Suplai darah tulang. Fitur struktur tulang pada anak-anak

Kondisi alami untuk mempertahankan fungsi normal tulang adalah sirkulasi darah dan suplai darah yang tepat - arteri dan vena. Seperti jaringan lain yang sangat berkembang dan berdiferensiasi, jaringan tulang perlu memastikan metabolisme lokal pada umumnya dan metabolisme mineral pada khususnya, untuk mempertahankan kekonstanan anatomi dan fisiologis struktural dalam suplai darah lokal yang diatur.

Hanya dalam kondisi ini seseorang dapat membayangkan keseimbangan kalsium yang normal di tulang dan permainan yang tepat semua faktor lain yang masih bergantung pada pembaruan vital jaringan tulang yang berkelanjutan.

Gangguan sirkulasi darah lokal dapat terjadi dalam batas kuantitatif dan kualitatif terluas. Tidak semua proses patologis di pembuluh tulang dan tidak semua mekanisme yang mengganggu aktivitas vital yang teratur dari jaringan ini saat ini terurai ke tingkat yang memuaskan kita. Pentingnya suplai darah vena telah dipelajari paling buruk. Kemacetan osteopatologi juga merupakan ketidaktahuan kita tentang sirkulasi getah bening.

Adapun sirkulasi arteri di tulang, maka peran yang sangat penting dalam patologi tulang memainkan penghentian total suplai arteri. Ini dihargai hanya pada periode sinar-X osteopatologi. Gangguan total darah arteri menyebabkan nekrosis jaringan tulang bersama dengan sumsum tulang - osteonekrosis aseptik. Bentuk-bentuk osteonekrosis aseptik lokal sangat beragam dan membentuk subjek dari bab yang luas dari radiodiagnosis klinis swasta tentang osteochondropathy. Tetapi nekrosis aseptik sangat penting secara simtomatik pada sejumlah besar cedera dan semua jenis penyakit tulang dan sendi. Ini adalah pemeriksaan sinar-X yang memainkan peran luar biasa dan menentukan dalam pengenalan intravital dan dalam keseluruhan studi tentang nekrosis aseptik pada sistem kerangka. Akhirnya, septik, nekrosis inflamasi dari berbagai etiologi telah lama diketahui.

Penurunan sirkulasi darah, pengurangannya, dipahami sebagai akibat dari penyempitan lumen arteri yang memasok, baik fungsional sementara dan dapat diubah, dan persisten dan; sering tidak dapat diubah anatomis. Penyempitan dasar arteri terjadi sebagai akibat dari trombosis dan emboli parsial, penebalan dinding, kompresi mekanis atau kompresi pembuluh darah dari luar, kekusutannya, puntirannya, dll. Namun, aliran darah lokal yang melambat dapat juga terjadi dengan lumen normal dari pembuluh arteri yang menyuplai dan bahkan dengan perluasan celahnya. Peningkatan aliran darah dikaitkan dengan konsep hiperemia aktif, ketika jaringan dicuci dengan peningkatan jumlah darah arteri per unit waktu. Dengan semua fenomena patologis ini, tulang pada prinsipnya tidak berbeda dengan organ lain, seperti misalnya otak, jantung, ginjal, hati, dll.

Tapi di sini juga, kami terutama tertarik pada fungsi spesifik tulang - pembentukan tulang. Setelah penelitian yang cermat oleh Leriche dan Policar, sekarang dianggap mapan dan diterima secara umum bahwa penurunan suplai darah - anemia - adalah faktor yang meningkatkan pembentukan tulang ke arah yang positif, yaitu, pembatasan suplai darah lokal dengan sifat dan asal apa pun. disertai dengan pemadatan jaringan tulang, keuntungannya, konsolidasi, osteosklerosis. Penguatan suplai darah lokal - hiperemia - adalah penyebab resorpsi jaringan tulang, kehilangannya, dekalsifikasi, penipisan, osteoporosis, apalagi, juga terlepas dari sifat hiperemia ini.

Pada pandangan pertama, generalisasi yang luas dan sangat penting untuk osteopatologi ini mungkin tampak luar biasa, tidak logis, bertentangan dengan ide-ide umum kami secara normal dan umum. fisiologi patologis. Namun, ini sebenarnya terjadi. Penjelasan untuk kontradiksi yang tampak, mungkin, terletak pada fakta bahwa faktor kecepatan aliran darah tidak cukup diperhitungkan, dan, mungkin, permeabilitas dinding pembuluh darah pada anemia dan hiperemia. Berdasarkan X-ray dan pengamatan paralel kapilaroskopi osteoporosis pada mereka yang terluka di sumsum tulang belakang dan di saraf tepi, diproduksi di negara kita oleh D. A. Feinshtein, dapat diasumsikan bahwa osteoporosis tidak berkembang sebagai akibat dari peningkatan sirkulasi intraosseous, tetapi merupakan konsekuensi dari stasis vena di jaringan tulang. Tetapi dengan satu atau lain cara, tetap menjadi fakta bahwa dengan tidak aktifnya anggota badan, dengan imobilisasi lokalnya, terlepas dari penyebab imobilisasi, lokal suplai darah tulang diintensifkan sampai batas tertentu. Dengan kata lain, dengan trauma lokal, akut dan kronis proses inflamasi dan seri paling panjang berbagai penyakit inilah yang menyebabkan penipisan, perkembangan osteoporosis.

Dalam kondisi patologis, zat kortikal mudah "berspon", dan zat sepon "terkortikal". Kembali pada tahun 1843, N. I. Pirogov dalam Kursus Lengkap Anatomi Terapannya tubuh manusia” menulis: “penampilan luar setiap tulang adalah gagasan yang direalisasikan dari tujuan tulang ini.”

Pada tahun 1870, Julius Wolff menerbitkan pengamatan sensasionalnya pada arsitektur internal materi tulang. Wolf menunjukkan bahwa ketika, dalam kondisi normal, tulang berubah fungsinya, struktur internal zat spons juga dibangun kembali sesuai dengan persyaratan mekanis baru. Wolf percaya bahwa kekuatan mekanik "benar-benar dominan" untuk struktur tulang. Telah diketahui secara luas penelitian yang luar biasa tentang struktur fungsional tulang oleh P. F. Lesgaft. Dia yakin bahwa "mengetahui aktivitas bagian-bagian individu dari tubuh manusia, seseorang dapat menentukan bentuk dan ukurannya, dan sebaliknya - dengan bentuk dan ukuran bagian-bagian individu dari organ-organ gerakan, tentukan kualitas dan tingkat aktivitasnya. ." Pandangan P. F. Lesgaft dan Wolf menerima tanggapan yang sangat luas dalam biologi dan kedokteran, mereka dimasukkan dalam semua buku teks, yang disebut "hukum transformasi tulang" diambil sebagai dasar untuk ide-ide medis tentang struktur tulang. Dan sampai hari ini, menurut tradisi lama, banyak yang masih menganggap kekuatan mekanis sebagai faktor utama dan penentu, hampir satu-satunya faktor yang menjelaskan struktur tulang yang berbeda. Peneliti lain menolak ajaran P. F. Lesgaft dan Wolf sebagai terlalu mekanistik.

