Depresija laikoma vienu pavojingiausių XXI amžiaus negalavimų. Daugelį ligos formų rekomenduojama gydyti tinkamais metodais. Pagrindinis dalykas gydant yra teisinga diagnozė ir tinkamas vaistų paskyrimas.

Kas yra atspari depresija

Atspari depresija vadinama depresija, kuri negali būti gydoma tradiciniais metodais. Specialistai pastebi, kad gydymo neveiksmingumas arba jo nepakankamumas dviem kursams iš eilės yra pagrindiniai atsparumo požymiai.

Neįmanoma nustatyti užsitęsusių, lėtinių formų ir atsparios depresijos. 6-10 savaičių yra laikotarpis, per kurį vaistai turi būti bent 50% veiksmingi.

Priežastys

Atsparumo parinktys

1. pirminis arba absoliutus- forma, kuri pasitaiko visų vaistų atžvilgiu. Tai yra pagrindinis organizmo mechanizmas, veikiantis genetiniu lygmeniu. Pirminę formą lemia klinikinis ligos vaizdas.
2. Antrinės- yra reakcija į tam tikrus vaistus, kuriuos pacientas jau vartojo. Tai pasireiškia kaip priklausomybė nuo vaisto - tai susiję su jo veiksmingumo sumažėjimu.
3. Pseudo pasipriešinimas- reakcija į netinkamai paskirtus vaistus gali būti nepakankamo gydymo ar neteisingos diagnozės pasireiškimas.
4. neigiamas yra reta. Tai netoleravimo ir jautrumo vaistui pasekmė – tokiu atveju organizmas yra apsaugotas nuo šalutinio vaisto poveikio.

Psichoterapijos metodai

Yra keletas psichoterapijos sričių:

• iškrovimas ir dieta;
• radioterapija;
• ekstrakorporinis;
• biologinis;
• mikrobangų krosnelė;
• medicinos;
• elektrokonvulsinis;
• psichoterapinis.

Nesant kiekvieno metodo veiksmingumo atskirai, naudojami deriniai. Sujungus kelis būdus, kaip susidoroti su depresija, gaunami puikūs rezultatai, net ir sunkiais atvejais.

Gydymas

Populiariausias gydymas yra vaistai. Po diagnozės gydantis gydytojas turi nustatyti vaisto veiksmingumą. Antidepresantų vartojimas turėtų turėti teigiamą rezultatą.

Esant mažam efektyvumui arba jo nebuvimui, būtina skirti kitą vaistą. Svarbi gydymo sąlyga yra jų režimo laikymasis.

Jei nėra teigiamo rezultato, rekomenduojama kombinuotas gydymas yra įvairių vaistų derinio naudojimas. Antrasis vaistas gali būti antidepresantas arba vaistai, kurių sudėtyje yra ličio. Kombinuotas gydymas yra antidepresantas ir ketiapinas.

Ką daryti, jei nėra rezultatų. Alternatyva

Populiarus gydymo metodas yra psichoterapija. Yra dvi formos – elgesio ir racionalioji. Ekspertai rekomenduoja pradėti gydymo kursą šiuo metodu.

Palaipsniui į gydymo kursą įtraukiami vaistai arba keli metodai derinami vienas su kitu, jei nėra teigiamo poveikio.

• Elektrošoko metodas– yra labai efektyvus, todėl naudojamas jau daug metų.
• Antipsichozinių vaistų vartojimas. Šis gydymo metodas yra modernus ir efektyvus. Efektyvumą pažymi pramonės mokslininkai.
• Elektrinės stimuliacijos metodas yra eksperimentinio tyrimo stadijoje. Ekspertai pažymi jo veiksmingumą, tačiau visos galimos pasekmės dar nebuvo ištirtos.

Skiriant gydymą būtina atsižvelgti į paciento asmenybės ypatumus, kontraindikacijų buvimą ir kitas ligas. Ypač tai susiję su širdies ir kraujagyslių ligomis bei patologijomis.

Depresijos gydymo raktas yra tinkama diagnozė ir laiku teikiama pagalba kantrus.

Vaizdo įrašas: savigarba ir depresinis sutrikimas

Ką reiškia atsparus?

atsparus yra užsispyręs, nepaklusnus, nejautrus, pastovus, nepalenkiamas.

Tokias reikšmes turintis terminas plačiai vartojamas psichologijoje, medicinoje, technologijose, šnekamojoje kalboje.

Atsparus reiškia:

sunkiai valdomi (nevaldomi) ir savo elgesį kontroliuojantys žmonės;

patologinės būklės, kurių negalima gydyti;

ligos, kurias sunku arba neįmanoma išgydyti;

neuronai, kurie nereaguoja į stimuliaciją;

paviršius, kurį sunku pažeisti įprastomis priemonėmis;

bakterijų, kurios yra atsparios daugeliui antibiotikų ir pan.

Atliko apklausą: Kas yra atspari ? Gavau atsakymą: „Atsparus tas, kuris viskam priešinasi“. Taip, jūs taip pat galite pasakyti!

Ką reiškia atspari epilepsijos forma?

Atspari epilepsija - ši epilepsijos forma yra nepagydoma arba atspari gydymui.

Epilepsijos remisija, ty visiškas priepuolių nutraukimas, paprastai pasiekiamas iškart po to, kai pradedamas vartoti pirmasis teisingai parinktas vaistas nuo epilepsijos. Norėdami tai padaryti, naudokite pirmojo pasirinkimo vaistus monoterapijai ir naudokite juos vidutine terapine doze.

Tačiau 30% atvejų, nepaisant gydytojų pastangų, epilepsijos išgydyti neįmanoma.

Priemonės, padedančios įveikti atsparumą epilepsijai:

Gydymas įvairiais vaistais nuo epilepsijos monoterapijoje.
Politerapijos taikymas – skirtingi dviejų, trijų ar keturių vaistų deriniai.
Naujų AED taikymas.

Jei visos šios priemonės nesukelia priepuolių kontrolės, tai atsparūs epilepsijos atvejai y., negydomas.

At atspari epilepsijos eiga gydytojai priversti galimi variantai prieštraukuliniais vaistais, ir tai nesukelia sėkmės.

Pastaraisiais dešimtmečiais buvo pradėti naudoti nauji vaistai epilepsijai gydyti su anksčiau nenaudotais veikimo mechanizmais. Jie daliai suteikė vilties atsparių pacientų sergant epilepsija, siekiant sumažinti, palengvinti priepuolius ar remisiją. Naujų AES kūrimo ir registravimo procesas nesibaigia. Galbūt ateityje atsparių epilepsijos atvejų sumažės.

Atsparios epilepsijos priežastys

1. Egzistuoja paveldimi mechanizmai, nulemiantys neigiamą atsaką į gydymą.

Pavyzdžiui, iš pradžių sunkus, paveldimas, atspari forma yra Lennox-Gastaut sindromas.

2. Dalis židininių epilepsijos formų, kurios yra pagrįstos struktūriniu smegenų pažeidimu, taip pat gali prastai reaguoti į gydymą.

Pavyzdys yra smegenų žievės apsigimimai. Laikui bėgant ši vystymosi anomalija (pvz., židininė žievės displazija, heterotopija) gali sukelti simptominę židininę epilepsiją, kuri nereaguoja į gydymą.

Kokiais pasipriešinimo atvejais galima:

esant neveiksmingam gydymui nuo epilepsijos,

esant lokalizuotam epilepsijos aktyvumo židiniui,

diagnozuota smegenų MRT.

Chirurginis epilepsijos gydymas galimas tik nedidelėje dalyje atsparių pacientų sergant epilepsija su kruopščia priešoperacine atranka, specializuotu mokymu, taip pat specializuotų medicinos neurochirurgijos centrų technine įranga ir personalo mokymais. Pastaraisiais dešimtmečiais valstybės paramos dėka tokios operacijos tapo prieinamos platesniam žmonių ratui.

efektyvus metodas tuo atveju atsparumas vaistams epilepsija yra specializuota ketogeninė dieta. dabar prieinama pacientams Novosibirske.

Atsparios epilepsijos kriterijai:

Atspari epilepsija - epilepsija, kai dviejų pagrindinių vaistų nuo epilepsijos vartojimas kartu su vienu iš naujų vaistų tinkamomis dozėmis neužtikrina visiškos traukulių kontrolės.

Gydymui atsparios epilepsijos priepuolius kartais galima sumažinti padidinus vaistų skaičių arba didinant jų dozes, viršijančias rekomenduojamas. Tačiau tai padidina nepageidaujamą šalutinį poveikį ir sumažina pacientų gyvenimo kokybę. Būtina pasiekti optimalią terapijos poveikio ir vaistų toleravimo pusiausvyrą. Kad taip neišeitų , kad gydote vieną dalyką, o kitą suluošinate . Kartais nereikia siekti visiško priepuolių nutraukimo, o tik sumažinti ir palengvinti priepuolius.

pasipriešinimas gali būti absoliutus ir santykinis.

Atsparios epilepsijos rūšys:

pasipriešinimas de nova - kai nuo ligos pradžios niekada nebus pasiekta remisija.

Progresuojantis pasipriešinimas - yra pabėgimas nuo terapijos ir jau pasiektos remisijos suskirstymas, priepuolių tada nepavyksta suvaldyti.

Atsparumas bangoms - remisijos pasikeitimas ilgiau nei 1 metus su priepuolių atsinaujinimo laikotarpiais.

Pasipriešinimo įveikimas- iš pradžių atspari epilepsija, vėliau pasiekiama remisija.

Labai veiksmingus vaistus nuo epilepsijos skirkite anksčiau, todėl remisijos ir intelekto išsaugojimo tikimybė yra didesnė.
Pradėkite gydymą naujais vaistais nuo epilepsijos. Kiekvienas kitas bandomas vaistas sumažina remisijos tikimybę.
Veiksmingų naujų AED derinių naudojimas: okskarbazepinas, levetiracetamas, topiramatas, lakozamidas ir kt.
Maksimalaus atitikimo siekimas, įskaitant švietėjišką darbą su pacientais, jų artimaisiais, taip pat tarp specialistų, nuo kurių priklauso optimalių gydymo sąlygų sukūrimas.

Taigi, atsparus reiškia atsparus, atsparus. Atspari epilepsija – tai nepagydoma epilepsijos forma arba atspari terapijai. Straipsnyje analizuojami galimo pasipriešinimo įveikimo kriterijai, rūšys, būdai, pateikti pavyzdžiai.

Šizofrenija sergantiems pacientams, atspariems terapijai, nepaisant nuolatinio gydymo, būdingi gana ryškūs teigiami ir neigiami ligos sindromai, pastebimi kognityvinio nepakankamumo apraiškos, nuolatinis neįprastas elgesys, ryškūs afektiniai sutrikimai, didelė savižudybės rizika.

Kriterijai terapinis atsparumas:

• Ligos simptomai nėra gydomi ir išlieka ilgą laiką;
• Nepalanki ligos eiga su dažnais paūmėjimo laikotarpiais;
• Ligos eiga tampa lėtinė;
• Trūksta poveikio, nepaisant gydymo, nukreipto į pagrindines nuorodas ligos patogenezė;
• Sunkus šalutinis terapijos poveikis;
• Žemas socialinio ir darbo adaptacijos lygis.

Nagrinėjant ugniai atsparių šizofrenijos eigos variantų problemą, reikia turėti omenyje, kad jautrumas psichotropiniams vaistams ir jų metabolizmo ypatumai skiriasi etniniais, amžiaus ir lyties skirtumais.

Jau pirmojo psichozės epizodo metu maždaug 10% pacientų, sergančių šizofrenija, silpnai reaguoja į gydymą antipsichoziniais vaistais. Klozapino vartojimas skiriasi pusei šių pacientų.

Su kiekvienu paskesniu šizofrenijos atkryčiu didėja rizika susirgti atspariais ligos eigos variantais.

Nuo 20 iki 45 % visų pacientų laikomi iš dalies reaguojančiais į gydymą. Šie pacientai yra santykinai žemas lygis socialinė ir darbinė adaptacija, jiems pablogėja gyvenimo kokybė, dažnai kartojasi liga, pasireiškia ekstrapiramidiniai simptomai.

