Ее суть заключается в том, что такая депрессия не исчезает после стандартного метода лечения, а возобновляется через определенное время. Такой вид депрессии встречается у людей, переживавших болезнь больше, чем один раз в жизни, или же людей с хронической депрессией.

Сопровождающие факторы, связанные с резистентной депрессией

Болезнь проявляется часто в молодом возрасте. Пациенты плохо реагируют на лечение антидепрессантами, и на протяжении жизненного цикла депрессия часто к ним возвращается.

Плохому результату в лечении способствуют обильное употребление наркотических веществ и алкоголя. Есть большая вероятность рецидива. Среди таких пациентов наиболее часто возникают случаи суицида или его попытки.

Возникают расстройства пищевого тракта, у пациентов появляются булимия, анорексия. Показателем тяжелой депрессии являются панические расстройства, которые плохо поддаются стандартным методам в лечении болезни.

Плохой результат лечения возникает при наличии соматических заболеваниях в сочетании с резистентной депрессией, а иногда и являются причиной депрессии.

Формы резистентности

Абсолютная (первичная) обусловлена клинической болезнью и проявляется ко всем препаратам.

Вторичная форма резистентности - это отрицательная реакция на некоторые лекарственные препараты, ранее принимаемые пациентом. Проявляет себя в виде привыкания к лекарствам, при этом понижает эффективность лечения.

Отрицательная форма бывает очень редко, выражается в непереносимости назначенных препаратов.

Псевдорезистентность - это реакция больного на неправильно назначенное лечение.

Симптомы резистентности

У пациентов наблюдаются постоянная (хроническая) депрессия или психологические патологии. Болеющий человек становится замкнутым в себе, меньше общается с близкими людьми. Страдающий депрессией постоянно одинок и избегает большие шумные компании. Наблюдается ощущение тоски, занижается самооценка, человек постоянно недоволен собой, появляется чувство беспокойства. Среди всех этих факторов часто возникает зависимость от наркотических веществ и алкоголя.

Кроме эмоциональных расстройств, сопутствуют болезни и физиологические симптомы. Возникают расстройства в половой жизни. У пациента снижается аппетит или наоборот, больной «заедает» все переживания, то есть страдает от переедания. Появляется ощущение усталости уже с утра, как только просыпаетесь. Возникают проблемы со сном, подъемы ночью без причины, постоянная бессонница. Нарушается режим дня, и пациент бодрствует среди ночи, а днем хочет спать. При осложнении болезни возникают попытки суицида.

Причины болезни

Причины резистентности разнообразные:

• поставленный диагноз неверен. В этом случае лечащий врач не учел все симптомы болезни, и назначенное лечение не подходит. Несоответственно назначенное лечение не будет давать положительный результат;
• тяжесть болезни. Когда пациент часто страдает депрессией, находится в хронической стадии заболевания, у него появляется так называемый «депрессивный стиль жизни». При этом возникает ослабление организма, снижается уровень энергии;
• схема приема лекарств. Пациент не получает нужного результата от лечения из-за устойчивости к некоторым медикаментозным препаратам;
• внешние факторы. Развитию и формированию рефрактерной депрессии способствует окружающая социальная среда, которая не всегда благоприятна;
• эффективность лечения снижается во время приема других медикаментов. При несоблюдении назначенного режима приема лекарственных средств снижается и результат всего лечения;
• резистентность формируется на генетическом уровне. Организм проявляет толерантность к медикаментам, используемым при депрессивном состоянии человека;
• параллельное заболевание. Депрессия бывает одновременно и с другими заболеваниями, что приводит к ослаблению организма и неэффективности ее лечения.

Лечение депрессивного состояния

• психотерапевтическая;
• микроволновая;
• разгрузочно-диетическая;
• медикаментозная;
• рентгенотерапия;
• электросудорожная;
• биологическая.

Если один из методов не помогает, их сочетают, что дает хороший результат в лечении даже при сложных случаях.

Самым популярным из методов лечения является медикаментозный. После установления диагноза доктор определяет эффективность назначенного препарата, часто это антидепрессанты. Их прием должен показать хороший результат.

Разные методы психотерапии используются при лечении резистентной депрессии. Довольно часто применяется кратковременная терапия, направленная на результат, помогающая справиться с проблемой.

Если лечение курсом психотерапии не дало положительный результат, попробуйте другой курс. Это могут быть семейная или групповая терапии. Попробуйте обратиться к другому психотерапевту.

Когда вам не помогают психотерапия и медикаментозный метод, можно воспользоваться альтернативными методами лечения, такими как нейротерапевтические методы.

Глубокая стимуляция мозга(DBS). При этой терапии подаются в мозговую ткань высокочастотные электрические сигналы посредством проводов, подключенных к току через череп.

Стимуляция блуждающего нерва. Происходит электрическая стимуляция мозга с помощью электрода, оборачивающегося вокруг блуждающего нерва на шее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Вызываются припадки судороги за счет раздражения электрическим током головного мозга человека. Такая терапия является эффективной при облегчении признаков депрессии, но многие сомневаются в ее безопасности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Около головы пациента находится электромагнитная катушка.

В этот момент в сером веществе порождается переменный электрический ток при проникновении вглубь на пару см быстро меняющегося, мощного магнитного поля.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Причины и варианты резистентной депрессии

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

В случаи комбинации неблагоприятных факторов, существует риск появления резистентной депрессии.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

Причины

1. Тяжесть заболевания. Уровень резистентности повышает затяжной характер заболевания. В хронической форме депрессии может возникать «депрессивный стиль жизни» - понижение энергетического потенциала, слабость организма, изменения личности.
2. Неправильная диагностика. В случае неправильной диагностики, не все симптомы принимают во внимание и трактуются правильно. Устойчивость гетерохромных признаков заболевания мешает установить истинный диагноз и начать лечение вовремя. Неадекватно назначенные терапевтические методы лечения не могут быть эффективными.
3. Параллельное заболевание. Течение депрессии может сопровождаться другими заболеваниями, которые ослабляют организм и понижают эффективность лечения. При наличии сердечнососудистых, психических, эндокринных заболеваний резистентность является одной из форм защитной реакции организма. Усиливают невосприимчивость к лечению истерические, паранойяльные, шизоидные черты личности.
4. Внешние факторы. Усиливать или формировать резистентность может наличие неблагоприятной социальной среды. Специалистами установлено, что развитие общества и цивилизации повлияло на патоморфоз заболевания. Исследования показали, что эффективность лекарственных препаратов, которыми успешно пользовались еще 50 лет назад, существенно снизилась. Это требует поиска новых методов лечения. Изменения протекания депрессии совпало с развитием массовой культуры – этот фактор нельзя не учитывать. Общепринятым является мнение, что депрессия – болезнь постмодерна. Культурные факторы считаются важными в формировании неизлечимости расстройства психики.
5. Схема приема лекарственных препаратов.У 11-18% больных наблюдается устойчивость к воздействию тех или иных препаратов. Проще говоря, на человека лекарственный препарат не действует или не имеет необходимого уровня эффективности.
6. Резистентность может формироваться на генетическом уровне – это проявляется в толерантности организма к воздействию медикаментов, традиционно применяемых для лечения депрессии.
7. Снижать эффективность лечения может конкурирование медикаментов или взаимное снижение их действенности.На ход лечения негативно влияет несоблюдение больным режима приема лекарственных препаратов. У половины больных с проявлением резистентности лекарственный препарат был назначен неправильно, поэтому ход лечения не принес желаемых результатов.

Каковы предпосылки суицидальной депрессии? Читай статью.

Варианты резистентности

1. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
2. Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
3. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
4. Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

• разгрузочно-диетическая;
• рентгенотерапия;
• экстракорпоральная;
• биологическая;
• микроволновая;
• медикаментозная;
• электросудорожная;
• психотерапевтическая.

В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

Лечение

Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

Чем опасна рекуррентная депрессия? Читай в статье.

В чем заключается диагностика депрессивных состояний? Ответ здесь.

Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

• Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
• Применение антипсихотических средств. Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
• Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!

Резистентная депрессия: что делать?

У большинства людей депрессия отступает после лечения, и они возвращаются к привычной насыщенной приятными событиями жизни. Однако у части пациентов традиционное лечение депрессии не дает желаемого эффекта. Даже после проведённого лечения их не покидает ощущение безысходности, не появляется интерес к деятельности, а некоторых продолжают преследовать мысли о суициде.

Если вы уже прошли курс лечения депрессии, но не заметили существенного улучшения собственного самочувствия, значит у вас не поддающаяся лечению депрессия. Такую депрессию называют хронической или резистентной. Эта статья поможет вам понять причины неудачного лечения и узнать о возможностях, которыми располагает современная медицины.

Что такое резистентная депрессия?

Резистентной называют такую депрессию, симптомы которой не проходят после лечения как минимум тремя различными препаратами. Другими словами, в течение долгих месяцев или даже лет вы совместно со своим лечащим врачом боритесь с депрессией, но все попытки приводят к повторному появлению симптомов заболевания. Этот тип хронической депрессии и дистимия - разные заболевания. В отличие от хронической депрессии, симптомы дистимии менее выражены и, хотя она тоже тяжело поддаётся лечению, её симптомы редко делают человека недееспособным и не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь.

Почему иногда депрессия не поддаётся лечению?

Депрессия может не поддаваться лечению в силу нескольких факторов.

