Аннотация:
В книге освещены основные психологические механизмы функционирования семьи - действие вертикальных и горизонтальных стрессоров, динамика семьи, структура семейных ролей, коммуникации в семье. Приведен обзор основных направлений и школ семейной психотерапии - психоаналитической, системной, конструктивной и других. Впервые авторами изложена оригинальная концепция "патологизирующего семейного наследования". Особый интерес представляют психологические методы исследования семьи, многие из которых разработаны авторами.
Предисловие к четвертому изданию...................................14
Предисловие к первому изданию......................................15
ВВЕДЕНИЕ ........................................19
Что такое семейная психотерапия н кто такие семейные психотерапевты? ............20
ГЛАВА 1. Семья как источник психической травматизации личности ... 37
Современная семья и нарушения ее функционирования...............38
Нормально функционирующие семьи, нормальное супружество. Дисфункциональные семьи и супружество........................42
Стадии супружеских отношении................................44
Нарушения жизнедеятельности семьи............................47
Семья как источник психической травмы...........................51
Состояние глобальной семейной неудовлетворенности..............53
«Семейная тревога»...........................................55
Семеймо обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение.......56
Чувство вины, связанное с семьей...............................58
Пути выявления семейио обусловленных пенхотравмпрующих состояний..............59
Семья как фактор, определяющий реакцию индивида на психическую травму.........60
ГЛАВА 2. Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической травматизации личности ........63
Нарушение личностных предпосылок нормального функционирования семьи......................61
Появление в семье психически больного. Структурно-функциональные особенности семей с психически больным...........61
Основные направления развития семьи психически больного. «Водораздельная теория» .......71
Основные направления психотерапевтической помощи семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами.....80
Семья психически больного п здравоохранение. Модели взаимоотношений............83
Семья психически больного н здравоохранение. Модели взаимоотношений.............83
Современные программы помощи семье с психически больным......87
Основные формы помощи семье................................89
Нарушение представлении членов семьи о семье и личности друг друга...................93
Представления членов семьи о своей семье.......................93
Пути развития внутреннего образа семьи........................108
Наивные семейные постулаты.................................117
Роль семейных постулатов....................................118
Репрезентативные системы и их роль в формировании взаимоотношений в семье................135
Концепция репрезентативных систем. Современные представления.. 136
Нейропсихологические основы индивидуальных различий сенсорного восприятия и представления (обзор работ отечественной психологической школы).........................149
Нарушение процесса коммуникации как механизм формирования конфликта в семье....................154
Нарушение межличностной коммуникации в семье..................161
Основные виды нарушений коммуникационного процесса в семье... 161
Теория семейно-необходимой (функциональной) информации......167
Причины возникновения нарушений межличностной коммуникации в семье. Их выявление...............176
Нарушение механизмов интеграции семьи..........................181
Семья: ее структура и интеграция..............................181
Семейные противоречия и их решение как механизм интеграции семьи..............................190
Основные типы решения семейных проблем (реинтегрирующие и дезинтегрирующие решения)................192
Механизмы семейной интеграции..............................201
Семейные мифы.............................................231
Нарушение структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи.... 235
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семенной психотерапии...............248
Структура и возрастная динамика пяти наиболее часто встречающихся профилей личности...............251
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования... 259
ГЛАВА 3. Методы семейной диагностики. Техники семейной психотерапии и их теоретическое обосновани е........................273
Изучение семьи и диагностика се нарушении.......................274
Типология семей, построенная с помощью метода включенного наблюдения в процессе семенной психотерапии.....................281
Техники семейной психотерапии и их теоретическое обоснование... 306
Техники семенной психотерапии...............................312
ГЛАВА 4. История развития семейной психотерапии: основные направления и методы ...............................323
История развития семейной психотерапии.........................324
Школа Пало Алто..............................................329
Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия.....337
Семейная системная психотерапия................................341
Теоретические положения.....................................341
Стратегическая семейная психотерапия............................396
Теоретическое обоснование....................................398
Семейная коммуникативная психотерапия.........................401
Теоретическое обоснование....................................401
Техники семейной коммуникативной психотерапии...............403
Семейная психотерапия, основанная на опыте (Family experiential therapy)......................................404 Семенная психотерапия конструктов..............................424
Семейная поведенческая психотерапия............................430
Супружеская психотерапия......................................433
Постмодернистская семейная психотерапия: модель аналитико-системной семейной психотерапии по Э. Г. Эйдемиллеру и Н. В. Александровой........................................443
Семейное консультирование...................................447
ГЛАВА 5. Особенности семейной психотерапии в системе лечения и профилактики некоторых нервно-психических и психосоматических расстройств .......................451
Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах...............................452
Семейная психотерапия при шизофрении..........................487
Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков...................................................509
Определение степени отклонения характера с помощью ПДО при гипертимном, эпилептой дном, нстероидном и неустойчивом типах психопатий (при гнпертимном, инертно-импульсивном, демонстра-тивно-гиперкомпенсаторном н неустойчивом типах акцентуаций).............511
Тактика семейной психотерапии больных с акцентуациями и расстройствами личности (психопатиями) .....................524
Семейная психотерапия при зависимостях.........................528
Оценка эффективности модели краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии (МКБСГП).............................563
Заключение....................................................564
ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................567
Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии.............568
Приложение 1. Методика «Семейно обусловленное состояние».........569
Приложение 2. Оирогнпк «Анализ семейной тревоги» (ACT) .........570
Приложение 3. Опросник «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС)..................572
Приложение 4. Днагностико-психотерапевтпческая процедура «Наивная семейная психология» (HCI1)..............575
Приложение 5. Оирогнпк «Сенсорные предпочтения» Н. Л. Васильевой..........................577
Приложение 6. Методика «Сенсорные предпочтения в семье» Н.Л. Васильевой.................580
Приложение 7. Методическая процедура «Симпатия», или ПТС («Предпочитаемый тип симпатии»)..................581
Приложение 8. Тест «Возраст. Пол. Роль» (ВНР)....................587
Приложение 9. Методика «Нормативное сопротивление» (НС)........591
Приложение 10. Метод аутоидентификации и идентификации по словесным характерологическим портретам.........593
Приложение 11. Анализ семейных взаимоотношений (АСВ) ..........600
Опросник для родителей детей в возрасте 3 10 лет...............600
Опросник для родителей подростков в возрасте от 11 до 21 года.... 605
Приложение 12. Бланк теста «Семейная социограмма»...............611
Summary ......................................................629
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..............................633
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ....................................665
Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис
Нашим Учителям -
нашим родителям, нашим детям,
нашим родственникам,
нашим клиентам и
нашим друзьям посвящаем
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии
Народная мудрость гласит, что яблоко от яблони недалеко падает и что грехи родителей ложатся на плечи детей. Проблема передачи патологии от поколения к поколению интересовала семейную психотерапию с момента ее возникновения. Подходы к ее решению мы находим в рамках семейного психоанализа (теория объектных отношений), проблемно-решающей психотерапии (поведенческие последовательности), в парадигме семейной системной психотерапии.
В данном разделе мы хотим обсудить результаты наших исследований, на основании которых разработана концепция патологизирующего семейного наследования (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990; Эйдемиллер, 1992, 1994).
Нами установлено, что сквозной психологической проблемой, связывающей три поколения в семьях больных пограничными нервно-психическими расстройствами личности, оказалось преобладание эмоционального отвержения со стороны значимых лиц в отношении членов семьи, находящихся в зависимом положении, – детей, внуков, пожилых лиц, больных.
У прародителей и родителей наиболее часто встречались неосознаваемые личностные установки, формирующие у них эмоциональное отвержение детей и близких: неразвитость родительских чувств, проекция на близких собственных нежелательных качеств, неприятие детей по полу и др. В результате этого у больных неврозами закладывались следующие личностные параметры: эгоцентрическая направленность личности, незрелость когнитивной и эмоциональной сферы, нарушения полоролевой идентичности, пять наиболее часто встречающихся в преморбиде типов акцентуаций личности: эмоционально-лабильный, демонстративно-гиперкомпенсаторный, астенический, тревожно-мнительный и инертно-импульсивный.
Впервые нами установлена структура этих типов акцентуации личности, состоящая из шести компонентов, находящихся в тесной функциональной связи: I – базисные черты; II – когнитивные стили и сценарии; III – самооценка и образ «Я»; IV – психомоторика; V – социальное «Я»; VI – регрессивные роли и типы психологической защиты.
Эти данные получены с помощью метода включенного наблюдения во время психотерапии и клинико-биографического и психологического методов, причем в последнем использован ряд оригинальных психологических методик.
Для диагностики типов акцентуации личности и образа «Я» использовали метод аутоидентификации и идентификации по словесным характерологическим портретам (Эйдемиллер, Э. Г., 1973) (см. приложение 10).