Jei psichotropinis vaistas neduoda laukiamo poveikio ir nesusilpnina tikslinių simptomų sunkumo, jį reikia pakeisti kitu.

Daugybė tyrimų rodo, kad psichotropinį vaistą reikia keisti ne anksčiau kaip po 6-8 savaičių nuo pirmojo vaisto paskyrimo.

Namų psichiatrai pirmenybę teikia ankstesniam vaisto pakeitimui – 4-6 gydymo savaitėms. bet pacientas turi gauti adekvačias vaistų dozes pakankamai ilgą laiką.Šios taisyklės ypač svarbu laikytis, kai planuojamas papildomas naujo vaisto skyrimas. Dažnai galima pastebėti, kad dėl išorinio paciento, o ypač jo artimųjų spaudimo, gydytojas pradeda nepagrįstai didinti vaisto dozę arba papildo monoterapiją naujais vaistais. Tačiau reikia turėti omenyje, kad daugumoje tyrimų kombinuoto šizofrenijos gydymo keliais psichotropiniais vaistais veiksmingumas neįrodytas. Mūsų nuomone, žalinga praktika šizofrenija sergančiam pacientui skirti kelis antipsichozinius vaistus esant „atspariam“, gydytojos, ligos eigos variantui, yra gana dažnas reiškinys. Tikėtina, kad nedidelei pacientų grupei (jaunas amžius, vyrai) ribotą laiką vis tiek gali būti pagrįstas dviejų antipsichozinių vaistų, tokių kaip tipinis ir netipinis, derinys. Pabrėžiame, kad šiuolaikinė psichiatrija besąlygiškai teikia pirmenybę šizofrenijos monoterapijai.

Šiuo metu naudojami tokie formalūs šizofrenijos terapinio atsparumo apibrėžimai: nuolatiniai teigiami simptomai BPRS skalės kategorijose, tokie kaip haliucinacinis elgesys, įtarumas, neįprastas minčių turinys, vidutinio sunkumo mąstymo dezorganizacija; vidutinio sunkumo šizofrenija (pagal BPRS ir CGI); stabilaus gero socialinio ir (arba) profesinio funkcionavimo periodo nebuvimas bent 5 metus.

Neatsparumas gydymui gali būti nustatytas po mažiausiai trijų 4 savaičių gydymo antipsichoziniais vaistais iš dviejų ar daugiau skirtingų cheminių grupių, iš kurių vienas turi būti netipinis antipsichozinis preparatas, vartojamas 5 metus 400–600 mg chlorpromazino ekvivalento per dieną dozėmis. .

Ligos simptomų atsparumo gydymui kriterijais anksčiau buvo laikomas terapinio poveikio nebuvimas 6 savaites nuosekliai gydant dviem skirtingų cheminių klasių antipsichoziniais vaistais, kai paros dozė atitinka 700 chlorpromazino (chlorpromazino) ekvivalentų.

Kiti atsparumo ugniai apibrėžimai apima 20 % bendro BPRS balo pokyčio arba 6 savaičių trukmės 10–60 mg haloperidolio kurso netoleravimo per parą.

Pastebėta šizofrenijos ugniai atsparių būsenų sąsaja su alogijos ir abulijos sunkumu, morfologiniai pokyčiai ir kai kurie neuropsichologinių tyrimų rezultatai.

Nerimo ir depresijos būsenos padidina atsparumą kai kurioms šizofrenijos formoms.

Geros atitikties buvimas žymiai susilpnina atsparumą terapijai. Paciento psichologinių problemų nustatymas su vėlesne jų korekcija, jo šeimyninės padėties ypatumų, trukdančių susidaryti remisijai, tyrimas. svarbi dalis psichiatro, psichologo ir socialinio darbuotojo darbas.

Atsparumas šizofrenijai nerodo ryšio su psichikos sutrikimo trukme.

Po pirmojo psichozės epizodo atsparios būsenos susidaro vidutiniškai 11% atvejų (Lieberman J., 1989). Su kiekvienu paskesniu ligos paūmėjimo epizodu atsparių pacientų procentas didėja. Pacientai, sergantys atspariomis šizofrenijos formomis, dažniausiai „įsikuria“ psichiatrijos ligoninėse arba dažnai jose yra hospitalizuojami. Tuo pačiu metu tarp pacientų, ilgą laiką psichiatrinėse ligoninėse, ypač Rusijoje, nėra tiek daug pacientų, turinčių tikrą pasipriešinimą.

Nėra jokių abejonių, kad formavimas atsparios sąlygos prisideda prie „patologiškai pakitusio dirvožemio“ – organinio centrinės nervų sistemos nepakankamumo – buvimo pacientams. Be to, pastarasis dažnai sukelia ankstyvą neuroleptinių komplikacijų atsiradimą. Neurologinių sutrikimų, autonominės nervų sistemos disfunkcijos gydymas padeda įveikti pasipriešinimą.

Nepakankamos arba, atvirkščiai, per didelės antipsichozinių vaistų dozės gali būti viena iš neveiksmingo gydymo priežasčių.

Gydymui atsparių pacientų pirmiausia patikrinama, ar laikomasi vaistų režimo. Pagrindiniais nesilaikymo pranašumais laikomi: sumažėjusi kritika, neigiamas požiūris į vaistus, terapijos režimo pažeidimo epizodai anamnezėje, priklausomybė nuo psichoaktyvių medžiagų, neseniai prasidėjusi liga, netinkama terapija išrašius iš ligoninės. , nepalanki šeimyninė aplinka ir gydytojo bei paciento nesuderinamumas. Neprivalomi neatitikimo veiksniai yra: amžius, etninė kilmė, lytis, šeimyninė padėtis, išsilavinimas, pažinimo sutrikimai, teigiamų simptomų sunkumas, šalutinio poveikio sunkumas, didelės vaistų dozės, reikšmingi afektiniai sutrikimai ir vaisto vartojimo būdas. .

Jei psichiatras nemato laukiamo paskirto antipsichozinio vaisto poveikio, tai prieš ieškodamas šio fakto farmakokinetinių paaiškinimų, ar pacientas apskritai vartoja šiuos vaistus. Norint nustatyti neatitikimą, gali būti rekomenduojamas „trumpas bandymo laikotarpis“: dalinis arba laikinas perėjimas prie ilgalaikių injekcinių vaistų formų.

Pacientai, nereaguojantys į gydymą antipsichoziniais vaistais, turėtų patikslinti ligos diagnozę, pabandykite nustatyti paslėptus somatinius sutrikimus.

Yra žinoma, kad atsparumas gali būti siejamas su labai dideliu kepenų fermentų aktyvumu, dėl ko net didelės vaisto dozės duos tik subterapinę koncentraciją plazmoje.

Venkite piktnaudžiavimo alkoholiu ar narkotikais(kanapės, heroinas, amfetaminai). Kai kuriais atvejais atsparumo priežastimi gali tapti vaistų, skirtų gretutinėms ligoms gydyti, vartojimas.

Visais atsparumo atvejais turi būti aiškiai apibrėžti tiksliniai simptomai. Vartojant du netipinius antipsichozinius vaistus, kiekvienam iš jų reikia apskaičiuoti tinkamą dozę psichopatologiniams simptomams palengvinti.

Šizofrenija sergančių pacientų, turinčių terapinį atsparumą, gydymo intensyvinimo metodai visada buvo psichiatrų dėmesio centre.

Siekiant įveikti atsparumą šizofrenijai skirtingu metu, buvo naudojamos: modifikuotos insulino šoko terapijos versijos (Sereysky M.Ya., Zak NA, 1949; Lichko AE, 1962; Avrutsky G.Ya. ir kt.), piroterapija ( sulfozinas, pirogenalinis) (Schrodet-Knud, Vakhov V.P., Vovin R.Ya., 1973), įvairios vienu metu vartojamų vaistų pašalinimo modifikacijos (Avrutsky G.Ya. ir kt., 1974; Tsygankov B.D., 1979), zigzago metodas terapija (Belyakov AV, 1984), psichofarmakoterapijos derinys su atropinu (Matvienko OA, 1985), kontrastinė terapija (Petrilowich, Baet R., 1970), psichotropinių vaistų vartojimo titravimo metodas (Donlon P., Tipin J ., 1975); Skorin AI, Vovin RF, 1989), beta adrenoblokatoriai ir rezerpinas (Conley R. et al., 1997), autohemoterapija kartu su psichofarmakoterapija (Baranov VF ir kt., 1967), levamizolis (Mosolovas SN, Zaicevas SG, 1982). ); timalinas (Krasnov V.N. ir kt., 1991), prodigiosanas (Ezhkova V.A., 1970), imunosupresoriai (Stukalova L.A., Vereshchagina A.S., 1980), ECT (Rakhmadova L.D., 1985), iškrovimo dieta (S.NikolaevRDT) , 1948), plazmaferezė (Malin DI, Kostitsin NV, 1994), lazerio terapija (Kutko II, Pavlenko VV, 1992), elektromagnetinis laukas (Kikut RP, 1976), EHF terapija (Muzychenko AP, Zakhatsky AN, 1997), akupunktūra (Efimenko VL, 1959, 1982; Gorobets L. N., 1991) ir kitais metodais.

Vienas iš pirmųjų žingsnių siekiant įveikti atsparumą – tradicinį neuroleptiką pakeisti netipiniu antipsichoziniu preparatu. Nustačius atsparumą pastarajam, reikia pakeisti kitą netipinį antipsichozinį vaistą.

Laikomas veiksmingiausias vaistas atspariai šizofrenijai gydyti klozapinas. Teigiamas poveikis vartojant šis vaistas pastebėta beveik pusei pacientų, sergančių atsparia liga (Kane J. ir kt., 1988). Prisiminkite, kad klozapinas taip pat rekomenduojamas pacientams, sergantiems šizofrenija, reiškiantiems mintis apie savižudybę.

Veiksmingas kasdieninė dozė vaistas gali svyruoti nuo 100 iki 600 mg, pradinė dozė yra 12,5 mg

Teigiamas rezultatas po klozapino paskyrimo gali būti pasiektas net po 6-12 gydymo mėnesių. Tačiau dėl sunkių komplikacijų atsiradimo dėl klozapino vartojimo jo vartojimas yra labai ribotas.

Kaip minėta aukščiau, kada ilgalaikė terapija vartojant klozapiną, gali išsivystyti miokarditas, neutropenija, agranulocitozė, per daug sedacija, padidėti seilėtekis ir padidėti svoris.

Daugybė tyrimų nepatvirtino, kad klozapino skyrimas ankstyvose šizofrenijos gydymo stadijose gali padėti išvengti atsparių jos variantų susidarymo (Lieberman J. ir kt., 2003).

Siekiant įveikti atsparumą gydant šizofreniją, buvo pasiūlytas klozapino ir risperidono derinys, tačiau jis pasirodė neveiksmingas ir, priešingai, pablogina pacientų, vartojusių tokį vaistų derinį, darbinę atmintį. .

Įrodytas olanzapino veiksmingumas gydant atsparias šizofrenijos formas. Mūsų patirtis rodo galimybę sėkmingai gydyti atsparias šizofrenijos formas ilgą laiką (3-4 savaites) leidžiant šį vaistą į raumenis.

Ličio preparatai ar vaistai nuo epilepsijos, anksčiau skirti atsparumui įveikti, neberekomenduojami. Jie gali būti skirti tik tuo atveju, jei visi kiti gydymo būdai buvo nesėkmingi. Kai kurie autoriai praneša apie teigiamą poveikį, kai kartu su antipsichoziniais vaistais vartojamas valproatas arba lamotriginas.

Nėra vieno požiūrio dėl anaprilino (propranololio) vartojimo siekiant įveikti atsparias sąlygas.

Greito kaupimosi metodų neveiksmingumas ir tada staigus nuosmukis neuroleptikų dozės („zigzago“, „pertraukimo“ metodai) (Morozova M.A., 2002).

Atsparių šizofrenijos formų gydymo tyrimais įrodyta, kad kombinuotas gydymas (antipsichoziniai vaistai, nuotaikos stabilizatoriai, antidepresantai) nepatvirtina jo veiksmingumo. Kovai su atsparumu dažniau rekomenduojama pakaitomis vartoti skirtingus netipinius antipsichozinius vaistus (Davis D., 2006).

