Efremas Osipovičius Muchinas 1766–1850 m

Fiodoras Ivanovičius Inozemcevas 1802–1869 m

Nikolajus Ivanovičius Pirogovas 1810–1881 m

Vladimiras Aleksandrovičius Negovskis 1909–2003 m

2. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

3. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

4. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

1. Anesteziologijos istorija

Bendroji anestezija

Anestezijos komponentai

1. Anestezijos etapai (eterinės pavyzdžiu) Guedelio klasifikaciją modifikavo I.S. Žorovas

2. Anestezijos etapai (eterinės pavyzdžiu) Guedelio klasifikaciją modifikavo I.S. Žorovas

Bendrosios anestezijos etapai

1. Anamnezės tyrimas

2. Anamnezės tyrimas

3. Anamnezės tyrimas

4. Anamnezės tyrimas

Objektyvus tyrimas

Specialieji tyrimai

Rizikos vertinimas

1.ASA skalė

1.ASA fizinės būklės skalė

Mirtingumas po anestezijos ir operacijos dėl kiekvienos ASA fizinės būklės (neatidėliotinos ir pasirenkamos)

premedikacija

Premedikacijai naudojami vaistai

Pokalbio su pacientu planas priešoperacinės apžiūros metu

Farmakologinės premedikacijos tikslai

Įvadinė anestezija

Anestezijos palaikymas

Pasitraukimas iš anestezijos

1. Komplikacijos ir sunkumai

atsidaro esant neigiamam slėgiui
36

Reikia pažymėti, kad ši obstrukcijos forma yra ne anatominės kilmės, o fiziologinė.

Galutiniai prototipai, kuriuos Nunnas naudojo savo tyrime*

Sandarinimo strategijų, naudojant supraglotinius kanalus, klasifikavimas:

2. Komplikacijos ir sunkumai

3. Komplikacijos ir sunkumai

1.Stebėjimas anestezijos metu

2.Stebėjimas anestezijos metu

3.Stebėjimas anestezijos metu

Pooperacinis valdymas

Infuzinė terapija – tai vaistų ir biologinių skysčių lašelinė injekcija arba infuzija į veną arba po oda, siekiant normalizuoti vandens-elektrolitų, rūgščių-šarmų pusiausvyrą organizme, taip pat atliekant priverstinę diurezę (kartu su diuretikais).

Infuzinės terapijos indikacijos: visų tipų šokas, kraujo netekimas, hipovolemija, skysčių, elektrolitų ir baltymų netekimas dėl nenumaldomo vėmimo, stiprus viduriavimas, atsisakymas gerti skysčius, nudegimai, inkstų ligos; bazinių jonų (natrio, kalio, chloro ir kt.) kiekio pažeidimai, acidozė, alkalozė ir apsinuodijimas.

Pagrindiniai organizmo dehidratacijos požymiai: akių obuolių atitraukimas į akiduobes, blyški ragena, sausa, neelastinga oda, būdingas širdies plakimas, oligurija, šlapimas tampa koncentruotas ir tamsiai geltonas, bendra būklė prislėgta. Infuzinės terapijos kontraindikacijos yra ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, plaučių edema ir anurija.

Kristaloidiniai tirpalai gali kompensuoti vandens ir elektrolitų trūkumą. Tepkite 0,85% natrio chlorido tirpalu, Ringerio ir Ringerio-Locke tirpalu, 5% natrio chlorido tirpalu, 5-40% gliukozės tirpalu ir kitais tirpalais. Jie leidžiami į veną ir po oda, srovele (esant stipriai dehidratacijai) ir lašeliniu būdu, 10–50 ml/kg ar daugiau. Šie tirpalai nesukelia komplikacijų, išskyrus perdozavimą.

Infuzinės terapijos tikslai: atstatyti BCC, pašalinti hipovolemiją, užtikrinti pakankamą širdies tūrį, palaikyti ir atkurti normalų plazmos osmoliarumą, užtikrinti tinkamą mikrocirkuliaciją, užkirsti kelią kraujo kūnelių agregacijai, normalizuoti kraujo deguonies transportavimo funkciją.