Шкала РА была создана для облегчения процедуры дифференциальной диагностики вариантов нормы в форме акцентуаций характера (личности) у подростков и патологического заострения характера, достигающего степени психопатии.
Основной онтогенетической осью, которая формируется на протяжении всех возрастных периодов жизни человека и таким образом соединяет их, является личностно-характерологическая. В происхождении ее сочетанно участвуют две составляющие: конституционально-биологическая (темперамент) и социализирующая (семейное и внесемейное воспитание).
Нами предложен термин «личностные радикалы», применимый к детям и характеризующийся относительно устойчивой связью базисных и социально привитых черт.
Термин «акцентуации личности», предложенный К. Леонгардом (Leonhard К., 1962, 1981) применим к другим возрастным группам. Принципиальное отличие личностных радикалов от акцентуаций личности заключается в том, что последние характеризуются большим количеством элементов и связей, входящих в них.
По нашему мнению, термины «личностные радикалы» и «акцентуации личности» отражают две стороны одного явления. Для исследователя – это рамки и профили, которые определяют сочетание признаков, попадающих в поле сбора информации, а для субъекта – это сочетание базисных и социально привитых черт, обеспечивающее константность личности и объем ее адаптивных возможностей.
Акцентуированные личности, будучи вариантом нормы, отличаются от гармоничных усилением/ослаблением черты или черт, вследствие чего обнаруживается повышенная/пониженная фрустрационная толерантность в отношении определенных стрессовых ситуаций. На протяжении более чем 20-летнего опыта изучения этого явления мы пришли к выводу, что классификация акцентуаций (Личко А. Е., 1977; Leonhard К., 1964, 1968) является несистемной, т. е. строящейся по разным критериям для разных акцентуаций (Schneider К., 1944), а число выделенных личностных профилей не является жестко фиксированным. Речь может идти не о классификации, а о феноменологическом перечне.
Мы оставили в этом перечне два типа акцентуаций личности: акцентуации черт темперамента – гипертимную и лабильную, а также шесть типов акцентуаций личности – астенический (термин «астеноневротический», с нашей точки зрения, менее удачен, потому что некоторые акцентуанты на протяжении жизни адаптированы и не болеют неврозами), тревожно-мнительный (вместо психастенического), интровертированный (вместо шизоидного), инертно-импульсивный (вместо эпилептоидного), демонстративно-гиперкомпенсаторный (вместо истерического) и неустойчивый.
Остальные типы акцентуаций (например, меланхолический, циклоидный) являются личностными донозологическими проявлениями эндогенных психических заболеваний (Кашкаров В. И., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кульгавин Л. М., 1988). Неустойчивая акцентуация в известной мере является следствием органической неполноценности головного мозга.
Общими чертами, характерными для всех личностных радикалов и типов акцентуации, являются следующие:
1) эгоцентрическая направленность личности (у гипертимов – лишь в условиях блокирования активности значимым лицом);
2) нестабильная и пониженная самооценка;
3) отсутствие конструктивных форм проявления негативных эмоций и блокирование проявлений позитивных эмоций;
4) тенденция к формированию незрелых, ригидных когнитивных стилей и сценариев, с преобладанием иррациональных установок над рациональными;
5) незрелость, малый объем и ригидность паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.
Ранее сведения о распространении типов акцентуаций личности среди лиц пожилого возраста были отрывочными, а исследований структуры разных типов акцентуаций в разных возрастных группах практически не проводилось.
Поскольку выделение типов акцентуаций производится по разным признакам, представляется важным установить, насколько акцентуации личности относятся к системным образованиям, т. е. насколько неслучайно сочетание и взаимосвязь одних признаков с другими.
Статистическая обработка данных клинического наблюдения и психологических исследований в процессе групповой и семейной психотерапии позволила выделить в структуре пяти типов акцентуаций шесть компонентов, имеющих высокую вероятность совместного появления, а внутри самих компонентов выявить тесную функциональную связь между признаками (табл. 8).
Таблица 8
Классификация личностных радикалов и акцентуаций личности
Структура и возрастная динамика пяти наиболее часто встречающихся профилей личности
Личностный радикал «эмоциональная лабильность» – лабильная акцентуация черт темперамента. Этот профиль личности в чистом виде и в сочетаниях с другими чертами личности встречался в 66 % случаев среди обследованных лиц в четырех возрастных группах.
В структуре исследованных пяти типов акцентуаций личности компоненты I, II и III соединены между собой более жесткими связями, чем остальные, что позволило нам назвать их «базисной триадой личности». По нашему мнению, совокупность элементов личности, входящих в базисную триаду, является системообразующей, предопределяющей типологическое своеобразие каждого типа акцентуации (рис. 8).
К базисным чертам данного типа (компонент I) отнесена выраженная лабильность аффекта, связанная с разнообразными позитивными и негативными (объективными и субъективно воспринимаемыми) обстоятельствами, и высокая эмпатия. Знак переживаемого аффекта способствует либо еще большему снижению самооценки, либо ее относительному повышению (компонент III).
С колебаниями аффекта тесно связана направленность личности и колебания ее от альтруизма к эгоцентризму. Нестабильная самооценка, имеющая тенденцию к снижению, находится в тесной связи с системой жестких иррациональных убеждений, преобладающих над рациональными (компонент II). Среди иррациональных убеждений преобладают: «потребность в одобрении» (24,3 %), «зависимость от других» (28 %), «реакция на фрустрацию» (28 %). Кроме того, в когнитивной сфере (компонент III) выявлена полезависимость (ПЗ). В психомоторной и поведенческой сфере (компонент IV) наиболее ярко представлена недифференцированная гиперактивность, сопровождающаяся вегетативными проявлениями (гипергидроз, тремор, изменение температуры и др.), что в конечном итоге отражает психическую незрелость индивидов. Социальное «Я» и формы социальной адаптации (компоненты V и VI) лабильных акцентуантов характеризуются склонностью к проигрыванию роли «любимца», «восторженного/обиженного ребенка», а среди механизмов психологической защиты при неврозах и невротических расстройствах преобладает вытеснение. Место наименьшего сопротивления лабильной акцентуации – ситуация эмоционального отвержения и утраты внимания и заботы со стороны значимых лиц. К позитивным свойствам могут быть отнесены открытость в эмоциональном реагировании, способность к эмпатии, эмоциональное подкрепление значимых других в их социальной компетентности.
Рис. 8. Структура лабильной акцентуации
Нами выделено 10 бинарных связей между шестью компонентами (из 15 возможных), пять связей на уровне выше 0,4 (р ‹ 0,05) и еще пять – выше 0,2 (0,1 › р › 0,05). Настоящая структура личности, выявленная еще в детстве и подростковом возрасте, сохраняет свою относительную устойчивость на всех этапах онтогенеза в группе лиц с невротическими и психопатическими расстройствами в том случае, если проведенная психотерапия оказалась недостаточно эффективной (166 больных, 34 %). Повышение и устойчивость самооценки, функционально связанной с расширением когнитивного контроля, в процессе групповой и семейной психотерапии приводят к системным изменениям в личности акцентуантов лабильного типа с неврозами – усиливается тенденция к синтонности, эмпатии, активности и партнерству в общении (320 больных, 66 %).
Личностный радикал «демостративность, сенситивность и гиперкомпенсаторные реакции» – акцентуация личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа. Структура этого профиля личности также включает в себя шесть компонентов, внутри которых признаки тесно связаны между собой, и частота их совместного появления приближалась к единице (рис. 9).
Рис. 9. Структура акцентуации личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа
В компонент I входят следующие признаки (черты): 1) эгоцентризм; 2) эмоциональная нестабильность; 3) переживание внутренней неуверенности; 4) высокая эмпатия (скрытый признак).
В компоненте II выявлены такие признаки: 1) ПЗ; 2) сужение когнитивного контроля (КК); 3) низкий уровень субъективного контроля (УСК); 4) преобладание жестких иррациональных установок над рациональными: «мне все должны», «самое лучшее – мне» и др.
В компоненте III – два признака – нестабильная, зависимая от мнения окружающих пониженная самооценка и диссоциация на явные и скрытые черты. Скрытые черты, о существовании которых акцентуанты, как правило, не догадываются, являются личностным ресурсом, соприкосновение с которым и утилизация которого позволяют личности успешно адаптироваться к среде. К скрытым, малоосознаваемым субъектом чертам относятся высокие эмпатические способности, способность к альтруизму, эффективность в половых ролях. К внешним признакам (вторичные и третичные черты личности) данной акцентуации относятся демонстративность со стремлением привлечь к себе внимание, преувеличенная экспрессивность эмоций, не всегда соответствующая подлинным переживаниям («буря в стакане воды», (Kepinski A., 1977), «игровое отношение к жизни»), отражающие неосознанное стремление уходить от ответственности за свое поведение.