Atspariems šizofrenija sergantiems pacientams ypač rekomenduojama kombinuota ir vaistų terapija.

Pastaraisiais dešimtmečiais daug dėmesio buvo skiriama agentų, skatinančių arba slopinančių (moduliuojančių) organizmo imunines reakcijas, kūrimui ir tyrimams. Šie vaistai didina bendrą organizmo atsparumą, jo nespecifinį imunitetą, taip pat veikia specifinius imuninius atsakus. Devintojo dešimtmečio viduryje jie rašė apie vaistų, tokių kaip dibazolas, metiluracilas ir pentoksilis, gebėjimą stimuliuoti imuninius procesus (Lazareva D.N., Alekhin E.K., 1985). Atsižvelgiant į tai, kad šie vaistai skatina kraujo ląstelių regeneraciją (leukopoezę) ir, galbūt, CNS neuronus, galima tikėtis teigiamo jų poveikio sergant šizofrenija. Vaistai, galintys paveikti imuninius procesus, specifiškai aktyvindami imunokompetentingas ląsteles: T- ir B-limfocitai apima nemažai mikrobinės ir mielių kilmės vaistų, tokių kaip prodigiosanas ir pirogenalis. Psichiatrijoje labiausiai pastebimą poveikį šizofrenijos eigai padarė dekaris, užkrūčio liaukos preparatai ir intraveninis kraujo švitinimas lazeriu (Mosolovas S. N., Zaicevas S. G., 1982; Vasiljeva O. A., Longvinovičius G. V., 1995 ir kt.).

Imunoterapija naudojama siekiant įveikti šizofrenija sergančių pacientų klinikinių simptomų atsparumą farmakoterapijai. Prieš pradedant imunoterapiją, atliekamas imunologinės (IS) ir interferono (IS) būklės, leukocitų adhezijos slopinimo reakcijos (RTAL) tyrimas, esant daugybei neuroantigenų. Pastebėta, kad CNS patologijos antriniam imunologiniam nepakankamumui išsivystyti pagrindinį vaidmenį vaidina trys komponentai: imunogenetiniai veiksniai, disreguliacinis imunodeficitas dėl nekompensuotų neuroimuninės reguliavimo sutrikimų; ekologinė imunopatologija (Vasiljeva O.A., 2000).

Atsižvelgiant į IS ir IFS sutrikimų sunkumą, skiriami užkrūčio liaukos preparatai arba preparatai, kurių sudėtyje yra interferonų. Toks požiūris į imunoterapiją yra susijęs su tuo, kad užkrūčio liaukos peptidai specifiškai veikia imuninę sistemą, padidindami citokinų receptorių skaičių T ląstelėse, padidindami citokinų gamybą, o įvedus vaistus, kurių sudėtyje yra interferono, greičiau stabilizuojamas. interferono sistema, prisidedanti prie imunologinių parametrų stabilizavimo (Butoma B. G., Vasilyeva O. A., 2000).

Gydant pacientus, sergančius terapiškai atspariomis šizofrenijos formomis, buvo naudojami imunosupresantai (ciklofosfamidas, ciklofosfamidas, azatioprinas), kurie turi įtakos pacientų imuninei būklei. Nepaisant laikino pacientų būklės pablogėjimo, galiausiai buvo pastebėtas šizofrenijos klinikinio vaizdo pagerėjimas (Stukalova L.A. ir kt., 1981).

Levamizolio (dekaris) veikimo mechanizmo tyrimas parodė, kad jis veikia kaip imunomoduliatorius, galintis sustiprinti silpną ląstelinio imuniteto reakciją, susilpninti stiprų ir neveikti esant normaliai reakcijai (Shaidarov MZ, 1987). Vartojant levamizolį kompleksiniame terapijoje su antipsichoziniais vaistais sergant nepalankiai besitęsiančia paauglių šizofrenija, teigiamas poveikis buvo gautas 50% atvejų. Pirmieji psichikos būklės pokyčiai pasireiškė palaipsniui per 2-3 gydymo savaites. Sindromo lygmenyje buvo tendencija mažinti depresijos apraiškas, hipochondriją, daugybę neigiamų simptomų požymių, taip pat poveikį pradiniams katatoniniams simptomams. Kartu su antipsichoziniais vaistais pridėjus levamizolio, haliucinaciniai ir paranojiniai sindromai įtakos neturėjo. Teigiamas vaisto poveikis buvo pastebėtas gydant pacientus, sergančius šizofrenija su į neurozę panašiais simptomais, nerimo-depresijos sindromu.

Gydant atsparią šizofreniją, levamizolis paprastai skiriamas po 150 mg du kartus per savaitę 1,5-2 mėnesius.

Psichiatrinėje praktikoje timalinas – iš užkrūčio liaukos išskirtų polipeptidinių faktorių kompleksas taip pat buvo naudojamas atspariems šizofrenijos eigos variantams gydyti. Tarp timalino poveikio buvo pastebėtas vaisto poveikis integraciniams procesams centrinėje nervų sistemoje. Timalinas taip pat turėjo psichostimuliuojantį poveikį, sumažino depresijos spektro sutrikimų pasireiškimus. Timalino poveikis pasireiškė per kelias dienas nuo vartojimo pradžios ir pasiekė maksimalų 2-osios gydymo savaitės pabaigoje – 3-iosios gydymo savaitės pradžioje. Tyrėjai pastebėjo timalino gebėjimą sumažinti ekstrapiramidinių simptomų, atsiradusių vartojant antipsichozinius vaistus, sunkumą (Govorin N.V., Stupina O.P., 1990). Timalino pridėjimas prie terapijos psichotropiniais vaistais žymiai pagerino šizofrenija sergančių pacientų imunologinę būklę. Buvo bandoma timaliną naudoti kartu su priverstine diureze. Paprastai timalinas buvo skiriamas po 20 mg per parą 8-10 dienų.

1970-aisiais, nauja klasė biologiškai aktyvūs junginiai – užkrūčio liaukos peptidiniai imuniteto hormonai: timozinai, timopoetinai ir serumo užkrūčio liaukos faktorius (timulinas). Kiek vėliau, gydant atsparias šizofrenijos formas, kartu su psichotropiniais vaistais pasiūlyta vartoti imunofaną – sintetinį hormono timopoetino darinį. Šis vaistas gali suaktyvinti antioksidacinę sistemą ir pašalinti laisvųjų radikalų junginius ir peroksidus. Taikant kombinuotą šizofrenijos gydymą, imunofanas skiriamas po 1,0 į raumenis 1 kartą per dieną (10 injekcijų kursas).

Neseniai buvo pranešimų apie veiksmingumą nemedikamentiniai metodaišizofrenija sergančių pacientų atsparumo įveikimas – intraveninis kraujo švitinimas lazeriu ir EHF terapija (Kutko M.I. et al., 1992; Muzychenko A.P. et al., 2002).

Lazerio terapija taikoma gydymo veiksmingumui pagerinti šizofrenija sergantiems pacientams, atspariems gydymui. Pagrindinis lazerio terapijos mechanizmas turėtų sumažinti endotoksikozės sunkumą ir normalizuoti hemostazę (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005). Norint kontroliuoti lazerio terapijos efektyvumą, rekomenduojama atkreipti dėmesį į trombocitų monoaminooksidazės (MAO) aktyvumą, kraujo plazmos „vidutinių molekulių“ (SM) lygį ir albuminų savybes (Saikin MA, Tsukarzi EE, 2005), taip pat citokinai (IL-1, IL-2, IL-3, L-6, IL-10) a-TNF ir interferonai: alfa, beta ir gama INF (Palko O.L., 2005).

Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu (ILBI) atliekamas žemo intensyvumo helio-neono aparatu (FALM-1), lazerio švitinimo bangos ilgis yra 0,63 μm. Šviesolaidžio išėjimo spinduliuotės galia yra 8 mW. Seanso trukmė – 15 minučių, terapijos kursas – 8-12 seansų. Didžiausias lazerio terapijos veiksmingumas buvo pastebėtas pacientams, sergantiems popsichotine depresija, kai vyrauja melancholija, apatanerginiai sutrikimai, taip pat lengvas laipsnis trūkumo sutrikimai. lazerio terapija žymiai sumažina ekstrapiramidinių simptomų sunkumą (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005).

Šizofrenijai gydyti lazerio spinduliuote – I.I. Kutko ir V.M. Frolovas (1996) naudojo nuo 0,2 iki 1,0 W spinduliuotės galią. Vieno švitinimo laikas buvo 12 minučių, gydymo kursas - 8-15 seansų 1 kartą per dieną. Autoriai pastebėjo ryškiausią poveikį gydant depresinį-paranoidinį sindromą, taip pat buvo užfiksuotas teigiamas psichoenergetinis lazerio kraujo švitinimo poveikis. Didžiausias terapijos poveikis buvo pastebėtas 7-ąją švitinimo dieną. Kontraindikacijos lazerio terapijai yra onkologinės ligos, aktyvi tuberkuliozė, karščiavimas, nėštumas, kacheksija, nekompensuotas cukrinis diabetas, hipertiroidizmas (Pletnev SD, 1981).

Atsparios šizofrenijos kombinuotame gydyme naudojama EHF terapija - mažo intensyvumo elektromagnetinė spinduliuotė (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997).

ECT naudojamas atspariems psichopatologiniams šizofrenijos simptomams įveikti.

O tai jau reiškia, kad schema buvo parinkta atsižvelgiant į individualias paciento savybes ir jo simptomų pobūdį.

Bendroji medicinos statistika rodo, kad problema tampa vis aktualesnė. Pirmą kartą problema buvo pastebėta XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio antroje pusėje. Prieš tai vaistai davė teigiamą rezultatą, o 50% pacientų buvo stabili remisija. Nuo 1975 metų pradėjo daugėti pacientų, kurie nepadėjo kelių antidepresantų kursų. Maždaug trečdalis depresinių sutrikimų dabar yra atsparūs.

Terapijos peržiūra

Tokiu atveju jie imasi visiškai logiško ankstesnio gydymo įvertinimo ir išsamios situacijos analizės. Kas tai gali sukelti?

1. Diagnozė neteisinga. Pacientas gydomas nuo depresijos, bet iš tikrųjų jis turi bipolinį afektinį sutrikimą, šizofrenija ar panašiai.
2. Sutrinka medžiagų apykaita, kuri neleidžia atsirasti norimai tam tikrų medžiagų koncentracijai.
3. Yra genetinis polinkis į netipinį atsaką į antidepresantus.
4. Yra keletas šalutinių poveikių, kurie sumažina antidepresantų veiksmingumą.
5. Paprastai jie pasirenkami neteisingai.
6. Gydymas atliekamas be kompleksinės psichoterapijos.
7. Kažkoks aktyvus dirgiklis išlieka. Tai gali būti skurdas, skolos, asmeninio gyvenimo problemos ir panašiai.

Tai nėra išsamus sąrašas, į ką reikia atsižvelgti, kai depresija nėra gydoma.

Atkreipkime dėmesį į svarbų faktą. Atsparumas dažnai siejamas su sutrikimo perėjimu į lėtinę formą.

Pacientas išeina iš klinikos šiek tiek pagerėjusios formos. Pavyzdžiui, depresijos jausmas išnyko, bet nerimas išliko, gali būti kitų emocinių sutrikimų elementų.

Tačiau po kurio laiko pacientas grįžta į gydymo įstaigą, istorija kartojasi. Už ligoninės sienų jis susiduria su įprastomis problemomis ir atsiduria toje pačioje aplinkoje, todėl depresija tampa beveik nepagydoma.

Farmakologiniai ir kiti metodai

Žinoma, situacijos analizė lemia, kad vaistai ir jų vartojimo būdas keičiasi. Tačiau dažnai tai tik pradeda naują ratą, o tada simptomai tampa tie patys.

Pastaroji skirstoma į įvairias įtakos rūšis, kurios artimesnės fiziniam lygiui ir psichoterapijai psichoanalizės supratimu, Geštalto terapija ir panašiai. Ne visos naudojamos fizinės ir susijusios procedūros turi aukšto lygio mokslinių įrodymų, patvirtinančių jų pagrįstumą.

