный) пояс шириной до 4 мм. На границе зрачковой и ресничной зоны к 3-5 годам формируется воротничок (брыжейка), в котором располагается малый артериальный круг радужной оболочки, образованный за счет анастомозирующих ветвей большого круга и обеспечивающий кровоснабжение зрачкового пояса.
Большой артериальный круг радужки формируется на границе с цилиарным телом за счет ветвей задних длинных и передних цилиарных артерий, анастомозирующих между собой и дающих возвратные ветви к собственно сосудистой оболочке.
Иннервируется радужная оболочка чувствительными (цилиарными), двигательными (глазодвигательным) и симпатическими нервными ветвями. Сужение и расширение зрачка осуществляется главным образом посредством парасимпатического (глазодвигательного) и симпатического нервов. В случае поражения парасимпатических путей при сохранении симпатических совершенно отсутствует реакция зрачка на свет, конвергенцию и аккомодацию. Эластичность радужной оболочки, которая зависит от возраста человека, также влияет на величину зрачка. У детей до 1 года зрачок узкий (до 2 мм) и слабо реагирует на свет, слабо расширяется, в юношеском и молодом возрасте он более широк, чем в среднем (до 4 мм), живо реагирует на свет и другие воздействия; к старости, когда эластичность радужки резко уменьшается, зрачки, наоборот, суживаются и их реакции ослабляются. Ни одна из частей глазного яблока не заключает в себе столько показателей для понимания физиологического и особенно патологического состояния центральной нервной системы человека, как зрачок. Этот необычайно чувствительный аппарат легко реагирует на различные психоэмоциональные сдвиги (страх, радость), заболевания нервной системы (опухоли, врожденный сифилис), заболевания внутренних органов, интоксикации (ботулизм), детские инфекции (дифтерия) и др.
Цилиарное тело - это, образно говоря, железа внутренней секреции глаза. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация) внутриглазной жидкости и аккомодация, т. е. создание условий для ясного видения вблизи и вдаль. Кроме того, цилиарное тело принимает участие в кровоснабжении подлежащих тканей, а также в поддержании нормального офтальмотонуса за счет как продукции, так и оттока внутриглазной жидкости.
Цилиарное тело является как бы продолжением радужной оболочки. С его строением можно ознакомиться лишь при тонно- и циклоскопии. Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством. На меридиональном разрезе цилиарное тело имеет треугольную форму с основанием в направлении к радужке, одной вершиной - к хориоидее, второй - к хрусталику и содержит цилиарную (аккомодационную мышцу - m. ciliaris ), состоящую из гладких мышечных волокон. На бугристой передней внутренней поверхности цилиарной мышцы располагается более 70 цилиарных отростков (processus ciliares ). Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с богатой сетью сосудов и нервов (чувствительных, Двигательных, трофических), покрытой двумя листками (пигментного и беспигментного) эпителия. Передний отрезок цилиарного тела, имеющий выраженные отростки, носит название цилиарного венца (corona ciliaris ), а задняя безотросточная часть - цилиарного круга (orbiculus ciliaris ) или плоского отдела (pars plana ). Строма цилиарного тела, как и радужка, имеет в своем составе большое количество пигментных клеток - хроматофоров. Однако цилиарные отростки этих клеток не содержат.
Строма покрыта эластической стекловидной пластинкой. Далее кнутри поверхность цилиарного тела покрыта цилиарным эпителием, пигментным эпителием и, наконец, внутренней стекловидной мембраной, являющихся продолжением аналогичных образований сетчатки. К стекловидной мембране цилиарного тела прикрепляются зонулярные волокна (fibrae zonulares ), на которых фиксируется хрусталик. Задней границей цилиарного тела является зубчатая линия (ora serrata), где начинается собственно сосудистая и заканчивается оптически деятельная часть сетчатой оболочки (pars optica retinae ).
Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется за счет задних длинных цилиарных артерий и анастомозов с сосудистой сетью радужной оболочки и хориоидеи. Благодаря богатой сети нервных окончаний цилиарное тело очень чувствительно к любому раздражению.
У новорожденных цилиарное тело развито недостаточно. Цилиарная мышца очень тонка. Однако ко второму году жизни она в значительной мере увеличивается и благодаря появлению сочетанных сокращений всех мышц глаз приобретает способность аккомодировать. С ростом цилиарного тела формируется и дифференцируется его иннервация. В первые годы жизни чувствительная иннервация менее совершенна, чем двигательная и трофическая, и это проявляется в безболезненности цилиарного тела у детей при воспалительных и травматических процессах. У семилетних детей все взаимоотношения и размеры морфологических структур цилиарного тела такие же, как и у взрослых.