Situasi ini menuntut kita untuk secara kritis mempertimbangkan teori transformasi tulang. Bagaimana, dari sudut pandang materialisme dialektis, "hukum-hukum transformasi" ini harus diperlakukan? Kami dapat menjawab pertanyaan ini secara singkat dengan pertimbangan berikut.

Pertama-tama, kekuatan mekanis spesifik apa yang ada di sini dalam pertanyaan? Gaya apa yang bekerja pada tulang? Kekuatan-kekuatan tersebut adalah kompresi (\'compression), peregangan, fleksi dan ekstensi (dalam arti fisik, bukan dalam arti medis), serta puntiran (puntir). Misalnya, pada femur proksimal - model favorit untuk perhitungan analitis faktor mekanis - ketika seseorang berdiri, kepala femoralis berada di bawah tekanan dari atas ke bawah, leher menahan fleksi dan ekstensi, lebih tepatnya, kompresi di inferomedial dan peregangan di bagian lateral atas, sedangkan diafisis berada di bawah pengaruh kompresi dan rotasi di sekitar sumbu panjangnya, yaitu memutar. Akhirnya, semua elemen tulang juga mengalami gaya tarik karena traksi otot (traksi) yang bekerja terus-menerus.

Pertama-tama, apakah tulang benar-benar memiliki "struktur fungsional" Lesgaft, apakah benar-benar mungkin untuk mengatakan dalam kata-kata F. Engels bahwa dalam tulang "bentuk dan fungsi saling menentukan satu sama lain?" Pertanyaan-pertanyaan ini harus dijawab dengan tegas - secara positif. Meskipun sejumlah keberatan, bagaimanapun, "hukum transformasi" secara anatomis-fisiologis dan klinis-roentgenologis membenarkan diri mereka sendiri. Fakta berbicara mendukung kesesuaiannya dengan keadaan sebenarnya, dengan kebenaran ilmiah objektif. Memang, di bawah kondisi normal dan patologis, setiap tulang memperoleh struktur internal yang memenuhi kondisi aktivitas vitalnya ini, fungsi fisiologisnya yang terdiferensiasi dengan baik, kualitas fungsionalnya yang sangat khusus. Pelat zat sepon terletak persis sedemikian rupa sehingga pada dasarnya bertepatan dengan arah kompresi dan peregangan, pembengkokan dan puntiran. Kasau berjalan paralel pada tulang maserasi dan gambar bayangannya pada radiografi menunjukkan adanya bidang gaya dalam arah yang sesuai yang mencirikan fungsi tulang ini. Elemen tulang pada dasarnya adalah semacam ekspresi langsung dan perwujudan lintasan kekuatan mekanik, dan keseluruhan arsitektur trabekula tulang adalah indikator yang jelas tentang hubungan terdekat yang ada antara bentuk dan fungsi. Dengan bahan bangunan mineral kuat paling sedikit, zat tulang memperoleh kualitas mekanis, kekuatan dan elastisitas terbesar, ketahanan terhadap kompresi dan peregangan, terhadap tekukan dan puntiran.

Pada saat yang sama, penting untuk ditekankan bahwa arsitektur tulang mengungkapkan tidak begitu banyak fungsi pendukung, statis tulang individu kerangka, tetapi totalitas motorik kompleksnya, fungsi motorik secara umum dan di setiap tulang dan bahkan di setiap bagian tulang pada khususnya. Dengan kata lain, lokasi dan arah kasau tulang menjadi jelas jika kita juga memperhitungkan vektor yang sangat kompleks dalam kekuatan dan arah, ditentukan oleh traksi otot dan tendon, aparatus ligamen, dan elemen lain yang mencirikan kerangka sebagai multi- sistem motor tuas. Dalam pengertian ini, konsep kerangka tulang sebagai bagian pasif dari motor, aparatus lokomotor membutuhkan perubahan yang serius.

Dengan demikian, kesalahan utama Wolf dan semua orang yang mengikutinya terletak pada penilaian mereka yang berlebihan tentang pentingnya faktor mekanis, dalam interpretasi sepihak mereka. Kembali pada tahun 1873, penulis Rusia kami S. Rubinsky menolak pernyataan Wolf tentang keberadaan kesamaan geometris dalam struktur tulang cancellous di segala usia dan menunjukkan kekeliruan pandangan Wolf, "yang memandang tulang sebagai tubuh anorganik." Meskipun kekuatan mekanik memainkan peran tertentu dalam formasi struktur tulang, tak perlu dikatakan bahwa tidak mungkin untuk mereduksi seluruh struktur ini menjadi hanya memaksa lintasan, seperti yang mengikuti dari semua yang disebutkan dalam bab ini, - masih ada sejumlah eksklusif poin penting, selain yang mekanis, yang mempengaruhi pembentukan jaringan tulang dan desain strukturalnya dan yang tidak dapat dijelaskan dengan cara apa pun oleh hukum mekanis. Terlepas dari signifikansi progresif mereka dalam periode kemunculan dan propaganda mereka, studi-studi ini, karena daya persuasifnya yang menawan, namun secara objektif tertunda, memperlambat satu-satunya studi komprehensif yang benar dari seluruh rangkaian faktor yang menentukan osteogenesis. Penulis yang tanpa pandang bulu menyangkal kekuatan mekanik sebagai faktor dalam pembentukan tulang harus menunjukkan bahwa ini adalah sudut pandang yang salah, tidak ilmiah, dan sederhana. Pada saat yang sama, filosofi kami tidak berkeberatan untuk memperhitungkan dalam biologi dan kedokteran faktor-faktor mekanis yang benar-benar ada dan bertindak, tetapi menolak metode mekanistik, pandangan dunia mekanistik.

Dalam studi sinar-X itulah ilmu biologi dan obat-obatan menerima kekayaan yang luar biasa metode yang efektif penentuan intravital, dan anumerta dan studi tentang struktur fungsional elemen kerangka tulang. Pada makhluk hidup, studi ini juga dimungkinkan dalam aspek dinamis-evolusioner. Nilai metode ini tidak dapat ditaksir terlalu tinggi. Pengaruh mekanis mempengaruhi osteogenesis, terutama selama restrukturisasi kerangka dan tulang individu, tergantung pada tenaga kerja, profesional, olahraga, dan momen lain dalam kerangka adaptasi fisiologis, tetapi mereka tidak kurang menonjol dalam kondisi patologis - dengan perubahan kekuatan mekanik di kasus ankilosis sendi, arthrodesis, fraktur yang tidak menyatu dengan benar, konsekuensi luka tembak dll. Semua ini dirinci di bawah ini.

