Нарушение репродуктивной функции этонеспособность супружеской пары к зачатию при регулярных половых сношениях без предохранения в течение 1 года. В 75-80% случаев беременность наступает в течение первых 3 месяцев регулярной половой жизни молодых, здоровых супругов, то есть когда возраст мужа до 30, а жены до 25 лет. В более старшей возрастной группе (30-35 лет) этот срок увеличивается до 1 года, а после 35 лет - более 1 года. Примерно у 35-40% бесплодных пар причиной его является мужчина, в 15-20% имеет место смешанный фактор нарушения репродуктивной функции.

Причины нарушение репродуктивной функции у мужчин

Паренхиматозное (секреторное) нарушение репродуктивной функции: нарушение сперматогенеза (продукции сперматозоидов в извитых семенных канальцах яичек), которое проявляется в виде аспермии (отсутствием в эякуляте клеток сперматогенеза и сперматозоидов), азооспермии (отсутствием в эякуляте сперматозоидов при обнаружении клеток сперматогенеза), олигозооспермии, снижения подвижности, нарушения строения сперматозоидов.

Нарушения функции яичка:

крипторхизм, монорхизм и гипоплазия яичка;

орхит (вирусной этиологии);

перекрут яичек;

первичный и вторичный врожденный гипогонадизм;

повышенная температура - нарушение терморегуляции в мошонке (варикоцеле, гидроцеле, тугая одежда);

синдром "только-клетки-Сертоли";

сахарный диабет;

чрезмерное физическое напряжение, психологические стрессы, тяжелые хронические заболевания, вибрация, перегревание тела (работа в горячих цехах, злоупотребление сауной, лихорадка), гипоксия, гиподинамия;

эндогенные и экзогенные токсические вещества (никотин, алкоголь, наркотики, химиотерапия, профвредности);

лучевая терапия;

Мутация гена мусковисцидоза (врожденное отсутствие семявыносящих протоков: обструктивная азооспермия, определяют методом полимеразной цепной реакции; микроделеция Y хромосомы (нарушения сперматогенеза различных степеней тяжести нарушения кариотипа - структурные хромосомные абберации - синдром Кляйнфельтера, синдром ХYY, хромосомные транслокации, аутосомные анеуплодии) - метод флуоресцентной гибридизации (FISH) с помощью меченных флуорохромами зондов к различным хромосомам.

Причины нарушение репродуктивной функции у женщин

Воспалительные процессы и их последствия (спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб - «трубно-перитонеальный фактор);

эндометриоз;

гормональные нарушения;

опухоли матки (миомы).

опухоли яичников (кистомы).

Реже встречаются гормональные и генетические нарушения. Следует отметить, что благодаря достижениям генетики стало возможным диагностировать ряд причин нарушения мужской репродуктивной функции, неизвестных ранее. В частности, это определение AZF - фактора - локуса в длинном плече Y хромосомы, ответственном за сперматогенез. При его выпадении в спермограмме выявляются грубые нарушения вплоть до азооспермии.
В ряде случаев, даже при самом детальном обследовании, установить причину бесплодия не представляется возможным.

В таком случае можно говорить об идиопатическом снижении фертильности. Идиопатическое снижение фертильности в доле мужского бесплодия в среднем занимает 25-30% (По разным источникам от 1 до 40%). Очевидно, столь большое расхождение в оценке этиологии вызвано отсутствием единообразия в обследовании и разницей в трактовке полученных клинических и анамнестических данных, что также является подтверждением сложности и недостаточной изученности проблемы мужского бесплодия.

Лечение бесплодия

Сегодня репродуктивная медицина обладает солидным багажом знаний по лечению бесплодия всех видов и форм. Основной процедурой более трех десятилетий является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Процедура ЭКО хорошо отработана медиками всего мира. Она состоит из нескольких этапов: стимуляция овуляции у женщины, контроль созревания фолликулов, последующий забор яйцеклеток и спермы, оплодотворение в лабораторных условиях, наблюдение за ростом эмбрионов, перенос наиболее качественных эмбрионов в матку в количестве не более 3-х.

Этапы лечения стандартны, но особенности организма и показания к ЭКО требуют индивидуального подхода, как в назначении специальных медикаментов, так и в установлении сроков проведения каждого этапа лечения.

Новые методы предлагают практически все клиники репродуктивной медицины, их эффективность в лечении доказана десятками и сотнями тысяч появившихся на свет детей. Но все же эффективность использования только одного ЭКО составляет не более 40%. Поэтому, основной задачей репродуктологов всего мира является увеличение количества успешных циклов искусственного оплодотворения. Так, в последнее время, в клиниках репродуктивной медицины практикуется подсадка пятидневных эмбрионов (бластоцист) вместо более «молодых», трехдневных. Бластоциста оптимальна для переноса, так как на этом сроке легче определить перспективность такого эмбриона к дальнейшему развитию в организме матери.