Tai miego trūkumas, kraujo apšvitinimas lazeriu, specialių šviesos lempų naudojimas, elektrokonvulsinis poveikis ir panašiai.

Atsparios depresijos priežastys ir variantai

Depresija laikoma vienu pavojingiausių XXI amžiaus negalavimų. Daugelį ligos formų rekomenduojama gydyti tinkamais metodais. Pagrindinis dalykas gydant yra teisinga diagnozė ir tinkamas vaistų paskyrimas.

Esant nepalankių veiksnių deriniui, kyla atsparios depresijos rizika.

Kas yra atspari depresija

Atspari depresija vadinama depresija, kuri negali būti gydoma tradiciniais metodais. Specialistai pastebi, kad gydymo neveiksmingumas arba jo nepakankamumas dviem kursams iš eilės yra pagrindiniai atsparumo požymiai.

Neįmanoma nustatyti užsitęsusių, lėtinių formų ir atsparios depresijos. 6-10 savaičių yra laikotarpis, per kurį vaistai turi būti bent 50% veiksmingi.

Priežastys

1. Ligos sunkumas. Atsparumo lygis padidina užsitęsusią ligos pobūdį. IN lėtinė forma depresija gali pasireikšti „depresinis gyvenimo būdas“ – energijos potencialo sumažėjimas, organizmo nusilpimas, asmenybės pokyčiai.
2. Klaidinga diagnozė. Nustačius neteisingą diagnozę, atsižvelgiama ne į visus simptomus ir jie teisingai interpretuojami. Dėl heterochrominių ligos požymių stabilumo sunku nustatyti tikrąją diagnozę ir laiku pradėti gydymą. Netinkamai paskirti terapiniai gydymo metodai negali būti veiksmingi.
3. lygiagreti liga. Depresijos eigą gali lydėti ir kitos organizmą silpninančios bei gydymo efektyvumą mažinančios ligos. Esant širdies ir kraujagyslių, psichikos, endokrininės ligos pasipriešinimas yra viena iš organizmo apsauginės reakcijos formų. Padidinti atsparumą gydymui isteriškos, paranoidinės, šizoidinės asmenybės savybės.
4. Išoriniai veiksniai. Nepalankios socialinės aplinkos buvimas gali sustiprinti arba formuoti pasipriešinimą. Ekspertai nustatė, kad visuomenės ir civilizacijos raida turėjo įtakos ligos patomorfozei. Tyrimai parodė, kad prieš 50 metų sėkmingai vartotų vaistų veiksmingumas gerokai sumažėjo. Tam reikia ieškoti naujų gydymo metodų. Depresijos eigos pokyčiai sutapo su masinės kultūros raida – šio faktoriaus negalima ignoruoti. Visuotinai pripažįstama, kad depresija yra postmoderni liga. Kultūriniai veiksniai laikomi svarbiais formuojant psichikos sutrikimo nepagydomumą.
5. Vaistų vartojimo schema.11-18% pacientų stebimas atsparumas tam tikrų vaistų poveikiui. Paprasčiau tariant, vaistas neveikia žmogaus arba neturi reikiamo veiksmingumo lygio.
6. Atsparumas gali susiformuoti genetiniame lygmenyje – tai pasireiškia organizmo tolerancija tradiciškai depresijai gydyti vartojamų vaistų poveikiui.
7. Gydymo veiksmingumą gali sumažinti vaistų konkurencija arba abipusis jų efektyvumo mažėjimas.Gydymo eigai neigiamos įtakos turi paciento nesilaikymas vaistų vartojimo režimo. Pusei pacientų, kuriems pasireiškė atsparumas, vaistas buvo paskirtas neteisingai, todėl gydymo kursas nedavė norimų rezultatų.

Kokios yra savižudiškos depresijos priežastys? Perskaityk straipsnį.

Atsparumo parinktys

1. Pirminė arba absoliuti – forma, pasireiškianti visų vaistų atžvilgiu. Tai yra pagrindinis organizmo mechanizmas, veikiantis genetiniu lygmeniu. Pirminę formą lemia klinikinis ligos vaizdas.
2. Antrinė - yra reakcija į tam tikrus vaistus, kuriuos pacientas jau vartojo. Tai pasireiškia kaip priklausomybė nuo vaisto - tai susiję su jo veiksmingumo sumažėjimu.
3. Pseudorezistencija – reakcija į netinkamai paskirtus vaistus, gali būti nepakankamo gydymo ar neteisingos diagnozės pasireiškimas.
4. Neigiamas yra retas. Tai netoleravimo ir jautrumo vaistui pasekmė – tokiu atveju organizmas yra apsaugotas nuo šalutinio vaisto poveikio.

Psichoterapijos metodai

Yra keletas psichoterapijos sričių:

• iškrovimas ir dieta;
• radioterapija;
• ekstrakorporinis;
• biologinis;
• mikrobangų krosnelė;
• medicinos;
• elektrokonvulsinis;
• psichoterapinis.

Nesant kiekvieno metodo veiksmingumo atskirai, naudojami deriniai. Sujungus kelis būdus, kaip susidoroti su depresija, gaunami puikūs rezultatai, net ir sunkiais atvejais.

Gydymas

Populiariausias gydymas yra vaistai. Po diagnozės gydantis gydytojas turi nustatyti vaisto veiksmingumą. Antidepresantų vartojimas turėtų turėti teigiamą rezultatą.

Esant mažam efektyvumui arba jo nebuvimui, būtina skirti kitą vaistą. Svarbi gydymo sąlyga yra jų režimo laikymasis.

Nesant teigiamo rezultato, rekomenduojamas kombinuotas gydymas – tai yra įvairių vaistų derinio naudojimas. Antrasis vaistas gali būti antidepresantas arba vaistai, kurių sudėtyje yra ličio. Kombinuotas gydymas yra antidepresantas ir ketiapinas.

Ką daryti, jei nėra rezultatų. Alternatyva

Populiarus gydymo metodas yra psichoterapija. Yra dvi formos – elgesio ir racionalioji. Ekspertai rekomenduoja pradėti gydymo kursą šiuo metodu.

Kodėl pasikartojanti depresija yra pavojinga? Skaitykite straipsnyje.

Kokia diagnozė depresinės būsenos? Atsakymas yra čia.

Palaipsniui į gydymo kursą įtraukiami vaistai arba keli metodai derinami vienas su kitu, jei nėra teigiamo poveikio.

• Elektrošoko metodas yra labai efektyvus, todėl naudojamas jau daug metų.
• Antipsichozinių vaistų vartojimas. Šis gydymo metodas yra modernus ir efektyvus. Efektyvumą pažymi pramonės mokslininkai.
• Elektrinės stimuliacijos metodas yra eksperimentinio tyrimo stadijoje. Ekspertai pažymi jo veiksmingumą, tačiau visos galimos pasekmės dar nebuvo ištirtos.

Skiriant gydymą būtina atsižvelgti į paciento asmenybės ypatumus, kontraindikacijų buvimą ir kitas ligas. Ypač tai susiję su širdies ir kraujagyslių ligomis bei patologijomis.

Išgijimo nuo depresijos raktas yra teisinga diagnozė ir savalaikė pagalba pacientui.

Vaizdo įrašas: savigarba ir depresinis sutrikimas

Pasakyk savo draugams! Papasakokite savo draugams apie šį savo mėgstamiausio straipsnį Socialinis tinklas naudodami mygtukus, esančius skydelyje kairėje. Dėkoju!

Atspari depresija: diagnostika ir gydymas

Atspari depresija, kurio gydymas turėtų vykti tik prižiūrint specialistui – gana rimta liga. Atspari depresija (negydoma) yra depresijos rūšis.

Jo esmė slypi tame, kad tokia depresija po standartinio gydymo metodo neišnyksta, o atsinaujina po tam tikro laiko. Šio tipo depresija suserga žmonės, kurie šia liga sirgo daugiau nei vieną kartą gyvenime, arba žmonės, sergantys lėtine depresija.

Su atsparia depresija susiję veiksniai

Liga dažnai pasireiškia jauname amžiuje. Pacientai blogai reaguoja į gydymą antidepresantais ir gyvenimo ciklas depresija jiems dažnai grįžta.

Blogi gydymo rezultatai prisideda prie gausaus narkotikų ir alkoholio vartojimo. Yra didelė atkryčio tikimybė. Tarp šių pacientų dažniausi savižudybės ar bandymo nusižudyti atvejai.

Sutrinka virškinamojo trakto veikla, ligoniams suserga bulimija, anoreksija. Sunkios depresijos rodiklis yra panikos sutrikimas, kuris blogai reaguoja į standartinius ligos gydymo metodus.

Prastas gydymo rezultatas būna esant somatinėms ligoms kartu su atsparia depresija, o kartais jos yra depresijos priežastis.

Pasipriešinimo formos

Absoliutus (pirminis) turi būti skirtas klinikinė liga ir rodomas visiems preparatams.

Antrinė pasipriešinimo forma yra atsakas kai kurių pacientų anksčiau vartotų vaistų. Tai pasireiškia priklausomybe nuo narkotikų, tuo pačiu sumažinant gydymo efektyvumą.

Neigiama forma yra labai reta, išreikšta netoleravimu paskirtiems vaistams.

Pseudorezistencija – tai paciento reakcija į neteisingai paskirtą gydymą.

Atsparumo simptomai

Pacientai turi nuolatinę (lėtinę) depresiją ar psichologines patologijas. Sergantis žmogus užsidaro savyje, mažiau bendrauja su artimaisiais. Sergantis depresija nuolat būna vienišas ir vengia didelių triukšmingų kompanijų. Atsiranda ilgesio jausmas, smunka savivertė, žmogus nuolat nepatenkintas savimi, atsiranda nerimo jausmas. Tarp visų šių veiksnių dažnai atsiranda priklausomybė nuo narkotikų ir alkoholio.

Be emocinių sutrikimų, lydinčių ligų ir fiziologinių simptomų. Lytiniame gyvenime yra sutrikimų. Paciento apetitas mažėja arba atvirkščiai, pacientas „paima“ visus išgyvenimus, tai yra kenčia nuo persivalgymo. Ryte, vos pabudus, jaučiamas nuovargis. Yra problemų su miegu, pakyla naktimis be priežasties, nuolatinė nemiga. Sutrinka kasdienė rutina, pacientas budi vidury nakties, o dieną nori miego. Kai liga paūmėja, atsiranda bandymų nusižudyti.

Ligos priežastys

Pasipriešinimo priežastys yra įvairios:

• diagnozė neteisinga. Šiuo atveju gydantis gydytojas neatsižvelgė į visus ligos simptomus, todėl paskirtas gydymas netinka. Netinkamai paskirtas gydymas neduos teigiamo rezultato;
• ligos sunkumas. Kai pacientas dažnai serga depresija, yra lėtinėje ligos stadijoje, jam išsivysto vadinamasis „depresinis gyvenimo būdas“. Tokiu atveju organizmas nusilpsta, sumažėja energijos lygis;
• vaistų režimas. Pacientas negauna norimo gydymo rezultato dėl atsparumo tam tikriems vaistams;
• išoriniai veiksniai. Ugniai atsparios depresijos išsivystymą ir formavimąsi skatina supanti socialinė aplinka, kuri ne visada yra palanki;
• gydymo efektyvumas sumažėja vartojant kitus vaistus. Nesilaikant nustatyto priėmimo būdo Vaistai taip pat sumažėja viso gydymo rezultatas;
• atsparumas formuojasi genetiniame lygmenyje. Kūnas rodo toleranciją vaistams, vartojamiems esant depresinei žmogaus būsenai;
• gretutinė liga. Depresija pasireiškia kartu su kitomis ligomis, todėl organizmas susilpnėja ir jo gydymas tampa neefektyvus.

Depresijos gydymas

• psichoterapinis;
• mikrobangų krosnelė;
• iškrovimas ir dieta;
• medicinos;
• radioterapija;
• elektrokonvulsinis;
• biologinės.