• Тяжесть депрессии. Чем сильнее симптомы депрессии и чем дольше они длятся, тем труднее поддаются лечению, перерастая в хроническую депрессию. Что делать? Внимательно изучите историю развития своей депрессии вместе с лечащим врачом. Только зная точную длительность и интенсивность ваших симптомов, врач сможет назначить наиболее эффективное лечение.
• Неправильная диагностика. При наличии у пациента эмоционального расстройства иногда бывает сложно поставить точный диагноз. Так, например, при биполярном расстройстве часто ставится неверный диагноз депрессии, так как маниакальная фаза может быть выражена гораздо слабее, чем депрессивная, и заболевание больше похоже на депрессию, чем на классическое биполярное расстройство. Что делать? Пересмотреть диагноз. Проверить, нет ли среди кровных родственников кого-то, кто страдает биполярным расстройством. Предложить близкому другу или члену вашей семьи, которому вы доверяете, побеседовать с вашим лечащим врачом. Возможно, он расскажет ему о симптомах, которых вы не замечаете, и это поможет поставить верный диагноз.
• Другое заболевание. Некоторые заболевания могут имитировать или усиливать симптомы депрессии. К таким заболеваниям относятся заболевания щитовидной железы, хроническая боль, анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, тревожное расстройство, алкогольная, табачная или наркотическая зависимость. Что делать? Провериться на наличие других заболеваний. Честно сообщить лечащему врачу о злоупотреблении алкоголем, сигаретами или наркотиками.
• Внешние факторы. Если вы находитесь в состоянии постоянного стресса или тревожности из-за жизненных обстоятельств, то лекарства вам, скорее всего, не помогут. Такими продолжительными стрессовыми ситуациями могут быть напряжённые взаимоотношения с близким человеком, нестабильное финансовое положение, плохие жилищные условия. Более того, тяжёлое детство, когда ребёнка часто наказывали или не уделяли внимания, может привести к серьёзным психологическим проблемам во взрослой жизни и стать причиной депрессии. Что делать? Расскажите лечащему врачу о проблемах в вашей жизни, которые преследуют вас ежедневно, чтобы он понимал, с чем вам приходится бороться. Если вы ещё не пробовали лечение психотерапией, то это именно то, что вам нужно. Психотерапевт обучит вас правильному поведению в стрессовых ситуациях, что позволит вам контролировать своё настроение.
• Схема приёма лекарственных препаратов. Многие пациенты не придерживаются предписанной врачом схемы приёма лекарственных препаратов, что может снизить их эффективность. Они могут прекратить принимать препарат, намеренно снизить дозировку, уменьшить количество приёмов или просто регулярно забывать принимать лекарство. Но хуже всего то, что такие пациенты редко сообщают об этом врачу. Что делать? Если вы относитесь к числу таких пациентов, то, по крайней мере, не стесняйтесь сообщить об этом лечащему врачу. Если вам трудно держать в памяти предписания врача, приобретите в аптеке коробочку для таблеток с ячейками на каждый. Такие коробочки наполняют таблетками один раз в неделю в соответствии со схемой лечения, составленной врачом, и всегда носят с собой. Современные более дорогие модели таких коробочек содержат таймер, который сообщает о времени приёма препарата звуковым сигналом.

Если вам и вашему лечащему врачу удастся выявить хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то это даст шанс разработать более эффективную лечебную стратегию.

Что делать, если не удаётся выявить факторов, мешающих лечебному процессу?

Не всегда известно, какие именно факторы вызывают или осложняют течение депрессии. Например, в вашем случае может быть поставлен верный диагноз и отсутствовать сопутствующее заболевание. Тогда не следует останавливаться в поиске эффективной схемы лечения. Сходите на консультацию к другому специалисту, попробуйте те методы и препараты, которые ранее не применялись для вашего лечения. Если это не поможет, обратите внимание на альтернативную медицину и экспериментальные методы лечения депрессии.

Какой специалист должен заниматься лечением не поддающейся лечению депрессии?

Лучше всего обратиться к врачу, который специализируется на лечении психических заболеваний - к психиатру или психотерапевту. При выявлении сопутствующих заболеваний могут потребоваться профильные специалисты - эндокринолог, невролог, кардиолог и др. В некоторых случаях может потребоваться одновременное наблюдение психиатром и психологом, чтобы они могли адекватно оценить ваше состояние и проследить ход лечебного процесса.

Какую цель надо ставить при лечении резистентной депрессии?

Известно, что некоторые врачи и, соответственно, их пациенты не достаточно мотивированы на лечение депрессии. Тем не менее, целью лечения депрессии должно быть полное исчезновение всех симптомов заболевания. Исследования показывают, что у пациентов, достигших полной ремиссии, гораздо ниже вероятность рецидива заболевания, чем у тех, кто полной ремиссии не достиг. Именно поэтому важно добиваться максимальной эффективности лечения. Частичные улучшения не должны быть поводом считать, что эффективное лечение найдено.

Какие методы психотерапии используются для лечения резистентной депрессии?

Для лечения не поддающейся лечению депрессии могут быть использованы многие методы психотерапии. В настоящее время часто используется кратковременная, ориентированная на результат психотерапия, которая помогает справиться со специфической проблемой. В большинстве случаев это когнитивно-бихевиористская терапия. Если ваша депрессия не поддаётся лечению и вы до сих пор не пробовали лечить её психотерапией, сделайте это как можно скорее, если имеете такую возможность.

Если вы уже прошли курс психотерапии, но она вам не помогла, попробуйте следующее.

• Сменить психотерапевта.
• Попробовать другой метод психотерапии, например групповую терапию, семейную терапию или диалектическую поведенческую терапию. Последний тип психотерапии - разновидность когнитивно-бихевиористской терапии, который обучает поведенческим навыкам для эффективной борьбы со стрессом, регулирования эмоций и улучшения взаимоотношений с окружающими.
• Дать ещё один шанс психотерапии, так как ваше отношение к этому типу лечения может измениться в лучшую сторону.

Какие лекарства применяются для лечения резистентной депрессии?

Если вы уже успели испытать на себе несколько антидепрессантов и других препаратов, которые назначаются для лечения депрессии, но ни один из них вам не помог, не теряйте надежды. Возможно, вы ещё просто не нашли подходящий вам препарат. К сожалению, до сих пор подбор лекарства - это творческий процесс, который осуществляется методом проб и ошибок.

Даже если вы уже перепробовали ряд препаратов, ещё есть несколько способов найти эффективное лекарство.

Тесты на чувствительность к антидепрессантам. Существуют специальные генетические тесты, которые позволяют определить, как организм отреагирует на конкретный антидепрессант: будет ли он эффективен, проявятся ли побочные эффекты. Таким образом можно существенно сократить время поиска эффективного препарата. Более того, существуют тесты на определение некоторых генов, которые отвечают за передачу серотонина между нейронами. Они позволяют определить, будут ли эффективны антидепрессанты из класса ингибиторов серотонина и в какое время их лучше применять.

Усиление действия антидепрессантов. Усилить действие антидепрессантов могут некоторые психиатрические препараты, которые обычно не употребляются для лечения депрессии. Усиленного эффекта удаётся достичь благодаря тому, что эти препараты воздействуют на нейротрансмиттеры, отличные от тех, на которые воздействуют антидепрессанты. Действие антидепрессантов также можно усилить противотревожными препаратами. Обратной стороной такого лечения является необходимость регулярного контроля показателей крови и усиление побочных эффектов. Надо отметить, что подбор «усиливающего» препарата также может вестись методом проб и ошибок, прежде чем будет найдено действительно удачное сочетание. Это связано с тем, что «усилителями» могут быть антиконвульсанты, стабилизаторы настроения, бета-блокаторы, антипсихотические и стимулирующие препараты.

Комбинация антидепрессантов. Для усиления эффекта могут назначаться одновременно два антидепрессанта из разных классов. Например, вам могут одновременно назначить селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНД) либо трициклический антидепрессант и СИОЗС. Смысл комбинации препаратов заключается в одновременном воздействии на разные вещества, - серотонин, норадреналин и дофамин. В этом случае также может потребоваться не одна попытка для выявления наиболее удачной комбинации, а одновременный приём двух антидепрессантов может усилить побочные эффекты.

Переход на новый антидепрессант. Переход на новый антидепрессант - распространённый приём, когда назначенный антидепрессант работает не достаточно эффективно. Вам могут назначить другой антидепрессант того же класса, например, сертралин, если неэффективным оказался циталопрам (оба препарата являются селективным ингибиторами обратного захвата серотонина), либо назначить препарат из другого класса антидепрессантов, например, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Новый препарат может оказаться более эффективным.

Продление приёма антидепрессанта. Антидепрессанты и другие препараты для лечения психических заболевания полностью проявляют свою эффективность через 4-6 недель после начала приёма. Столько же времени необходимо для ослабления побочных эффектов. В основных руководствах по антидепрессантам рекомендуется принимать эти препараты не менее 6 недель и только после этого срока менять антидепрессант, если он оказывается неэффективным. Не все пациенты выдерживают и этот период. Некоторые крупные исследования показывают, что антидепрессанты могут проявить эффективность черезнедель после начала приёма. Поэтому не спешите сменить препарат, если он вам кажется неэффективным. Посоветуйтесь с врачом и попробуйте продлить приём препарата ещё на какое-то время.

Альтернативные методы лечения резистентной депрессии

Если традиционные методы лечения депрессия - медикаментозная терапия и психотерапия - оказались неэффективны, возможно, у вас возникнет желание воспользоваться альтернативными методами. К каким методам относятся нейротерапевтические методы лечения.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ). Электроконвульсивная терапия основана на вызывании у больных судорожных припадков с помощью раздражения головного мозга электрическим током. Многие люди высказывают большие сомнения по поводу безопасности этого вида терапии, хотя она является быстрым и эффективным способом облегчения симптомов депрессии.
• Стимуляция блуждающего нерва. Этот тип терапии воздействует на нервы головного мозга. Электрод оборачивается вокруг блуждающего нерва, находящегося в шее, а затем подключается к генератору импульсов, имплантированному в стенку грудной клетки. Аппарат программируется так, чтобы производить электрическое стимулирование мозга.
• Транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Электромагнитная катушка располагается около головы пациента. Затем мощное и быстро меняющееся магнитное поле проникает на несколько сантиметров вглубь серого вещества мозга, порождая в нём переменный электрический ток.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS). Этот тип терапии заключается во введении в мозг через череп проводов, присоединённых к источнику тока. Затем в мозговую ткань подаются высокочастотные электрические сигналы. См. подробнее.

Статьи

В.Э.Медведев, Ф.Ю.Копылов, Е.А.Макух

Русский медицинский журнал

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.