Собственно сосудистая оболочка (chorioidea ) является задним отделом сосудистого тракта, видимым только при биомикро- и офтальмоскопии. Она располагается под склерой. На долю хориоидеи приходится 2/3 всего сосудистого тракта. Хориоидея принимает участие в питании бессосудистых структур глаза, фотоэнергетических слоев сетчатки, в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, в поддержании нормального офтальмотонуса. Хориоидея образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды сосудистой оболочки анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки. В заднем отделе вокруг диска зрительного нерва имеются анастомозы сосудов хориокапиллярного слоя с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки. Толщина хориоидеи до 0,2 мм в заднем полюсе и до 0,1 мм спереди. Между сосудистой оболочкой и склерой имеется перихориоидальное пространство (spatium perichorioidale), заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. В раннем детском возрасте перихориоидального пространства почти совсем нет, оно развивается лишь ко второму полугодию жизни ребенка, открываясь в первые месяцы сначала в области цилиарного тела.
Хориоидея - многослойное образование. Наружный слой образован крупными сосудами (сосудистая пластинка, lamina vasculosa ). Между сосудами этого слоя имеется рыхлая соединительная ткань с клетками - хроматофорами, от их количества и окраски зависит цвет сосудистой оболочки. Как правило, количество хроматофоров в сосудистой оболочке соответствует общей пигментации тела человека и у детей сравнительно невелико. Благодаря пигменту сосудистая оболочка образует своеобразную темную камеру-обскуру, препятствующую отражению поступающих через зрачок в глаз лучей и обеспечивающую получение четкого изображения на сетчатке. Если пигмента в сосудистой оболочке мало (чаще у светловолосых лиц) или совсем нет, то бывает альбинотическая картина глазного дна. В таких случаях функции глаза значительно снижены. В данной оболочке в слое крупных сосудов располагаются и 4-6 вортикозных, или водоворотных, вен (v. vorticosae ), через которые осуществляется венозный отток преимущественно из заднего отдела глазного яблока.
Далее идет слой средних сосудов. Соединительной ткани и хроматофоров здесь меньше и вены преобладают над артериями. За средним сосудистым слоем располагается слой мелких сосудов, от которого отходят ветви в самый внутренний - хориокапиллярный слой (lamina choriocapillaris ). Хориокапиллярный слой имеет необычное строение и через свой просвет (лакуны) пропускает не один форменный элемент крови, как обычно, а по нескольку в один ряд. По диаметру й количеству капилляров на единицу площади этот слой самый мощный по сравнению с другими. Верхней стенкой капилляров, т. е. внутренней оболочкой хориоидеи, является стекловидная пластинка, служащая границей с пигментным эпителием сетчатки, который, однако, интимно связан с сосудистой оболочкой. Следует отметить, что наиболее густа сосудистая сеть в заднем отделе хориоидеи. Очень интенсивна она в центральной (макулярной) области и бедна в области выхода зрительного нерва и вблизи зубчатой линии.
В сосудистой оболочке содержится, как правило, одинаковое количество крови (до 4 капель). Увеличение объема хориоидеи на одну каплю может вызвать повышение давления внутри глаза более чем на 30 мм рт. ст. Относительно большое количество крови, непрерывно проходящее через хориоидею, обеспечивает постоянное питание пигментного эпителия сетчатки, связанного с хориоидеей, где происходят активные фотохимические процессы. Иннервация хориоидеи в основном, трофическая. Вследствие отсутствия в ней чувствительных нервных волокон ее воспаление, травмы и опухоли протекают безболезненно.
Хориоидея
(chorioidcn) представляет собой большую часть средней оболочки глаза - задний ее отдел. Кпереди хориоидея простирается до зубчатой линии (оrа serrata), переходя непосредственно в цилиарное тело . Граница между ним и хориоидеей ясно выявляется благодаря разнице в их окраске: коричневому цвету хориоидеи и почти черному цвету orbiculus ciliaris. По направлению к заднему полюсу глаза хориоидея только на 2-3 мм не достигает зрительного нерва, образуя отверстие для его выхода из глаза (foramen opticum laminae vitreae chorioideae) и принимая участие в формировании решетчатой пластинки. Снаружи хориоидея граничит со склерой, отделяясь от нее узкой щелыо, супрахориоидальным пространством. Изнутри к хориоидее вплотную прилежит сетчатка.
При отсепаровке и удалении склеры на энуклеированном глазу сосудистая оболочка представляется в виде мягкой оболочки коричневого цвета. Об эластичности и некотором напряжении хориоидеи в живом глазу свидетельствует зияние ее ран при травматических разрывах. Толщина хориоидеи зависит от ее кровенаполнения и колеблется в среднем от 0,2 до 0,4 мм; на периферии она достигает лишь 0,1-0,15 мм.
Хориоидеа отличается густым сплетением сосудов. Интерваскулярные пространства заняты стромой хориоидеи, состоящей главным образом из тонкой сети коллагеновых волокон с большой примесью эластических. Кроме обычных для соединительной ткани фиброцитов и блуждающих, гистиоцитарных клеток, характерной составной частью хориоидеи являются хроматофоры, тело и многочисленные отростки которых заполнены мелкими зернами коричневого пигмента. Они и придают хориоидее ее темную окраску.