Keakuratan dan keandalan hasil pemeriksaan x-ray, bagaimanapun, seperti metode apapun, bergantung pada: penggunaan yang benar dan interpretasi. Dalam hal ini, kita harus membuat beberapa catatan penting.

Pertama, studi dari banyak penulis, terutama Ya. L. Shik, menunjukkan bahwa apa yang disebut balok tulang, trabekula, sebenarnya tidak selalu hanya balok, yaitu kolom, kasau silinder, tetapi kemungkinan besar formasi planar , catatan, diratakan belakang panggung. Yang terakhir ini harus dianggap sebagai elemen anatomi dan fisiologis utama dari struktur tulang spons. Oleh karena itu, mungkin lebih tepat menggunakan istilah "pelat" daripada nama "balok" yang biasa dan bahkan diterima secara umum. Dan benar sekali ya ji. Shik dan S. V. Grechishkin, ketika mereka menunjukkan bahwa radiografi tulang spons berkembang biak dalam bentuk garis-garis karakteristik dan bayangan linier terutama akumulasi pelat tulang yang terletak orthoroentgenograde, yaitu di sepanjang jalur sinar-X, dengan wajah mereka yang "berdiri". dengan tepi". Pelat tulang yang terletak di bidang proyeksi hanya mewakili hambatan yang lemah terhadap sinar-X dan karena alasan ini, mereka berdiferensiasi buruk dalam gambar.

Berbicara tentang metode X-ray untuk mempelajari struktur tulang, dalam hal ini, kita harus sekali lagi menekankan di sini bahwa struktur tulang pada gambar X-ray jauh dari konsep murni morfologis dan anatomis-fisiologis, tetapi untuk sebagian besar dikondisikan secara skiologis. Pola tulang cancellous pada radiografi sampai batas tertentu merupakan konsep konvensional, karena secara radiografis dalam satu bidang banyak pelat tulang dirangkum, yang sebenarnya terletak di tulang tubuh tiga dimensi itu sendiri dalam banyak lapisan dan bidang. Gambar sinar-X sangat tergantung tidak hanya dan tidak begitu banyak pada bentuk dan ukuran, tetapi pada lokasi elemen struktural (Ya. L. Shik dan S. V. Grechishkin). Ini berarti bahwa pemeriksaan x-ray sampai batas tertentu mendistorsi morfologi sebenarnya dari masing-masing tulang dan bagian tulang, memiliki ciri khasnya sendiri, dan tanpa syarat mengidentifikasi gambar x-ray dengan gambaran anatomis dan fisiologis berarti membuat kesalahan mendasar dan praktis.

Kecenderungan untuk semua jenis rangsangan, terutama rasa sakit, tetapi tidak hanya rasa sakit (Lerish, V. V. Lebedenko dan S. S. Bryusova). Sudah lebih dari fakta-fakta ini dari bidang anatomi dan fisiologi persarafan tulang - banyak kabel saraf yang sangat sensitif di jaringan tulang - Anda perlu memikirkannya, menggambar sendiri gambar besar fisiologi normal dan patologis sistem rangka. Justru karena kerangka adalah sistem yang paling kompleks dengan banyak fungsi yang beragam, kerangka melakukan fenomena kehidupan yang begitu kompleks secara holistik. tubuh manusia Menurut apa yang perlu untuk mempertimbangkan pembentukan tulang, semua pekerjaannya dan, di atas segalanya, pembentukan tulang ini tidak dapat terjadi tanpa pengaruh paling penting dari sistem saraf pusat.

Namun, sayangnya, ide-ide nervisme masih belum banyak merambah ke bidang osteologi dan osteopatologi normal. Bahkan F. Engels dalam "Dialectics of Nature" -nya kami menemukan pernyataan yang brilian tentang pentingnya sistem saraf untuk vertebrata: "Vertebrata. Fitur penting mereka: pengelompokan seluruh tubuh di sekitar sistem saraf. Ini memberikan kesempatan untuk pengembangan kesadaran diri, dll. Pada semua hewan lain, sistem saraf adalah sesuatu yang sekunder, ini adalah dasar dari seluruh organisme; sistem saraf. . . menguasai seluruh tubuh dan mengarahkannya sesuai dengan kebutuhannya.” Tampilan canggih dari tokoh-tokoh obat dalam negeri S. P. Botkin, I. M. Sechenov, I. P. Pavlov dan sekolah-sekolahnya belum menemukan refleksi dan pengembangan yang semestinya dalam bab kedokteran ini.

Sementara itu, setiap hari pengamatan klinis selalu dan sebelumnya memimpin perwakilan pemikiran klinis kami yang paling terkemuka untuk percaya bahwa sistem saraf memainkan peran yang sangat penting dalam etiologi, patogenesis, simtomatologi, perjalanan, pengobatan dan hasil penyakit dan cedera tulang dan osteoartikular. Dari dokter, sebagian besar ahli bedah, yang menaruh perhatian besar pada sistem saraf dalam patologi tulang, nama-nama seperti N. I. Pirogov, N. A. Velyaminov, V. I. Razumovsky, V. M. Bekhterev, N. N. Burdenko, M. M. Diterikhs, V. M. Mysh, A. L. Polenov, A. V. Vishnevsky, serta T. P. Krasnobaevne. Shapiro, B.N. Tsypkin dan lainnya.

Mari kita tunjukkan karya eksperimental perintis I. I. Kuzmin, yang sejak tahun 1882 secara meyakinkan menunjukkan efek transeksi saraf pada proses fusi patah tulang, serta disertasi doktoral yang luar biasa dari V. I. Razumovsky, yang diterbitkan pada tahun 1884. Dalam karya eksperimental ini, penulis berdasarkan studi histologis yang cermat, ia sampai pada kesimpulan bahwa sistem saraf pusat mempengaruhi nutrisi jaringan tulang; dia percaya bahwa ini terjadi melalui mediasi vasomotor. Yang sangat penting adalah manfaat dari G. I. Turner, yang, dalam banyak artikelnya dan presentasi lisannya yang cerah, selalu, sudah dari posisi baru dan modern, menekankan peran faktor saraf dan paling konsisten melakukan ide-ide lanjutan nervisme di klinik penyakit tulang. S. A. Novotel'ny dan D. A. Novozhilov tetap menjadi pengikutnya.

Namun, perwakilan dari kedokteran eksperimental dan klinis teoretis, serta radiologi, hingga baru-baru ini, terbatas di bidang nervisme dalam patologi tulang untuk mempelajari hanya beberapa bab dan bagian yang relatif sempit.