Новости RSS Подписаться

Отличная физическая форма в молодости - залог хорошего настроения в старости

Ботулинический токсин как средство от депрессии

У трети людей, ухаживающих за родственником с деменцией, развивается депрессия

На современном этапе медицины врачи могут многое. Все возможно. Но никто пока не умеет лечить старость. Возрастные процессы неумолимы: чем дольше живет человек, тем больше вероятность, что в какой-то момент мозг тоже «состарится» и разовьется слабоумие (деменция).

Глубокая стимуляция головного мозга при депрессии

В связи с тем, что более 30% депрессий не поддаются традиционной терапии, нарастает интерес к исследованиям, направленным на поиск альтернативных методов лечения.

Лечение резистентных депрессий

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, - термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3-4 недель).

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

Классификация ТРД и её причины

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

1. Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
2. Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
3. Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
2. Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
3. Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) - повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам.

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

1. Диагностические мероприятия.
2. Лечебные мероприятия.
3. Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности, к которым могут относиться, в частности:

• недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
• нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
• взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
• побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
• коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
• неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия, а невроз или расстройство личности);
• изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики - например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
• неблагоприятные жизненные обстоятельства;
• генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
• недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии.

В частности, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже - ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг - смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии, а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Потенцирование

При неэффективности комбинированной терапии антидепрессантами применяется потенцирование - добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон,клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии. В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина.

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле. Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии. Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %). По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии.

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды - бупренорфин, трамадол,NMDA-антагонисты - кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии.

450, метаболизирующей ТЦА. Поэтому при сочетании ТЦА + СИОЗС, во избежание развития побочных эффектов, ТЦА назначаются только в низких дозах (например 50 мг/сутки амитриптилина или мелипрамина).

Комбинирование СИОЗС и ИМАО

Данная комбинация к применению в практике не рекомендуется по причине развития «серотонинового синдрома», который проявляется тревогой, желудочно-кишечными расстройствами, мышечным гипертонусом, тахикардией, гипертензией (Д. И. Малин, 2000).

Комбинирование двух или более антидепрессантов способно улучшить переносимость в связи с клинической эффективностью меньших дозировок. В то же время разнообразие возможных фармакокинетических взаимодействий способно увеличить риск серьезных побочных эффектов. Это заслуживает особого внимания, поскольку мониторинг этих препаратов не так широко распространен. Кроме того, риск этот увеличивается и в случае коморбидных соматических заболеваний, которые требуют дополнительной фармакотерапии.

После описания возможных комбинаций антидепрессантов вспомним некоторые альтернативные методики борьбы с резистентными состояниями о которых в силу их фармакологичности будет уместно напомнить именно на этом шаге терапии. Речь пойдет о

«контрастной терапии».

Сущность «контрастной терапии» заключается в резкой смене антидепрессантов и их дозировок по ходу терапевтического процесса (Р. Я. Вовин, 1989). Показана целесообразность применения резкого повышения доз антидепрессантов (мегадозы) и последующего резкого снижения (методика «зигзага») или методика полной отмены антидепрессантов при лечении ТРД.

Метод одномоментной отмены антидепрессантов (ООА)

Методика ООА показана для обрыва затяжных резистентных состояний, когда в процессе терапии появляются признаки адаптации к ПФТ. Согласно сообщениям некоторых авторов (Г. Я. Авруцкий, 1988; С. Н. Мосолов, 1995), эта методика является достаточно мощным средством преодоления терапевтической резистентности и у половины больных приводит к резкому обрыву депрессивной симптоматики. Сущность методики заключается в том, что в течение 10–14 дней проводят этап «насыщения», который включает в себя

наращивание доз ТЦА с холинолитическим действием до максимально допустимых (появление побочных эффектов). Затем всю терапию резко отменяют (для усиления эффекта, проводят инфузионную терапию, назначают диуретики). Редукция депрессивной симптоматики наступает на 5–10 день отмены. На эффективность ООА существенное влияние оказывает точный подбор времени проведения методики. Оптимальным отрезком является период начавшегося послабления симптоматики, не рекомендуется откладывать проведение ООА на более отдаленные этапы, так как это может понизить клиническую эффективность метода.

Методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта (МЭИВНА)

Данный подход к лечению ТРД основан на хронобиологических подходах к пониманию депрессивных расстройств. В основе метода лежит преодоление терапевтической резистентности за счет воздействия на десинхроноз биологических суточных ритмов, который, как известно, сопровождает практически любое депрессивное расстройство (В. Б. Яровицкий 1993). Суть МЭИВНА заключается в том, что вся суточная доза антидепрессанта вводится однократно утром или вечером, после того как проведенная накануне трех-четырех недельная терапия антидепрессантами (назначаемыми трехкратно в течение суток) не дала положительных результатов. Данная методика проста в применении, к тому же лечебный эффект достигается без повышения суточной дозы антидепрессанта.

ШАГ ЧЕТВЕРТЫЙ: АНТИДЕПРЕССАНТ + «НЕАНТИДЕПРЕССАНТ»

(АУГМЕНТАЦИЯ)

Еще в 70-х годах прошлого века при лечении резистентных состояний стали применяться лекарства, не использующиеся в качестве специфических препаратов при лечении депрессии, но способные усиливать ответ на принимаемый антидепрессант. На практике такая тактика получила название «аугментация» (от английского augmentation – увеличение, прирост). Препаратов, способных усиливать антидепрессивное действие тимоаналептиков существует достаточно много, но не все они получили широкое применение на практике. Поэтому ниже будут рассмотрены отдельные фармакологические группы, представляющие особый

интерес для практической деятельности и имеющие доказательную базу своей терапевтической эффективности.

Нормотимики

Доказано, что препараты данной группы сглаживают проявления аффективных нарушений. Хотя применение лития наиболее эффективно при маниакальных состояниях, депрессивный компонент тоже поддается значительной редукции. Считается, что литий оказывает как быстрые, так и долговременные эффекты на высвобождение серотонина и норадреналина нервными окончаниями. Выявлено существенное влияние лития на гипоталамо – гипофизарно– адренокортикальную систему, заключающееся в увеличении продукции кортизола и АКТГ.

В международных руководствах лечение ТРД с помощью дополнительного назначения лития, считают стратегией первой линии , приблизительно 30–65 % пациентов с ТРД отвечают на назначение лития в течение 2–6 недель терапии (М. Fava, 1995; М. Bauer, 2003). Эффективность потенцирования литием различных групп антидепрессантов подтверждена многочисленными плацебоконтролируемыми исследованиями. Например, результаты метаанализа (М. Bauer, 1999) показали, что после добавления лития к антидепрессанту шанс появления терапевтической реакции повышался в три раза по сравнению с плацебо. В некоторых случаях клинические улучшения у резистентных пациентов были отмечены уже в течение 48 часов после начала терапии (С. de Montigny, 1994). Есть данные (Дж. Арана, 2004), что стратегия потенцирования СИОЗС литием не столь распространена, а вот стратегия литий + ТЦА имеет более выраженный эффект.

Концентрация лития в плазме крови, необходимая для получения антидепрессивного эффекта у пациентов с ТРД точно пока не установлена, но, как правило, адекватными считаются концентрации 0,5–0,8 ммоль/л. Рекомендации относительно терапевтических доз лития при ТРД различны. Так, P. J. Cowen (1998) предлагает начинать терапию с низких доз, например, 200–400 мг в сутки, особенно если пациенты принимают серотонинергические антидепрессанты, к примеру СИООЗ и ИМАО, а в дальнейшем дозу лития следует повышать на 200 мг в неделю. Дж. Арана (2004) рекомендует начинать лечение литием в более высоких дозах: с 300

мг 2–3 раза в день. Проводить терапию комбинации антидепрессантов с солями лития нужно осторожно, так как повышение дозировки может привести к развитию таких нейротоксических реакций, как атаксия, ажитация и миоклонические мышечные подергивания.

Иногда к комбинации «литий + антидепрессант» (с целью дополнительной стимуляции антидепрессивного эффекта) добавляют предшественник серотонина L–триптофан. Данная комбинация получила название «Ньюкаслский», или «серотониновый», коктейль.

2. Противосудорожные средства

Показана эффективность дополнительного назначения других представителей группы нормотимиков – противосудорожных средств, таких как карбамазепин и вальпроат натрия. В ряде сообщений отмечен положительный результат (в 20–40% случаев) при присоединении к антидепрессантам карбамазепина (D. Kahn, 1990; М. Cullen, 1991). Рекомендуемая доза карбамазепина 400–2000 мг/сутки, длительность терапии 3–4 недели.

Гормоны щитовидной железы

Еще в 70-х годах прошлого века было известно, что повышение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности нервной ткани к антидепрессантам. Механизм такого действия объясняется тем, что тиреоидные гормоны мешают связыванию антидепрессантов с белками крови и повышают их свободную фракцию в крови. Есть предположение, что эффект тиреоидных гормонов может быть обусловлен потенцированием скрытого гипотиреоза. Имеются данные, подтвержденные экспериментами на животных, что применение гормонов щитовидной железы приводит к увеличению высвобождения серотонина в корковых структурах. Существует гипотеза, согласно которой трийодтиронин может выступать как сотрансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы (Г. Э. Мазо, 2008).

Считается, что гормональный трийодтиронин щитовидной железы (T3), более эффективное средство дополнительной антидепрессивной терапии, чем тетрайодтиронин (T4) (R. T Joffe, 1990). Клинические исследования показали, что добавление T3 в суточной дозе 20–40 мг/сутки к неэффективному ТЦА, может дать хороший результат в 50–60 % случаях (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). По одним данным (М. Е. Thase, 1995), T3 может

использоваться, чтобы увеличить реакцию других групп антидепрессантов (ИМАО и СИОЗС). По другим данным (P. J.Cowen, 1998), у больных с ТРД, Т3 в качестве дополнительного препарата является полезным средством, повышающим эффективность только ТЦА, и в настоящее время нет никаких сравнительных данных, которые бы продемонстрировали, что Т3 может усиливать действие антидепрессантов других групп.