В компоненте IV – психомоторика – тесную связь между собой обнаруживают признаки: 1) выразительность жестов и мимики; 2) пластичность; 3) умение воспроизводить моторику и экспрессию других людей; 4) чувство ритма.
В компонент V – социальное «Я» – начиная с периода детства входят пять признаков: 1) игровое отношение к жизни; 2) гипертрофированный уход от ответственности за свое поведение; 3) поверхностность в эмоциональных контактах; 4) демонстративность; 5) склонность к манипулированию другими. С подросткового возраста в компоненте V добавляется еще три признака: 6) склонность к флирту; 7) склонность к избеганию половых контактов или к необычным половым актам; 8) фригидность (у женщин).
В компоненте VI в тесной связи оказываются определенные типы психологической защиты и регрессивные социально-психологические роли: 1) вытеснение; 2) гиперкомпенсация; 3) проекция; 4) роли «супермена», «секс-бомбы», «жертвы» и др.
Всего выявлено 10 бинарных связей между компонентами, причем 7 из них – на уровне 0,6 (р ‹ 0,01). Базисные черты и особенности когнитивного стиля у представителей личностного радикала «демонстративность – сенситивность» и их взаимосвязь идентичны радикалу «демонстративность и гиперкомпенсаторные реакции». Сенситивность у части обследованных детей, подростков и взрослых, с нашей точки зрения, относится к предъявляемой ими окружающим форме поведения. Структура личности у сенситивных акцентуантов, как было показано ранее (Kepinski A., 1977), во многом аналогична таковой у демонстративно-гиперкомпенсаторных акцентуантов.
В периоде зрелости структура акцентуации личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа во многом изоморфна структуре на более ранних этапах онтогенеза. Отличие проявляется в том, что компонент V содержит больше признаков; в компоненте III у лиц пожилого возраста исчезает признак «диссоциация явных и скрытых черт личности». В компоненте IV сохраняются все признаки, но преобладающими в поведении при фрустрации становится признак «истерические реакции». Возрастает число соматических жалоб, адаптация в семье строится через болезнь.
В целом структура акцентуации демонстративно-гиперкомпенсаторного типа во всех возрастных периодах остается неизменной, но отмечаются некоторые изменения внутри ее компонентов. Местом наименьшего сопротивления демонстративно-гиперкомпенсаторной акцентуации оказывается утрата внимания со стороны значимых лиц и крах надежд при высоком уровне претензий (Курганский Н. А., 1982; Эйдемиллер Э. Г., 1986).
Структура и возрастная динамика личностного радикала «истощаемость и осторожность» – акцентуация личности астенического типа. К базисным чертам данного вида акцентуации, прослеживаемым с детства, относятся повышенная утомляемость, пониженная поисковая активность, повышенная чувствительность в детстве, сменяемая в подростковом возрасте проявлениями раздражительности, и высокая личностная тревожность. С детства социально привитой чертой становится осторожность-исполнительность, сохраняющаяся на всем протяжении жизни.
К особенностям когнитивной сферы относятся полезависимость, экстернальный (низкий) уровень субъективного контроля, и только начиная с подросткового возраста формируются селективные когнитивные сценарии. На всех возрастных этапах самооценка сниженная, а стабилизация и повышение ее отмечаются лишь у тех акцентуантов, которые проходили групповую и семейную психотерапию (рис. 10).
Рис. 10. Структура акцентуации личности астенического типа (+ – признаки, выявленные в детстве)
С раннего детства устойчиво обнаруживаются следующие особенности психомоторики: 1) вялость, невыразительность позы и мимики; 2) пониженный тонус мышц конечностей, сочетающиеся с напряжением мышц шеи, спины, надплечий, иногда живота.
«Социальное "Я"» характеризуется ориентацией на внешне точное исполнение предписываемых социальных ролей (гиперсоциальность) в сочетании с консерватизмом, в основе которого лежит стратегия избегания неудач и пониженная самооценка.
Начиная с подросткового возраста репертуар социального «Я» обогащается эмоционально-поведенческими паттернами в сексуальной сфере. Основными среди них являются избегание инициативы в сближении, эмоциональное дистанцирование с партнером и затруднения в установлении эмпатически-партнерских отношений.
Среди типов психологической защиты (компонент VI) на первом месте у 100 (76 %) из всех обследованных больных с акцентуациями астенического типа в преморбиде стоит рационализация и осознанное или чаще неосознаваемое стремление избегать чрезмерных интеллектуальных и эмоциональных нагрузок: контрольных работ в школе, конкуренции, работы в условиях публичной оценки, межперсональных конфликтов. На окружающих акцентуанты проецируют свою неуверенность и воспринимают людей с высоким социальным статусом или старше себя по возрасту как исключительно компетентных и уверенных. По механизмам интроекции осуществляется своеобразное некритичное «заглатывание» предписаний, норм, инструкций, выполнение которых с детства приводило к еще большей астенизированности. Наиболее часто встречаются регрессивные роли – «отличник», «герой производства», «больной» или «слуга нескольких господ». Как правило, в зрелом возрасте сочетаются роли «герой производства» и в семейной жизни – «слуга нескольких господ». Психосоматическое реагирование (дискинезии желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь и др.), симптомы астенического круга (головные боли, боли в области сердца) являются наиболее частыми невротическими и психосоматическими расстройствами в ситуациях стресса и фрустрации.
Число бинарных связей между компонентами = 10 (р ‹ 0,05) в подростковом и зрелом возрасте, а в пожилом возрасте снижается до 8 (р ‹ 0,05). В пожилом возрасте вероятность совместного появления компонентов снижается, структура становится более простой. Начинают преобладать механизмы патологической адаптации – симптомы психосоматического регистра и регистра психопатических расстройств.
Структура и возрастная динамика личностного радикала «тревожность и аккуратность» – акцентуация личности тревожно-мнительного типа. К базисным чертам относятся высокий уровень личностной тревожности – (48 ± 4,2 балла по шкале Спилбергера-Ханина), нерешительность, стремление избегать неудач, гиперконтроль эмоциональных проявлений. В тесной связи с ними находятся характеристики когнитивной сферы: наличие жестких иррациональных установок долженствования, низкий уровень субъективного контроля (экстернальность), узкий когнитивный контроль, ускользание от настоящего, стремление к абстрактным рассуждениям, затруднения в выборе решений (мнительность).
Самооценка у этих акцентуантов нестабильная и сниженная (0,12 ± 0,01). В образе «Я» отмечена склонность индивидов к самоанализу и высокая требовательность к себе, которые проявляются в подростковом возрасте.
Психомоторная сфера (компонент IV) характеризуется моторной неловкостью, напряжением мышц тела («мышечный панцирь» по В. Райху), напряженной позой и амимичным лицом, низкой пластичностью.
В межличностных контактах они предпочитают (компонент V) быть на расстоянии от партнеров либо, начиная с подросткового возраста, стремятся доминировать через проигрывание социально-психологической роли «родителя».
Чрезмерное чувство ответственности и долженствования приводит таких детей и взрослых к успехам в выполнении приказов, в следовании инструкциям и делает их неэффективными в неформальных контактах. В сексуальной сфере они проявляют эмоциональную отчужденность, а о своей симпатии к партнеру дают знать через монологическое говорение.
Структура акцентуации личности тревожно-мнительного типа – личностного радикала «тревожность и аккуратность» также состояла из шести компонентов (рис. 11). С периода детства появляются черты, которые затем прослеживаются на протяжении всей жизни. Это склонность к самоанализу, высокие требования к себе (компонент III), стремление к дистанцированию или доминированию в общении, позже – отчужденность в сексуальных контактах с игнорированием тактильных и эмоциональных проявлений (компонент V).
Рис. 11. Структура акцентуации личности тревожно-мнительного типа
Среди типов психологической защиты и в репертуаре регрессивных ролей преобладают интеллектуализация, проекция и интроекция, а также взаимодействие с партнерами с позиции «родителя», более компетентного в формальных ситуациях и менее компетентного в ситуации «здесь и сейчас». Характерно прятаться за инструкциями, прошлым опытом, стремиться к жестким ограничениям сенсорного и информационного опыта.
В пожилом возрасте у 36 (50 %) акцентуантов данного типа в психомоторной сфере появляются гиперэкспрессивные проявления ужаса. У половины всех акцентуантов пожилого возраста в общении сохраняется тенденция к доминированию, а у другой половины возникает противоположное стремление к «прилипанию» к более сильным и к поиску защиты.
На всех возрастных этапах число бинарных связей между компонентами – 7 (р ‹ 0,01). Можно считать, что эта личностная структура обнаруживает простоту и жесткость, вследствие чего индивиды выбирают определенный жизненный путь – следуют предписаниям, полученным в прошлом. Такая структура не способна пластично приспособиться к меняющимся условиям жизни и может быть разрушена в условиях ломки жизненного стереотипа, конкуренции, риска, в ситуациях типа «экзамен».