Улучшить статистику успешных оплодотворений помогают и другие методы вспомогательных репродуктивных технологий, перечень которых может быть различным в разных клиниках репродуктивной медицины.

Распространенным методом по лечению бесплодия является ИКСИ (ICSI), что означает непосредственное введение сперматозоида в яйцеклетку. Обычно ИКСИ показано при мужском бесплодии секреторного типа, и довольно часто сочетается с ЭКО. Однако ИКСИ, предполагающее увеличение в 200-400 позволяет оценить состояние сперматозоидов лишь поверхностно, при особо тяжелых патологиях спермы этого недостаточно. Поэтому в 1999 году учеными был предложен более инновационный метод ИМСИ (IMSI). Он предполагает увеличение в 6600 раз и позволяет оценить мельчайшие отклонения в структуре мужских половых клеток.

Для оценки рисков генетических аномалий у зародыша используются такие методы как предимплантационная генетическая диагностика (PGD) и сравнительная геномная гибридизация (CGH). Оба метода предполагают исследование эмбриона на наличие патологических изменений в геноме эмбриона, еще до переноса его в матку женщины. Эти методы не только увеличивают эффективность экстракорпорального оплодотворения и показаны при генетических нарушениях в генотипе пары, но также снижают риск самоабортов и рождения детей с генетическими отклонениями.

Определенную роль играет аномальная конденсация гомологов хромосом, приводящая к маскировке и исчезновению точек инициации конъюгации и, следовательно, ошибкам мейоза, возникающим в любых его фазах и стадиях. Незначительная часть нарушений приходится на синаптические дефекты в профазе первого деления в

виде асинаптических мутаций, тормозящих сперматогенез до стадии пахитены в профазе I, что приводит к превышению числа клеток в лептотене и зиготене, отсутствию полового пузырька в пахитене, обусловливает наличие неконъюгирующего сегмента бивалента и не полностью сформированного синаптонемного комплекса.

Более частыми являются десинаптические мутации, которые блокируют гаметогенез до стадии метафазы I, вызывая дефекты СК, включая его фрагментацию, полное отсутствие или нерегулярность, а также асимметрию конъюгации хромосом.

Вместе с тем, могут наблюдаться частично синаптированные би- и мультисинаптонемные комплексы, их ассоциации с половыми XY-бивалентами, не смещающиеся на периферию ядра, а «заякоревающиеся» в его центральной части. В таких ядрах не образуются половые тельца, и клетки с этими ядрами подвергаются селекции на стадии пахитены - это так называемый пахитенный арест.

Классификация генетических причин бесплодия

1. Гоносомные синдромы (включая мозаичные формы): синдромы Клайнфельтера (кариотипы: 47,XXY и 47, XYY); YY-анеуплоидии; инверсии пола (46,ХХ и 45,Х - мужчины); структурные мутации Y-хромосомы (делеции, инверсии, кольцевые хромосомы, изохромосомы).

2. Аутосомные синдромы, обусловленные: реципрокными и робертсоновскими транслокациями; другими структурными перестройками (включая маркерные хромосомы).

3. Синдромы, обусловленные трисомией хромосомы 21 (болезнь Дауна), частичными дупликациями или делециями.

4. Хромосомные гетероморфизмы: инверсия хромосомы 9, или Ph (9); семейная инверсия Y-хромосомы; увеличенный гетерохроматин Y-хромосомы (Ygh+); увеличенный или уменьшенный перицентромерный конститутивный гетерохроматин; увеличенные или дуплицированные сателлиты акроцентрических хромосом.

5. Хромосомные аберрации в сперматозоидах: тяжелые первичные тестикулопатии (последствия лучевой терапии или химиотерапии).

6. Мутации Y-сцепленных генов (например, микроделеция в локусе AZF).

7. Мутации Х-сцепленных генов: синдром нечувствительности к андрогенам; синдромы Кальмана и Кеннеди. Рассмотрим синдром Кальмана - это врожденное (часто семейное) нарушение секреции гонадотропинов у лиц обоего пола. Синдром обусловлен дефектом гипоталамуса, проявляющимся дефицитом гонадотропин-рилизинг-гормона, что ведет к снижению выработки гонадотропинов гипофизом и развитию вторичного гипогонадотропного гипогонадизма. Сопровождается дефектом обонятельных нервов и проявляется аносмией или гипосмией. У больных мужчин наблюдается евнухоидизм (яички по размерам и консистенции остаются на пубертатном уровне), отсутствует цветовое зрение, имеются врожденная глухота, расщелина губы и нёба, крипторхизм и костная патология с укорочением IV пястной кости. Иногда проявляется гинекомастия. При гистологическом исследовании выявляются незрелые семенные канальцы, выстланные клетками Сертоли, сперматогониями или первичными сперматоцитами. Клетки Лейдига отсутствуют, вместо них мезенхимальные предшественники, которые при введении гонадотропинов развиваются в клетки Лейдига. Х-сцепленная форма синдрома Кальмана вызвана мутацией гена KAL1, кодирующего аносмин. Этот белок играет ключевую роль в миграции секретирующих клеток и росте обонятельных нервов к гипоталамусу. Также описано аутосомно-доминантное и аутосомнорецессивное наследование этого заболевания.