L– триптофан

L–триптофан обладает антидепрессивным эффектом при некоторых формах депрессии. Препарат является предшественником серотонина, применяется в дозе 4–7 г/сутки, курс терапии составляет 3–4 недели. Рекомендуется одномоментно назначать никотинамид (1– 4 г/сутки), который препятствует периферическому разрушению триптофана (С. Н. Мосолов, 1995). Имеются данные контролируемых испытаний о том, что добавление L-триптофана может усиливать терапевтический эффект ИМАО (P. J Cowen, 1998). Напомним, что назначение L-триптофана рекомендуется для дополнительного потенцирования серотонинергических эффектов комбинаций «литий + ИМАО» и «литий + кломипрамин» («серотониновый коктейль»).

Дофаминостимуляторы (L–дофа и другие)

Применение дофаминостимулирующих препаратов в терапии ТРД известно с 70-х годов прошлого века и основано на дофаминергической гипотезе аффективных нарушений. Известно, что антидепрессанты оказывают прямое воздействие на дофаминергическую систему. Есть предположение, что при длительном применении антидепрессантов чувствительность дофаминовых рецепторов постепенно снижается (С. Н. Мосолов, 1995). Тактика медикаментозного стимулирования дофаминовой системы с целью антидепрессивного эффекта получила название дофаминостимулирующей терапии (ДАСТ). Положительный клинический эффект дофаминовых антидепрессантов (бупропион, аминептин) и другой дофаминергической терапии (L-дофа, бромокроиптин) выявляется при резистентных состояниях к ТЦА и СИОЗС. Действие ДАСТ развивается достаточно быстро в течение нескольких недель и преимущественно у больных с заторможенными формами резистентных депрессий. L–дофа является предшественником дофамина, применяется в дозе до 3,5–4 г/сутки,

курс терапии длится около месяца. Могут отмечаться побочные эффекты в виде тошноты, снижения артериального давления, головной боли и бессонницы.

Нейролептики

Определенным антидепрессивным эффектом обладают многие нейролептики: хлорпротиксен (труксал), сульпирид (эглонил), флупентиксол (флюанксол), левомепромазин (тизерцин), рисполепт (рисперидон), оланзапин (зипрекса). Несмотря на это, лечение нейролептиками резистентных депрессий имеют небольшую эффективность – в среднем около 20–30% (М. М. Robertson, 1982), к тому же эмпирических данных, подтверждающих эффективность нейролептиков в лечении ТРД, очень мало. Поэтому применение типичных нейролептиков при терапии депрессии, сегодня ограничивается случаями с выраженными психотическими синдромами. Кроме того, после присоединения нейролептиков есть риски развития экстрапирамидных расстройств и поздней дискинезии. Эти обстоятельства послужили толчком к внедрению в практику лечения ТРД атипичных нейролептиков. Антидепрессивная активность атипичных нейролептиков была обнаружена при лечении больных шизофренией, и сейчас внимание уделяется сочетанному применению атипичных нейролептиков и СИОЗС (Г. Э. Мазо, 2007; 2008). Есть предположение, что эффективность такого сочетанного вида терапии может быть объяснима противоположными фармакологическими эффектами препаратов этих классов на норадренергическую активность.

Сегодня проявляется интерес к таким атипичным антипсихотикам как рисперидон и клозапин особенно при затяжных депрессивных психозах. Об этом свидетельствует появление ряда сообщений, отражающих позитивные результаты лечения этими препаратами (P. J. Cowen 1998; 2005). Клиническими исследованиями также оценивается эффективность таких атипичных нейролептиков, как сероквель, зипросидон, арипипразол, что может внести существенный вклад в терапию ТРД.

Психостимуляторы

Психостимуляторы могут увеличивать уровень антидепрессанта в плазме крови, кроме этого, возможное улучшение у больных может быть связано с усилением дофаминергической и

норадренергической нейротрансмиссии (Дж. Арана, 2004). Известно, что психостимуляторы (сиднофен, сиднокарб) повышают надежность отдельных ТЦА при лечении ТРД, протекающих с ипохондрией и двигательной заторможенностью (Э. Б. Арушанян, 2002). Использование психостимуляторов из группы амфетаминов показали эффективность и в сочетании с ИМАО при резистентных состояниях, однако, по мнению зарубежных авторов (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991) возможность развития зависимости от этих препаратов мешает широкому внедрению психостимуляторов в лечении ТРД.

Полифармакотерапевтический подход к лечению резистентных депрессивных состояний

(по М. В. Иванову, Г. Э. Мазо, 2007)

Интересной, на наш взгляд, является новая усовершенствованная технология, апробированная на практике в отделении биологической терапии психически больных НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Суть данного полифармакотерапевтического подхода заключается в нескольких последовательных этапах, представляющих собой алгоритм преодоления ТРД путем монотерапии антидепрессантами из группы СИОЗС.

Указанные этапы в общих чертах уже были описаны нами в первом шаге преодоления терапевтической резистентности, но рассмотрим их более подробно относительно резистентности к монотерапии СИОЗС.

Регистрация резистентности депрессии к монотерапии СИОЗС Признаки ТРД регистрируются при отсутствии адекватного ответа на полноценный по длительности курс монотерапии СИОЗС, с использованием достаточных доз антидепрессанта, включая субмаксимальные и максимальные, индивидуальные для каждого из них. При этом длительность лечения составляла достаточно продолжительно время (не менее 4-х недель) и исключала явления

псевдорезистентности.

Рисунок 1.

Этапы преодоления терапевтической резистентности с использованием полифармакотерапевтического подхода

Уточнение диагностической принадлежности депрессий по МКБ-10

Верификация диагноза депрессивного расстройства проводилась с использованием диагностических рубрик МКБ-10. Из когорты пациентов исключались случаи, соответствующие критериям биполярного аффективного расстройства, невротических депрессий, шизоаффективного расстройства и постприступной депрессии.

Определение клинической структуры резистентной депрессии На этом этапе традиционно выделяется ведущая структурная триада депрессивного аффекта: меланхолическая, тревожная и апатическая. Однако на этом этапе авторы предлагают более дифференцированно оценить состояние больного, с выделением психопатологических нарушений наиболее четко контурируемых в

психическом статусе.

Выбор эффективного варианта противорезистентной полифармакотерапии депрессий

Как уже указывалось ранее, данная методика разработана преимущественно с ориентацией на СИОЗС, благодаря доступности этой группы антидепрессантов для больных и их широкого применения на практике. Базируясь на группе СИОЗС, описанная авторами модель включает два вида полипрогмазии, из которых второй делится на варианты с использованием атипичного и традиционного нейролептика.

Комбинированная терапия антидепрессантами: СИОЗС и ТЦА (амитриптилин)

Тактика аугментации:

СИОЗС и атипичный нейролептик (кветиапин и респиридон) СИЗС и типичный нейролептик (трифтазин)

Данная технология была апробирована на 174 пациентах с признаками терапевтической резистентности к СИОЗС. Дозы для группы антидепрессантов СИОЗС составляли: флюоксетин 20–60 мг/сутки, сертралин 50–150 мг/сутки, флювоксамин 100–200 мг/сутки, пароксетин 50–200 мг/сутки. Аугментация осуществлялась: амитриптилином в дозе 50–300 мг/сутки, трифтазином 2,5–30 мг/сутки, рисперидоном 1–6 мг/сутки, кветиапином 100–300 мг/сутки.

Полифармакологическое лечение ТРД с преобладанием тревожных расстройств целесообразно проводить с использованием аугментации СИОЗС с назначением трифтазина или рисперидона.

При диагностике в структуре депрессии коморбидных расстройств (ипохондрических, обессивных) трудно подающихся монотерапии СИОЗС, показан переход к аугментации атипичными нейролептками (кветиапином или рисполептом). Менее предпочтительной является комбинация СИОЗС и трифтазина.

Инсомнические нарушения при ТРД хорошо поддаются терапии СИОЗС с наслоением типичных нейролептиков (трифтазина), менее эффективно с применением атипичных антипсихотиков (кветиапина и респеридона).

В течение 4-х недель противорезистентной полифармакотерапевтической терапии была показана редукция психопатологической симптоматики свыше 50 % по шкале Гамильтона более чем у половины пролеченных пациентов. При

использовании данной технологии тяжелых осложнений, связанных с отменой лечения, зарегистрировано не было. Частота побочных эффектов, при аугментации СИОЗС и атипичных нейролептиков в большинстве случаев не превышала 10–20%.

В целом приведенные данные позволяют рассматривать комбинированную терапию и тактику аугментации как эффективный метод оптимизации терапии больных с ТРД.

ШАГ ПЯТЫЙ: НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Какой бы мощный ни был антидепрессивный эффект у лекарственных препаратов, на практике бывает так, что, несмотря на все наши терапевтические усилия (доза и длительность терапии, различные комбинации препаратов), в отдельных случаях нам все равно не удается достичь положительного результата. Это заставляет нас обращаться к другим, теперь уже альтернативным (но не менее патогенетически обоснованным), методам лечения ТРД. Методики, которые мы опишем в этом разделе, хорошо известны в психиатрии уже не одно десятилетие, их эффективность (а в большинстве случаях и безопасность) проверены временем и сегодня уже все меньше вызывают дискуссий и разногласий среди врачей. Заметим, что применение классических немедикаментозных методов для борьбы с резистентностью особо популярно в российской психиатрической школе, чего нельзя сказать о западных взглядах, например, единственный биологический метод, который прописывается в алгоритме терапии ТРД за рубежом, это ЭСТ (смотрим приложение

1. КЛАССИЧЕСКИЕ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕКСИЕ МЕТОДИКИ

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Мы не случайно начали данный раздел с описания именно этой методики. То, что ЭСТ абсолютна показана при ТРД, сегодня уже мало у ко го вызывает сомнения. Ведь н е зря ЭСТ называют «золотым стандартом» при лечении ТРД, потому что эта методика остается самой эффективной и быстродействующей терапией резистентных депрессий.