Структура и возрастная динамика личностного радикала «инертность и агрессивность» и акцентуация личности инертно-импульсивного типа. С детских лет закладывается стойкая констелляция личностных черт в рамках акцентуации инертно-импульсивного типа (эпилептоидног, по А. Е. Личко, 1977; застревающего и возбудимого по Леонгарду (К. Leonhard, 1976, 1981)). Название «инертно-импульсивная» акцентуация, с нашей точки зрения, лучше отражает эту структуру личности: эгоцентризм, инертность и вязкость психических процессов, повышенная агрессивность, проявляющаяся в виде устойчивых – подозрительности, враждебности и повышенной конфликтности – и импульсивных феноменов: в виде склонности к лавинообразным эмоциональным разрядам.
Когнитивный стиль характеризуется поленезависимостью (ПНЗ), сужением когнитивного контроля, низким уровнем субъективного контроля, преобладанием жестко связанных между собой иррациональных установок над рациональными. В детстве индивиды сопротивляются приобретению нового социального опыта, а с подросткового возраста происходит относительное перемещение ориентировки в жизни с принципа «здесь и сейчас» на «там и тогда», хотя внешне проявляются конкретность и реальность. В стратегии поведения, отражающего особенности когнитивного стиля, преобладает принцип или/или (рис. 12).
Рис. 12. Структура акцентуации личности инертно-импульсивного типа
Самооценка у инертно-импульсивных акцентуантов, как правило, сниженная (0,16 ± 0,01), а социальное «Я» характеризуется стремлением к лидерству, доминантности и манипулятивности в интерперсональных отношениях. Обычно те акцентуанты, у которых формируются психосоматические заболевания (дискинезии желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – невротические расстройства, реактивные состояния), обнаруживают в качестве явных черт гиперсоциальность, а в качестве скрытых – асоциальность со скрываемой или явной алкоголизацией, моральной неустойчивостью. В случае формирования патохарактерологического развития личности по эпилептоидному типу, наоборот, асоциальность выступает как явная черта.
Начиная с подросткового возраста в сексуальном поведении преобладают напряженное влечение; удовлетворение своих потребностей оказывается в центре внимания; желания партнера игнорируются; насилие используется как способ сближения. Сценарии сексуального сближения ригидны и не ориентированы на партнера, вследствие чего возрастает неосознаваемая потребность в употреблении алкоголя или психоактивных веществ для обеспечения успешного полового акта.
Инертно-импульсивные акцентуанты зачастую неосознанно опасаются проявлять негативные эмоции, поэтому следствием попыток управлять своей агрессивностью являются феномены психологической защиты – «интеллектуализация», «вытеснение», «проекция» и «шунтирование» (поиск обходного пути) аффекта и паттерны регрессивного ролевого поведения типа «родитель», «диктатор», «ребенок/обиженный ребенок», «жертва». В целом структура инертно-импульсивной акцентуации личности характеризуется жесткостью и стабильностью.
Подытоживая сказанное, можно утверждать, что основная проблема лиц с чертами инертности/импульсивности – это попытка эгоцентрического, инертного индивида с жестко связанными когнитивными установками и пониженной самооценкой отстоять свое неизменно положительное представление о самом себе в условиях, когда объективно темп окружающей жизни и развитие событий не находятся под его контролем, и тем самым личность все время испытывается на прочность в ситуациях власти/подчинения, алкоголизации, ущемления интересов и конкуренции в жизни и любви.
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования
Под патологизирующим семейным наследованием мы понимаем формирование, фиксацию и передачу паттернов эмоционально-поведенческого реагирования от представителей одних поколений в дисфункциональных семьях представителям других (от прародителей к родителям, от родителей к детям, внукам и т. д.), вследствие чего личность, на которой фокусируется патологизирующее воздействие, становится мало способной к адаптации.
Нами разработан опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) для родителей, состоящий из 130 утверждений (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987, 1990) (приложение 11). Он позволяет выявить различные виды патологизирующего семейного воспитания – эмоциональное отвержение и его разновидности (доминирующая и потворствующая гиперпротекция, жестокое обращение, повышенная моральная ответственность и гипопротекция), а также личностные неосознаваемые проблемы родителей, о которых мы говорили выше и которые обусловили искажения семейного воспитания. С помощью этого опросника мы исследовали прародителей и родителей из 340 дисфункциональных семей, в которых дети, подростки и взрослые болели неврозами. Удалось получить данные об этапах и механизмах патологизирующего семейного наследования при неврозах.
Уточнение характера и степени нарушений полоролевой идентичности у членов дисфункциональных семей было сделано с помощью разработанной нами проективной методики «Возраст. Пол. Роль (ВПР)», которая содержала портреты мужчин и женщин разных возрастных групп (см. выше, с. 214). Среди прародителей воспитание по типу эмоционального отвержения и его разновидностей получили 36 %, среди родителей – 54 %, среди детей и подростков – 76 %.
На первом этапе патологизирующего семейного наследования у обследованных прародителей с помощью АСВ выявлены следующие личностные проблемы: неразвитость родительских чувств (у 36 %), проекции на ребенка своих собственных нежелаемых качеств (у 26 %), предпочтение таких качеств ребенка, которые не соответствуют его полу (например, предпочтение у девочек мужских качеств (60 %)).
На втором этапе под воздействием дисфункциональных отношений в прародительской семье у детей (будущих родителей) формируются такие черты личности: инфантилизм (64 %), эгоцентрическая направленность личности (64 %), нарушения полоролевой идентичности (78 %), а также неосознаваемые личностные проблемы (установки), которые в будущем удовлетворяются за счет воспитания собственных детей. Воспитательная неуверенность выявлена у 70 %, предпочтение у девочек мужских качеств – у 74 % родителей. Эти установки прародителей и родителей, по-видимому, в значительной степени обусловлены идеологией и социально-экономическими условиями «классового общества в СССР», которое провозглашало равенство и достоинство мужчин и женщин de jure, но игнорировало их de facto.
Об искажениях личностного развития, которые формируются у больных на третьем этапе патологизирующего семейного наследования, мы говорили выше. Разумеется, выделение лишь трех этапов в патологизирующем семейном наследовании достаточно условно и связано с тем, что исследователь может наблюдать непосредственно представителей только трех поколений в семьях.
Мы приведем результаты исследований самооценки, мотивационной сферы, когнитивной сферы и когнитивных сценариев, уровня и проявлений агрессивности у представителей трех поколений в дисфункциональных семьях, в которых кто-либо болел пограничными нервно-психическими расстройствами.
Особенности когнитивной сферы и когнитивных сценариев у представителей трех поколений в обследованных семьях
Выше были проиллюстрированы когнитивные особенности представителей различных типов акцентуаций. В данный момент мы остановимся на тех когнитивных особенностях, которые поддерживают процессы интеграции в семье.
Соотношение иррациональных и рациональных установок у прародителей и родителей детей с пограничными нервно-психическими расстройствами по сравнению с контрольной группой характеризуется преобладанием жестко связанных между собой ригидных иррациональных убеждений. По структурным признакам иррациональные убеждения в основной и контрольных группах совпадают, но в количественном отношении степень выраженности иррациональных убеждений в основной группе выше.
У всех прародителей и родителей в основной группе выявлены следующие иррациональные убеждения, вследствие которых у них появляются эмоциональные нарушения, снижается самооценка и формируются дисгармоничные семейные отношения:
1) долженствование (ДО) – выявлено методом анализа высказываний у 263 из 370 (71 %);
2) глобальное обобщение (ГО) – также выявлено методом анализа высказываний у 255 (69 %).
Другие иррациональные убеждения были выявлены с помощью опросника IBT, и результаты приведены в баллах.
1. Тревожная сверхозабоченность, шкала АО = 28,1.
2. Реакция на фрустрацию, шкала FR = 23,19.
3. Склонность к обвинению, ВР = 23,69.
4. Эмоциональная безответственность, EI = 10,73.
5. Избегание проблем, РА = 15,89.
6. Высокий уровень ожиданий от себя HSE = 23,03.
7. Потребность в одобрении, DA = 16,3.
8. Зависимость от других, D = 19,53.
9. Страх перед изменениями, НС = 17,74.
10. Перфекционизм – стремление к совершенству, Р = 10,99.
Полученные данные отражены на рис. 13. По структуре и выраженности иррациональные убеждения подростков в основном совпадают с таковыми у взрослых. В иррациональных убеждениях подростков обнаружено сходство с родительскими, а кроме того, выявлена потребность в одобрении и зависимость от других. Исследование мотивационной сферы у представителей трех поколений
Исследование мотивационной сферы у представителей трех поколений проводилось с помощью цветового теста Макса Люшера, а мотивационная сфера подростков и взрослых двух поколений обследовалась методом вызванной мотивационной индукции (МИМ) Ж. Нюттена (Nuttin J., 1980, 1987).