Terutama banyak perhatian diberikan terutama pada keteraturan persarafan simpatis dari aparatus osteoartikular, yang dilakukan terutama melalui zat tulang yang bergizi. pembuluh darah. Ini akan dibahas secara lebih rinci di tempat yang sesuai dalam buku ini. Ada pengamatan baru yang menarik pada hasil dampak bedah(dilakukan untuk penyakit usus besar - penyakit Hirschsprung) pada ganglia simpatis lumbal - setelah pengangkatannya, karena beberapa peningkatan sementara dalam vaskularisasi satu tungkai di sisi yang dioperasi, dimungkinkan untuk menetapkan peningkatan pertumbuhan panjangnya anggota badan ini dengan metode pengukuran sinar-X yang sempurna [Fahey )].

Banyak karya juga dikhususkan untuk masalah trofisme dan efek neurotrofik yang sulit dalam kaitannya dengan sistem kerangka. Studi tentang pengaruh trofik sistem saraf pada organ internal dilakukan pada tahun 1885 oleh IP Pavlov.

Karena istilah "tropisme", "persarafan trofik" dipahami oleh penulis yang berbeda dengan cara yang berbeda, kami akan mengizinkan diri kami untuk mengutip di sini definisi terkenal dari I. P. Pavlov sendiri: "Menurut pendapat kami, setiap organ berada di bawah kendali tiga saraf: fungsional, menyebabkan atau mengganggu aktivitas fungsionalnya (kontraksi otot, sekresi kelenjar, dll.); saraf vaskular yang mengatur pengiriman kasar bahan kimia (dan pembuangan limbah) dalam bentuk aliran darah ke organ lebih atau kurang; dan, akhirnya, saraf trofik, yang menentukan, demi kepentingan organisme secara keseluruhan, ukuran yang tepat dari penggunaan akhir bahan ini oleh setiap organ.”

Literatur yang luas tentang pertanyaan trofisme tulang saraf penuh dengan kontradiksi, yang timbul tidak hanya dari definisi konsep itu sendiri yang tidak tepat, tetapi tidak diragukan lagi dari esensi pengamatan klinis dan eksperimental. Mari kita tunjukkan di sini setidaknya satu pertanyaan tentang perubahan dalam proses penyembuhan patah tulang setelah transeksi saraf yang mengarah ke tulang yang rusak. Sebagian besar penulis percaya bahwa pelanggaran integritas saraf menyebabkan peningkatan pemulihan jaringan tulang dan perkembangan pembentukan tulang, sementara yang lain berpendapat bahwa transeksi saraf menyebabkan proses atrofi dan perlambatan konsolidasi. D. A. Novozhilov, berdasarkan argumen yang kuat, percaya bahwa, secara umum, peran utama dalam proses penyembuhan patah tulang adalah milik faktor saraf.

Hasil klinis studi sinar-X A.P. Gushchin, dituangkan dalam disertasinya yang diterbitkan di bawah pengawasan kami pada tahun 1945. A.P. Gushchin dengan sangat jelas menunjukkan sejumlah besar restrukturisasi tulang yang terjadi pada kerangka pada tuberkulosis osteoartikular di luar dirinya dan bahkan jauh dari lesi utama, di bagian lain atau di anggota tubuh lainnya. Adalah penting bahwa perubahan semacam itu, semacam "generalisasi" proses patologis dalam sistem kerangka dengan lesi fokal utama terjadi tidak hanya dengan tuberkulosis, tetapi juga dengan penyakit lain, namun, pada tingkat yang jauh lebih lemah. Berdasarkan studi sinar-X eksperimental tambahan, penulis dapat menjelaskan perubahan "tercermin" di seluruh organisme ini dari posisi nervisme Pavlov. Tetapi kemungkinan yang kaya yang disembunyikan oleh metode radiologi klinis dan terutama eksperimental dalam bidang mempelajari trofisme sistem kerangka dan pengaruh faktor saraf secara umum masih jauh dari digunakan.

Perubahan yang sangat signifikan dan mendalam dalam pertumbuhan dan perkembangan kerangka tulang, terutama tulang tungkai akibat poliomielitis, telah diketahui dengan baik. Gambar sinar-X dari restrukturisasi ini, yang terdiri dari cukup sindrom karakteristik atrofi tulang, dengan pelanggaran khas pada bentuk dan struktur, telah dipelajari dengan baik di Uni Soviet (V. P. Gratsiansky, R. V. Goryainova, dan lainnya). Ada indikasi kelambatan pertumbuhan tulang anggota badan, yaitu pemendekan tulang di satu sisi, pada anak-anak dengan ensefalitis lesu di masa lalu [Gaunt (Gaunt)]. Keffey (Caffey) menggambarkan beberapa patah tulang panjang, kadang-kadang hanya ditentukan secara radiologis, pada bayi akibat kerusakan otak oleh perdarahan kronis di bawah dura mater akibat trauma lahir.

Yang cukup menarik juga adalah karya 3. G. Movsesyan, yang mempelajari bagian perifer kerangka pada 110 pasien dengan penyakit pembuluh darah otak dan ditemukan pada pasien ini perubahan neurotropik sekunder, terutama osteoporosis pada tulang tangan dan kaki. A. A. Bazhenova dalam penelitian terhadap 56 pasien dengan trombosis cabang tengah arteri serebral dan berbagai konsekuensi dari trombosis ini mengungkapkan perubahan radiologis pada tulang pada 47 orang. Dia berbicara tentang hemiosteoporosis tertentu, yang menangkap semua tulang dari separuh tubuh yang lumpuh, dan intensitas perubahan trofik tulang sampai batas tertentu disebabkan oleh resep proses patologis di sistem saraf pusat dan tingkat keparahannya. perjalanan klinis penyakit. Menurut A. A. Bazhenova, gangguan artikular seperti osteoartritis yang merusak juga berkembang dalam kondisi ini.

Doktrin osteoarthropathies neurogenik, terutama dengan sifilis sistem saraf pusat, dengan kekeringan, cukup memuaskan disajikan dalam diagnostik sinar-X klinis modern. sumsum tulang belakang serta siringomielia. Benar, kita tahu jauh lebih baik sisi praktis deskriptif formal dari masalah ini daripada patogenesis dan morfogenesis tulang parah ini dan terutama lesi artikular. Akhirnya, pengalaman klinis dan radiologis kolektif yang luas untuk berpartisipasi dalam perawatan orang yang terluka dan sakit yang menderita selama perang besar baru-baru ini, menunjukkan dengan kredibilitas eksperimen kelainan tulang yang sangat beragam pada luka pada sistem saraf - otak, sumsum tulang belakang dan saraf perifer.

Kami membutuhkan referensi dan fakta singkat yang terpisah di sini hanya untuk menarik hanya satu kesimpulan: pengaruh sistem saraf pada fungsi metabolisme organ pergerakan, pada trofisme mereka, benar-benar ada. Secara klinis, eksperimental dan radiologis, pengaruh sistem saraf pada proses trofik di tulang telah terbukti secara tak terbantahkan.