Koloidiniai tirpalai yra stambiamolekulinių medžiagų tirpalai. Jie prisideda prie skysčių susilaikymo kraujagyslių lovoje. Naudojami Hemodez, poligliucinas, reopoligliukinas, reoglumanas. Įvedus juos, galimos komplikacijos, kurios pasireiškia alerginės ar pirogeninės reakcijos forma. Vartojimo būdai – į veną, rečiau po oda ir lašeliniu būdu. Paros dozė neviršija 30–40 ml/kg. Jie turi detoksikuojančią savybę. Kaip parenterinės mitybos šaltinis, jie naudojami ilgai atsisakius valgyti arba negalint maitintis per burną.

Naudojami kraujo ir kazeino hidrolizinai (alvezin-neo, poliaminas, lipofundinas ir kt.). Juose yra aminorūgščių, lipidų ir gliukozės. Kartais yra alerginė reakcija į įvedimą.

Infuzijos greitis ir tūris. Visos infuzijos tūrinio infuzijos greičio požiūriu gali būti suskirstytos į dvi kategorijas: tas, kurioms reikia ir nereikia greitai ištaisyti BCC trūkumo. Pagrindinė problema gali būti pacientai, kuriems reikia greitai pašalinti hipovolemiją. y., infuzijos greitis ir jo tūris turi užtikrinti širdies darbą, kad būtų tinkamai aprūpinama regionine organų ir audinių perfuzija be reikšmingos kraujotakos centralizacijos.

Pacientams, kurių širdis iš pradžių buvo sveika, labiausiai informatyvūs yra trys klinikiniai orientyrai: vidutinis AKS > 60 mm Hg. Art.; centrinis veninis slėgis – CVP > 2 cm vandens. Art.; diurezė 50 ml/val. Abejotinais atvejais atliekamas bandymas su tūrio apkrova: per 15-20 minučių užpilama 400–500 ml kristaloidinio tirpalo ir stebima CVP bei diurezės dinamika. Reikšmingas CVP padidėjimas nepadidėjus diurezei gali rodyti širdies nepakankamumą, o tai rodo, kad reikia sudėtingesnių ir informatyvesnių hemodinamikos vertinimo metodų. Jei abu rodmenys yra žemi, tai rodo hipovolemiją, tada palaikomas didelis infuzijos greitis, pakartotinai vertinant žingsnis po žingsnio. Diurezės padidėjimas rodo prerenalinę oliguriją (hipovoleminės kilmės inkstų hipoperfuziją). Infuziniam gydymui pacientams, kuriems yra kraujotakos nepakankamumas, reikia aiškiai išmanyti hemodinamiką, stebėti didelį ir specialų monitorių.

Dekstranai yra koloidiniai plazmos pakaitalai, todėl jie labai veiksmingi greitai atkuriant BCC. Dekstranai turi specifinių apsauginių savybių nuo išeminių ligų ir reperfuzijos, kurių rizika visada yra didelių chirurginių intervencijų metu.

Neigiami dekstranų aspektai yra kraujavimo rizika dėl trombocitų dezagregacijos (ypač būdinga reopoligliucinui), kai reikia vartoti dideles vaisto dozes (> 20 ml / kg), ir laikinas antigeninių savybių pasikeitimas. kraujo. Dekstranai yra pavojingi dėl savo gebėjimo „nudeginti“ inkstų kanalėlių epitelį, todėl yra kontraindikuotini esant inkstų išemijai ir inkstų nepakankamumui. Jie dažnai sukelia anafilaksines reakcijas, kurios gali būti gana sunkios.