С помощью цветового теста М. Люшера всего обследовано 54 ребенка в возрасте от 5 до 11 лет, 78 подростков в возрасте от 12 до 18 лет и 168 лиц зрелого и пожилого возраста (родители и прародители). У большей части исследованных – 219 (73 % всех возрастных групп) – выявлено блокирование потребности в эмоциональной стабильности, душевном покое, инициативности, уверенности в себе, потребности в успехе, надежды на будущее. С этим связан высокий уровень личностной тревожности.
Средний показатель уровня тревожности по цветовому тесту М. Люшера: у детей – 8,7 балла (при dx = 2,3; sx = 0,2); у подростков – 8,4 (dx = 2,4; sx = 0,3); у родителей и прародителей в среднем 7,1 (dx = 2,4; sx = 0,3). Заслуживает внимания то обстоятельство, что родители, играющие доминантную роль в искаженном (негармоничном) воспитании ребенка или подростка, обнаруживают более высокий уровень тревожности в сравнении с остальными членами семьи – 8,1 (dx = 2,4; sx = 0,3).
Рис. 13. Частота представленности иррациональных убеждений у родителей и прародителей
В мотивационной сфере подростков в основной и контрольной группах с помощью МИМ выявлены следующие особенности.
По временному коду (все различия на достоверном уровне р ‹ 0,01):
1. Сужен актуальный временный период (АП):
M1 = 25,9 = 22,3;
М2 = 37 = 11,2.
2. В высказываниях значительно меньше звучит историческое время (ИВ) и прошлое (ПВ):
М2 = 1,3 = 2,0.
3. Сужено поле жизненных планов (ЖП):
М2 = 13,8 = 9,7.
4. Значительно сужено представление об отдаленном будущем (ОБ):
М2= 15,1 = 12,1.
Таким образом, у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами по сравнению со здоровыми, социально адаптированными подростками резко сужена временная перспектива, мотивационные объекты сосредоточены в сегодняшнем дне.
1. Меньше высказываний, отражающих значимость «Я» и автономность; значительно выше в сравнении с контрольной группой личностная защита (Sяа):
M1 = 21,3 = 10,2;
2. Значительно сужена и нарушена сфера контактов (К):
M1 = 10,8 = 7,7;
М2 = 25,2 = 10,9.
3. Установлен высокий уровень притязаний при недостаточной самореализации (СР):
M1 = 21,4 = 15,4;
М2= 11,2 = 8,1.
4. Значительно сужена сфера альтруистических желаний по сравнению с ожиданием поступков других лиц, направленных на удовлетворение эгоцентрических потребностей (ЭП):
С помощью цветового теста отношений (ЦТО) была выявлена сходная структура в мотивационной сфере детей с пограничными нервно-психическими расстройствами.
Почти у всех обследованных детей выявлено блокирование потребности в покое, отдыхе, удовлетворенности; у 35 % из них это сочетается с блокированием потребности в любви и радости, в стремлении к новому; более чем у половины детей блокируется потребность в самовыражении, в уверенности в себе; примерно у одной трети детей отмечено блокирование потребности в активности, в успехе, в лидерстве. У части детей отмечено блокирование более чем двух потребностей, что отражается и в высоком уровне компенсирующей их тревоги.
От поколения к поколению прослеживается тенденция к искажениям в мотивационной сфере по временному и по содержательному кодам (табл. 9 и 10).
Таким образом, можно констатировать изоморфность искажений мотивационных структур у детей, подростков, родителей и прародителей и тенденцию нарастания искажений в мотивационной сфере от поколения к поколению.
Исследования самооценки у представителей трех поколений
Ранее было установлено (Исурина Г. Л., 1985, 1990; Ялов А. М., 1990; Kosewska A., 1989; Leder S., 1990; Rogers С, 1990), что у взрослых, больных неврозами, – низкая самооценка, отражающая переживания, связанные с недовольством собой, неуверенностью, внутренним напряжением и дискомфортом, противоречивостью образа «Я». Самооценка у детей исследовалась с помощью методики ЦТО (Эткинд А. М., 1980; Каган В. Е., 1991), самооценка у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста – с помощью методики Q-сортировки (краткий вариант, состоящий из 28 утверждений). Во всех возрастных группах больных неврозами выявлена низкая самооценка (0,18 ± 0,01), а у детей с неврозами показатель самооценки составил 22 ± 4. Отмечена тенденция к снижению самооценки от поколения к поколению. У прародителей в основной группе показатель самооценки составил 0,36 ± 0,01, у родителей – 0,29 ± 0,01. По завершении групповой психотерапии показатель самооценки у детей составил 14 ± 2 (р ‹ 0,01), у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста – в интервале 0,43 ± 0,010,48 ± 0,01 (р ‹ 0,01). Наиболее отчетливая динамика самооценки отмечена у пациентов и их родственников, прошедших семейную психотерапию. Она значительно повысилась от 0,18 ± 0,01 до 0,56 ± 0,02 (р ‹ 0,05) у подростков, взрослых и лиц пожилого возраста, а у детей – с 22 ± 4 до 8 ± 2 (р ‹ 0,05).
Таблица 9 Искажение мотивационной сферы по временному коду у прародителей и родителей основной группы
Таблица 10 Искажение мотивационной сферы по содержательному коду у прародителей и родителей основной группы
Нами разработана оригинальная модель краткосрочной онтогенетически ориентированной групповой психотерапии «Теплые ключи», отличающаяся ускоренным темпом групповой динамики и высокой эффективностью в решении проблем участников (Эйдемиллер Э. Г., Вовк А. И., 1992). В контрольной группе (врачи – слушатели, занимавшиеся в группе «Теплые ключи») динамика самооценки, исследованной с помощью ЦТО, следующая: перед началом работы группы самооценка у женщин 4,98 ± 0,34, а после завершения работы – 4,23 ± 0,32 (различие недостоверно). У мужчин самооценка повысилась с 6,47 ± 0,93 до 3,31 ± 0,44 (р ‹ 0,01).
Итак, повышение самооценки связано с редукцией клинической симптоматики (Исурина Г. Л., 1990), а у детей, помимо этого, с увеличением спонтанности, инициативности, активности.
Особенности проявлений агрессивности в трех поколениях в основной и контрольной группах
До последнего времени в России психологами не проводилось исследований проявлений агрессивности. Несмотря на отсутствие четкого определения агрессивности, большинство авторов (Левитов Н. Д., 1972; Ениколопов С. Н., 1976; Buss A., 1961; Berkowitz L., 1962) понимают под этим термином разнообразные действия, которые нарушают физическую или психическую целостность другого человека (или группы людей), наносят материальный ущерб, блокируют его (их) намерения, противодействуют его (их) интересам или ведут к его (их) уничтожению.
Для исследования структуры и проявлений агрессивности нами был разработан диагностический комплекс, в который вошли два психологических метода: опросник агрессивности Басса-Дарки, с помощью которого были обследованы подростки, взрослые и лица пожилого возраста в основной и контрольной группах, а также проективная методика «Тест руки» (Vagner Е., 1962, 1978; Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 1989; Эйдемиллер Э. Г., Черемисин О. В., 1990), с помощью которой были исследованы представители всех возрастов в основной и контрольной группах. Стимульный материал представлен в виде 9 стандартных карточек с изображением кистей руки и одной пустой карточки, при показе которой исследуемого просят представить кисть руки и описать ее воображаемое действие.
2) Dir. (указание); 3) Com. (коммуникация); 4) Ab. (привязанность); 5) Dep. (зависимость); 6) Е (страх); 7) Ex. (эксгибиционизм); 8) Crip, (увечность); 9) Act. (безличная активность); 10) Pas. (безличная пассивность); 11) Dscr. (описание). В этих категориях отражены агрессивность и тенденция к социальной кооперации.
Опросник Басса-Дарки содержит 75 утверждений, представляющих информацию по 8 шкалам: 1) физическая агрессия (Ф); 2) косвенная агрессия (К);
3) раздражительность (Р); 4) негативизм (Н); 5) обида (зависть и ненависть к окружающим) (О); 6) подозрительность (П); 7) вербальная агрессия (по форме и содержанию) (В); 8) чувство вины (ЧВ).
Нами проведена стандартизация опросника и разработана процедура перевода «сырых» баллов в «стены».
У прародителей основной и контрольной групп преобладают проявления враждебности (сочетание показателей шкал обиды и подозрительности) и вербальной агрессии по опроснику Басса-Дарки, а также зависимость и более высокие по сравнению с родителями показатели социальной кооперации. Об этом свидетельствуют сумма числа ответов «Теста руки» по категориям: Com. – 2,0 (15,4 %), Af. – 2,3 (16,6 %), Dep. – 3,0 (17,4 %), которая составила 7,3 (49,4 %).
Структура проявлений агрессивности у прародителей основной и контрольной групп приведена на диаграмме (рис. 14).