8. Генетические синдромы, при которых бесплодие является ведущим симптомом: мутации гена муковисцидоза, сопровождающиеся отсутствием vas deferens; CBAVD- и CUAVD-синдромы; мутации генов, кодирующих бета-субъединицу ЛГ и ФСГ; мутации генов, кодирующих рецепторы к ЛГ и ФСГ.

9. Генетические синдромы, при которых бесплодие не является ведущим симптомом: недостаточность активности ферментов стероидогенеза (21-бета-гидроксилаза и др.); недостаточность редуктазной активности; анемия Фанкони, гемохроматоз, бетаталассемия, миотоническая дистрофия, мозжечковая атаксия с гипогонадотропным гипогонадизмом; синдромы Барде-Бидля, Нунан, Прадера-Вилли и Прюна-Белли.

Бесплодие у женщин бывает при следующих нарушениях. 1. Гоносомные синдромы (включая мозаичные формы): синдром Шерешевского-Тернера; дисгенезия гонад с низким ростом -

кариотипы: 45,Х; 45Х/46,ХХ; 45,Х/47,ХХХ; Xq-изохромосома; del (Xq); del (Xp); r(X).

2. Дисгенезии гонад с линией клеток, несущих Y-хромосому: смешанная дисгенезия гонад (45,X/46,XY); дисгенезия гонад при кариотипе 46,XY (синдром Свайера); дисгенезия гонад при истинном гермафродитизме с линией клеток, несущих Y-хромосому или имеющих транслокации между Х-хромосомой и аутосомами; дисгенезия гонад при синдроме трипло-Х (47,ХХХ), включая мозаичные формы.

3. Аутосомные синдромы, обусловленные инверсиями или реципрокными и робертсоновскими транслокациями.

4. Хромосомные аберрации в ооцитах женщин в возрасте старше 35 лет, а также в ооцитах женщин с нормальным кариотипом, у которых 20% ооцитов и более могут иметь хромосомные аномалии.

5. Мутации в Х-сцепленных генах: полная форма тестикулярной феминизации; синдром ломкой Х-хромосомы (FRAXA, синдром fraX); синдром Кальмана (см. выше).

6. Генетические синдромы, при которых бесплодие является ведущим симптомом: мутации в генах, кодирующих субъединицу ФСГ, рецепторы к ЛГ и ФСГ и рецептор гонадолиберина; синдромы BPES (блефарофимоз, птоз, эпикант), Денис-Дрэша и Фрэзье.

7. Генетические синдромы, при которых бесплодие не является ведущим симптомом: недостаточность ароматической активности; недостаточность ферментов стероидогенеза (21-бета- гидроксилаза, 17-бета-гидроксилаза); бета-талассемия, галактоземия, гемохроматоз, миотоническая дистрофия, муковисцидоз, мукополисахаридозы; мутации гена DAX1; синдром Прадера- Вилли.

Однако эта классификация не учитывает ряд наследственных заболеваний, связанных с мужским и женским бесплодием. В частности, в нее не вошла гетерогенная группа болезней, объединенных общим названием «аутосомно-рецессивный синдром Картагенера», или синдром неподвижности ресничек клеток реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, жгутиков сперматозоидов, фибрий ворсинок яйцеводов. Например, к настоящему времени идентифицировано более 20 генов, контролирующих формирование жгутиков сперматозоидов, включая ряд мутации генов

DNA11 (9р21-р13) и DNAH5 (5р15-р14). Этот синдром характеризуется наличием бронхоэктазов, синуситов, полным или частичным обратным расположением внутренних органов, пороками развития костей грудной клетки, врожденным пороком сердца, полиэндокринной недостаточностью, легочным и сердечным инфантилизмом. Мужчины и женщины с этим синдромом часто, но не всегда бесплодны, так как бесплодие у них зависит от степени повреждения двигательной активности жгутиков сперматозоидов или фибрий ворсинок яйцеводов. Кроме того, у больных наблюдаются вторично развившиеся аносмия, умеренное снижение слуха, полипы носовой полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как составная часть общей генетической программы развития, онтогенез органов репродуктивной системы - это многозвеньевой процесс, крайне чувствительный к действию широкого спектра мутагенных и тератогенных факторов, обусловливающих развитие наследственных и врожденных заболеваний, нарушений репродуктивной функции и бесплодия. Поэтому онтогенез органов репродуктивной системы - это наиболее наглядная демонстрация общности причин и механизмов развития и становления как нормальных, так и патологических функций, связанных с основными регуляторными и защитными системами организма.