Напомним общие современные характеристики ЭСТ (по А. И. Нельсону, 2005). Суть метода заключается в лечебном

УДК 616.895.4:615 ББК 56.14-324

Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. – Ставрополь, 2009. - 77 с.

В книге изложены современные взгляды на лечение терапевтически резистентных депрессивных состояний; рассмотрены возможные механизмы формирования терапевтической резистентности к антидепрессантам, приведены основные классификации и клинические характеристики резистентных состояний. Особое внимание уделено возможным терапевтическим подходам, направленным на преодоление терапевтической резистентности в практической деятельности врача. Описаны как лекарственные, так и немедикаментозные воздействия, обладающие определенным лечебным эффектом в борьбе с резистентными состояниями. Разобраны отдельные группы антидепрессантов, а также возможность их безопасного взаимодействия между собой.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

© Быков Ю. В., 2009

Рецензия на книгу ………………………………………………………..5

Список сокращений …………………………………………………6

Предисловие……….. ………………………………………………...8

РАЗДЕЛ I. Терапевтическая резистентность и депрессия……9

Немного статистики…………………………….........................9

Понятие о терапевтической резистентности…………………10

От истории – к современным критериям терапевтической резистентности…………………………………………………11

Основные классификации депрессий, резистентных к терапии………………………………………………………….12

Некоторые возможные механизмы развития терапевтической резистентности (почему организм не реагирует на антидепрессант?)………………………………………………17

Клиника и дифференциальная диагностика затяжных депрессивных состояний………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База лечебной тактики ………………………….....23

Основные задачи, стадии и подходы к терапии резистентных депрессий……………………………………………………….23

Общая характеристика антидепрессантов……………...……25

РАЗДЕЛ III. Основные этапы (шаги) преодоления терапевтической резистентности…………………………...33

Шаг первый: оптимизация проводимой терапии (что делать, если нет эффекта на первичный антидепрессант?)………………………………………………33

Шаг второй: меняем антидепрессант…………………………38

Шаг третий: комбинируем антидепрессанты……………......40 Шаг четвертый: антидепрессант + «неантидепрессант»

(аугментация)…………………………………………………..43

Шаг пятый: нефармакологические методы терапии………...51 1. Классические нефармакологические методики .……...51

Электросудорожная терапия………………………………...51 Атропинокоматозная терапия…………………………….....53

Плазмаферез …………………………………………………....54

Экстракорпоральная фармакотерапия……………………...56 Внутривенное лазерное облучение крови…………………….56

Депривация сна …………………………………………………57

Психотерапия ………………………………………………….58

2. Недавно разработанные нефармакологические методы терапии …………………………………………………..58

Магнитно-конвульсивная терапия…………………………...59 Транскраниальная магнитная стимуляция ……………….…60

Стимуляция блуждающего нерва ………………………..…..60 Глубокая стимуляция мозга …………………………………..61 Светотерапия (фототерапия)…………………………….....62

Сделаем выводы (вместо заключения)………..…………….....63

Приложения ……………………………………………………...65 Основная литература……….. …………………...……………..68

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ

Выход книги, ориентированной на освещение вопросов терапевтически резистентных депрессивных состояний, очень своевременен и важен. Это связано не только с неуклонным ростом распространенности депрессий, но и с тем, что, несмотря на стремительное увеличение количества препаратов с тимоаналептической активностью на рынке антидепрессантов, проблема отсутствия эффекта при их использовании не приближается хотя бы к частичному разрешению.

Концепция терапевтически резистентных депрессий – одна из наиболее спорных и неразрешенных в современной психиатрии. На это указывает и отсутствие консенсуса в дефиниции этого понятия и множество авторских подходов к классификации. Действительно, выделение этого понятия не связано ни с клиническими характеристиками депрессивных состояний, ни с закономерностями их развития или течения. Выделение терапевтически резистентных депрессий основывается только на оценке ответа на терапию антидепрессантами. Именно поэтому терапевтически резистентные депрессии не являются ни диагностической, ни синдромальной характеристикой.

Важный аспект книги – это освещение терапевтических вопросов. В современной литературе предлагаются множество разнообразных методов преодоления терапевтической резистентности, доказательная база которых зачастую недостаточна. Кроме этого, в последние годы описывается большое количество нелекарственных методов преодоления терапевтической резистентности при депрессивном расстройстве. В клинической реальности врач, столкнувшийся с отсутствием эффекта или недостаточным эффектом при использовании антидепрессанта, должен найти ответ на вопрос – какой шаг следующий? Предложенное подробное пошаговое изложение используемых рекомендуемых терапевтических подходов – несомненно, важное достоинство книги. Эта информация четко изложена, на языке понятном для практических врачей и, безусловно, создает необходимую основу для оптимизации ведения пациентов с депрессией, резистентной к терапии антидепрессантами.

доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ – атропинокоматозная терапия АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови ГСН - глубокая стимуляция мозга ГЦА - гетероциклические антидепрессанты

ДАСТ – дофаминостимулирующая терапия ДС – депривация сна ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы

МКТ – магнитно-конвульсивная терапия МЭИВНА – методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта

НаССА – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты ООА – одномоментная отмена антидепрессантов ПА – плазмаферез

ПР – психореаниматология ПФТ – психофармакотерапия

РКИ –рандомизированные клинические исследования СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСиД - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ССА – специфические серотонинергические антидепрессанты Т3 – трийодтиронин Т4 – тетрайодтиронин

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТРД – терапевтическая резистентная депрессия ТЦА – трициклические антидепрессанты УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦНС – центральная нервная система ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭФТ – экстракорпоральная фармакотерапия

Посвящается моим учителям – Александру Ильичу Нельсону и Владимиру Александровичу Батурину

ПРЕДИСЛОВИЕ

Поднимать вопрос о депрессиях, резистентных к терапии, весьма интересно, но далеко не просто. С одной стороны, актуальность этой проблемы давно не вызывает сомнений: согласно многочисленным литературным источникам (как отечественным, так

и зарубежным), частота терапевтически резистентных депрессий (ТРД) на практике увеличивается год от года, что вызывает все больший интерес исследователей. С другой же стороны, несмотря на накопленный опыт борьбы с резистентными депрессиями, границы этой проблемы весьма размыты. Так, возможные механизмы развития ТРД еще далеки от своего разрешения, а критерии диагностики этого непростого состояния находят больше вопросов, чем ответов. Не всегда успешные попытки справиться с ТРД породили не один десяток противорезистентных методик, многие из которых уже стали историей, а те методы, что остались и зарождаются вновь, зачастую вынуждены считаться с современными канонами доказательной медицины. Акцент этой книги сделан именно на резистентности, как на причине хронофикации депрессий. Описание же классики самого депрессивного эпизода (классификация, клиника, диагностика) осталось за пределами данного материала, т.к. этому на сегодняшний день посвящено огромное количество литературы. Исключение составили лишь вопросы фармакологии и фармакокинетики современных антидепрессантов, что вполне объясняется тем, что знания в этой области дают приличную фору на этапе выбора тактики борьбы с ТРД. Мы не ставили своей задачей написание данной монографии в виде полноценного практического руководства. В связи с неразрешенностью многих вопросов, связанных с ТРД (причинность, клинические критерии, терапевтическая тактика), данная книга несет больше рекомендательный характер и представляет собой микст из обзора литературы и собственного практического опыта автора.

и рекомендации по ходу подготовки этой книги. Автор будет признателен за любые критические замечания по данной книге и надеется, что эта публикация принесет определенную пользу врачам при лечении пациентов с резистентными депрессиями.

Чтобы дойти до цели, надо идти

Оноре де Бальзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

И ДЕПРЕССИЯ

НЕМНОГО СТАТИСТИКИ

То, что рост депрессивных состояний во всем мире очевиден, хорошо известный факт. Статистика, подтверждающая это, приведена во многих литературных источниках и, дабы не повторяться, не будем переписывать цифры по столь нерадужной динамике депрессий в общей популяции, а более подробно остановимся на «нашей» проблеме – резистентных состояниях. Вот данные, интересные именно для нас. Согласно многочисленным литературным источникам, сегодня наибольшая проблема, связанная с депрессивными расстройствами заключается в том, что, несмотря на появление большого количества новых антидепрессантов и значительный прогресс в области понимания биологических механизмов развития депрессии, в среднем около 30–60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра,

оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической (то есть антидепрессивной) терапии (В. В. Бондарь, 1992; Е. Б. Любов

2006; О. Д. Пуговкина, 2006). Неудивительно, что базирующаяся на этих цифрах прогрессия затяжных и резистентных к терапии депрессий уже давно представляет серьезную клиническую проблему как у нас, так и за р убежом. Сегодня около 60–75% пациентов с депрессивными расстройствами после лечения имеют остаточные признаки депрессивной симптоматики (С. Ballas, 2002), а 5–10% таких пациентов, несмотря на многократные попытки пролечиться антидепрессантами, эффекта не имеют совсем (М. Е. Thase, 1987; А. А. Nierenberg, 1990). Часто используемый термин «хронические депрессии» (понятие, во многом пересекающееся с резистентностью) встречается уже примерно у 4% всей популяции (О. Д. Пуговкина, 2006), а за период с 1945 по 2000 год общее количество затяжных депрессий продолжительностью до двух лет увеличилось с 20 до 45% (Cross-national…, 1999). Бесспорно, что рост терапевтически резистентных состояний вызывает значительные социальноэкономические трудности не только у пациентов, но и у общества в

целом. По данным зарубежных авторов, значительно увеличившиеся расходы при лечении депрессии происходят в основном за счет роста на практике именно резистентных к терапии форм (J. M. Russell, 2004). К тому же безуспешное использование антидепрессантов (да и других противорезистентных методик) при депрессиях создают ситуации, тяжело переносимые не только пациентами, но и самими врачами. Кстати, среди факторов самоубийства пациентов, страдающих затяжной депрессией, не последнюю роль занимает именно неэффективность проводимого им лечения.

ПОНЯТИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Для начала, вспомним понятие резистентности с позиций общей патофизиологии. Считается, что резистентность есть фундаментальная биологическая характеристика живого организма. Резистентность понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или условно-патогенному фактору, другими словами это индивидуальный защитно-приспособительный ответ биосистемы. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, которая проявляется индукцией определенных ферментов, а также снижением плотности рецепторов, вследствие введения в организм лекарственных веществ.

Говорить о терапевтической резистентности к лекарственным препаратам всегда сложно, так как проблема до сих пор далека от разрешения не только в психиатрии, но и во многих других областях современной медицины. Однако среди всего разнообразия нечувствительности к лекарствам резистентность к ПФТ обсуждается наиболее часто в силу фармакологических особенностей психотропных препаратов. Но, несмотря на это, общепризнанных определений терапевтической резистентности в психиатрии еще нет ни в нашей стране, ни за рубежом. Именно поэтому принятие решения о нечувствительности к психотропным препаратам по сей день несет в себе весомую долю неопределенности. Виной тому, по видимому, являются слишком размытые границы интерпретации этого состояния, а также большой арсенал качественных характеристик самого понятия терапевтической резистентности в психиатрической практике.

Среди многочисленных попыток охарактеризовать это состояние наиболее распространенным мнением в нашей стране (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) является следующее:

терапевтически резистентные больные психиатрического профиля –

это те пациенты, у которых не возникает ожидаемых (прогнозируемых) позитивных сдвигов в клинической картине при достаточно активной (адекватной) ПФТ. В свою очередь под адекватной ПФТ принято понимать назначение лечения в соответствии с существующими клиническими показаниями, то есть когда имеется дифференцированный подход на основе правильной диагностики с применением эффективной дозировки назначаемых психотропных средств.

ОТ ИСТОРИИ – К СОВРЕМЕННЫМ КРИТЕРИЯМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Непосредственно определить ТРД как явление, попытки предпринимались давно. Уже к началу 70-х годов прошлого века (на основании двадцатилетнего применения антидепрессантов в психиатрической практике) был накоплен обширный клинический материал об устойчивости части эндогенных депрессивных состояний к антидепрессивному лечению. К концу 70-х годов в литературе все чаще попадается термин «резистентная к терапии депрессия». Приблизительно в то же время была выделена группа так называемых «затяжных депрессивных состояний», куда были отнесены пациенты у которых, несмотря на применение всех известных методов лечения, депрессивные проявления не исчезали совсем. Существовали и другие определения ТРД (в понимании того времени): «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». В то время депрессия признавалась терапевтически резистентной, если ее клинические проявления продолжались больше года. Однако уже тогда считалось, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» (относительно депрессивных расстройств) - это не тождественные, а различные биологические процессы (об этом мы поговорим ниже, потому что современные взгляды разделяют эту точку зрения). В 1986 году ВОЗ охарактеризовало ТРД как «состояние, лечение которого в течение не менее двух месяцев, двумя последовательными курсами антидепрессантной терапии, адекватными состоянию, не принесло искомого результата».

Согласно современным общепринятым критериям (С. Н.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; М. Н. Trivedi, 2003), депрессия считается резистентной, если в течение двух

А уже это означает, что схема была подобрана с учётом индивидуальных особенностей пациента и характера его симптомов.

Общая медицинская статистика показывает, что проблема становится всё более актуальной. Впервые проблема была замечено во второй половине 70-ых годов 20-го столетия. До этого медикаменты давали положительный результат, и возникла стойкая ремиссия у 50% больных. Начиная же примерно с 1975 года, стало увеличиваться число больных, которым не помогли несколько курсов антидепрессантов. Теперь резистентными оказываются примерно треть депрессивных расстройств.

Пересмотр терапии

В таком случае прибегают к вполне логичной переоценке проводимой ранее терапии и комплексному анализу ситуации. Что может её вызвать?

1. Диагноз поставлен не верно. Больного лечат от депрессии, а на самом деле у него биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то подобное.
2. Нарушен метаболизм, что не даёт возникнуть нужной концентрации тех или других веществ.
3. Существует генетическая предрасположенность к атипичной реакции на антидепрессанты.
4. Происходят какие-то побочные эффекты, которые снижают результативность антидепрессантов.
5. Они вообще выбраны неверно.
6. Лечение проводится без комплексной психотерапии.
7. Сохраняется какой-то активный раздражитель. Это может быть бедность, долги, проблемы в личной жизни и подобное.

Это далеко не полный перечень того, что необходимо рассмотреть в случае, когда депрессия не поддаётся лечению.

Обратим внимание вот на какой немаловажный факт. Резистентность достаточно часто связывают с переходом расстройства в хроническую форму.

Клинику больной покидает в немного улучшенном виде. К примеру, исчезло чувство подавленности, но сохранилась тревожность, могут присутствовать элементы других эмоциональных нарушений.

Однако спустя какое-то время пациент вновь возвращается в медицинское заведение, и история повторяется. Вне стен стационара он сталкивается с обычным для себя комплексом проблем и попадает в прежнюю среду, что делает депрессию практически неизлечимой.

Фармакологические и другие методы

Разумеется, анализ ситуации приводит к тому, что меняются медикаменты и сам способ их применения. Однако часто это лишь запускает новый круг, а потом симптомы становятся прежними.

Последняя же делится на самые разные виды воздействий, которые ближе к физическому уровню и психотерапии в понимании психоанализа, гештальт-терапии и подобного. Не все используемые физические и близкие к ним процедуры имеют высокий уровень научной доказуемости своей оправданности.

Это депривация сна, облучение крови лазером, применение специальных световых ламп, электросудорожные воздействия и подобное.

Причины и варианты резистентной депрессии

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

В случаи комбинации неблагоприятных факторов, существует риск появления резистентной депрессии.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

Причины

1. Тяжесть заболевания. Уровень резистентности повышает затяжной характер заболевания. В хронической форме депрессии может возникать «депрессивный стиль жизни» - понижение энергетического потенциала, слабость организма, изменения личности.
2. Неправильная диагностика. В случае неправильной диагностики, не все симптомы принимают во внимание и трактуются правильно. Устойчивость гетерохромных признаков заболевания мешает установить истинный диагноз и начать лечение вовремя. Неадекватно назначенные терапевтические методы лечения не могут быть эффективными.
3. Параллельное заболевание. Течение депрессии может сопровождаться другими заболеваниями, которые ослабляют организм и понижают эффективность лечения. При наличии сердечнососудистых, психических, эндокринных заболеваний резистентность является одной из форм защитной реакции организма. Усиливают невосприимчивость к лечению истерические, паранойяльные, шизоидные черты личности.
4. Внешние факторы. Усиливать или формировать резистентность может наличие неблагоприятной социальной среды. Специалистами установлено, что развитие общества и цивилизации повлияло на патоморфоз заболевания. Исследования показали, что эффективность лекарственных препаратов, которыми успешно пользовались еще 50 лет назад, существенно снизилась. Это требует поиска новых методов лечения. Изменения протекания депрессии совпало с развитием массовой культуры – этот фактор нельзя не учитывать. Общепринятым является мнение, что депрессия – болезнь постмодерна. Культурные факторы считаются важными в формировании неизлечимости расстройства психики.
5. Схема приема лекарственных препаратов.У 11-18% больных наблюдается устойчивость к воздействию тех или иных препаратов. Проще говоря, на человека лекарственный препарат не действует или не имеет необходимого уровня эффективности.
6. Резистентность может формироваться на генетическом уровне – это проявляется в толерантности организма к воздействию медикаментов, традиционно применяемых для лечения депрессии.
7. Снижать эффективность лечения может конкурирование медикаментов или взаимное снижение их действенности.На ход лечения негативно влияет несоблюдение больным режима приема лекарственных препаратов. У половины больных с проявлением резистентности лекарственный препарат был назначен неправильно, поэтому ход лечения не принес желаемых результатов.

Каковы предпосылки суицидальной депрессии? Читай статью.

Варианты резистентности

1. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
2. Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
3. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
4. Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

• разгрузочно-диетическая;
• рентгенотерапия;
• экстракорпоральная;
• биологическая;
• микроволновая;
• медикаментозная;
• электросудорожная;
• психотерапевтическая.

В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

Лечение

Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

Чем опасна рекуррентная депрессия? Читай в статье.

В чем заключается диагностика депрессивных состояний? Ответ здесь.

Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

• Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
• Применение антипсихотических средств. Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
• Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!

Резистентная депрессия: диагностирование и лечение

Резистентная депрессия, лечение которой должно проходить только под наблюдением специалиста - довольно тяжелая болезнь. Резистентная депрессия(не поддающаяся лечению) является одной из разновидностей депрессии.

Ее суть заключается в том, что такая депрессия не исчезает после стандартного метода лечения, а возобновляется через определенное время. Такой вид депрессии встречается у людей, переживавших болезнь больше, чем один раз в жизни, или же людей с хронической депрессией.

Сопровождающие факторы, связанные с резистентной депрессией

Болезнь проявляется часто в молодом возрасте. Пациенты плохо реагируют на лечение антидепрессантами, и на протяжении жизненного цикла депрессия часто к ним возвращается.

Плохому результату в лечении способствуют обильное употребление наркотических веществ и алкоголя. Есть большая вероятность рецидива. Среди таких пациентов наиболее часто возникают случаи суицида или его попытки.

Возникают расстройства пищевого тракта, у пациентов появляются булимия, анорексия. Показателем тяжелой депрессии являются панические расстройства, которые плохо поддаются стандартным методам в лечении болезни.

Плохой результат лечения возникает при наличии соматических заболеваниях в сочетании с резистентной депрессией, а иногда и являются причиной депрессии.

Формы резистентности

Абсолютная (первичная) обусловлена клинической болезнью и проявляется ко всем препаратам.

Вторичная форма резистентности - это отрицательная реакция на некоторые лекарственные препараты, ранее принимаемые пациентом. Проявляет себя в виде привыкания к лекарствам, при этом понижает эффективность лечения.

Отрицательная форма бывает очень редко, выражается в непереносимости назначенных препаратов.

Псевдорезистентность - это реакция больного на неправильно назначенное лечение.