Ypač įdomus yra žmogaus albumino tirpalas, nes tai yra natūralus plazmos pakaitalo koloidas. Esant daugeliui kritinių sąlygų, kurias lydi endotelio pažeidimas (pirmiausia sergant visų tipų sisteminėmis uždegiminėmis ligomis), albuminas gali patekti į tarpląstelinę ekstravaskulinės lovos erdvę, pritraukdamas vandenį ir pablogindamas intersticinio audinio edemą, pirmiausia plaučius.

Šviežiai sušaldyta plazma yra produktas, paimtas iš vieno donoro. FFP yra atskiriamas nuo viso kraujo ir nedelsiant užšaldomas per 6 valandas nuo kraujo paėmimo. Laikyti 30°C temperatūroje plastikiniuose maišeliuose 1 metus. Atsižvelgiant į krešėjimo faktorių nestabilumą, FFP reikia infuzuoti per pirmąsias 2 valandas po greito atšildymo 37°C temperatūroje. Šviežiai sušaldytos plazmos (FFP) perpylimas kelia didelę riziką užsikrėsti pavojingomis infekcijomis, tokiomis kaip ŽIV, hepatitas B ir C ir kt. Anafilaksinių ir pirogeninių reakcijų dažnis perpilant FFP yra labai didelis, todėl suderinamumas pagal ABO sistemą turėtų būti atsižvelgta. O jaunoms moterims reikia atsižvelgti į Rh suderinamumą.

Šiuo metu vienintelė absoliuti FFP vartojimo indikacija yra koagulopatinio kraujavimo profilaktika ir gydymas. FFP vienu metu atlieka dvi svarbias funkcijas – hemostatinę ir onkotinį spaudimą palaikantį. FFP taip pat perpilama esant hipokoaguliacijai, netiesioginių antikoaguliantų perdozavimui, gydomajai plazmaferezei, ūminiam DIC ir paveldimoms ligoms, susijusioms su kraujo krešėjimo faktorių trūkumu.

Tinkamo gydymo rodikliai yra švari paciento sąmonė, šilta oda, stabili hemodinamika, sunkios tachikardijos ir dusulio nebuvimas, pakankama diurezė – per 30-40 ml/val.

Kraujo perpylimo komplikacijos: kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai po perpylimo, sunkios pirogeninės reakcijos su hiperterminiu sindromu ir širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija, anafilaksinės reakcijos, eritrocitų hemolizė, ūminė inkstų nepakankamumas ir tt

Daugumos komplikacijų pagrindas yra organizmo pašalinio audinio atmetimo reakcija. Konservuoto viso kraujo perpylimui indikacijų nėra, nes potransfuzinių reakcijų ir komplikacijų rizika yra didelė, tačiau pavojingiausia – didelė recipiento užsikrėtimo rizika. Su ūminiu kraujavimu chirurginė intervencija ir net tinkamas BCC deficito papildymas staigus nuosmukis hemoglobinas ir hematokritas nekelia pavojaus paciento gyvybei, nes anestezijos metu deguonies suvartojimas žymiai sumažėja, papildomas deguonies tiekimas yra priimtinas, hemodiliucija padeda išvengti mikrotrombų atsiradimo ir eritrocitų mobilizavimo iš depo, padidina kraujotaką ir kt. Eritrocitų, kuriuos žmogus turi iš prigimties, kiekis gerokai viršija realius poreikius, ypač ramybės būsenoje, kurioje pacientas šiuo metu yra.

1. Eritrocitų masės perpylimas atliekamas atkūrus BCC.

2. Jei yra sunkių gretutinių ligų, kurios gali baigtis mirtimi (pavyzdžiui, esant sunkioms koronarinė ligaširdis yra blogai toleruojama sunki anemija).

3. Esant šiems ligonio raudonojo kraujo rodikliams: 70-80 g/l hemoglobinui ir 25 % hematokritui, o raudonųjų kraujo kūnelių skaičius – 2,5 mln.

Kraujo perpylimo indikacijos yra: kraujavimas ir hemostazės korekcija.