Его характеризует ряд особенностей.

В генной сети, участвующей в онтогенезе репродуктивной системы человека, насчитывается: в женском организме - 1700+39 генов, в мужском организме - 2400+39 генов. Не исключено, что в ближайшие годы вся генная сеть органов репродуктивной системы выйдет по количеству генов на второе место после сети нейроонтогенеза (где 20 тыс. генов).

Действие отдельных генов и генных комплексов в составе указанной генной сети тесно связано с действием половых гормонов и рецепторов к ним.

Выделены многочисленные хромосомные нарушения дифференцировки пола, связанные с нерасхождением хромосом в анафазе митоза и профазе мейоза, числовыми и структурными аномалиями гоносом и аутосом (или их мозаичными вариантами).

Выделены нарушения развития соматического пола, связанные с дефектами образования рецепторов половых гормонов в тканяхмишенях и развитием женского фенотипа с мужским кариотипом - синдром полной тестикулярной феминизации (синдром Морриса).

Выделены генетические причины бесплодия и опубликована их наиболее полная классификация.

Таким образом, в последние годы в исследованиях онтогенеза репродуктивной системы человека произошли существенные перемены и достигнуты успехи, реализация которых, безусловно, позволит усовершенствовать методы лечения и профилактики нарушений репродукции, а также мужского и женского бесплодия.

Перед населением многих развитых стран остро стоит проблема мужского и женского бесплодия. У 15% супружеских пар нашей страны наблюдается нарушение репродуктивной функции. Некоторые статистические выкладки говорят, что процент таких семей еще больше. В 60% случаев причиной тому - бесплодие женское, а в 40% случаев - мужское.

Причины нарушений мужской репродуктивной функции

Секреторное (паренхиматозное) нарушение , при котором в семенных канальцах яичек нарушена продукция сперматозоидов, что проявляется в аспермии (в эякуляте нет клеток сперматогенеза, а также непосредственно сперматозоидов), азооспермии (сперматозоидов нет, но есть присутствуют клетки сперматогенеза), олигозооспермии (изменены строение и подвижность сперматозоидов).

1. Нарушения функций яичка.
2. Гормональное нарушение. Гипогонадотропный гипогонадизм представляет собой дефицит гормонов гипофиза, а именно лютеинизирующего и фолликулостимулирующего, участвующих при образовании сперматозоидов и тестостерона.
3. Аутоиммунное нарушение. Собственные иммунные клетки вырабатывают антитела к сперматозоидам, тем самым, уничтожая их.

Экскреторное нарушение. Нарушение проходимости (обструкция, обтурация) семявыносящего тракта, вследствие чего нарушается выход составных элементов спермы в мочеиспускательный канал через половые пути. Может быть постоянным либо временным, одно- и двусторонним. В состав спермы входят сперматозоиды, секрет предстательной железы и секрет семенных пузырьков.

Смешанное нарушение. Экскреторно-воспалительное или экскреторно-токсическое. Происходит вследствие опосредованного повреждения токсинами сперматогенного эпителия, нарушения метаболизма и синтеза половых гормонов, а также непосредственного поражающего действия бактериальных токсинов и гноя на сперму, приводящего к ухудшению ее биохимических характеристик.

Другие причины:

• Сексуальные. Эректильная дисфункция, нарушения семяизвержения.
• Психологические. Анэякуляция (отсутствие выброса спермы).
• Неврологические (следствие повреждения спинного мозга).

Причины нарушений женской репродуктивной функции

• Гормональные
• Опухоли яичков (кистомы)
• Последствия воспалительных процессов в малом тазу. К ним относят образование спаек, трубно-перитонеальный фактор или, иначе говоря, непроходимость маточных труб.
• Эндометриоз
• Опухоли матки (миомы)

Лечение женского бесплодия

По итогам анализов, врач назначает те или иные методы лечения бесплодия. Обычно основные силы направлены на правильную диагностику причин бесплодия.

В случае эндокринной патологии, лечение заключается в нормализации гормонального фона, а также в применении стимулирующих яичники препаратов.

При непроходимости труб включают в лечение лапороскопию.

Эндометриоз также лечится методом лапороскопии.