Симптомы резистентности

У пациентов наблюдаются постоянная (хроническая) депрессия или психологические патологии. Болеющий человек становится замкнутым в себе, меньше общается с близкими людьми. Страдающий депрессией постоянно одинок и избегает большие шумные компании. Наблюдается ощущение тоски, занижается самооценка, человек постоянно недоволен собой, появляется чувство беспокойства. Среди всех этих факторов часто возникает зависимость от наркотических веществ и алкоголя.

Кроме эмоциональных расстройств, сопутствуют болезни и физиологические симптомы. Возникают расстройства в половой жизни. У пациента снижается аппетит или наоборот, больной «заедает» все переживания, то есть страдает от переедания. Появляется ощущение усталости уже с утра, как только просыпаетесь. Возникают проблемы со сном, подъемы ночью без причины, постоянная бессонница. Нарушается режим дня, и пациент бодрствует среди ночи, а днем хочет спать. При осложнении болезни возникают попытки суицида.

Причины болезни

Причины резистентности разнообразные:

• поставленный диагноз неверен. В этом случае лечащий врач не учел все симптомы болезни, и назначенное лечение не подходит. Несоответственно назначенное лечение не будет давать положительный результат;
• тяжесть болезни. Когда пациент часто страдает депрессией, находится в хронической стадии заболевания, у него появляется так называемый «депрессивный стиль жизни». При этом возникает ослабление организма, снижается уровень энергии;
• схема приема лекарств. Пациент не получает нужного результата от лечения из-за устойчивости к некоторым медикаментозным препаратам;
• внешние факторы. Развитию и формированию рефрактерной депрессии способствует окружающая социальная среда, которая не всегда благоприятна;
• эффективность лечения снижается во время приема других медикаментов. При несоблюдении назначенного режима приема лекарственных средств снижается и результат всего лечения;
• резистентность формируется на генетическом уровне. Организм проявляет толерантность к медикаментам, используемым при депрессивном состоянии человека;
• параллельное заболевание. Депрессия бывает одновременно и с другими заболеваниями, что приводит к ослаблению организма и неэффективности ее лечения.

Лечение депрессивного состояния

• психотерапевтическая;
• микроволновая;
• разгрузочно-диетическая;
• медикаментозная;
• рентгенотерапия;
• электросудорожная;
• биологическая.

Если один из методов не помогает, их сочетают, что дает хороший результат в лечении даже при сложных случаях.

Самым популярным из методов лечения является медикаментозный. После установления диагноза доктор определяет эффективность назначенного препарата, часто это антидепрессанты. Их прием должен показать хороший результат.

Разные методы психотерапии используются при лечении резистентной депрессии. Довольно часто применяется кратковременная терапия, направленная на результат, помогающая справиться с проблемой.

Если лечение курсом психотерапии не дало положительный результат, попробуйте другой курс. Это могут быть семейная или групповая терапии. Попробуйте обратиться к другому психотерапевту.

Когда вам не помогают психотерапия и медикаментозный метод, можно воспользоваться альтернативными методами лечения, такими как нейротерапевтические методы.

Глубокая стимуляция мозга(DBS). При этой терапии подаются в мозговую ткань высокочастотные электрические сигналы посредством проводов, подключенных к току через череп.

Стимуляция блуждающего нерва. Происходит электрическая стимуляция мозга с помощью электрода, оборачивающегося вокруг блуждающего нерва на шее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Вызываются припадки судороги за счет раздражения электрическим током головного мозга человека. Такая терапия является эффективной при облегчении признаков депрессии, но многие сомневаются в ее безопасности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Около головы пациента находится электромагнитная катушка.

В этот момент в сером веществе порождается переменный электрический ток при проникновении вглубь на пару см быстро меняющегося, мощного магнитного поля.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

/ !Депрессии / Резистентные к терапии депрессии

УДК 616.895.4:615 ББК 56.14-324

Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. – Ставрополь, 2009. - 77 с.

В книге изложены современные взгляды на лечение терапевтически резистентных депрессивных состояний; рассмотрены возможные механизмы формирования терапевтической резистентности к антидепрессантам, приведены основные классификации и клинические характеристики резистентных состояний. Особое внимание уделено возможным терапевтическим подходам, направленным на преодоление терапевтической резистентности в практической деятельности врача. Описаны как лекарственные, так и немедикаментозные воздействия, обладающие определенным лечебным эффектом в борьбе с резистентными состояниями. Разобраны отдельные группы антидепрессантов, а также возможность их безопасного взаимодействия между собой.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

РАЗДЕЛ I. Терапевтическая резистентность и депрессия ……9

Немного статистики……………………………. 9

Понятие о терапевтической резистентности…………………10

От истории – к современным критериям терапевтической резистентности…………………………………………………11

Основные классификации депрессий, резистентных к терапии………………………………………………………….12

Некоторые возможные механизмы развития терапевтической резистентности (почему организм не реагирует на антидепрессант?)………………………………………………17

Клиника и дифференциальная диагностика затяжных депрессивных состояний………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База лечебной тактики …………………………. 23

Основные задачи, стадии и подходы к терапии резистентных депрессий……………………………………………………….23

Общая характеристика антидепрессантов……………. ……25

РАЗДЕЛ III. Основные этапы (шаги) преодоления терапевтической резистентности …………………………. 33

Шаг первый: оптимизация проводимой терапии (что делать, если нет эффекта на первичный антидепрессант?)………………………………………………33

Шаг второй: меняем антидепрессант…………………………38

Шаг третий: комбинируем антидепрессанты……………. 40 Шаг четвертый: антидепрессант + «неантидепрессант»

Шаг пятый: нефармакологические методы терапии………. 51 1. Классические нефармакологические методики.……. 51

Электросудорожная терапия ………………………………. 51 Атропинокоматозная терапия ……………………………. 53

Экстракорпоральная фармакотерапия ……………………. 56 Внутривенное лазерное облучение крови …………………….56

2. Недавно разработанные нефармакологические методы терапии …………………………………………………..58

Магнитно-конвульсивная терапия …………………………. 59 Транскраниальная магнитная стимуляция ……………….…60

Стимуляция блуждающего нерва ………………………..…..60 Глубокая стимуляция мозга …………………………………..61 Светотерапия (фототерапия) ……………………………. 62

Сделаем выводы (вместо заключения)……….. ……………. 63

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ

Выход книги, ориентированной на освещение вопросов терапевтически резистентных депрессивных состояний, очень своевременен и важен. Это связано не только с неуклонным ростом распространенности депрессий, но и с тем, что, несмотря на стремительное увеличение количества препаратов с тимоаналептической активностью на рынке антидепрессантов, проблема отсутствия эффекта при их использовании не приближается хотя бы к частичному разрешению.

Концепция терапевтически резистентных депрессий – одна из наиболее спорных и неразрешенных в современной психиатрии. На это указывает и отсутствие консенсуса в дефиниции этого понятия и множество авторских подходов к классификации. Действительно, выделение этого понятия не связано ни с клиническими характеристиками депрессивных состояний, ни с закономерностями их развития или течения. Выделение терапевтически резистентных депрессий основывается только на оценке ответа на терапию антидепрессантами. Именно поэтому терапевтически резистентные депрессии не являются ни диагностической, ни синдромальной характеристикой.

Важный аспект книги – это освещение терапевтических вопросов. В современной литературе предлагаются множество разнообразных методов преодоления терапевтической резистентности, доказательная база которых зачастую недостаточна. Кроме этого, в последние годы описывается большое количество нелекарственных методов преодоления терапевтической резистентности при депрессивном расстройстве. В клинической реальности врач, столкнувшийся с отсутствием эффекта или недостаточным эффектом при использовании антидепрессанта, должен найти ответ на вопрос – какой шаг следующий? Предложенное подробное пошаговое изложение используемых рекомендуемых терапевтических подходов – несомненно, важное достоинство книги. Эта информация четко изложена, на языке понятном для практических врачей и, безусловно, создает необходимую основу для оптимизации ведения пациентов с депрессией, резистентной к терапии антидепрессантами.

доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

АКТ – атропинокоматозная терапия АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови ГСН - глубокая стимуляция мозга ГЦА - гетероциклические антидепрессанты

ДАСТ – дофаминостимулирующая терапия ДС – депривация сна ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы

МКТ – магнитно-конвульсивная терапия МЭИВНА – методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта

НаССА – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты ООА – одномоментная отмена антидепрессантов ПА – плазмаферез

ПР – психореаниматология ПФТ – психофармакотерапия

РКИ –рандомизированные клинические исследования СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСиД - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ССА – специфические серотонинергические антидепрессанты Т3 – трийодтиронин Т4 – тетрайодтиронин

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТРД – терапевтическая резистентная депрессия ТЦА – трициклические антидепрессанты УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦНС – центральная нервная система ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭФТ – экстракорпоральная фармакотерапия

Посвящается моим учителям – Александру Ильичу Нельсону и Владимиру Александровичу Батурину

Поднимать вопрос о депрессиях, резистентных к терапии, весьма интересно, но далеко не просто. С одной стороны, актуальность этой проблемы давно не вызывает сомнений: согласно многочисленным литературным источникам (как отечественным, так

и зарубежным), частота терапевтически резистентных депрессий (ТРД) на практике увеличивается год от года, что вызывает все больший интерес исследователей. С другой же стороны, несмотря на накопленный опыт борьбы с резистентными депрессиями, границы этой проблемы весьма размыты. Так, возможные механизмы развития ТРД еще далеки от своего разрешения, а критерии диагностики этого непростого состояния находят больше вопросов, чем ответов. Не всегда успешные попытки справиться с ТРД породили не один десяток противорезистентных методик, многие из которых уже стали историей, а те методы, что остались и зарождаются вновь, зачастую вынуждены считаться с современными канонами доказательной медицины. Акцент этой книги сделан именно на резистентности, как на причине хронофикации депрессий. Описание же классики самого депрессивного эпизода (классификация, клиника, диагностика) осталось за пределами данного материала, т.к. этому на сегодняшний день посвящено огромное количество литературы. Исключение составили лишь вопросы фармакологии и фармакокинетики современных антидепрессантов, что вполне объясняется тем, что знания в этой области дают приличную фору на этапе выбора тактики борьбы с ТРД. Мы не ставили своей задачей написание данной монографии в виде полноценного практического руководства. В связи с неразрешенностью многих вопросов, связанных с ТРД (причинность, клинические критерии, терапевтическая тактика), данная книга несет больше рекомендательный характер и представляет собой микст из обзора литературы и собственного практического опыта автора.