Микроскопически в хориодее различают пять слоев:
1) супрахориоидеа
;
2) слой крупных сосудов (Галлера
);
3) слой средних сосудов (Заттлера)
;
4) хориокапиллярный слой (clioriocapillaris
);
5) стекловидная оболочка (lamina vitrea s. lamina elastica), или мембрана Бруха
.
Сосуды хориоидеи, составляющие ее главную массу, являются разветвлениями задних коротких цилиарных артерий, проникающих через склеру у заднего полюса глаза, вокруг зрительного нерва, и дающих далее последовательное дихотомическое ветвление, иногда еще до вступления артерий в склеру. Количество задних коротких цилиарных артерий равно 8-12. В толще хориоидеи артерии образуют широкие сплетения, расположенные в три слоя, с постепенным уменьшением калибра сосудов. Снаружи виден слой крупных сосудов - слой Галлера, над ним слой средних сосудов (Заттлера), снутри располагается сеть капилляров - хориокапиллярный слой.
В слое крупных сосудов хориоидеи видны преимущественно артерии, в слое средних - вены, широко ветвящиеся и потому часто попадающиеся на разрезе. Строение хориокапиллярной сети хориодеи является очень своеобразным: капилляры, формирующие этот слой и расположенные в одной плоскости, отличаются необычной шириной их просвета и узостью межкапиллярных промежутков. Создается почти сплошное кровяное ложе, отделенное от сетчатки только lamina vitrea и тонким слоем пигментного эпителия. Это свидетельствует об интенсивности процессов обмена веществ, происходящих в наружном слое сетчатки - нейроэпителии. Меланобласты в области хориокапиллярного слоя отсутствуют. Хориокапиллярный слой заканчивается у границы оптической части сетчатки (оrа serrata).
Вокруг диска зрительного нерва имеются многочисленные анастомозы сосудов хориоидеи (хориокапиллярного слоя) с капиллярной сетью зрительного нерва, т. е. системой центральной артерии сетчатки. Локализованные повреждения choriocapillaris в макулярной области, возможно, служат причиной некоторых форм старческой дистрофии (дегенерации) желтого пятна.
Венозная кровь оттекает из хориоидеи через вортикозные вены. Впадающие в них венозные ветви хориоидеи соединяются друг с другом еще в пределах сосудистой оболочки, образуя причудливую систему водоворотов и расширение на месте слияния венозных ветвей,- ампулу, от которой уже отходит магистральный, венозный ствол. Вортикозные вены через косые склеральные каналы выходят из глазного яблока по бокам вертикального меридиана, позади экватора - 2 сверху и 2 снизу, иногда число их достигает 6. Сосудистая ткань способна к набуханию.
Внутренней границей, отделяющей хориоидею от сетчатки, служит тонкая стекловидная оболочка (lamina vitrea, она же lamina elastica membrana Brucha). При исследовании обнаруживается, что в ее состав входят анатомические слои, разные по своему генезу: наружный - эластический и внутренний - кутикулярный, представляющий кутикулу пигментного эпителия. За счет пигментного эпителия и его кутикулярной оболочки формируются друзы сосудистой оболочки. В условиях патологии мембрана Бруха проявляет себя различно, возможно, в силу различной ее растяжимости: степень ее растяжимости и прочности оказывает большое влияние на форму растущих в сосудистой оболочке опухолей.
Наружная граница хориоидеи отделена от склеры узкой капиллярной щелью, через которую от хориоидеи к склере идут супрахориоидальные пластинки, состоящие из эластических волокон, покрытых эндотелием и хроматофорами. В норме супрахориоидальное пространство почти не выражено, но в условиях воспаления и отека это потенциальное пространство достигает значительных размеров вследствие скопления здесь экссудата, раздвигающего супрахориоидальные пластинки и оттесняющего хориоидею кнутри. Супрахориоидальное пространство начинается на расстоянии 2-3 мм от выхода зрительного нерва и оканчивается, не доходя примерно на 3 мм до места прикрепления цилиарного тела.
Через супрахориоидальное пространство к переднему отделу сосудистого тракта проходят длинные цилиарные артерии и цилиарные нервы, окутанные нежной тканью супрахориоидеи.
Сосудистая оболочка на всем протяжении легко отходит от склеры, за исключением ее заднего отдела, где входящие в нее дихотомически делящиеся сосуды скрепляют сосудистую оболочку со склерой и препятствуют ее отслойке. Помимо того, отслойке хориоидеи могут препятствовать сосуды и нервы на остальном ее протяжении, проникающие в хориоидею и цилиарное тело из супрахориоидального пространства. При экспульсивной геморрагии натяжение и возможный отрыв этих нервных и сосудистых ветвей обусловливает рефлекторное нарушение общего состояния больного - тошноту, рвоту, падение пульса.