Дефекты развития матки устраняются с использованием возможностей реконструктивной хирургии.

Иммунологическую причину бесплодия устраняют искусственным оплодотворением спермой мужа.

Наиболее сложно проводить лечение бесплодия, если причины его не удается точно установить. Как правило, в таком варианте применяют технологии ЭКО - искусственного оплодотворения.

Лечение мужского бесплодия

При наличии у мужчины бесплодия, носящего секреторный характер, то есть имеющего связь с нарушением сперматогенеза, начало лечения заключается в устранении причин. Лечатся инфекционные заболевания, устраняются воспалительные процессы, применяются гормональные средства для приведения сперматогенеза в норму.

Если у мужчины присутствуют такие заболевания, как паховая грыжа, крипторхизм, варикоцеле и прочие, назначается хирургическое лечение. Оперативное вмешательство показано и в тех случаях, когда бесплодие у мужчины по причине непроходимости семявыносящих путей. Наибольшую трудность вызывает лечение мужского бесплодия в случае воздействия аутоиммунных факторов, когда нарушены подвижность сперматозоидов, воздействуют антиспермальные тела. В таком варианте назначают гормональные препараты, используют лазеротерапию, а также плазмоферез и другое.

Что может стать более приятным событием, чем счастливый брак? Логически поразмыслив, большинство приходит к ответу. Лучше всего только возможность стать счастливыми родителями. Чаще всего, каждая супружеская пара рано или поздно задумывается о таком важном шаге, как рождение ребенка. Однако, к огромному сожалению, не у всех получается осуществить задуманное с первой попытки, а у 15% пар подобные старания обречены на провал. Что может стать причиной такой ситуации?

Столкнувшись с подобной проблемой, не стоит паниковать. Если желание завести ребенка не воплотилось в жизнь в течение 2-7 месяцев – это не страшно. Нужно успокоиться и не зацикливаться на этом. Причин не наступления беременности множество: от простого психологического фактора до развития серьезных проблем.

К подобным проблемам относят:

бесплодие мужчины;

бесплодие женщины;

иммунологическая несовместимость (аллергия у женщины на компоненты мужской спермы) – при этом ни один из супругов не страдает от патологий, способных спровоцировать бесплодие, но общие дети у такой пары появиться не могут;

психологические аспекты.

Однако, если у полностью здоровой женщины при регулярном половом контакте без применения средств контрацепции в течение года беременность не наступает, то самое время задуматься о том, что дело может быть в мужчине. О такой ситуации стоит поговорить подробнее – что это? Как диагностировать? Как лечить?

Мужское бесплодие – несмотря на регулярные половые контакты – это неспособность сперматозоидов мужчины оплодотворить женскую яйцеклетку. В идеале, в спермограмме здорового мужчины в 1 мл спермы должно содержаться около 20 миллионов сперматозоидов, которые стремительно двигаются вперед и способны к оплодотворению. Также около 50% сперматозоидов должны иметь правильное строение.

Причины

Причинами, которые могут спровоцировать бесплодие у мужчин, могут являться:

осложнение после паротита;

воспаление органов мочеполовой сферы;

сахарный диабет (нарушения семяизвержения);

малое количество и вялая активность сперматозоидов в сперме (также не исключается и полное отсутствие «головастиков»);

психологическое бесплодие (когда мужчина на подсознательном уровне подвержен страху перед будущей ответственностью, которая возникнет с рождением малыша или при наличии других навязчивых опасений и доводов);

иммунологическое бесплодие (образование антител, которые мешают сперматозоидам нормально выполнять положенные на них функции).

Ну и самой простой и распространенной причиной, которая приходит на ум в последнюю очередь, является наличие вредных привычек. Курение, злоупотребление алкоголем также пагубно сказываются на организме мужчины в целом и на репродуктивной функции в частности.

Диагностика

Мужское бесплодие подразделяется на:

первичное – при котором мужчина не смог оплодотворить ни одну представительницу противоположного пола;

вторичное – когда, по крайней мере, одна женщина забеременела от конкретного мужчины.

Выявить данную патологию у мужчины и определить причину такого состояние помогут уролог-андролог и эндокринолог-андролог. Начало исследований заключается в сдаче анализа спермы. Подобный анализ принято называть спермограммой. Он определяет активность и жизнеспособность сперматозоидов, кроме того, проводится оценка прочих патологических изменений.

Также врачи могут посоветовать и другие исследования для определения точной причины или патологии:

УЗИ предстательной железы;

анализ на гормоны;

диагностирование иммунного бесплодия – MAR-тест;

бактериологический посев на выявление инфекционных патологий мочеполовой сферы.