Sebuah bab osteopatologi yang kurang dipelajari saat ini tetap menjadi bagian penting seperti peran dan signifikansi mekanisme kortikal untuk kehidupan normal dan patologis sistem osteoartikular. Yang perlu diperhatikan adalah disertasi A. Ya. Yaroshevsky dari sekolah K. M. Bykov. A. Ya. Yaroshevsky pada tahun 1948 berhasil membuktikan secara eksperimental keberadaan refleks kortiko-viseral, yang, melalui perangkat saraf interoreseptif di sumsum tulang, menghubungkan fungsi sumsum tulang dengan respirasi, tekanan darah dan fungsi umum lainnya di seluruh organisme. Sumsum tulang, oleh karena itu, dalam kaitannya dengan sistem saraf pusat, pada prinsipnya, benar-benar tidak berbeda dari itu organ dalam, seperti ginjal, hati, dll. A. Ya. Yaroshevsky menganggap Sumsum tulang tulang panjang tubular tidak hanya sebagai organ hematopoiesis, tetapi juga sebagai organ dengan fungsi kedua, yaitu sebagai medan reseptif yang kuat, dari mana refleks muncul di korteks serebral melalui reseptor kemo dan tekan. Semua interkoneksi korteks otak besar dan sistem kerangka belum dibuka, fungsi pembentukan tulang itu sendiri dalam aspek ini belum dipelajari, mekanisme hubungan kortiko-viseral kerangka belum diuraikan. Kami masih memiliki terlalu sedikit bahan faktual yang kami miliki. Dan diagnostik sinar-X klinis baru mengambil langkah pertama di sepanjang jalan ini. Kesulitan yang ditimbulkan oleh Sistem Kerangka jika hanya karena "tersebar" di seluruh tubuh, dibandingkan dengan organ-organ yang tersusun secara anatomis seperti hati, lambung, ginjal, paru-paru, jantung, dll., adalah jelas tanpa penjelasan lebih lanjut. Dalam hal ini, jaringan tulang, dengan fungsinya untuk pembentukan tulang dan banyak fungsi lainnya, secara langsung dan tidak langsung mendekati sumsum tulang, dengan banyak fungsinya, selain pembentukan darah.

Tulang memiliki dua lapisan: lapisan luar keras, pipih padat; internal memiliki struktur spons. Di lapisan dalam ada tubulus sempit tempat pembuluh darah dan saraf berada. Permukaan tulang ditutupi dengan membran padat - periosteum (periosteum). Terdiri dari jaringan ikat dan mengandung sejumlah besar darah kecil dan pembuluh limfatik serta serabut saraf. Periosteum memainkan peran penting dalam suplai nutrisi ke tulang, dalam pertumbuhannya, dalam pemulihan jaringan tulang jika terjadi patah tulang, retakan dan cedera lainnya (Gbr. 15).

Menurut struktur tulangnya adalah tubular, spongy, pipih dan ethmoid.

tulang berbentuk tabung

Ada dua jenis tulang tubular: tubular panjang (tulang bahu, lengan bawah, paha, tungkai bawah) dan tubular pendek (tulang tangan, kaki dan jari tangan dan kaki).

tulang spons

Tulang spons juga datang dalam dua jenis: panjang (tulang rusuk, dada, tulang selangka) dan pendek (tulang belakang, tulang tangan dan kaki).

tulang pipih

Tulang pipih adalah tulang parietal, oksipital, wajah, kedua tulang belikat, dan tulang panggul.

Tulang etmoid

Tulang ethmoid - tulang rahang atas, tulang frontal, tulang sphenoid di dasar tengkorak dan tulang ethmoid.

sepertiga komposisi kimia kos-tey make up bahan organik- osseins (serat kolagen), sisanya diwakili oleh zat anorganik. Dalam komposisi zat anorganik tulang, sebagian besar elemen sistem periodik D. I. Mendeleev ditemukan. Yang paling dominan adalah garam fosfor, yang membentuk 60%, garam kalsium karbonat terkandung dalam jumlah 5,9%.

pertumbuhan tulang

Pertumbuhan bayi yang baru lahir rata-rata 50 cm. Sampai usia satu tahun, ia setiap bulan bertambah 2 cm. Panjang tubuhnya mencapai 74-75 cm pada akhir tahun pertama kehidupan. Kemudian pertumbuhan melambat agak dan meningkat 5-7 cm per tahun. Pada periode tertentu masa kanak-kanak, pertumbuhan tubuh mengalami percepatan. Misalnya, ini terjadi pada periode hingga 3, hingga 5-7, hingga 12-16 tahun. Pertumbuhan tubuh terus berlanjut hingga 20-25 tahun.

Pertumbuhan manusia terutama terkait dengan pertumbuhan tulang dan tulang tubular panjang tulang belakang.

Pertumbuhan tulang adalah proses yang kompleks. Karena pengendapan zat mineral pada permukaan tulang rawan luar tulang, pemadatannya terjadi - pengerasan, dan selama dalam- penghancuran.

Semua 206 tulang manusia terhubung satu sama lain melalui dua jenis koneksi: tetap (terus menerus) dan bergerak (tidak kontinu).

Memperbaiki sendi tulang

Contoh sambungan tulang yang berkesinambungan adalah sambungan tulang tengkorak, tulang belakang, dan panggul. Mereka terhubung satu sama lain dengan bantuan ligamen, tulang rawan, jahitan tulang. Tengkorak terdiri dari tulang-tulang yang terpisah seperti tulang frontal, parietal, temporal, oksipital dan lainnya, saat anak tumbuh, jahitan di antara mereka tumbuh berlebihan dan tengkorak terbentuk secara keseluruhan.

Tulang-tulang ini tidak bergerak berdasarkan koneksi terus menerus mereka.

Sendi tulang yang dapat digerakkan

Sambungan terputus-putus, atau bergerak, mencakup sambungan-sambungan atas dan ekstremitas bawah: bahu, siku, karpal, pinggul, lutut, sendi pergelangan kaki dan sendi tangan dan kaki. Ujung salah satu dari dua tulang yang diartikulasikan dengan bantuan sendi adalah cembung, halus, dan ujung tulang kedua sedikit cekung. Sendi terdiri dari tiga bagian: kantong artikular, permukaan artikular tulang dan rongga sendi (Gbr. 14).

Tulang memiliki ciri-ciri yang bergantung pada usia orang tersebut. bahan dari situs

Pada bayi yang baru lahir, tengkorak terdiri dari beberapa tulang yang tidak saling berhubungan. Oleh karena itu, di atap tengkorak, di antara tulang individu yang tidak tertutup, ada ruang lunak yang disebut ubun-ubun (Gbr. 16). Pada usia 3-4, 6-8, dan 11-15 tahun, terjadi pertumbuhan tengkorak yang sangat cepat, yang berlanjut hingga usia 20-25 tahun.