Eritromedijos tipai: viso kraujo, eritrocitų masė, EMOLT (eritrocitų masė atskirta nuo leukocitų, trombocitų su fiziologinis tirpalas). Kraujas lašinamas į veną lašeliniu būdu, naudojant vienkartinę sistemą 60–100 lašų per minutę greičiu, 30–50 ml/kg tūrio. Prieš perpilant kraują, būtina nustatyti recipiento ir donoro kraujo grupę ir Rh faktorių, atlikti jų suderinamumo testą, o prie paciento lovos – biologinį suderinamumo tyrimą. Atsiradus anafilaksinei reakcijai, perpylimas sustabdomas ir pradedamos priemonės šokui pašalinti.

Standartinis trombocitų koncentratas yra du kartus centrifuguotų trombocitų suspensija. Minimalus trombocitų skaičius yra 0,5? 1012 litre, leukocitų - 0,2? 109 už litrą.

Hemostazinės charakteristikos ir išgyvenamumas ryškiausi per artimiausias 12-24 valandas po paruošimo, tačiau vaistą galima vartoti per 3-5 dienas nuo kraujo paėmimo momento.

Trombocitų koncentratas vartojamas esant trombocitopenijai (leukemijai, aplazijai kaulų čiulpai), su trombopatija su hemoraginiu sindromu.

Esant sunkioms ligoms, kurias lydi dideli homeostazės sutrikimai, būtina aprūpinti organizmą energija ir plastinėmis medžiagomis. Todėl, kai maitinimas per burną dėl kokių nors priežasčių yra sutrikęs arba visiškai neįmanomas, būtina pacientą perkelti į parenterinį maitinimą.

Įvairios etiologijos kritinėmis sąlygomis ryškiausi baltymų apykaitos pokyčiai – stebima intensyvi proteolizė, ypač skersaruožiuose raumenyse.

Priklausomai nuo vykstančio proceso sunkumo, organizmo baltymų katabolizuojama 75-150 g per dieną (paros baltymų nuostoliai parodyti 11 lentelėje). Dėl to trūksta nepakeičiamų aminorūgščių, kurios gliukoneogenezės metu naudojamos kaip energijos šaltinis, todėl susidaro neigiamas azoto balansas.

11 lentelė

Kasdienis baltymų praradimas kritinėmis sąlygomis

Dėl azoto praradimo sumažėja kūno svoris, nes: 1 g azoto \u003d 6,25 g baltymų (amino rūgščių) \u003d 25 g raumenų audinio. Jau dieną po kritinės būklės atsiradimo be tinkama terapija su įžanga pakankamai majoras maistinių medžiagų išsenka savos angliavandenių atsargos, o organizmas energijos gauna iš baltymų ir riebalų. Šiuo atžvilgiu atliekami ne tik kiekybiniai, bet ir kokybiniai medžiagų apykaitos procesų pokyčiai.

Pagrindinės parenterinės mitybos indikacijos yra šios:

1) raidos anomalijos virškinimo trakto(stemplės atrezija, pylorinė stenozė ir kitos, prieš ir pooperacinis laikotarpis);

2) nudegimai ir sužalojimai burnos ertmė ir gerklės;

3) dideli kūno nudegimai;

4) peritonitas;

5) paralyžinis žarnų nepraeinamumas;

6) aukšto žarnyno fistulės;

7) nenumaldomas vėmimas;

8) koma;

9) sunkios ligos, kurias lydi katabolinių procesų padidėjimas ir dekompensuoti medžiagų apykaitos sutrikimai (sepsis, sunkios pneumonijos formos); 10) atrofija ir distrofija;

11) anoreksija dėl neurozių.

Parenterinė mityba turėtų būti atliekama kompensuojant volemiją, vandens ir elektrolitų sutrikimai, mikrocirkuliacijos sutrikimų, hipoksemijos, metabolinės acidozės pašalinimas.

Pagrindinis parenterinės mitybos principas – aprūpinti organizmą pakankamu energijos ir baltymų kiekiu.