В зависимости от результатов анализов специалист назначит лечение. Терапия подразделяется на три метода, которые будут разобраны ниже.

Методы лечения

Консервативная терапия

Заключается в использовании лекарственных препаратов при наличии половых инфекций различного генеза. Также часто назначается подобный вид лечения при наличии бесплодия на фоне гормонального сбоя.

Хирургическое лечение

Назначается при наличии аномалий мочеиспускательного канала, при наличии паховых грыж и прочих анатомических отклонениях, которые невозможно исправить без оперативного вмешательства.

Альтернативная терапия

К данному методу прибегают при наличии серьезных нарушений репродуктивной функции у сильного пола. Он заключается в искусственном введении сперматозоидов в половые пути женщины для достижения оплодотворения.

Лечение бесплодия должно являться комплексным и адекватным. Помимо этого, представили сильного пола (не только при постановке диагноза, но и при планировании беременности) должны пересмотреть собственный ритм жизни и урегулировать его при необходимости. Стоит отказаться от вредных привычек, начать правильно питаться и не забывать о полноценном отдыхе. Решение проблем интимного характера у мужчин можно добиться путем использования фитопрепаратов для лечения и профилактики патологий мужской половой системы. Довольно часто после нормализации собственного режима питания и отдыха и следования простым правилам репродуктивная функция нормализируется без дополнительных вмешательств.

В последнее время в репродуктивной медицине активно исследуется влияние биологических факторов мужского организма на его фертильность (плодовитость), а также на здоровье потомства. Попытаемся дать ответ на некоторые вопросы, касающиеся данной темы.Способность к размножению, или репро­дукции, является основным отличитель­ным признаком живых существ. У чело­века для успешного осуществления этого про­цесса требуется сохранность репродуктивной функции - как со стороны женщины, так и со стороны мужчины. Совокупность различных факторов, оказывающих влияние на репродук­тивную способность (фертильность) у мужчин, называют «мужским» фактором. Хотя в боль­шинстве случаев под этим термином понимают различные обстоятельства, неблагоприятно воздействующие на фертильность мужчин, бе­зусловно, «мужской» фактор следует рассмат­ривать как более широкое понятие.

Бесплодие в браке, неэффективность его лечения, в том числе с помощью методов вспо­могательной репродукции (экстракорпораль­ное оплодотворение и др.), различные формы невынашивания беременности (привычное невынашивание), такие, как замершая беремен­ность, спонтанные выкидыши, могут быть свя­заны с негативным влиянием «мужского» фак­тора. Если рассматривать генетический вклад родителей в здоровье своего потомства, в целом он примерно одинаков и для женщины, и для мужчины. Установлено, что причиной бесп­лодия в браке примерно в трети случаев стано­вится нарушение репродуктивной функции у женщины, в трети - у мужчины, а в трети слу­чаев отмечают сочетание таких нарушений у обоих супругов.

Причины мужского бесплодия

Бесплодие у мужчин чаще всего связано с нарушением проходимости семявыносящих путей и/или образо­вания сперматозоидов (сперматоге­неза). Так, примерно в половине слу­чаев бесплодия у мужчин выявляют снижение количественных и/или ка­чественных показателей спермы. Су­ществует огромное количество при­чин нарушения репродуктивной функции у мужчин, а также факторов, которые могут предрасполагать к их возникновению. По своему характеру эти факторы могут быть физическими (воздействие высоких или низких температур, радиоактивное и другие типы излучения и др.), химическими (воздействие различных токсических ве­ществ» побочный эффект лекарств и др.), биологическими (инфекции, пере­дающиеся половым путем, различные заболевания внутренних органов) и социальными (хронические стрессы). Причина бесплодия у мужчин может быть связана с наличием наследственных болезней, заболеваний эндокрин­ной системы, аутоиммунными нарушениями - выработкой антител в орга­низме мужчины к собственным клеткам, например к сперматозоидам.

Причиной репродуктивных проблем у мужчин могут быть ге­нетические нарушения, в частности изменения генов, которые участву­ют в контроле каких-либо процес­сов, происходящих в организме.

В значительной мере состояние репродук­тивной функции у мужчин зависит от развития органов мочеполовой системы, полового соз­ревания. Процессы, контролирующие развитие репродуктивной системы, начинают работать еще во внутриутробный период. Еще до заклад­ки половых желез вне тканей зародыша выде­ляются первичные половые клетки, которые перемещаются в область будущих яичек. Этот этап очень важен для будущей фертильности, так как отсутствие или недостаточность первич­ных половых клеток в развивающихся яичках может быть причиной серьезных нарушений сперматогенеза, например таких, как отсут­ствие сперматозоидов в семенной жидкости (азооспермия) или олигозооспермия тяжелой степени (количество сперматозоидов менее 5 млн/мл). Различные нарушения развития поло­вых желез и других органов репродуктивной системы часто обусловлены генетическими причинами и могут привести к нарушению по­лового развития и в дальнейшем - к беспло­дию или снижению фертильности. Важную роль в развитии и созревании репродуктивной систе­мы играют гормоны, в первую очередь половые. Различные эндокринные нарушения, связанные с дефицитом или избытком гормонов, наруше­нием чувствительности к какому-либо гормону, контролирующему развитие органов половой системы, часто ведут к недостаточности репро­дуктивной функции.