Osifikasi tulang belakang selesai pada usia 17-25 tahun. Osifikasi skapula, tulang selangka, tulang bahu, lengan bawah berlanjut hingga usia 20-25, pergelangan tangan dan metakarpus - hingga 15-16, dan jari - hingga 16-20 tahun.

Kekurangan vitamin, terutama vitamin D, atau penggunaan yang tidak mencukupi sinar matahari mengarah pada pelanggaran pertukaran garam kalsium dan fosfor, akibatnya proses osifikasi melambat. Akibatnya, penyakit yang disebut rakhitis berkembang. Dengan rakhitis, tulang melunak, menjadi lentur, sehingga mungkin ada kelengkungan kaki, tulang belakang, dada, tulang panggul. Pelanggaran semacam itu berdampak negatif pada formasi normal

Satuan struktur tulang adalah osteon atau sistem havers, itu. sistem lempeng tulang yang tersusun secara konsentris di sekitar kanal ( kanal havers) yang mengandung pembuluh darah dan saraf. Celah antara osteon diisi dengan pelat perantara atau interstisial (interstisial).

Osteon terdiri dari elemen tulang yang lebih besar yang sudah terlihat dengan mata telanjang pada potongan - balok silang tulang in-va atau balok. Dari palang-palang ini, dua jenis kandungan tulang terbentuk: jika palang terletak rapat, maka ternyata padat, kompak dalam-dalam. Jika palang terletak longgar, membentuk di antara mereka sel-sel tulang seperti spons, maka ternyata kenyal dalam-dalam. Struktur zat spons memberikan kekuatan mekanik maksimum dengan konsumsi bahan paling sedikit di tempat-tempat di mana, dengan volume yang lebih besar, diperlukan untuk mempertahankan ringan dan pada saat yang sama kekuatan. Palang dari substansi tulang tidak diatur secara acak, tetapi searah dengan garis gaya tarik dan tekan yang bekerja pada tulang. Arah lempeng tulang dari dua tulang yang berdekatan mewakili satu garis terputus pada persendian.

Tulang tubular dibangun dari in-va yang kompak dan kenyal. Kompak in-o berlaku di diafisis tulang, dan spons di epifisis, di mana ia ditutupi dengan lapisan tipis in-va kompak. Di luar, tulang ditutupi dengan lapisan luar pelat umum atau umum, dan dari dalam, dari sisi rongga sumsum tulang, dengan lapisan dalam pelat umum atau umum.

Tulang spons dibangun terutama dari spons in-va dan lapisan tipis kompak, terletak di sepanjang pinggiran. Pada tulang integumen kubah kranial, sepon di dalam terletak di antara dua lempeng (tulang), kompak di-va (eksternal dan internal). Yang terakhir ini juga disebut kaca, karena. itu pecah ketika tengkorak rusak lebih mudah daripada yang luar. Banyak pembuluh darah melewati daerah spons.

Sel-sel tulang spongiosa in-va dan rongga meduler tulang tubulus mengandung: Sumsum tulang. Membedakan merah sumsum tulang dengan dominasi jaringan hematopoietik dan kuning- dengan dominasi jaringan adiposa. Sumsum tulang merah diawetkan sepanjang hidup tulang pipih(tulang rusuk, tulang dada, tulang tengkorak, panggul), serta di tulang belakang dan epifisis tulang tubular. Seiring bertambahnya usia, jaringan hematopoietik di rongga tulang tubular digantikan oleh jaringan lemak dan sumsum tulang di dalamnya menjadi kuning.

Bagian luar tulang tertutup periosteum, dan di persimpangan dengan tulang - tulang rawan artikular. Kanal meduler, terletak di ketebalan tulang tubular, dilapisi dengan membran jaringan ikat - endosteum.

Periosteum merupakan jaringan ikat yang terdiri dari dua lapisan yaitu : intern(kambium, kuman) dan di luar ruangan(berserat). Itu kaya akan darah dan pembuluh limfa dan saraf yang berlanjut ke ketebalan tulang. Periosteum terhubung ke tulang melalui serat jaringan ikat yang menembus tulang. Periosteum adalah sumber pertumbuhan tulang dalam ketebalan dan terlibat dalam suplai darah ke tulang. Karena periosteum, tulang dipulihkan setelah patah. PADA usia tua periosteum menjadi berserat, kemampuannya untuk menghasilkan tulang di dalam melemah. Oleh karena itu, patah tulang di usia tua sulit sembuh.

Suplai darah dan persarafan tulang. Suplai darah ke tulang berasal dari arteri terdekat. Di periosteum, pembuluh membentuk jaringan, cabang arteri tipis yang menembus lubang nutrisi tulang, melewati saluran nutrisi, saluran osteon, mencapai jaringan kapiler sumsum tulang. Kapiler sumsum tulang berlanjut ke sinus lebar, dari mana pembuluh vena tulang berasal, di mana darah terdeoksigenasi mengalir ke arah yang berlawanan.

PADA persarafan tulang, cabang-cabang saraf terdekat mengambil bagian, membentuk pleksus di periosteum. Satu bagian dari serat pleksus ini berakhir di periosteum, yang lain, menyertai pembuluh darah, melewati saluran nutrisi, saluran osteon dan mencapai sumsum tulang.

Dengan demikian, konsep tulang sebagai organ mencakup jaringan tulang, yang membentuk massa utama tulang, serta sumsum tulang, periosteum, tulang rawan artikular, banyak saraf dan pembuluh darah.

14826 0

karakteristik umum

Terlepas dari kenyataan bahwa tingkat metabolisme dalam jaringan tulang relatif rendah, mempertahankan sumber suplai darah yang cukup memainkan peran yang sangat penting dalam operasi osteoplastik. Ini membutuhkan ahli bedah untuk mengetahui pola umum dan khusus dari suplai darah ke elemen tertentu dari kerangka.

Secara total, tiga sumber nutrisi tulang tubular dapat dibedakan:
1) memberi makan arteri diafisis;
2) memberi makan pembuluh epimetaphyseal;
3) pembuluh otot-periosteal.
Arteri diaphyseal feeding adalah cabang terminal dari trunkus arteri besar.

Sebagai aturan, mereka memasuki tulang pada permukaannya menghadap bundel vaskular di sepertiga tengah diafisis dan agak lebih proksimal (Tabel 2.4.1) dan membentuk saluran di bagian kortikal yang berjalan ke arah proksimal atau distal.

Tabel 2.4.1. Karakteristik arteri makanan diaphyseal dari tulang tubular panjang

Arteri makanan membentuk jaringan vaskular intraoseus yang kuat yang memberi makan sumsum tulang dan bagian dalam lempeng kortikal (Gbr. 2.4.1).