Средний суммарный балл по индексу агрессивных реакций (сумма показателей шкал ФКРВ) в основной группе у мужчин равен 26,7 ± 0,8, у женщин – 24,4 ± 0,6; по индексу враждебности (сумма показателей шкал О и П) у мужчин – 9,8 ± 0,3, у женщин – 11,2 ± 0,4.
Рис. 14. Структура проявлений агрессивности у прародителей
У родителей в основной группе уровень агрессивности в целом более высок, чем в контрольной группе, а в структуре агрессивности преобладают обида, косвенная агрессия, негативизм, подозрительность и чувство вины (сочетание этих пяти шкал в косвенной форме отражает психологический инфантилизм родителей). Не установлено различий в уровне и структуре агрессивности у матерей и отцов основной группы.
Структура проявлений агрессивности у родителей основной и контрольной групп приведена на следующей диаграмме (рис. 15).
Средний суммарный балл по индексу агрессивных реакций в основной группе у мужчин и женщин ниже, чем у прародителей, и равен 24,3 ± 0,7. Индекс враждебности у мужчин-прародителей не отличается от такового у женщин и составляет 10,7 ± 0,4.
Значения индексов агрессивности и враждебности по шкалам Басса-Дарки у подростков основной группы представлены в табл. 11.
Полученные данные позволяют утверждать, что у подростков с неврозами и расстройствами личности уровень агрессивности в целом выше, чем у их социально адаптированных сверстников, хотя эти различия не имели статистической достоверности. В группе социально адаптированных подростков выявлена следующая тенденция: юноши более склонны к проявлению агрессивных реакций, а девушки – враждебных. В основной группе наблюдается обратная тенденция – более склонными к проявлению агрессивных реакций оказываются девушки.
Рис. 15. Структура проявлений агрессивности у родителей Таблица 11 Индексы агрессивных реакций и враждебности у подростков
Исследование связи между различными формами проявлений агрессивных и враждебных реакций у подростков с невротическими и психопатическими расстройствами выявило слабо выраженную системную организацию проявлений агрессивности, которую мы назвали инфантильной (рис. 16).
Оказалось, что системная организация проявлений агрессивности и враждебности у подростков из контрольной группы аналогична таковой у взрослых. Таким образом, в группе подростков с невротическими и психопатическими расстройствами выявлен более высокий уровень проявления агрессивности по сравнению с адаптированными сверстниками, а девушки обнаруживают склонность к проявлениям вербальной и невербальной агрессии. У детей в структуре проявлений агрессивности преобладают зависимость и страх (табл. 12).
Рис. 16. Системная организация проявлений агрессивности у подростков Таблица 12 Средние значения по основным показателям «Теста руки» у детей с невротическими расстройствами
Сравнивая показатели уровня агрессивности и ее структуры у представителей разных поколений, можно утверждать, что в основной группе уровень агрессивности выше. Несмотря на относительную устойчивость структуры агрессивности, формирующейся в основном в подростковом возрасте, можно отметить, что проявления агрессивности и социальной кооперации в разных поколениях разные. У прародителей и родителей в контрольной группе преобладают явления социальной кооперации, а среди проявлений агрессивности – вербальная и невербальная ее формы.
У представителей всех поколений в основной группе, помимо высокого уровня агрессивности, отмечены инфантильные ее проявления, в частности обида, и менее дифференцированная системная организация проявлений агрессивности, характеризующаяся меньшим числом элементов и связей между ними (рис. 17 и 18).
В основе механизма патологизирующего семейного наследования, как показали наши исследования, лежат явления позитивной и негативной транспроекции от поколения к поколению черт личности, когнитивных стилей и паттернов реагирования. Парадигма роли конфликтов между представителями поколений и внутри одного поколения в дисфункциональных семьях подготавливает психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов к пониманию психической патологии не только как следствия интрапсихических и эндогенных, но и экзогенных, в том числе социогенных, патологизирующих воздействий.
Рис. 17. Структура проявлений агрессивности у представителей всех возрастов, за исключением детей, в основной группе
Рис. 18. Структура проявлений агрессивности у представителей всех возрастов, за исключением детей, в контрольной группе
В настоящее время в нашем обществе возросла потребность в методах семейной психотерапии. За последние годы в России уменьшился, хотя полностью не исчез, страх населения перед психотерапевтами. Пациенты с большей доверчивостью стали раскрывать и исследовать свои семейные проблемы. В свою очередь и психотерапевты стали меньше бояться работать с семейными проблемами. Опираясь на парадигму «патологизирующего семейного наследования» при неврозах, разработаны оригинальные модели семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1990; Александрова Н. В., Васильева Н. Л., 1994; Исаева С. И., 1996), которые будут описаны в главе 5.
На основании проведенного исследования нами сделаны следующие выводы.
1. Структура профилей личности в форме личностных радикалов и акцентуаций личности лабильного, демонстративно-гиперкомпенсаторного, астенического, тревожно-мнительного и инертно-импульсивного типов, которые наиболее часто встречаются в преморбиде больных неврозами и другими формами пограничных нервно-психических расстройств, относительно устойчива и изоморфна на всех этапах онтогенеза и является личностно-характерологической осью, связывающей эти этапы. Личностные радикалы у детей и акцентуации личности являются мерой типологических адаптативных возможностей человека.
2. Пограничные нервно-психические расстройства личности являются результатом конфликтов между представителями одного или нескольких поколений в дисфункциональных семьях. Отмечена тенденция убывания адаптивных возможностей у личностей в дисфункциональных семьях от прародителей к внукам.
3. Самым распространенным патологизирующим стилем воспитания в дисфункциональных семьях является эмоциональное отвержение в формах доминирующей и потворствующей гиперпротекции, эмоционального отвержения и жестокого обращения, повышенной моральной ответственности, полного или частичного неприятия пола ребенка.
4. У больных с пограничными нервно-психическими расстройствами личности на всех возрастных этапах выявлены следующие особенности когнитивной сферы: преобладание полезависимости над поленезависимостью, сужение когнитивного контроля, низкий уровень субъективного контроля (экстернальность), преобладание жестких иррациональных убеждений над рациональными, вследствие чего поведенческие стратегии у них становятся селективными и ригидными, а адаптивные возможности личности снижаются.
5. У представителей разных поколений в основной группе уровень агрессивности выше, чем в контрольной группе, а среди форм ее проявления, менее разнообразных, чем у здоровых, преобладают неконструктивные.
6. У больных с пограничными нервно-психическими расстройствами личности во всех возрастных группах преобладает блокирование потребностей в эмоциональной стабильности, в успехе, в уверенности в себе, в надеждах на будущее. От поколения к поколению прослеживается тенденция к нарастанию искажений мотивационной сферы как по временному, так и по содержательному кодам, а также к снижению самооценки, которая повышается после групповой и особенно после семейной психотерапии.
На основе проведенного исследования нами сформулирован клинико-психологический критерий подбора больных для групповой психотерапии – критерий «парности однотипных акцентуаций». Включение пар однотипных акцентуаций в психотерапевтическую группу способствует равномерному созреванию группы и улучшает идентификацию личностных проблем у ее участников. (Эйдемиллер Э. Г., 1994).
Учитывая возросший интерес как профессионалов, так и больных к семейной психотерапии, нами разработаны онтогенетически ориентированные программы подготовки специалистов в области семейной психотерапии на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Теоретическим обоснованием этих программ является парадигма патологизирующего семейного наследования при неврозах и других формах нервно-психических расстройств.
Это циклы тематического усовершенствования для подростковых психиатров-наркологов, детских невропатологов и медицинских (клинических) психологов «Клиническая психология и психотерапия семьи и детства» продолжительностью 252 часа (1-я ступень освоения мастерства), «Перинатальная психология и психотерапия» продолжительностью 252 часа (2-я ступень освоения мастерства) и «Современные методы групповой и семейной психотерапии» продолжительностью 288 часов (2-я ступень освоения мастерства).
Принципиальное отличие циклов 2-й ступени заключается в том, что слушатели исследуют свои проблемы в группах личностного роста. Общими для всех трех программ является преобладание активных форм обучения над лекционными (соотношение учебных часов 4:1); слушатели принимают участие в работе групп лабораторного тренинга, в которых вначале осваивают упражнения и техники групповой психотерапии неврозов и расстройств личности детского возраста, затем аналогичные приемы и техники для подросткового возраста. Далее они участвуют в работе групп социально-психологического тренинга, целью которого является тренировка навыков партнерского общения, в работе балинтовских групп и групп личностного роста. На циклах 2-й ступени основное внимание уделяется различным формам супервизии с использованием видео-, аудиозаписей и стенограмм.
Проведение этих тренингов осуществляется в зависимости от состава слушателей (целевых установок цикла, запроса участников, личностных особенностей, степени профессиональной подготовки) в двух вариантах.