Jei vienas iš metodų nepadeda, jie derinami, o tai duoda gerą gydymo rezultatą net ir sunkiais atvejais.

Populiariausias iš gydymo būdų yra medikamentinis. Nustačius diagnozę, gydytojas nustato paskirto vaisto, dažnai antidepresantų, veiksmingumą. Jų priėmimas turėtų parodyti gerą rezultatą.

Atsparios depresijos gydymui taikomi įvairūs psichoterapijos metodai. Gana dažnai taikoma trumpalaikė terapija, nukreipta į rezultatą, padedanti susidoroti su problema.

Jei gydymas psichoterapijos kursu neduoda teigiamo rezultato, išbandykite kitą kursą. Tai gali būti šeimos ar grupinė terapija. Pabandykite kreiptis į kitą psichoterapeutą.

Kai psichoterapija tau netinka narkotikų metodas, galite naudoti alternatyvius gydymo būdus, pvz., neuroterapinius metodus.

Gilus smegenų stimuliavimas (DBS). Taikant šią terapiją, smegenų audinys aukšto dažnio elektros signalai per laidus, prijungtus prie srovės per kaukolę.

Vaguso nervo stimuliavimas. Smegenys elektra stimuliuojamos elektrodu, apvyniotu aplink kaklo klajoklio nervą.

Elektrokonvulsinė terapija (ECT). Priepuolius sukelia žmogaus smegenų elektrinė stimuliacija. Tokia terapija veiksmingai mažina depresijos požymius, tačiau daugelis abejoja jos saugumu.

Transkranijinė magnetinė smegenų stimuliacija. Netoli paciento galvos yra elektromagnetinė ritė.

Šiuo metu pilkojoje medžiagoje generuojamas kintamasis elektros kai prasiskverbia poros cm gylio į greitai besikeičiantį galingą magnetinį lauką.

Kopijuoti svetainės medžiagą galima be išankstinio sutikimo, jei įdiegiama aktyvi indeksuota nuoroda į mūsų svetainę.

/ !Depresijos / Gydymui atspari depresija

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Gydymui atspari depresija. - Stavropolis, 2009. - 77 p.

Knyga išdėstyta modernūs vaizdai terapiškai atsparių depresinių būklių gydymui; aptariami galimi terapinio atsparumo antidepresantams formavimosi mechanizmai, pateikiamos pagrindinės atsparių būsenų klasifikacijos ir klinikinės charakteristikos. Ypatingas dėmesys skiriamas galimiems gydymo metodams, kuriais siekiama įveikti terapinį atsparumą gydytojų praktikoje. Aprašytas tiek medicininis, tiek nemedikamentinis poveikis, kuris turi tam tikrą gydomąjį poveikį kovojant su atspariomis sąlygomis. Nagrinėjamos atskiros antidepresantų grupės, jų saugios sąveikos tarpusavyje galimybė.

Recenzentas: Dr. medicinos mokslai, profesorė, Mazo Galina Elevna

I SKYRIUS. Terapinis atsparumas ir depresija ……9

Šiek tiek statistikos……………………………. devynios

Terapinio atsparumo samprata…………………10

Nuo istorijos iki šiuolaikinių terapinio atsparumo kriterijų……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Pagrindinės depresijos, atsparios terapijai, klasifikacijos……………………………………………………………….12

Kai kurie galimi terapinio atsparumo išsivystymo mechanizmai (kodėl organizmas nereaguoja į antidepresantą?)

Klinika ir diferencinė diagnostika užsitęsusios depresinės būsenos……………………………………………21

II SKYRIUS. Medicininės taktikos pagrindas …………………………. 23

Pagrindiniai atsparios depresijos gydymo uždaviniai, etapai ir požiūriai………………………………………………………………………

Bendrosios antidepresantų savybės……………. ……25

III SKYRIUS. Pagrindiniai terapinio atsparumo įveikimo etapai (žingsniai) ……………………………. 33

Pirmas žingsnis: nuolatinio gydymo optimizavimas (ką daryti, jei nėra jokio poveikio pirminiam antidepresantui?)…………………………………………………33

Antras žingsnis: pakeiskite antidepresantą…………………………38

Trečias žingsnis: derinkite antidepresantus……………. 40 Ketvirtas žingsnis: antidepresantas + ne antidepresantas

Penktas žingsnis: nefarmakologiniai gydymo metodai………. 51 1. Klasikiniai nefarmakologiniai metodai……. 51

Elektrokonvulsinė terapija ………………………………. 51 Atropinokominė terapija ……………………………. 53

Ekstrakorporinė farmakoterapija ……………………. 56 Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu ………………………….56

2. Neseniai sukurti nemedikamentiniai gydymo būdai …………………………………………………………..58

Magnetinė konvulsinė terapija …………………………. 59 Transkranijinė magnetinė stimuliacija ………………….…60

Vaguso nervo stimuliavimas ………………………..…..60 Gilus smegenų stimuliavimas ……………………………………..61 Šviesos terapija (fototerapija) …………………… …………. 62

Padarykime išvadas (vietoj išvados)……….. ……………. 63

KNYGOS APŽVALGA

Labai savalaikė ir svarbi knyga, kurioje daugiausia dėmesio skiriama terapiškai atsparių depresinių būsenų problemoms aptarti. Taip yra ne tik dėl to, kad nuolat didėja depresijos paplitimas, bet ir dėl to, kad nepaisant sparčiai didėjančio timoanaleptinio aktyvumo vaistų skaičiaus antidepresantų rinkoje, neveiksmingumo juos vartojant problema neišnyksta. priartėti prie bent dalinės skiriamosios gebos.

Terapiškai atsparios depresijos samprata yra viena kontroversiškiausių ir neišspręstų šiuolaikinėje psichiatrijoje. Tai rodo ir sutarimo stoka apibrėžiant šią sąvoką bei daugybė autoriaus požiūrių į klasifikaciją. Iš tiesų, šios koncepcijos pasirinkimas nesusijęs su jokiu klinikinės charakteristikos depresinių būsenų, nei jų raidos ar eigos modelių. Gydymui atsparios depresijos nustatymas grindžiamas tik atsako į gydymą antidepresantais įvertinimu. Štai kodėl terapiškai atspari depresija nėra nei diagnostinė, nei sindrominė.

Svarbus knygos aspektas yra terapinių klausimų aprėptis. Šiuolaikinėje literatūroje siūloma daug įvairių metodų, kaip įveikti terapinį atsparumą, kurių įrodymų bazė dažnai yra nepakankama. Be to, pastaraisiais metais buvo aprašyta daug nemedikamentinių metodų, padedančių įveikti terapinį atsparumą sergant depresiniu sutrikimu. Klinikinėje realybėje gydytojas, vartodamas antidepresantą susidūręs su veiksmo stoka arba nepakankamu poveikiu, turi rasti atsakymą į klausimą – koks kitas žingsnis? Siūlomas išsamus žingsnis po žingsnio rekomenduojamo aprašymas terapiniai metodai neabejotinai yra svarbus knygos nuopelnas. Ši informacija aiškiai pateikiama gydytojams suprantama kalba ir tikrai yra būtinas pagrindas optimizuoti pacientų, sergančių antidepresantams atsparia depresija, gydymą.

medicinos mokslų daktarė, profesorė, Mazo Galina Elevna

ACT – atropinokominė terapija AKTH – adrenokortikotropinis hormonas

ILBI – intraveninis kraujo švitinimas lazeriu GSN – giluminė smegenų stimuliacija HCA – heterocikliniai antidepresantai

DAST – dopaminą stimuliuojanti terapija DS – miego trūkumas MAOI – monoaminooksidazės inhibitoriai

MCT - magnetinė konvulsinė terapija MEIVNA - skubios pakeitimo metodas antidepresantų skyrimo metu

NaSSA - noradrenerginiai ir specifiniai serotoninerginiai antidepresantai OOA - vienu metu antidepresantų nutraukimas PA - plazmaferezė

PR – psichoreanimatologija PFT – psichofarmakoterapija

RCT – atsitiktinės atrankos klinikiniai tyrimai RLS, klajoklio nervą stimuliuojantys SNRI, selektyvūs norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSRI – selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI – selektyvūs serotonino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai SNRI – selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSA – specifiniai serotonerginiai antidepresantai T3 – trijodtironinas T4 – tetrajodtironinas

TMS – transkranijinė magnetinė stimuliacija TRD – terapijai atspari depresija TCA – tricikliai antidepresantai UBI – ultravioletinis kraujo švitinimas CNS – centrinė nervų sistema ECT – elektrokonvulsinė terapija

EFT – ekstrakorporinė farmakoterapija

Skirta savo mokytojams - Aleksandrui Iljičiui Nelsonui ir Vladimirui Aleksandrovičiui Baturinui

Gydymui atsparios depresijos problemos kėlimas yra įdomus, bet toli gražu ne paprastas. Viena vertus, šios problemos aktualumas jau seniai nekelia abejonių: remiantis daugeliu literatūros šaltinių (tiek vidaus, tiek

ir užsienio), terapiškai atsparios depresijos (TRD) dažnis praktikoje kasmet didėja, o tai vis labiau domina tyrėjus. Kita vertus, nepaisant sukauptos patirties kovojant su atsparia depresija, šios problemos ribos yra labai neaiškios. Taigi, galimi TRD išsivystymo mechanizmai dar toli gražu nėra išspręsti, o šios sunkios būklės diagnozavimo kriterijai randa daugiau klausimų nei atsakymų. Ne visada sėkmingi bandymai susidoroti su TRD sukėlė daugiau nei tuziną antirezistencijos metodų, iš kurių daugelis jau tapo istorija, o tie metodai, kurie išliko ir gimsta iš naujo, dažnai turi atsižvelgti į šiuolaikinius įrodymų kanonus. - pagrįsta medicina. Šioje knygoje akcentuojamas pasipriešinimas kaip depresijos chronizavimo priežastis. Depresyviausio epizodo klasikos aprašymas (klasifikacija, klinika, diagnozė) liko už šios medžiagos ribų, nes. Šiandien tam skirta didžiulė literatūra. Vienintelės išimtys buvo šiuolaikinių antidepresantų farmakologijos ir farmakokinetikos klausimai, o tai visiškai paaiškinama tuo, kad žinios šioje srityje suteikia gerą pradžią renkantis kovos su TRD taktikas. Mes nekėlėme sau užduoties parašyti šią monografiją visaverčio praktinio vadovo forma. Dėl daugelio su TRD susijusių klausimų (priežastinis ryšys, klinikiniai kriterijai, gydymo taktika) neišspręsto pobūdžio ši knyga yra labiau rekomendacinė ir yra literatūros apžvalgos bei paties autoriaus praktinės patirties derinys.

ir šios knygos rengimo rekomendacijas. Autorius būtų dėkingas už bet kokias kritines pastabas apie šią knygą ir tikisi, kad šis leidinys padės gydytojams gydant pacientus, sergančius atsparia depresija.