Beras. 2.4.1. Diagram suplai darah tulang tubular di bagian longitudinalnya.

Adanya jaringan vaskular intraoseus ini dapat memberikan nutrisi yang cukup untuk hampir seluruh bagian diafisis tulang tubulus.

Di zona metafisis, jaringan vaskular diafisis intraoseus terhubung dengan jaringan yang dibentuk oleh arteri makanan yang lebih kecil di epi dan metafisis (Gbr. 2.4.2).

Beras. 2.4.2. Skema hubungan timbal balik antara sumber nutrisi muskulo-neriosteal dan endosteal tulang kortikal.

Pada permukaan setiap tulang tubular terdapat jaringan vaskular yang luas yang dibentuk oleh: kapal kecil. Sumber utama pembentukannya adalah: 1) cabang terminal arteri otot; 2) pembuluh antar otot; 3) arteri segmental yang berasal langsung dari arteri utama dan cabang-cabangnya. Karena diameter kecil pembuluh ini, mereka hanya dapat memberikan nutrisi ke area tulang yang relatif kecil.

Studi mikroangiografi telah menunjukkan bahwa pembuluh darah periosteal menyediakan nutrisi terutama ke bagian luar lapisan kortikal tulang, sedangkan arteri makanan memasok sumsum tulang dan bagian dalam pelat kortikal. Namun, praktik klinis menunjukkan bahwa pleksus vaskular intraosseus dan periosteal mampu secara independen memastikan kelangsungan hidup tulang kompak di seluruh ketebalannya.

Aliran keluar vena dari tulang tubulus diberikan melalui sistem vena yang menyertai arteri, yang pada tulang tubulus panjang membentuk sinus vena sentralis. Darah dari yang terakhir dikeluarkan melalui vena yang berhubungan dengan pembuluh arteri yang terlibat dalam pembentukan pembuluh darah peri dan endosteal.

Jenis suplai darah ke fragmen tulang dari sudut pandang operasi plastik

Seperti diketahui, selama intervensi pada tulang, keberadaan sumber nutrisi yang cukup memastikan pelestarian sifat plastik jaringan tulang. Pemecahan masalah ini memainkan peran yang sangat penting dalam kasus transplantasi bebas dan tidak bebas dari area jaringan pemasok darah.

Dalam kondisi normal, setiap fragmen tulang yang cukup besar biasanya memiliki tipe campuran nutrisi, yang berubah secara signifikan selama pembentukan flap kompleks, termasuk tulang. Pada saat yang sama, sumber makanan tertentu menjadi dominan atau bahkan satu-satunya.

Karena fakta bahwa jaringan tulang memiliki struktur yang relatif level rendah metabolisme, kelangsungan hidupnya dapat dipertahankan bahkan dengan pengurangan yang signifikan dalam jumlah sumber makanan. Dari sudut pandang bedah plastik, disarankan untuk membedakan 6 jenis utama suplai darah ke flap tulang. Salah satunya mengasumsikan adanya sumber nutrisi internal (arteri makan diafisis), tiga sumber eksternal (cabang otot, intermuskular dan kapal utama) dan dua - kombinasi pembuluh darah internal dan eksternal (Gbr. 2.4.3).

Beras. 2.4.3. Representasi skematis dari jenis suplai darah ke area tulang kortikal (penjelasan dalam teks).

Tipe 1 (Gbr. 2.4.3, a) ditandai dengan suplai darah aksial internal ke bagian diafisis tulang karena arteri makanan diafisis. Yang terakhir dapat memastikan kelangsungan hidup area tulang yang signifikan. Namun, dalam operasi plastik, penggunaan flap tulang hanya dengan jenis nutrisi ini belum dijelaskan.

Tipe 2 (Gbr. 2.4.3, b) berbeda dalam nutrisi eksternal area tulang karena cabang segmental arteri utama yang terletak di dekatnya.

Fragmen tulang yang diisolasi bersama dengan berkas pembuluh dapat berukuran cukup besar dan dapat ditransplantasikan dalam bentuk pulau kecil atau kompleks jaringan bebas. Di klinik, fragmen tulang dengan jenis nutrisi ini dapat diambil di sepertiga tengah dan bawah tulang lengan bawah pada bundel pembuluh darah radial atau ulnaris, serta di sepanjang beberapa bagian diafisis fibula.

Tipe 3 (Gbr. 2.4.3, c) khas untuk area di mana otot melekat. Cabang terminal arteri muskular dapat memberikan nutrisi eksternal ke fragmen tulang yang diisolasi pada flap otot. Meskipun sangat kesempatan terbatas gerakannya, opsi ini pencangkokan tulang digunakan untuk sendi palsu leher femoralis, tulang navicular.

Tipe 4 (Gbr. 2.4.3, d) ditemukan di area tulang tubular yang terletak di luar zona perlekatan otot, di mana jaringan vaskular periosteal terbentuk karena sumber eksternal - cabang terminal dari banyak pembuluh intermuskular dan otot kecil . Fragmen tulang tersebut tidak dapat diisolasi pada satu ikatan vaskular dan mempertahankan nutrisinya hanya dengan mempertahankan hubungannya dengan flap periosteal dan jaringan sekitarnya. Mereka jarang digunakan di klinik.

Tipe 5 (Gbr. 2.4.3, e) terjadi ketika kompleks jaringan diisolasi di bagian epimetafisis tulang tubulus. Hal ini ditandai dengan nutrisi campuran karena adanya cabang arteri utama yang relatif besar, yang, mendekati tulang, mengeluarkan pembuluh makan intraosseous kecil dan cabang periosteal. Contoh tipikal penggunaan praktis varian suplai darah ini ke fragmen tulang dapat berupa transplantasi fibula proksimal pada arteri genikular desendens superior atau pada cabang berkas vaskular tibialis anterior.

Tipe 6 (Gbr. 2.4.3, e) juga dicampur. Ini ditandai dengan kombinasi sumber nutrisi internal dari bagian diafisis tulang (karena arteri yang memasok) dan sumber eksternal - cabang arteri utama dan (atau) cabang otot. Berbeda dengan flap tulang tipe 5, area tulang diafisis yang luas pada pedikel vaskular yang cukup panjang dapat diambil di sini, yang dapat digunakan untuk merekonstruksi dasar vaskular dari ekstremitas yang cedera. Contohnya adalah transplantasi fibula pada berkas pembuluh darah fibula, transplantasi bagian jari-jari pada berkas pembuluh radial.

Jadi, di setiap tulang panjang tubular, tergantung pada lokasi ikatan pembuluh darah, tempat perlekatan otot, tendon, dan juga sesuai dengan karakteristik anatomi individu, ada kombinasi unik dari sumber nutrisi di atas ( jenis suplai darah). Oleh karena itu, dari sudut pandang anatomi normal, klasifikasi mereka terlihat artifisial. Namun, ketika flap yang mengandung tulang diisolasi, jumlah sumber daya, sebagai suatu peraturan, berkurang. Satu atau dua dari mereka tetap dominan, dan terkadang satu-satunya.