и рекомендации по ходу подготовки этой книги. Автор будет признателен за любые критические замечания по данной книге и надеется, что эта публикация принесет определенную пользу врачам при лечении пациентов с резистентными депрессиями.

Чтобы дойти до цели, надо идти

Оноре де Бальзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

То, что рост депрессивных состояний во всем мире очевиден, хорошо известный факт. Статистика, подтверждающая это, приведена во многих литературных источниках и, дабы не повторяться, не будем переписывать цифры по столь нерадужной динамике депрессий в общей популяции, а более подробно остановимся на «нашей» проблеме – резистентных состояниях. Вот данные, интересные именно для нас. Согласно многочисленным литературным источникам, сегодня наибольшая проблема, связанная с депрессивными расстройствами заключается в том, что, несмотря на появление большого количества новых антидепрессантов и значительный прогресс в области понимания биологических механизмов развития депрессии, в среднем около 30–60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра,

оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической (то есть антидепрессивной) терапии (В. В. Бондарь, 1992; Е. Б. Любов

2006; О. Д. Пуговкина, 2006). Неудивительно, что базирующаяся на этих цифрах прогрессия затяжных и резистентных к терапии депрессий уже давно представляет серьезную клиническую проблему как у нас, так и за р убежом. Сегодня около 60–75% пациентов с депрессивными расстройствами после лечения имеют остаточные признаки депрессивной симптоматики (С. Ballas, 2002), а 5–10% таких пациентов, несмотря на многократные попытки пролечиться антидепрессантами, эффекта не имеют совсем (М. Е. Thase, 1987; А. А. Nierenberg, 1990). Часто используемый термин «хронические депрессии» (понятие, во многом пересекающееся с резистентностью) встречается уже примерно у 4% всей популяции (О. Д. Пуговкина, 2006), а за период с 1945 по 2000 год общее количество затяжных депрессий продолжительностью до двух лет увеличилось с 20 до 45% (Cross-national…, 1999). Бесспорно, что рост терапевтически резистентных состояний вызывает значительные социальноэкономические трудности не только у пациентов, но и у общества в

целом. По данным зарубежных авторов, значительно увеличившиеся расходы при лечении депрессии происходят в основном за счет роста на практике именно резистентных к терапии форм (J. M. Russell, 2004). К тому же безуспешное использование антидепрессантов (да и других противорезистентных методик) при депрессиях создают ситуации, тяжело переносимые не только пациентами, но и самими врачами. Кстати, среди факторов самоубийства пациентов, страдающих затяжной депрессией, не последнюю роль занимает именно неэффективность проводимого им лечения.

ПОНЯТИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Для начала, вспомним понятие резистентности с позиций общей патофизиологии. Считается, что резистентность есть фундаментальная биологическая характеристика живого организма. Резистентность понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или условно-патогенному фактору, другими словами это индивидуальный защитно-приспособительный ответ биосистемы. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, которая проявляется индукцией определенных ферментов, а также снижением плотности рецепторов, вследствие введения в организм лекарственных веществ.

Говорить о терапевтической резистентности к лекарственным препаратам всегда сложно, так как проблема до сих пор далека от разрешения не только в психиатрии, но и во многих других областях современной медицины. Однако среди всего разнообразия нечувствительности к лекарствам резистентность к ПФТ обсуждается наиболее часто в силу фармакологических особенностей психотропных препаратов. Но, несмотря на это, общепризнанных определений терапевтической резистентности в психиатрии еще нет ни в нашей стране, ни за рубежом. Именно поэтому принятие решения о нечувствительности к психотропным препаратам по сей день несет в себе весомую долю неопределенности. Виной тому, по видимому, являются слишком размытые границы интерпретации этого состояния, а также большой арсенал качественных характеристик самого понятия терапевтической резистентности в психиатрической практике.

Среди многочисленных попыток охарактеризовать это состояние наиболее распространенным мнением в нашей стране (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) является следующее:

терапевтически резистентные больные психиатрического профиля –

это те пациенты, у которых не возникает ожидаемых (прогнозируемых) позитивных сдвигов в клинической картине при достаточно активной (адекватной) ПФТ. В свою очередь под адекватной ПФТ принято понимать назначение лечения в соответствии с существующими клиническими показаниями, то есть когда имеется дифференцированный подход на основе правильной диагностики с применением эффективной дозировки назначаемых психотропных средств.

ОТ ИСТОРИИ – К СОВРЕМЕННЫМ КРИТЕРИЯМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Непосредственно определить ТРД как явление, попытки предпринимались давно. Уже к началу 70-х годов прошлого века (на основании двадцатилетнего применения антидепрессантов в психиатрической практике) был накоплен обширный клинический материал об устойчивости части эндогенных депрессивных состояний к антидепрессивному лечению. К концу 70-х годов в литературе все чаще попадается термин «резистентная к терапии депрессия». Приблизительно в то же время была выделена группа так называемых «затяжных депрессивных состояний», куда были отнесены пациенты у которых, несмотря на применение всех известных методов лечения, депрессивные проявления не исчезали совсем. Существовали и другие определения ТРД (в понимании того времени): «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». В то время депрессия признавалась терапевтически резистентной, если ее клинические проявления продолжались больше года. Однако уже тогда считалось, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» (относительно депрессивных расстройств) - это не тождественные, а различные биологические процессы (об этом мы поговорим ниже, потому что современные взгляды разделяют эту точку зрения). В 1986 году ВОЗ охарактеризовало ТРД как «состояние, лечение которого в течение не менее двух месяцев, двумя последовательными курсами антидепрессантной терапии, адекватными состоянию, не принесло искомого результата».

Согласно современным общепринятым критериям (С. Н.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; М. Н. Trivedi, 2003), депрессия считается резистентной, если в течение двух

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Терапевтически резистентная депрессия

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, - термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3-4 недель).

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

Классификация ТРД и её причины

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

1. Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
2. Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
3. Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
2. Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
3. Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) - повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам.

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

1. Диагностические мероприятия.
2. Лечебные мероприятия.
3. Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности, к которым могут относиться, в частности:

• недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
• нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
• взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
• побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
• коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
• неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия, а невроз или расстройство личности);
• изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики - например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
• неблагоприятные жизненные обстоятельства;
• генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
• недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии.

В частности, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже - ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг - смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии, а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Потенцирование

При неэффективности комбинированной терапии антидепрессантами применяется потенцирование - добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон,клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии. В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина.

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле. Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии. Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %). По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии.

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды - бупренорфин, трамадол,NMDA-антагонисты - кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии.

Резистентная депрессия - это специальный термин, которым обозначают отсутствие терапевтического эффекта при лечении большого депрессивного расстройства. При этом подразумевается, что были проведены не менее двух курсов адекватного лечения антидепрессантами. А уже это означает, что схема была подобрана с учётом индивидуальных особенностей пациента и характера его симптомов.

Общая медицинская статистика показывает, что проблема становится всё более актуальной. Впервые проблема была замечено во второй половине 70-ых годов 20-го столетия. До этого медикаменты давали положительный результат, и возникла стойкая ремиссия у 50% больных. Начиная же примерно с 1975 года, стало увеличиваться число больных, которым не помогли несколько курсов антидепрессантов. Теперь резистентными оказываются примерно треть депрессивных расстройств.

Иногда лечение депрессии не приносит никаких результатов

В таком случае прибегают к вполне логичной переоценке проводимой ранее терапии и комплексному анализу ситуации. Что может её вызвать?

1. Диагноз поставлен не верно. Больного лечат от депрессии, а на самом деле у него биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то подобное.
2. Нарушен метаболизм, что не даёт возникнуть нужной концентрации тех или других веществ.
3. Существует генетическая предрасположенность к атипичной реакции на антидепрессанты.
4. Происходят какие-то побочные эффекты, которые снижают результативность антидепрессантов.
5. Они вообще выбраны неверно.
6. Лечение проводится без комплексной психотерапии.
7. Сохраняется какой-то активный раздражитель. Это может быть бедность, долги, проблемы в личной жизни и подобное.

Депрессия может быть настолько сильной, что даже антидепрессанты не помогают

Это далеко не полный перечень того, что необходимо рассмотреть в случае, когда депрессия не поддаётся лечению.

Обратим внимание вот на какой немаловажный факт. Резистентность достаточно часто связывают с переходом расстройства в хроническую форму.

Клинику больной покидает в немного улучшенном виде. К примеру, исчезло чувство подавленности, но сохранилась тревожность, могут присутствовать элементы других эмоциональных нарушений.

Однако спустя какое-то время пациент вновь возвращается в медицинское заведение, и история повторяется. Вне стен стационара он сталкивается с обычным для себя комплексом проблем и попадает в прежнюю среду, что делает депрессию практически неизлечимой.

Если вы лечитесь, а депрессия только усугубляется, значит, имеет смысл пересмотреть методы терапии

Фармакологические и другие методы

Разумеется, анализ ситуации приводит к тому, что меняются медикаменты и сам способ их применения. Однако часто это лишь запускает новый круг, а потом симптомы становятся прежними.

Последняя же делится на самые разные виды воздействий, которые ближе к физическому уровню и психотерапии в понимании психоанализа, гештальт-терапии и подобного. Не все используемые физические и близкие к ним процедуры имеют высокий уровень научной доказуемости своей оправданности.

Иногда при лечении депрессии не обойтись без медикаментозных средств

Это депривация сна, облучение крови лазером, применение специальных световых ламп, электросудорожные воздействия и подобное.