Norėdami pasiekti tikslą, turite eiti

Honore'as de Balzakas

I SKYRIUS TERAPINIS ATSPARUMAS

Gerai žinomas faktas, kad depresinių sąlygų augimas visame pasaulyje yra akivaizdus. Tai patvirtinanti statistika pateikiama daugelyje literatūrinių šaltinių ir, kad nepasikartotų, neperrašysime tokios niūrios depresijos dinamikos plačiojoje populiacijoje skaičių, o pasiliksime plačiau ties „mūsų“ problema – atspari. teigia. Štai mums įdomūs duomenys. Remiantis daugeliu literatūros šaltinių, šiandien didžiausia problema su depresiniais sutrikimais siejama tai, kad, nepaisant daugybės naujų antidepresantų atsiradimo ir didelės pažangos suprantant biologinius depresijos vystymosi mechanizmus, vidutiniškai apie 30–60% pacientų, sergančių patologija, susijusia su depresijos spektro sutrikimais,

yra atsparūs vykstančiam timoanaleptiniam (tai yra antidepresantų) gydymui (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006 m.; O. D. Pugovkina, 2006). Nenuostabu, kad užsitęsusios ir gydymui atsparios depresijos progresavimas remiantis šiais skaičiais jau seniai yra rimta klinikinė problema tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje. Šiandien apie 60–75 % pacientų, sergančių depresiniais sutrikimais po gydymo, liekamieji depresijos simptomų požymiai (C. Ballas, 2002), o 5–10 % tokių pacientų, nepaisant pakartotinių bandymų gydytis antidepresantais, neturi jokio poveikio visi (ME Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Dažnai vartojamas terminas " lėtinė depresija„(sąvoka, kuri daugiausia kertasi su pasipriešinimu) jau randama apie 4% visų gyventojų (O. D. Pugovkina, 2006), o laikotarpiui nuo 1945 iki 2000 m. visas kiekis užsitęsusi depresija, trunkanti iki dvejų metų, padidėjo nuo 20 iki 45% (Cross-national…, 1999). Neabejotina, kad terapiškai atsparių būklių augimas sukelia didelių socialinių ir ekonominių sunkumų ne tik pacientams, bet ir visuomenei.

apskritai. Užsienio autorių nuomone, ženkliai išaugusios depresijos gydymo išlaidos atsiranda daugiausia dėl to, kad praktikoje daugėja gydymui atsparių formų (J. M. Russell, 2004). Be to, nesėkmingai vartojant antidepresantus (ir kitus antirezistentinius metodus) depresijai gydyti, susidaro situacijos, kurias sunkiai toleruoja ne tik pacientai, bet ir patys gydytojai. Beje, tarp pacientų, kenčiančių nuo savižudybės, veiksnių užsitęsusi depresija, ne paskutinį vaidmenį užima jo atliekamo gydymo neefektyvumas.

GYDOMOJO ATSPARUMO SAMPRATA

Pirmiausia prisiminkime pasipriešinimo sampratą iš pozicijų bendroji patofiziologija. Manoma, kad pasipriešinimas yra esminis dalykas biologinė savybė gyvas organizmas. Atsparumas suprantamas kaip organizmo atsparumo vienam ar kitam patogeniniam ar oportunistiniam veiksniui laipsnis, kitaip tariant, tai individuali apsauginė ir prisitaikanti biosistemos reakcija. Tolerancijos samprata glaudžiai susijusi su atsparumu, kuris pasireiškia tam tikrų fermentų indukcija, taip pat receptorių tankio sumažėjimu dėl vaistinių medžiagų patekimo į organizmą.

Visada sunku kalbėti apie terapinį atsparumą vaistams, nes problema dar toli gražu nėra išspręsta ne tik psichiatrijoje, bet ir daugelyje kitų šiuolaikinės medicinos sričių. Tačiau tarp nejautrumo vaistams įvairių PFT atsparumas yra dažniausiai aptariamas dėl psichotropinių vaistų farmakologinių savybių. Tačiau, nepaisant to, nei mūsų šalyje, nei užsienyje vis dar nėra visuotinai priimtų terapinio atsparumo apibrėžimų psichiatrijoje. Štai kodėl sprendimas dėl nejautrumo psichotropiniams vaistams iki šių dienų kelia daug neaiškumų. To priežastis, matyt, yra pernelyg neryškios šios būklės aiškinimo ribos, taip pat didelis pačios terapinio atsparumo sampratos kokybinių savybių arsenalas psichiatrinėje praktikoje.

Tarp daugybės bandymų apibūdinti šią būklę mūsų šalyje labiausiai paplitusi nuomonė (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) yra tokia:

terapiškai atsparių psichiatrinių pacientų

tai tie pacientai, kurie nepatiria laukiamų (prognozuojamų) teigiamų pokyčių klinikinis vaizdas su pakankamai aktyviu (adekvačiu) PFT. Savo ruožtu adekvatus PFT paprastai suprantamas kaip gydymo paskyrimas pagal esamas klinikines indikacijas, tai yra, kai taikomas diferencijuotas požiūris, pagrįstas teisinga diagnoze, naudojant veiksmingą paskirtų psichotropinių vaistų dozę.

NUO ISTORIJOS IKI ŠIUOLAIKINIŲ TERAPINIO ATSPARUMO KRITERIJŲ

Tiesiogiai apibrėžti turboreaktyvinį variklį kaip reiškinį, buvo bandoma ilgą laiką. Jau praėjusio amžiaus 70-ųjų pradžioje (remiantis dvidešimties metų antidepresantų vartojimu psichiatrinėje praktikoje) buvo sukaupta didelė klinikinė medžiaga apie kai kurių endogeninių depresinių būsenų atsparumą gydymui antidepresantais. Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje literatūroje vis dažniau buvo vartojamas terminas „gydymui atspari depresija“. Maždaug tuo pačiu metu buvo nustatyta vadinamųjų „užsitęsusių depresinių būsenų“ grupė, kuriai priklausė pacientai, kuriems, nepaisant visų žinomų gydymo metodų, depresijos apraiškos visiškai neišnyko. Buvo ir kitų TRD apibrėžimų (tuo meto supratimu): „užsitęsusios depresijos“, „lėtinės depresijos“, „negrįžtamos depresijos“, „nepagydomos depresijos“. Tuo metu depresija buvo laikoma terapiškai atsparia, jei ji klinikinės apraiškos tęsėsi daugiau nei metus. Tačiau jau tada buvo manoma, kad sąvokos „pasipriešinimas“ ir „užsitęsęs kursas“ (atsižvelgiant į depresinius sutrikimus) yra ne tapačios, o skirtingi biologiniai procesai (apie tai kalbėsime toliau, nes šiuolaikinės pažiūros dalijasi šiuo požiūriu ). 1986 m. PSO apibūdino TRD kaip „būklę, kai gydymas mažiausiai du mėnesius ir du iš eilės antidepresantų terapijos kursai, atitinkantys būklę, nedavė norimo rezultato“.

Pagal šiuolaikinius visuotinai priimtus kriterijus (S.N.

Mosolovas, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija laikoma atsparia, jei per du

Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti vaizdą:

Gydymui atspari depresija

Gydymui atspari depresija (TRD) arba atspari depresija, refrakterinė depresija yra terminas, vartojamas psichiatrijoje, apibūdinant didžiosios depresijos atvejus, kurie yra atsparūs gydymui, ty jie nereaguoja į bent du tinkamus gydymo antidepresantais kursus. skirtingų farmakologinių grupių (arba nepakankamai reaguoja, tai yra, trūksta klinikinio poveikio). Depresijos simptomų sumažėjimas pagal Hamiltono skalę neviršija 50 proc.

Gydymo adekvatumas turėtų būti suprantamas kaip antidepresanto paskyrimas pagal jo klinikines indikacijas ir psichotropinio, neurotropinio ir somatotropinio aktyvumo spektro ypatybes, reikiamo diapazono dozių vartojimą, jas didinant, jei nepavyksta maksimali terapija arba parenterinis vartojimas ir gydymo kurso trukmė (mažiausiai 3–4 savaitės).

Sąvoka „gydymui atspari depresija“ pirmą kartą buvo pavartota psichiatrinėje literatūroje, kai ši sąvoka pasirodė 1974 m. Literatūroje taip pat vartojami terminai „atspari depresija“, „vaistams atspari depresija“, „vaistams atspari depresija“, „atspari depresija“, „gydymui atspari depresija“, „rezistencija depresija“, „gydymui atspari depresija“ ir kt. Visi šie terminai nėra griežtai sinonimai ir lygiaverčiai.

Turboreaktyvinių variklių klasifikacija ir jos priežastys

Yra daugybė skirtingų turboreaktyvinių variklių klasifikacijų. Taigi, pavyzdžiui, I. O. Aksenova 1975 m. pasiūlė išskirti šiuos turboreaktyvinių variklių potipius:

1. Depresinės būsenos, iš pradžių užsitęsusios.
2. Depresinės būsenos, įgyjančios ilgesnį ir ilgesnį kursą dėl nežinomų priežasčių.
3. Depresinės būklės su nepilnomis remisijomis, tai yra su „daliniu pasveikimu“ (po gydymo pacientai vis dar turėjo liekamuosius, liekamuosius depresijos simptomus).

Atsižvelgiant į priežastis, išskiriami šie pasipriešinimo tipai:

1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas, kuris yra susijęs su blogu paciento būklės išgydymu ir nepalankia ligos eiga, taip pat priklauso nuo kitų biologinių veiksnių (toks atsparumo tipas praktikoje yra itin retas).
2. Antrinis terapinis (santykinis) atsparumas, susijęs su prisitaikymo prie psichofarmakoterapijos reiškinio išsivystymu, tai yra, susiformavęs dėl vaisto vartojimo (terapinis atsakas vystosi daug lėčiau nei tikėtasi, sumažėja tik tam tikri psichopatologinių simptomų elementai ).
3. Pseudorezistencija, susijusi su netinkamu gydymu (šis atsparumas yra labai dažnas).
4. Neigiamas terapinis atsparumas (netoleravimas) - padidėjęs jautrumas iki šalutinio poveikio išsivystymo, kuris šiuo atveju viršija pagrindinį paskirtų vaistų poveikį.

Dažniausios pseudorezistencijos priežastys yra netinkamas gydymas (antidepresanto dozė ir trukmė); nepakankamas veiksnių, prisidedančių prie būklės chroniškumo, įvertinimas; gydymo režimo laikymosi kontrolės trūkumas; galimos ir kitos priežastys: somatogeninės, farmakokinetinės ir kt. Yra daug eksperimentinių duomenų, patvirtinančių reikšmingą psichologinių ir socialinių veiksnių vaidmenį formuojant atsparumą vaistams depresijai.

Gydymui atspari depresija dažnai išsivysto ir pacientams, sergantiems hipotiroze. Hipotireozės paplitimas pacientams, sergantiems atsparia depresija, yra ypač didelis ir siekia 50 proc. Tokiais atvejais būtinas pagrindinės ligos gydymas: tiek esant hipotirozei, tiek hipertireozei, tinkamai paskirtas gydymas, skirtas normalizuoti. hormonų pusiausvyrą, daugeliu atvejų lemia radikalų pacientų psichinės būklės pagerėjimą.

Pirminė TRD prevencija

Pirminės TRD prevencijos priemonės, ty priemonės, skirtos užkirsti kelią terapinio atsparumo išsivystymui gydant depresines sąlygas, skirstomos į:

1. diagnostinė veikla.
2. Terapinė veikla.
3. socialinės reabilitacijos veikla.

TRD gydymas

Siekiant įveikti terapinį depresijos atsparumą, buvo sukurta daug metodų – tiek farmakologinių, tiek nemedikamentinių. Tačiau pirmasis reikšmingas žingsnis antidepresanto neveiksmingumo atveju turėtų būti visiškas ankstesnio gydymo antidepresantais įvertinimas, kurį sudaro išaiškinimas. galimos priežastys atsparumas, kuris visų pirma gali apimti:

• nepakankama antidepresantų dozė ar trukmė;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, turintys įtakos antidepresanto koncentracijai kraujyje;
• vaistų sąveika, kuri taip pat gali turėti įtakos antidepresanto koncentracijai kraujyje;
• šalutinis poveikis, kuris neleido pasiekti pakankamai didelės dozės;
• gretutinės ligos su kitais psichikos sutrikimais arba su somatine ar neurologine patologija;
• neteisinga diagnozė (jei, pavyzdžiui, realiai pacientas serga ne depresija, o neuroze ar asmenybės sutrikimu);
• psichopatologinių simptomų struktūros pasikeitimas gydymo eigoje – pavyzdžiui, gydymas gali sukelti paciento perėjimą iš depresinės į hipomanijos būseną arba gali būti pašalinti biologiniai depresijos simptomai, o melancholija ir nerimas ir toliau išlieka. ;
• nepalankios gyvenimo aplinkybės;
• genetinis polinkis į tam tikrą reakciją į antidepresantą;
• gydymo režimo laikymosi kontrolės trūkumas.

Beveik 50% atvejų atsparią depresiją lydi latentinė somatinė patologija, kurios vystymuisi didelę reikšmę turi psichologiniai ir asmeniniai veiksniai. Todėl tik psichofarmakologiniai pasipriešinimo įveikimo metodai be kompleksinio poveikio somatinei sferai, įtakos socialinei-psichologinei situacijai ir intensyvios psichoterapinės korekcijos vargu ar gali būti visiškai veiksmingi ir vesti prie stabilios remisijos.