Ahli bedah, mengisolasi dan mentransplantasikan kompleks jaringan, harus merencanakan terlebih dahulu, dengan mempertimbangkan banyak faktor, pelestarian sumber suplai darah ke tulang yang termasuk dalam flap (eksternal, internal, kombinasinya). Semakin banyak sirkulasi darah dipertahankan dalam fragmen tulang yang ditransplantasikan, semakin tinggi tingkat proses reparatif yang akan diberikan pada periode pasca operasi.

Dalam kasus pertama, ahli bedah memiliki kebebasan bertindak yang relatif besar, yang memungkinkannya untuk mentransplantasikan kompleks jaringan tulang ke area tubuh manusia mana pun dengan pemulihan sirkulasi darah mereka dengan menerapkan anastomosis mikrovaskular. Perlu juga dicatat bahwa nutrisi tipe 1 dan 6 dapat dikombinasikan, terutama karena tipe 1 sebagai nutrisi mandiri belum digunakan dalam praktik klinis. Namun, potensi besar dari arteri makanan diafisis tidak diragukan lagi akan digunakan oleh ahli bedah di masa depan.

Secara signifikan lebih sedikit peluang untuk menggerakkan area suplai darah tulang yang tersedia dengan suplai darah tipe 3 dan 4. Fragmen ini hanya dapat bergerak dalam jarak yang relatif pendek pada pedikel jaringan yang lebar.

Dengan demikian, klasifikasi yang diusulkan dari jenis suplai darah ke kompleks jaringan tulang adalah kepentingan praktis dan dimaksudkan terutama untuk melengkapi ahli bedah plastik dengan pemahaman tentang fitur dasar dari operasi plastik tertentu.

Dalam kondisi normal, setiap fragmen tulang yang cukup besar biasanya memiliki jenis nutrisi campuran, yang berubah secara signifikan selama pembentukan flap kompleks yang mencakup tulang. Pada saat yang sama, sumber makanan tertentu menjadi dominan atau bahkan satu-satunya.

Jatuh tempo. Karena jaringan tulang memiliki tingkat metabolisme yang relatif rendah, vitalitasnya dapat dipertahankan bahkan dengan pengurangan yang signifikan dalam jumlah sumber makanan. Dari sudut pandang operasi plastik, disarankan untuk memilih jenis utama suplai darah ke flap tulang. Salah satunya mengasumsikan adanya sumber nutrisi internal (arteri makan diaphyseal), tiga - sumber eksternal (cabang otot, intermuskular dan pembuluh utama) dan dua -
kombinasi pembuluh darah internal dan eksternal.

Tipe 1 ditandai dengan suplai darah aksial internal ke bagian diafisis tulang karena arteri makanan diafisis. Yang terakhir dapat memastikan kelangsungan hidup area tulang yang signifikan. Namun, dalam operasi plastik, penggunaan flap tulang hanya dengan nutrisi jenis ini belum dijelaskan.

Tipe 2 dibedakan oleh nutrisi eksternal dari area tulang karena cabang-cabang segmental dari arteri utama yang berdekatan.
Fragmen tulang yang diisolasi bersama dengan berkas vaskular dapat berukuran cukup besar dan dapat ditransplantasikan dalam bentuk pulau kecil atau kompleks jaringan bebas. Di klinik, fragmen tulang dengan jenis nutrisi ini dapat diambil di sepertiga tengah dan bawah tulang lengan bawah pada bundel pembuluh darah radial atau ulnaris, serta di sepanjang beberapa bagian diafisis fibula.

Tipe 3 adalah karakteristik tempat melekatnya otot. Cabang terminal arteri muskularis dapat memberikan nutrisi eksternal ke fragmen tulang yang diisolasi pada flap otot. Meskipun kemungkinan pergerakannya sangat terbatas, varian pencangkokan tulang ini digunakan untuk sendi palsu pada leher femur dan skafoid.

Tipe 4 ditemukan di area tulang tubular yang terletak di luar zona perlekatan otot, di mana jaringan vaskular periosteal terbentuk karena sumber eksternal - cabang terminal dari banyak pembuluh intermuskular dan otot kecil. Fragmen tulang tersebut tidak dapat diisolasi pada satu ikatan vaskular dan mempertahankan nutrisinya hanya dengan mempertahankan hubungannya dengan flap periosteal dan jaringan sekitarnya. Mereka jarang digunakan di klinik.

Tipe 5 terjadi ketika kompleks jaringan diisolasi di bagian epimetafisis tulang tubulus. Hal ini ditandai dengan nutrisi campuran karena adanya cabang arteri utama yang relatif besar, yang, mendekati tulang, mengeluarkan pembuluh makan intraosseous kecil dan cabang periosteal. Contoh khas dari penggunaan praktis varian suplai darah ini ke fragmen tulang dapat berupa transplantasi fibula proksimal pada arteri genikular desendens superior atau pada cabang bundel vaskular tibialis anterior.

Tipe 6 juga campuran. Ini ditandai dengan kombinasi sumber nutrisi internal dari bagian diafisis tulang (karena arteri yang memasok) dan sumber eksternal - cabang arteri utama dan (atau) cabang otot. Berbeda dengan flap tulang tipe 5, area tulang diafisis yang luas pada pedikel vaskular yang cukup panjang dapat diambil di sini, yang dapat digunakan untuk merekonstruksi dasar vaskular dari ekstremitas yang cedera. Contohnya adalah transplantasi fibula pada berkas pembuluh darah fibula, transplantasi bagian jari-jari pada berkas pembuluh darah radial.

Klasifikasi yang disajikan mungkin dapat diperluas dengan kemungkinan kombinasi lain dari jenis suplai darah yang telah dijelaskan ke daerah tulang. Namun, hal utama terletak di tempat lain. Dengan pendekatan ini, pembentukan flap tulang pada bundel vaskular dalam bentuk pulau atau yang bebas dimungkinkan untuk jenis nutrisi fragmen tulang 1, 2, 5, dan 6 dan dikecualikan untuk tipe 3 dan 4. Dalam kasus pertama, ahli bedah memiliki kebebasan bertindak yang relatif besar, yang memungkinkannya untuk mentransplantasikan kompleks tulang jaringan ke area tubuh manusia mana pun dengan pemulihan sirkulasi darah mereka dengan menerapkan anastomosis mikrovaskular. Perlu juga dicatat bahwa nutrisi tipe 1 dan 6 dapat dikombinasikan, terutama karena tipe 1 sebagai nutrisi mandiri belum digunakan dalam praktik klinis. Namun, potensi besar dari arteri makanan diafisis tidak diragukan lagi akan digunakan oleh ahli bedah di masa depan.