Parenterinei mitybai naudojami šie tirpalai.

Angliavandeniai: priimtiniausias bet kokio amžiaus vaistas yra gliukozė. Angliavandenių santykis dienos racione turi būti ne mažesnis kaip 50-60%. Norint visiškai panaudoti, būtina išlaikyti vartojimo greitį, gliukozė turi būti tiekiama su ingredientais - insulino 1 vienetas 4 g, kalio, energijos panaudojime dalyvaujančių kofermentų: piridoksalio fosfato, kokarboksilazės, lipoinės rūgšties ir ATP - 0,5-1 mg / kg per parą į veną.

Tinkamai vartojama labai koncentruota gliukozė nesukelia osmosinės diurezės ir reikšmingo cukraus kiekio kraujyje padidėjimo. Azoto mitybai naudojami aukštos kokybės baltymų hidrolizatai (aminozolis, aminonas) arba kristalinių aminorūgščių tirpalai. Šie vaistai sėkmingai derina nepakeičiamas ir nepakeičiamas aminorūgštis, yra mažai toksiški ir retai sukelia alerginę reakciją.

Vartojamų baltymų preparatų dozės priklauso nuo baltymų metabolizmo pažeidimo laipsnio. Esant kompensuojamiems sutrikimams, skiriamo baltymo dozė yra 1 g/kg kūno svorio per dieną. Dėl baltymų apykaitos dekompensacijos, pasireiškiančios hipoproteinemija, albumino-globulino koeficiento sumažėjimu, karbamido padidėjimu paros šlapime, reikia skirti didesnes baltymų dozes (3-4 g/kg per dieną) ir antikatabolinį gydymą. Tai apima anabolinius hormonus (retabolilį, nerabolilį - 25 mg į raumenis 1 kartą per 5–7 dienas), parenterinės mitybos programos kūrimą hiperalimentacijos režimu (140–150 kcal / kg kūno svorio per dieną), proteazės inhibitorius (kontrykalį, trasilolią). 1000 V / kg per dieną 5-7 dienas). Norint tinkamai pasisavinti plastikinę medžiagą, kiekviename įvesto azoto grame turi būti 200–220 kcal. Aminorūgščių tirpalų negalima duoti su koncentruotais gliukozės tirpalais, nes jie sudaro toksiškus mišinius.

Santykinės aminorūgščių įvedimo kontraindikacijos: inkstų ir kepenų nepakankamumas, šokas ir hipoksija.

Riebalų emulsijos, turinčios polinesočiųjų riebalų rūgščių, naudojamos riebalų apykaitai koreguoti ir parenterinės mitybos kaloringumui didinti.

Riebalai yra kaloringiausias produktas, tačiau norint juos panaudoti, būtina išlaikyti optimalias dozes ir vartojimo greitį. Riebalų emulsijų negalima leisti kartu su koncentruotais polijoninės gliukozės tirpalais, taip pat prieš ir po jų.

Kontraindikacijos vartoti riebalų emulsijas: kepenų nepakankamumas, lipemija, hipoksemija, šoko sąlygos, trombohemoraginis sindromas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, smegenų edema, hemoraginė diatezė. Reikalingi pagrindinių parenterinės mitybos ingredientų duomenys pateikti 12 ir 13 lentelėse.

12 lentelė

Parenterinės mitybos pagrindinių ingredientų dozės, normos, kalorijų kiekis

Skiriant parenterinį maitinimą, būtina įvesti optimalias vitaminų dozes, kurios dalyvauja daugelyje medžiagų apykaitos procesų, yra kofermentai energijos panaudojimo reakcijose.

13 lentelė

Parenterinės mitybos metu reikalingos vitaminų dozės (mg/100 kcal).

Parenterinės mitybos programa, vykdoma bet kokiu būdu, turėtų būti sudaryta atsižvelgiant į subalansuotą ingredientų santykį. Optimalus baltymų, riebalų, angliavandenių santykis yra 1:1,8:5,6. Norint suskaidyti ir įtraukti baltymus, riebalus ir angliavandenius į sintezės procesą, būtinas tam tikras vandens kiekis.