Первый вариант: наиболее распространенная в мировой практике иерархия тренингов следующая – в последовательности, отражающей онтогенез личности: лабораторный тренинг (детский) – лабораторный тренинг (подростковый) – социально-психологический тренинг (навыки партнерства) – балинтовская группа – группа личностного роста (по технологии «Теплые ключи»).
Второй вариант: группа личностного роста (психотехнология «Теплые ключи» – группа лабораторного тренинга (детская) – лабораторный тренинг (подростковый) – балинтовская группа – социально-психологический тренинг (партнерского общения).
Изучение отдельных методов психотерапии (гештальт-терапии, позитивной психотерапии, психодрамы) осуществляется в виде развивающих семинаров и практических занятий.
Такое построение учебного процесса позволяет слушателям освободиться от эмоциональных блоков, повышает их эмпатические способности, расширяет ресурсные возможности и тем самым способствует приобретению умения определять границы своего «Я» и «Я» своего пациента, что в свою очередь повышает их терапевтический потенциал. По разработанной нами психологической методике «Портрет психотерапевта» 70 врачей из 100 обследованных выявили возросшую спонтанность, уверенность в себе, партнерское распределение с пациентом ответственности за результат психотерапии. Разработанные нами программы обучения групповой и семейной психотерапии вполне отвечают запросам психотерапевтов, работающих с лицами зрелого и пожилого возраста.
В связи с переходом на систему кредитов и внедрением дистанционного обучения мы разработали программы долгосрочной (1028) и краткосрочной (552) профессиональной переподготовки по специальности «Психотерапия». Слушатели меньшую часть времени обучаются на кафедре, а большую часть времени посвящают практике на своих рабочих местах.
| |
Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис
Психология и психотерапия семьи
Нашим Учителям -
нашим родителям, нашим детям,
нашим родственникам,
нашим клиентам и
У каждого семейного психотерапевта была первая семья, с которой он работал, – та, которая, собственно, и помогла сделать «великое открытие» – понять, что у пациентов, оказывается, есть семьи. Один из нас сделал такое открытие в 1970 г. Подросток с шизофренией и его мать вместе явились на сеанс психотерапии. Мать – энергичная властная женщина – сама заняла свободный стул напротив психотерапевта, сев рядом с сыном, и принялась руководить его поведением. Стало понятно, что они составляют вместе единое целое. Но знания и опыт Э. Г. Эйдемиллера ничего об этом не говорили. Куда полезнее оказался здравый смысл и искреннее стремление просто понять, что происходило в этой семье, вместо того чтобы приклеивать ей психиатрический ярлык. Об этом первом своем «семейном сеансе» Э. Г. Эйдемиллер рассказал на конференции молодых ученых. К удивлению, его рассказ слушали с интересом, а комиссия присудила за него премию. Однако в действительности от работы с первой семьей осталось больше вопросов, чем ответов. Какая-то часть ответов была получена в работе со второй семьей, но зато появились и новые вопросы. Так началось для нас то, что продолжается уже почти 30 лет, – семейная психотерапия.
Многие специалисты – психологи и психиатры, и в первую очередь детские, специфика работы которых и заключается в необходимости вступать в контакт с родителями психически больных детей, выслушивать их жалобы – накапливали собственный опыт в семейной психотерапии. Зачастую сообщения родителей бывают единственным источником информации о том, как рос, развивался и как заболел ребенок, кроме того, родители этих детей нуждаются в утешении и поддержке, и все эти задачи приходится решать в комплексе.
Индивидуальный стиль каждого психотерапевта – В. И. Гарбузова, А. И. Захарова, А. А. Щеголева, Э. П. Кузнецовой, Е. А. Шаповал, А. С. Спиваковской и других – предопределял своеобразие работы с семьями. У нас была возможность встречаться с ними в формальных и неформальных условиях и обмениваться опытом.
Литературы о семейной психотерапии на русском языке практически не было, за исключением наших собственных статей. Знакомство с зарубежным опытом происходило в ходе личных встреч с такими выдающимися психотерапевтами, как В. Сатир, К. Витакер, С. Кратохвил, С. Ледер, О. Бах, супруги Кноблох и Шнайдер, Б. Фурман, Киршти Хааланд, А. Куклин и Д. Г. Барнс. Прочтение монографии С. Минухина «Семьи и семейная терапия», вышедшей в 1974 г., открыло для нас новый мир структурной психотерапии.
Первую нашу теоретическую статью, посвященную семейной психотерапии, нам удалось опубликовать лишь в 1989 г. в журнале «Семейная психиатрия» под редакцией Д. Хайуэлса в Великобритании. Мы испытывали большие трудности с концептуализацией собственного психотерапевтического опыта. Кроме того, чтобы издать монографию по медицине, необходимо было либо принадлежать к ограниченному кругу лиц, для которых были открыты двери издательств, либо искать себе могущественного соавтора, либо иметь сильные, но далекие от науки аргументы в пользу ее опубликования.
Только сильная дружеская поддержка Б. Д. Карвасарского позволила нам работать начиная с 1985 г. над монографией «Семейная психотерапия», которая была опубликована в 1990 г. в Ленинградском отделении издательства «Медицина».
Эта книга была написана в результате нашей дружбы и совместной творческой работы, которая началась в 1974 г., когда В. Юстицкис приехал на стажировку в Психоневрологический институт им В. М. Бехтерева. Это было время упоенных, жестких, а порой и жестоких дискуссий о необходимости появления среди врачей медицинских психологов, о месте и роли психологических тестов в клиническом исследовании психически больных, о возможностях и эффективности психотерапии, особенно групповой, при неврозах, алкоголизме, шизофрении и психосоматических заболеваниях.
Многие психиатры еще в студенческие годы слышали от своих уважаемых учителей, что самая большая ошибка, которую может допустить психиатр, заключается в том, что вместо «объективного» психопатологического анализа им может быть допущен «субъективный» психологический анализ болезни пациента. Тех психиатров, которые занимались психологией и психотерапией, ортодоксальные психиатры считали фрондерами и едва ли не предателями. В какой-то мере взаимное недоверие сохраняется и по сей день.
Мы хотим назвать имена тех, с кем вместе в конце 60-х – начале 70-х гг. создавали семейную психотерапию в СССР, – Валентины Карловны Мягер, Александра Ивановича Захарова. В 1969 г. В. К. Мягер опубликовала первую в СССР статью о семейной психотерапии.
В память об этом Э. Г. Эйдемиллер и А. 3. Шапиро организовали в 1999 г. Международную конференцию, которая называлась так же, как данная монография.
В 1978 г. вышел под редакцией В. К. Мягер и Р. А. Зачепицкого сборник трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях» – первый в СССР сборник, посвященный теоретическим и практическим аспектам семейной психотерапии. В нем были представлены исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е гг. Это было своеобразное подведение итогов: кто и что сделал на ниве семейной психотерапии.
Развитие семейной психотерапии в России прошло несколько этапов.
Вначале семейные психотерапевты скрупулезно накапливали информацию о том, «как живут вместе пациент и его родственники». Сказывалась психиатрическая традиция сбора анамнеза – очень важно было охарактеризовать личностное своеобразие каждого члена семьи, а затем, суммировав психопатологические профили, понять сущность семьи как суммы входящих в нее индивидуальностей. Затем каждому члену семьи назначали определенное лечение – медикаменты, занятия AT, сеансы гипноза и т. д. Этот этап условно можно назвать психиатрическим.
Заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования». Профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории.
Один из создателей семейной психотерапии в России. Соавтор первой в СССР монографии по семейной психотерапии «Семейная психотерапия» (1990) и монографии «Психология и психотерапия семьи» (1999).
Совместно с Н.В. Александровой разработал модели краткосрочной аналитической психодрамы и аналитико-системной семейной психотерапии.
Круг научных интересов: индивидуальная аналитическая психотерапия, групповая аналитическая психотерапия (аналитическая психодрама), аналитико-системная семейная психотерапия.
Мировоззрение: психоанализ, системный, синергетический и нарративный подходы.
Биографическая справка
Родился 26 ноября 1943 г. В 1961 г. поступил в Ленинградский педиатрический медицинский институт, в 1962 г. перевелся в 1-й Ленинградский медицинский институт им. И.П. Павлова, который и закончил в 1967 г.
С 1967 по 1968 г. обучался в интернатуре по психиатрии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. И.П. Павлова на базе Республиканской психиатрической больницы Марийской АССР в г. Йошкар-Оле. Затем работал эпилептологом, участковым психиатром в Республиканском психоневрологическом диспансере МАССР, цеховым психиатром в лечебно-трудовых мастерских психоневрологического диспансера Ждановского района г. Ленинграда. В этот период жизни находился под сильным влиянием идей А.В. Снежневского, Д.С. Озерецковского, В.К. Смирнова и Сильвано Ариети.