Visų pirma, gydant depresiją, kurią sukelia hipotirozė ar hipertiroidizmas (tirotoksikozė), daugeliu atvejų pakanka skirti tinkamą gydymą, kad būtų normalizuota hormonų pusiausvyra, dėl kurios išnyksta depresijos simptomai. Hipotireozės gydymas antidepresantais paprastai yra neveiksmingas; Be to, pacientams, kurių funkcija sutrikusi Skydliaukė padidėjusi rizika susirgti nepageidaujamu psichotropinių vaistų poveikiu: pavyzdžiui, tricikliai antidepresantai (rečiau MAO inhibitoriai) gali sukelti greitą važiavimą dviračiu pacientams, sergantiems hipotiroze; triciklių antidepresantų vartojimas tirotoksikozei didina somatinio šalutinio poveikio riziką.

Vaistų keitimas ir kombinuotas gydymas

Jei minėtos priemonės nepadėjo pasiekti pakankamo antidepresanto veiksmingumo, taikomas antras žingsnis – vaisto pakeitimas kitu antidepresantu (dažniausiai kitos farmakologinės grupės). Trečiasis žingsnis, jei antrasis neveiksmingas, gali būti kombinuoto gydymo su įvairių grupių antidepresantais paskyrimas. Pavyzdžiui, kartu galite vartoti bupropioną, mirtazapiną ir vieną iš SSRI vaistų, tokių kaip fluoksetinas, escitalopramas, paroksetinas, sertralinas; arba bupropionas, mirtazapinas ir SNRI antidepresantas (venlafaksinas, milnacipranas arba duloksetinas).

Monoaminooksidazės inhibitoriai, nepaisant daugybės šalutinių poveikių (dėl to juos geriausia vartoti tik tuo atveju, jei visi kiti vaistai nesuteikė gydomojo poveikio), ir toliau yra labiausiai paplitę. veiksmingi vaistai tam tikroms depresijos formoms, kurios laikomos labai atspariomis tradiciniam antidepresantų gydymui, ypač netipinei depresijai, taip pat depresijai, kuriai būdinga socialinė fobija, panikos sutrikimas, gydyti.

Potencija

Kai kombinuota terapija su antidepresantais neveiksminga, taikomas stiprinimas – pridedama kita medžiaga, kuri pati savaime nėra naudojama kaip specifinis vaistas depresijai gydyti, tačiau gali sustiprinti atsaką į išgertą antidepresantą. Yra daug vaistų, kurie gali būti naudojami stiprinti, tačiau dauguma jų neturi tinkamo jų vartojimo įrodymų. Ličio druskos, lamotriginas, kvetiapinas, tam tikri vaistai nuo epilepsijos, trijodtironinas, melatoninas, testosteronas, klonazepamas, skopolaminas ir buspironas yra labiausiai pagrįsti įrodymais; jie yra pirmosios eilės stiprintuvai. Tačiau vaistai, kurių įrodymų lygis yra mažas, taip pat gali būti naudojami esant atspariai depresijai, kai pirmosios eilės stiprinantys vaistai yra neveiksmingi. Visų pirma, benzodiazepinai, tokie kaip alprazolamas, gali būti naudojami stiprinti, kurie taip pat sumažina šalutinį antidepresantų poveikį. Kai kurie autoriai rekomenduoja pridėti mažas skydliaukės hormono tiroksino arba trijodtironino dozes gydant terapiškai atsparią depresiją.

Metaanalizės metu nustatyta, kad ličio arba netipinių antipsichozinių vaistų, tokių kaip kvetiapinas, olanzapinas ir aripiprazolas, pridėjimas prie gydymo antidepresantais, sergant TRD, pacientų būklė pagerėjo maždaug vienodai, tačiau gydymas ličiu buvo pigesnis. Olanzapinas yra ypač veiksmingas kartu su fluoksetinu ir yra gaminamas kartu su juo Symbiax pavadinimu bipolinės depresijos epizodams ir atspariai depresijai gydyti. Remiantis tyrimu, kuriame dalyvavo 122 žmonės, papildomas gydymas Pacientams, sergantiems psichoze depresija, kvetiapinas kartu su venlafaksinu sukėlė žymiai geresnį atsako dažnį (65,9 %) nei vien venlafaksinas, o remisijos dažnis (42 %) buvo didesnis, palyginti su imipramino monoterapija (21 %) ir venlafaksinu (28 %). Kitais duomenimis, nors įtaka depresijai, kai prie pagrindinio vaisto pridedami antipsichoziniai vaistai, yra kliniškai reikšmingas, dažniausiai tai nesukelia remisijos, o antipsichozinius vaistus vartojantys pacientai dažniau nutraukė tyrimus dėl šalutinio poveikio. Apskritai yra duomenų apie netipinių antipsichozinių vaistų veiksmingumą sergant atsparia depresija, tipiniai minimi kur kas rečiau. Be to, patys tipiški antipsichoziniai vaistai turi depresinį poveikį, tai yra, gali sukelti depresijos vystymąsi.

Psichostimuliatoriai ir opioidai

Psichostimuliatoriai, tokie kaip amfetaminas, metamfetaminas, metilfenidatas, modafinilas, mezokarbas, taip pat naudojami kai kurioms terapiškai atsparios depresijos formoms gydyti, tačiau reikia atsižvelgti į jų priklausomybės potencialą ir galimybę išsivystyti priklausomybei nuo narkotikų. Tačiau įrodyta, kad psichostimuliatoriai yra veiksmingi ir saugiomis priemonėmis terapiškai atsparios depresijos gydymas tiems pacientams, kurie neturi polinkio į priklausomybę sukeliantį elgesį ir kuriems nėra gretutinės širdies patologijos, ribojančios psichostimuliatorių vartojimo galimybę.

Taip pat kai kurioms atsparios depresijos formoms gydyti naudojami opioidai – buprenorfinas, tramadolis, NMDA antagonistai – ketaminas, dekstrometorfanas, memantinas, kai kurie centriniai anticholinerginiai vaistai – skopolaminas, biperidenas ir kt.

Nefarmakologiniai metodai

Elektrokonvulsinė terapija taip pat gali būti taikoma gydant atsparią gydymui depresiją. Šiandien intensyviai tiriami nauji šių ligų gydymo būdai, pavyzdžiui, transkranijinė magnetinė stimuliacija. Gydant atspariausias depresijos formas, gali būti naudojami invaziniai psichochirurginiai metodai, tokie kaip elektrinė klajoklio nervo stimuliacija, giluminė smegenų stimuliacija, cingulotomija, amygdalotomija, priekinė kapsulotomija.

JAV FDA patvirtino vaguso nervo stimuliavimą kaip papildomą ilgalaikio lėtinės ar pasikartojančios depresijos gydymo priemonę pacientams, kurių atsakas į 4 ar daugiau tinkamai parinktų antidepresantų buvo blogas. Duomenų apie šio metodo antidepresinį aktyvumą yra nedaug.

2013 metais žurnale „The Lancet“ paskelbtas tyrimas parodė, kad pacientams, kurie nereagavo į gydymą antidepresantais, kartu su antidepresantais taikoma kognityvinė elgesio terapija gali sumažinti depresijos simptomus ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Yra duomenų apie veiksmingumą fizinė veikla kaip priemonė sustiprinti gydymui atsparią depresiją.

Šiame darbe:

• apžvelgiami šiuolaikiniai gydymui atsparios depresijos (TRD) gydymo metodai;
• trumpai aptariami terapinio atsparumo apibrėžimo, tipologijos ir epidemiologijos klausimai;
• svarstomos dažniausiai pasitaikančios klinikinės TRD rekomendacijos, įskaitant psichotropinių vaistų derinimo būdus, antidepresantų pakeitimą, jų padidinimą netipiniais antipsichoziniais vaistais, ličiu, metilfenidatu, trijodtironinu, pindololiu ir kitais vaistais;
• ypatingas dėmesys skiriamas šiuolaikiniams nemedikamentiniams TRD gydymo metodams, tokiems kaip transkranijinė magnetinė stimuliacija, klajoklio nervo stimuliacija, giluminė smegenų stimuliacija, elektrokonvulsinė terapija.

Buvo pasiūlytas originalus terapiškai atsparios depresijos gydymo algoritmas.
Įvairių tyrinėtojų duomenimis, maždaug 30–60 % depresija sergančių pacientų išlieka atsparūs tinkamam timoanaleptiniam gydymui, o atsparumas pirmajam vaistui siekia 40–60 % (Depresijos gairių grupė, 1993; Nierenberg AA, 1994; Any E. B., 2006). Apie 10-15% depresijų, nepriklausomai nuo terapijos, įgyja lėtinę (užsitęsusią) eigą, t.y. truko ilgiau nei 2 metus (OlieJ.P., 1987). Pabrėžtina, kad pasipriešinimas ir chronizacija nėra tapačios, o tarpusavyje persidengiančios sąvokos.

Polinkis į užsitęsusią eigą atspindi ligos eigos ypatybes, o atsparumas bendrosios patologijos požiūriu yra esminė biologinė organizmo savybė, kuri yra ypatingas reaktyvumo atvejis ir suprantamas kaip individualus adaptacinių reakcijų rinkinys arba apsauginė ir prisitaikanti organizmo reakcija į vidinį ir išorinį poveikį (Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Iš veiksnių, skatinančių pasipriešinimo atsiradimą (reaktyvumo pokyčius), būtina paminėti senyvą amžių, priešligoninės asmenybės ypatumus, nepalankią socialinę padėtį, ilgalaikę psichotrauminę situaciją, lėtines somatines ir neurologines ligas, gretutines ligas. psichiniai sutrikimai(pirmiausia siejama su psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu), organinių defektų turintis „dirvožemis“ (Zhislin S. G., 1965) ir kt.

IN buitinė psichiatrija atsparumo tyrimas buvo atliktas klinikinės ir psichopatologinės depresijos struktūros kontekste. Daugelyje tyrimų (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolovas S.N. ir kt., 1991; Tiganov A.S., 1997) buvo įrodyta, kad didelė atsparumo išsivystymo rizika (50 m. 70% atvejų) yra susijęs su heteronominių depresinių sindromų buvimu: anestezijos, depresijos-fobijos ir senestohipochondrijos. Atsparių atvejų dalis liūdnuose, nerimastinguose, adinaminiuose, somatizuotuose ir disforiniuose variantuose depresinis sindromas yra 20-40% (Mosolovas S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Visi tyrėjai sutinka, kad gydymas antidepresantais dažniau pasireiškia kitomis ligomis nei klasikinis depresijos simptomų kompleksas, pvz., anestezija, hipochondrinė, obsesinė-fobinė ir netipinė depresija. Apskritai galima pastebėti, kad kuo sudėtingesnė depresinio sindromo struktūra, tuo labiau jis skiriasi nuo klasikinės melancholijos su tipišku dienos ritmu, kuo daugiau kitų psichopatologinių registrų simptomų, tuo didesnė gretutinės nerimo sutrikimo ir asmenybės patologijos tikimybė. , tuo depresija yra atsparesnė terapijai. Bondar VV (1992) taip pat teigia, kad terapinio atsparumo depresijai prognozė yra jos sindrominis polimorfizmas.

Remiantis šiuolaikiniais visuotinai pripažintais kriterijais (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), depresija laikoma atsparia, jei du iš eilės tinkamos monoterapijos kursai (bendra trukmė vidutiniškai 6–8 savaites) farmakologiškai skiriasi savo struktūra. ir neurocheminis antidepresantų poveikis, pastebimas klinikinio poveikio nebuvimas arba nepakankamas sunkumas, t. simptomų sumažėjimas pagal Hamiltono skalę yra ne daugiau kaip 50%. Tinkamumas suprantamas kaip teisingas antidepresanto parinkimas pagal psichotropinio, neurotropinio ir somatotropinio aktyvumo spektrą, 200-300 mg amitriptilino dozė, teisingos dozės didinimo schemos naudojimas ir gydymas adekvačios trukmės kursais. 3-4 savaites, selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių [SSRI] – 5-6 savaites).