Santykis tarp vandens poreikio ir kalorijų kiekio maiste yra 1 ml H 2 O – 1 kcal (1:1).

Poilsio energijos suvartojimo poreikio (RCE) apskaičiavimas pagal Harrisą-Benedictą:

Vyrai – EZP = 66,5 + 13,7? masė, kg + 5? aukštis, cm - 6,8? amžius (metai).

Moterys – EZP \u003d 66,5 + 9,6? masė, kg + 1,8? aukštis, cm - 4,7? amžius (metai).

EZP vertė, nustatyta pagal Harriso-Benedikto formulę, yra vidutiniškai 25 kcal/kg per dieną. Po skaičiavimo pasirinkite koeficientą fizinė veikla pacientas (FFA), metabolinio aktyvumo faktorius (FMA), pagrįstas klinikine būkle, ir temperatūros faktorius (TF), kuris nustatys konkretaus paciento energijos poreikį (ED). FFA, FMA ir TF skaičiavimo koeficientas parodytas 14 lentelėje.

14 lentelė

FFA, FMA ir TF skaičiavimo koeficientas

Norint nustatyti dienos PE, EZP reikšmė padauginama iš FFA, FMA ir TF.

Esant stipriam apsinuodijimui, būtina aktyvi detoksikacinė terapija, skirta toksinams surišti ir pašalinti iš organizmo. Tam dažniausiai naudojami polivinilpirolidono (neocompensano, gemodezo) ir želatinolio tirpalai, adsorbuojantys ir neutralizuojantys toksinus, kurie vėliau išsiskiria per inkstus. Šie tirpalai lašinami po 5-10 ml/kg paciento svorio, pridedant vitamino C ir kalio chlorido tirpalo ne mažiau kaip 1 mmol/kg kūno svorio. Mafusolis, kuris yra veiksmingas antihipoksantas ir antioksidantas, taip pat turi ryškią detoksikuojančią savybę. Be to, gerina mikrocirkuliaciją ir reologines kraujo savybes, kurios taip pat prisideda prie detoksikacinio poveikio. Su įvairiais apsinuodijimais vienas iš labiausiai veiksmingi būdai detoksikacija yra priverstinė diurezė.

Intraveniniai skysčiai priverstinei diurezei skiriami esant sunkiam apsinuodijimo laipsniui ir lengvesniems, kai pacientas atsisako gerti.

Kontraindikacijos priverstinei diurezei yra: ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas ir ūminis inkstų nepakankamumas (anurija).

Norint atlikti priverstinę diurezę, reikia griežtai atsižvelgti į suleidžiamo skysčio tūrį ir kiekybinę sudėtį, laiku paskirti diuretikus, atlikti aiškią klinikinę ir biocheminę kontrolę. Kaip pagrindinis vandens apkrovos sprendimas siūlomas: gliukozė 14,5 g; natrio chlorido 1,2 g; natrio bikarbonatas 2,0 g; kalio chlorido 2,2 g; distiliuoto vandens iki 1000 ml. Šis tirpalas yra izotoninis, jame yra reikiamas natrio bikarbonato kiekis, kalio koncentracija jame neviršija leistinos, o gliukozės ir druskų osmosinės koncentracijos santykis yra 2:1.

Pradinėje priverstinės diurezės stadijoje taip pat patartina įvesti plazmą pakeičiančius ir bet kokius detoksikuojančius tirpalus: albuminą 8-10 ml/kg, gemodezą arba neocompensaną 15-20 ml/kg, mafuzolį 8-10 ml/kg, refortaną arba infukolis 6-8 ml/kg kg, reopoligliukinas 15-20 ml/kg.

Bendras suleistų tirpalų kiekis turėtų būti maždaug didesnis nei dienos poreikis 1,5 karto.