С 1970 по 1975 г. обучался в клинической ординатуре и аспирантуре по психиатрии в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева у А.Е. Личко. Затем работал в отделении подростковой психиатрии НИИ им. В.М. Бехтерева младшим научным сотрудником. С этого момента идеи психоневрологии в общем и психотерапии в частности стали ведущими в мировоззрении.
В 1976 г. защитил кандидатскую диссертацию «Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте», в 1994 г. - докторскую диссертацию: «Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах». В результате проведенных исследований сформулировал концепцию патологизирующего семейного наследования. Наравне с В.К. Мягер и А.И. Захаровым стал создателем семейной психотерапии в СССР.
С 1982 г. работает в СПбМАПО в должностях ассистента, доцента, профессора. В 1990 г. основал и возглавил курс детско-подростковой психотерапии, в 2002 году после создания кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии стал ее заведующим.
Основатель и член Координационного Совета Санкт-Петербургской Гильдии тренинга и психотерапии, член Координационного Совета Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), председатель Санкт-Петербургского филиала Ассоциации детских психиатров и психологов, заместитель главного редактора журнала «Психическое здоровье детей и подростков».
Основные работы:
Учебно-методические
- Детская психиатрия. Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. - 1120 с.
- Психотерапия // Немедикаментозная терапия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белякова. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. - Т. 1. - С. 97-148.
- Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., Беляков Н.А. Арт-терапия // Немедикаментозная терапия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белякова. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. - Т. 1. - С. 149-232.
- Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психологов. - СПб.: Речь, 2003. - 336 с.
- Семейная психотерапия. Хрестоматия / Составители Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис. - СПб.: Речь., 2007. - 400 с.
- Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы. Учебное пособие для врачей и психологов / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - Изд. 2-е, испр. и доп. - Спб.: Речь. - 2010. - 425 с.
Научные
- Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. - Л.: Медицина, 1990. - 192 с.
- Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 1999.- 656 с.
- Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М. Семейная психотерапия и клиническая психология семьи // Российский семейный врач. - 2005. - Т. 9. - № 2. - С. 16-21.
- Эйдемиллер Э.Г. Групповая психотерапия в контексте мировой культуры // Вопросы психического здоровья детей и подростков. Научно-практический журнал. - 2005. - № 2. - С. 45-55.
- Эйдемиллер Э.Г. Современная нарративная психотерапия // Психическое здоровье. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал. - 2008. - № 5. - С. 62-67.
- Эйдемиллер Э.Г. Духовное измерение психотерапии и психотерапия духовностью // Психотерапия. - 2010. - № 2. - С. 53-60.
Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры детской психиатрии и психотерапии СПб МАПО. В пособии приведены общие сведения о семье (ее функциях, структуре и динамике); описаны параметры семьи как системы; дана классификация семей, нуждающихся в психологической помощи. Изложены основные принципы постановки семейного диагноза и современные методы диагностики семьи. На основе обобщения научно-практического опыта представлены методы и техники системной, аналитико-системной и игровой семейной психотерапии, семейного консультирования, а также использование в работе с семьями психодрамы, сказки и арт-методов. Специальная глава посвящена новому и актуальному направлению: перинатальной психологии и психотерапии. Теоретические положения и методические разработки проиллюстрированы многочисленными примерами из практики и рисунками. Учебное пособие предназначено для врачей, психологов, социальных работников, педагогов и других специалистов, работающих с семьями.
Введение. Семейный диагноз - что это? Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М.
Глава 1. Семья как единица психологического анализа Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М
1.1. Общие сведения о семье, ее функциях, структуре и динамике
1.1.1.Семья и ее современные модели
1.1.2. Функции семьи. Нормально функционирующие и дисфункциональные семьи
1.1.3. Структура семьи и ее нарушения
1.1.4. Динамика (жизненный цикл) семьи
1.2. Семья как система
1.2.1. Понятие семьи как системы
1.2.2. Параметры семьи как системы
1.2.2.1. Структура семейных ролей
1.2.2.2. Семейные подсистемы и границы
1.2.2.3. Семейные правила
1.2.2.4. Стандарты взаимодействия
1.2.2.5. Семейные мифы
1.2.2.6. Семейная история
1.2.2.7. Семейные стабилизаторы
1.2.3. Концепция патологизирующего семейного наследования. Вертикальные и горизонтальные стрессоры в жизнедеятельности семьи
1.3. Нарушения жизнедеятельности семьи
1.3.1. Семья в трудной жизненной ситуации
1.3.2. Понятие семейного стресса и копинга
1.3.3. Латентное семейное нарушение и его причины. Семейный диагноз
Глава 2. Методы семейной диагностики
2.1. Рисунок семьи Никольская И. М.
2.2. Семейная социограмма Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М
2.3. Семейная генограмма Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В
2.4. Шкала семейного окружения (ШСО) Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М.
2.5. Шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Эйдемиллер Э. Г., Лидере А. Г., Городнова М. Ю.
2.6. Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Эйдемиллер Э. Г.
2.6.1. Нарушение процесса воспитания в семье
2.6.2. Диагностика типов негармоничного (патологизирующего) воспитания
2.6.3. Психологические причины нарушений в семейном воспитании
2.7. другие методы психологической диагностики семьи Никольская И. М.
2.7.1. Гиссенский личностный опросник (ГТ).
2.7.2. Методика диагностики межличностных отношений Т. Лири.
2.7.3. Измерение родительских установок и реакций(опросник PART).
2.7.4. Цветовой тест отношений (ЦТО).
2.7.5. Методика «Подростки о родителях» (ПоР).
Глав а 3. Перинатальные аспекты психологии и психотерапии семьи Добряков И. В.
3.1. Зачатие
3.2. Беременность
3.2.1. Тест отношений беременной
3.3. Родовая травма
3.4. Постнатальный период
3.5. Стадии жизненного цикла семьи и семейное воспитание
3.6. Перинатальная семейная психотерапия
3.6.1. Психотерапия семьи, ожидающей ребенка
3.6.2. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка
3.6.3. Психотерапия детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, связанными с неблагоприятным течением перинатального периода.
Глава 4. Системная семейная психотерапия Эйдемиллер Э. Г.
4.1. Определение системной семейной психотерапии
4.2. Показания и противопоказания к системной семейной психотерапии
4.3. Основные техники системной семейной психотерапии
4.4. Модель интегративной системной семейной психотерапии
4.5. Пример использования системной семейной психотерапии
Глава 5. Аналитико-системная семейная психотерапия Эйдемиллер Э. Г.
5.1. Интегративная модель аналитико-системной семейной психотерапии
5.2. Теоретическое обоснование использования психоанализа в семейной системной психотерапии
5.2.1. Сопоставление аналитических и неаналитических теорий развития личности
5.2.1.1. Психоаналитические теории развития личности
5.2.1.2. Неаналитические теории развития личности
5.2.2. Сопоставление фаз групповой динамики психотерапевтических групп и фаз жизненного цикла семьи
5.3. Метод и техники аналитико-системной семейной психотерапии
5.3.1. Пример аналитико-системной семейной психотерапии больной с фобиями
Глава 6. Игровая семейная психотерапия Добряков И. В.
6.1. Интегративные тенденции игровой и семейной психотерапии
6.2. Интеграция игровой и семейной психотерапии
6.3. Определение и особенности игровой семейной психотерапии
6.4. Показания и противопоказания к игровой семейной психотерапии
6.5. Некоторые формы и модели игровой семейной психотерапии
Глава 7. Семейное психологическое консультирование Никольская И. М.
7.1. Общие сведения о психологическом консультировании
7.2. Цель, направления и технология семейного консультирования
7.3. Организация консультативной беседы и техники ее проведения
7.4. Стадии психологического консультирования
7.5. Случай психологического консультирования Полины А.
Глава 8. Арт-методы в семейном консультировании и психотерапии Никольская И. М.
8.1. Задачи арттерапии в семейном консультировании и психотерапии
8.2. Рисунки в индивидуальном и семейном консультировании
и психотерапии взрослых клиентов 226
8.3. Серийные рисунки и рассказы в детско-родительском консультировании
Глава 9. Психодрама в семейной психотерапии Эйдемиллер Э. Г.
9.1. Общие сведение об аналитической психодраме
9.2. Аналитическая психодрама в работе с семьями
Глава 10. Проективная сказка в диагностике и психотерапии семейных проблем Добряков И. В.
10.1. Рассказывание историй как проективная техника
10.2. Сказка «Гуси-лебеди»
10.3. Индивидуальная форма работы с пересказом
10.4. Групповая форма работы с пересказом
Глава 11. Семейная расстановка Берта Хеллингера в системной психотерапии Никольская И. М.
11.1. Феноменологические аспекты системной психотерапии Б. Хеллингера
11.2. Практические аспекты системной психотерапии Б. Хеллингера
Заключение
Толерантность и идентичность современного психотерапевта Эйдемиллер Э. Г.
Литература
Приложение. Шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3