Yra šie pasipriešinimo tipai:

• absoliutus (tikras, pirminis) atsparumas, kuris yra susijęs su nuspėjamu prastu išgydomumu ir nepalankia ligos eiga. Jis yra kondicionuojamas genetinės priežastys, kurios lemia individualias paciento metabolizmo ypatybes, kurios savo ruožtu sutrikdo vaisto farmakokinetiką ir farmakodinamiką;
• santykinis (antrinis) atsparumas dėl prisitaikymo prie psichotropinių vaistų, juos vartojant ilgą laiką, reiškinio;
• pseudorezistencija, kurią sukelia neadekvati arba nepakankamai intensyvi farmakoterapija (manoma, kad iki 60 proc. visų TRD atvejų patenka į šią grupę);
• neigiamas atsparumas (netoleravimas), tai yra padidėjęs jautrumas šalutiniam psichotropinių vaistų poveikiui, kuris neleidžia tinkamai gydyti.

Atsparumo formavimąsi skatinančių veiksnių supratimas leidžia diferencijuotai įveikti įvairius jo tipus ir naudoti priešpriešinių priemonių seką.

Vovinas R.Ya. ir Aksenova I. O. (1982) išskiria tris tikrojo pasipriešinimo lygius:

1. atsparumas, susijęs su individualiomis paciento metabolizmo ypatybėmis, turinčiomis įtakos vaisto farmakokinetikai ir farmakodinamikai (absorbcijai, pasiskirstymui, metabolizmui, eliminacijai). Norint jį įveikti, būtina pereiti prie parenterinio antidepresantų vartojimo;
2. atsparumas, susijęs su pačia endogeninės depresijos eigos forma, kuriai reikalingos specialios kovos su atsparumu priemonės;
3. pasipriešinimas, susijęs su psichopatologinių apraiškų fiksavimu, tarpininkaujant asmeniniams mechanizmams. Šiuo atveju vaistų terapija turėtų būti derinama su psichoterapija ir socialinėmis reabilitacinėmis priemonėmis.

Teoriškai terapinio atsparumo sunkumas gali būti klasifikuojamas pagal jo padidėjimo laipsnį taip:

1. tik vienam vaistui arba vaistų grupei, kurių cheminė struktūra ar veikimas yra panašūs,
2. dviem ar daugiau skirtingos cheminės struktūros ir veikimo antidepresantų,
3. priedų, kurie padidina antidepresantų veiksmingumą,
4. dviejų antidepresantų deriniui,
5. antidepresantų derinys su nemedikamentiniu gydymu,
6. elektrokonvulsinei terapijai,
7. visų rūšių terapijai.

Pagal šią schemą buvo pasiūlytas 5 pakopų TRD gydymo algoritmas (Mosolovas S. N., 1995). Pirmajame etape naudojamas triciklis antidepresantas (TCA), turintis platų neurocheminio poveikio profilį ir stiprų timoanaleptinį poveikį (amitriptilinas, imipraminas, klomipraminas). Nesant teigiamo TCA terapijos poveikio, yra pagrindo manyti, kad yra pseudorezistencija ir pereiti prie antrojo etapo - selektyvaus veikimo antidepresanto naudojimo:

• noradrenerginiai (desipraminas, maprotilinas, reboksetinas ir kt.),
• serotoninerginiai (fluoksetinas, sertralinas, fluvoksaminas ir kt.),
• dopaminerginis (bupropionas).

Jei klinikinis poveikis yra nepakankamas, manoma, kad pacientui būdingas santykinis atsparumas ir būtina pereiti prie trečiojo gydymo etapo, tai yra, faktinės kovos su atsparumu priemonės, kurios apima:

1. kombinuotas gydymas su keliais antidepresantais;
2. nedelsiant nutraukti gydymą diuretikais arba priedanga;
3. prie antidepresantų pridedamos poveikį stiprinančios priemonės: litis, trijodtironinas, L-triptofanas, metilfenidatas, L-dopa ir kiti dopamino agonistai, imunomoduliatoriai, tokoferolis, folio rūgštis, taip pat nemedikamentiniai metodai (miego trūkumas, fototerapija, plazmaferezė, normobarinė oksigenacija, lazerio terapija, refleksologija, iškrovimo ir dietinė terapija ir kt.);
4. MAOI monoterapija 3-4 savaites.

Jei šios priemonės neveiksmingos, po 1-2 savaičių gydymo nutraukimo pereinama į ketvirtą etapą – 8-12 dvišalės ar vienpusės ECT procedūrų kursą.

Esant visų išvardintų etapų neefektyvumui, reikėtų pagalvoti apie absoliutų atsparumą ir pereiti prie penktosios pakopos, kuri apima ilgus antidepresantų terapijos kursus, naujas kombinuotos terapijos galimybes ir kovos su atsparumu priemones.

Taip pat naudojami kiti TRD veiksmų algoritmai. Kaip rekomendavo Cowen P.J. (1998) TRD valdymas apima šiuos veiksmus:

1. antidepresantų dozės padidinimas iki didžiausios, atsižvelgiant į toleranciją (dėl depresijos su psichozės simptomais - neuroleptiko papildymas);
2. antidepresantų pakeitimas (pavyzdžiui, SSRI TCA ir atvirkščiai);
3. ličio druskų pridėjimas;
4. trijodtironino pridėjimas;
5. MAOI prijungimas (galima tęsti su ličiu);
6. kiti deriniai (pvz., MAOI + TCA, litis + MAOI + L-triptofanas, litis + klomipraminas + L-triptofanas).

Įdomus yra metodas, išbandytas psichikos ligonių biologinės terapijos NIPNI skyriuje. V. M. Bekhtereva (Ivanovas M. V., Mazo G. E., 2007). Šio požiūrio esmė slypi nuosekliame TRD įveikimo algoritme, akcentuojant SSRI grupės antidepresantus (fluoksetiną, paroksetiną, sertraliną, fluvoksaminą, escitolopramą). Pirmasis žingsnis yra užregistruoti atsparumą depresijai po 4 savaičių trukmės SSRI kurso didžiausiomis ir submaksimaliomis dozėmis. Antrasis etapas – depresijos diagnostinės priklausomybės išaiškinimas naudojant TLK-10 rubrikas, ty bipolinio afektinio sutrikimo, šizoafektinio sutrikimo, poatakinės šizofreninės depresijos ir kt. išskyrimas. Trečiajame etape – klinikinė atsparios depresijos struktūra. nustatomas identifikuojant pagrindinį depresinį afektą ir pagrindinius psichopatologinius sutrikimus. Ketvirtajame etape pasirenkamas veiksmingas antirezistentinės depresijos polifarmakoterapijos variantas. Siūlomi du polifarmakoterapijos tipai: kombinuotas gydymas antidepresantais (SSRI ir TCA) ir SSRI papildymas netipiniais arba tipiniais antipsichoziniais vaistais.

Autoriai taip pat siūlo diferencijuotą požiūrį į antirezistencinių priemonių pasirinkimą, atsižvelgiant į klinikinę depresinio sindromo struktūrą. Taigi, vyraujant melancholijai ir ideomotoriniam atsilikimui, labiausiai efektyvus metodas yra SSRI ir TCA derinys, kuriame vyrauja nerimo sutrikimai- SSRI didinimas triftazinu ar risperidonu, esant sunkiai gydomiems hipochondriniams ir obsesiniams depresijos struktūros sutrikimams, rekomenduojamas SSRI papildymas netipiniais antipsichoziniais vaistais (kvetiapinu ar risperidonu), esant nemigos sutrikimams - SSRI. su tipiniais antipsichoziniais vaistais.

Momentinis atšaukimas

Vienalaikis atšaukimas yra galinga priemonė terapiniam atsparumui įveikti ir pusei pacientų staigiai nutrūksta depresijos simptomai arba atsiranda fazės inversija (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). „Prisotinimo“ su vaistais stadija tuo pačiu metu nutraukiant gydymą apima TCA ir cholinerginių korektorių dozių didinimą iki maksimalios toleruojamos (t. y. iki pašalinio poveikio) ir trunka 10–14 dienų. Gydymo režimas taip pat apima klasikinį antipsichozinį vaistą (dažniausiai trifluoperaziną). Tada atliekamas vienos pakopos terapijos atšaukimas. Abstinencijos poveikiui sustiprinti kartais vartojami diuretikai, gausus gėrimas, fiziologinio tirpalo infuzija į veną. Kritinis depresijos simptomų sumažėjimas paprastai pasireiškia 5-10 dieną po nutraukimo. Šiuo laikotarpiu ryškiems somato-vegetaciniams sutrikimams koreguoti skiriami simptominiai vaistai ir trankviliantai benzodiazepinais. Ličio druskos, karbamazepinas ir natrio valproatas naudojamos kaip „dangtelio“ terapija (fazių inversijos prevencija), o neurometabolinės priemonės – pacientams, kurių „dirvožemis“ yra organinių defektų.

Pakeiskite į antidepresantą su kitokiu veikimo mechanizmu

Jei antidepresantas neveiksmingas, pereinama prie kito tos pačios klasės vaisto (ty prie vaisto, kurio veikimo mechanizmas identiškas, pvz., keičiant vieną SSRI į kitą SSRI) arba pakeičiant vaistą, kurio veikimo mechanizmas kitoks. (pavyzdžiui, SSRI pakeitimas norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriumi). , MAOI, TCA arba heterociklinis antidepresantas). Papakostos G. I. ir kt. metaanalizėje. (2008) parodė nedidelę, bet statistiškai reikšmingą naudą perėjus prie kitokio veikimo mechanizmo (SSRI buvo naudojami kaip pirmos eilės vaistai) – žr. 2.

Dideliame atsitiktinių imčių, daugiacentriame, perspektyviame STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depressive) tyrime, kurį atliko NIMH (National). psichinė sveikata, JAV), ištyrė įvairius didžiojo depresinio sutrikimo gydymo ambulatoriškai etapus ir strategijas. 1 fazėje 2876 dalyviai citalopramą vartojo 14 savaičių. 2 etape dalyviai, kuriems nepasiekė remisijos, buvo atsitiktinai suskirstyti į vieną iš 3 augmentacijos grupių (N=565) 14 savaičių (citalopramas + bupropionas, citalopramas + buspironas, citalopramas + CBT [kognityvinė elgesio terapija]) arba vieną iš 4 pakaitinių grupių. terapijos grupės (N=727) (bupropionas, venlafaksinas, sertralinas, CBT kaip monoterapija). 2 stadijos remisijos dažnis buspirono ir bupropiono augmentacijos grupėse buvo maždaug 30%. 2 stadijos remisijos dažnis perėjimo grupėse buvo 17,6 % sertralino, 24,8 % venlafaksino ir 21,3 % bupropiono. 3 etape dalyviai, kuriems nepasiekė remisijos, buvo atsitiktinai suskirstyti į vieną iš 2 didinimo grupių (dabartinis AKS + trijodtironinas, AKS + litis) arba į vieną iš 2 pakaitinės terapijos grupių (nortriptilino arba mirtazapino monoterapija).

Remisijos dažnis 3 stadijoje po 14 savaičių ličio ir trijodtironino padidinimo grupėse buvo atitinkamai 15,9 % ir 24,7 %. 14 savaičių remisijos dažnis 3 stadijoje perėjimo grupėse (N = 235) buvo 12,3 % mirtazapino ir 19,8 % nortriptilino. Galiausiai paskutiniame 4 etape į venlafaksino ir mirtazapino derinį arba tranilcipromino monoterapijos (MAOI) grupę buvo įtraukti nereaguojantys asmenys (N=58). Po 14 savaičių remisijos dažnis tranilcipromino grupėje buvo 6,9%, o venlafaksino ir mirtazapino grupėje – 13,7%. Kiekviename paskesniame etape respondentų skaičius mažėjo. Taigi STAR*D tyrime (Mathys M., Mitchell BG, 2011; Rush AJ, Trivedi MH ir kt., 2003, 2006) antidepresantų, turinčių skirtingą veikimo mechanizmą (ypač SSRI, pakeitimas SNRI) buvo veiksmingesnis, nei pakeitus antidepresantais, kurių veikimo mechanizmas toks pat (SSRI į SSRI).