Центральное место в мужской репродук­тивной сфере занимает сперматогенез. Это сложный многостадийный процесс развития и созревания сперматозоидов из незрелых половых клеток. В среднем продолжительность соз­ревания сперматозоида занимает около двух с половиной месяцев. Нормальное протекание сперматогенеза требует скоординированного влияния многочисленных факторов (генетичес­ких, клеточных, гормональных и других). По­добная сложность делает сперматогенез «лег­кой мишенью» для всякого рода негативных воздействий. Различные заболевания, небла­гоприятные экологические факторы, нездоро­вый образ жизни (низкая физическая актив­ность, вредные привычки и т.д.), хронические стрессовые ситуации, в том числе связанные с трудовой деятельностью, могут привести к на­рушению сперматогенеза, и, как следствие, к снижению фертильности.

За последние десятилетия отмечено явное ухудшение показателей качества спермы. В связи с этим неоднократно пересматривались нормативы качества семенной жидкости. План­ка нормального количества (концентрации) сперматозоидов была снижена в несколько раз и сейчас составляет 20 млн/мл. Считают, что причина подобного «падения» качества спермы в первую очередь связана с ухудшением эколо­гической ситуации. Безусловно, что с возрастом отмечается снижение количества и качества сперматозоидов (количества, подвижности и доли нормальных сперматозоидов), а также других параметров спермы, которые могут ока­зывать влияние на фертильность мужчин. Од­нако следует отметить, что в значительной мере состояние сперматогенеза определяется гене­тическими факторами, наличием заболеваний и/или факторов, неблагоприятно влияющих на образование сперматозоидов.

Несмотря на использование многочислен­ных современных методов диагностики, причи­на бесплодия остается невыясненной почти в половине всех случаев. Результаты многочис­ленных исследований свидетельствуют, что ге­нетические причины занимают одно из ведущих мест среди причин как бесплодия, так и привыч­ного невынашивания. Кроме того, генетические факторы могут являться первопричиной анома­лий полового развития, а также целого ряда эн­докринологических, иммунологических и других заболеваний, приводящих к бесплодию.

Хромосомные мутации (изменение чис­ла и/или структуры хромосом), а также нару­шения генов, контролирующих репро­дуктивную функцию у мужчин, могут быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. Так, очень часто мужс­кое бесплодие, связанное с тяжелым наруше­нием сперматогенеза, вызвано числовыми ано­малиями половых хромосом. Нарушения Y-хромосомы в определенном участке являются одной из наиболее частых генетических причин (около 10%) бесплодия у мужчин, связанного с азооспермией и олигозооспермией тяжелой степени. Частота данных нарушений достигает 1 на 1000 мужчин. Нарушение проходимости семявыносящих путей может быть обусловле­но наличием такого частого генетического за­болевания, как муковисцидоз (кистозный фиб­роз поджелудочной железы) или его атипичных форм.

В последние годы активно исследуется и обсуждается влияние эпигенетических (надгенетических) факторов на репро­дуктивную функцию и их роль в наследствен­ной патологии. Различные надмолекулярные изменения ДНК, не связанные с нарушением ее последовательности, могут в значительной мере определять активность генов и даже быть причиной ряда наследственных заболеваний (так называемых болезней импринтинга). Не­которые исследователи указывают на увеличе­ние в несколько раз риска подобных генетических заболеваний после использования методов экстракорпорального оплодотворения. Несом­ненно, эпигенетические нарушения могут яв­ляться причиной нарушений репродуктивной функции, однако их роль в этой области оста­ется недостаточно изученной.

Важно отметить, что генетические причины не всегда проявляются первичным бесплодием (когда беременность ни разу не случалась). В ряде случаев вторичного бесплодия, т.е. когда не происходят повторные случаи беременнос­ти, причина может быть связана с генетически­ми факторами. Описаны случаи, когда у муж­чин, уже имевших детей, в последующем отме­чалось тяжелое нарушение сперматогенеза и, как следствие, бесплодие. Поэтому генетичес­кое обследование пациентам или супружеским парам с репродуктивными проблемами прово­дят вне зависимости от того, имеют они детей или нет.

Пути преодоления бесплодия

Преодоление бесплодия, в том числе в ряде случаев таких тяжелых форм нарушения реп­родукции у мужчин, как азооспермия (отсут­ствие сперматозоидов в эякуляте), олигозоос-пермия (снижение количества сперматозои­дов) и астенозооспермия (снижение количества подвижных форм, а также скорости движения сперматозоидов в сперме) тяжелой степени, стало возможным благодаря развитию методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Более десяти лет назад разработан такой метод ЭКО, как оплодотворение яйцеклетки единич­ным сперматозоидом (ИКСИ, ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection). Как и обыч­ное оплодотворение в пробирке, данная мето­дика широко используется в клиниках ЭКО. Однако следует помнить, что использование вспомогательных репродуктивных технологий может не только решить проблему деторожде­ния, но и передать генетические нарушения, увеличив риск наследования мутаций, связан­ных с репродуктивной патологией. Поэтому все пациенты, а также доноры половых клеток должны пройти медико-генетическое обследо­вание и консультирование перед программами ЭКО.

Цитогенетическое исследование (анализ набора хромосом) назначают всем супружес­ким парам с бесплодием или привычным невы­нашиванием беременности. При наличии пока­заний рекомендуют дополнительные генети­ческие исследования.

В отличие от женщин (особенно старше 35 лет), у мужчин с возрастом не происходит серь­езного увеличения числа половых клеток с неправильным набором хромосом. Поэтому счита­ют, что возраст мужчины не оказывает влияния на частоту хромосомных аномалий у потомства. Этот факт объясняется особенностями женс­кого и мужского гаметогенеза - созревания половых клеток. У женщин к рождению в яич­никах присутствует окончательное количество половых клеток (около 450-500), которое ис­пользуется только с наступлением полового созревания. Деление половых клеток и созре­вание сперматозоидов сохраняется у мужчин вплоть до старческого возраста. Большинство хромосомных мутаций возникает в половых клетках. В среднем 20% всех ооцитов (яйцек­леток) здоровых молодых женщин несут анома­лии хромосом. У мужчин 5 - 10 % всех сперматозоидов имеют хромосомные нарушения. Их частота может быть выше при наличии измене­ний (числовых или структурных аномалий хро­мосом) в хромосомном наборе мужчины. Выра­женные нарушения сперматогенеза также мо­гут вести к увеличению числа сперматозоидов с аномальным набором хромосом. Оценить уро­вень хромосомных мутаций в половых клетках мужчин возможно с помощью молекулярно-цитогенетического исследования (FISH-анализа) сперматозоидов. Подобное исследование на эмбрионах, полученных после экстракорпо­рального оплодотворения, позволяет отобрать эмбрионы без хромосомных аномалий, а также производить выбор пола будущего ребенка, например в случае наследственных заболева­ний, сцепленных с полом.

Вне зависимости от возраста супружеские пары, планирующие беременность и обеспоко­енные здоровьем будущего потомства, в част­ности рождением детей с генетическими нару­шениями, могут обратиться за соответствую­щей помощью в медико-генетические консуль­тации. Проведение генетического обследова­ния позволяет выявить наличие факторов, ко­торые не благоприятствуют рождению здоро­вого потомства.

Если нет причин для беспокойства по этому поводу, какой-либо специальной подготовки к будущей беременности не проводится. А при необходимости, учитывая продолжительность созревания сперматозоидов, начинать такую подготовку следует хотя бы за три месяца, а лучше за полгода - год. В этот период жела­тельно не использовать сильные лекарствен­ные препараты. Мужчине следует воздержать­ся или избавиться от вредных привычек, по возможности исключить или снизить влияние профессиональных и других вредных факторов. Разумный баланс между физическими нагруз­ками и отдыхом весьма полезен. Важно помнить, что немаловажное значение для супру­жеской пары, планирующей беременность, имеет психоэмоциональный настрой.

Несомненно, биологические составляю­щие, переданные ребенку от родителей, доста­точно важны. Однако и социальные факторы оказывают значительное влияние на здоровье и развитие ребенка. Многочисленные исследо­вания показали, что уровень интеллектуальных способностей и характер человека в опреде­ленной мере обусловлены генетическими фак­торами. Однако следует отметить, что степень развития умственных способностей в значи­тельной степени определяется именно соци­альными факторами - воспитанием. Сам по себе возраст родителей не может влиять на уровень развития детей. Поэтому распростра­ненное мнение о том, что у пожилых отцов ча­ще рождаются гении, необоснованно.

Подводя итог, хочется отметить, что здо­ровье ребенка в одинаковой степени зависит от здоровья обоих родителей. И хорошо, если бу­дущий папа и будущая мама будут иметь это в виду.