Catad_tema Болевые синдромы - статьи

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия: современное понимание и особенности фармакотерапии

Профессор В.В. Косарев, профессор С.А. Бабанов
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

До настоящего времени наиболее трудными для практикующих врачей всех специальностей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с поражениями позвоночника. Так, в учебной и научной литературе по нервным болезням конца ХIХ – начала ХХ в. боль в поясничной области и нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 1960-х гг. Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». В монографии Х. Люшка остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника.

В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен остеохондроз позвоночника. В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации:
1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний;
2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)», при этом выделены «артропатии (М00–М25)», «системные поражения соединительной ткани (М30–М36)», «дорсопатии (М40–М54)», «болезни мягких тканей (М60–М79)», «остеопатии и хондропатии (М80–М94)», «другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95– М99)».

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника» . В клинике профессиональных болезней уже длительное время используется термин «хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия» (приказы № 555 МЗ СССР, № 90 МЗ и МП РФ, № 417н МЗ РФ).

Больные профессиональной хронической пояснич-но-крестцовой радикулопатией – это в равной степени мужчины и женщины, работники промышленности, сельского хозяйства (прежде всего механизаторы и водители большегрузной техники), медицинские работники со стажем работы более 15–20 лет .

Хроническая профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия
согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний») может развиваться при выполнении работ, в которых имеются систематические длительные (не менее 10 лет) статические напряжения мышц, однотипные движения, выполняемые в быстром темпе; вынужденное положение туловища или конечностей; значительное физическое напряжение, связанное с вынужденным положением тела или частыми глубокими наклонами туловища во время работы, длительное сидение или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа), cтатические и динамические нагрузки на туловище (частые наклоны, пребывание в вынужденной рабочей позе - на коленях, корточках, лежа, с наклоном вперед, в подвеске); неравномерный ритм работы; неправильные приемы работы.

Примерами таких работ служат вальцовочные, кузнечные, клепальные, обрубные, строительные (малярные, штукатурные, кровельные), работа водителей большегрузных транспортных средств, работы в горнодобывающей промышленности, погрузочно-разгрузочные работы, занятия профессиональным спортом, балет.

При связи заболевания с профессией учитываются показатели рабочей нагрузки (эргометрические показатели) и рабочего напряжения (физиологические показатели). Так, существенная роль в возникновении профессиональной хронической пояснично-крестцовой ради-кулопатии отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360–400 кг.

Сопутствующими факторами, провоцирующими развитие профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатии, являются микротравматизация конечностей, туловища, неблагоприятные производственные микроклиматические условия, химические вещества, используемые в технологических операциях, производственная вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании.

Также синдром пояснично-крестцовой радикулопатии входит в классификацию вибрационной болезни, утвержденную Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. (№ 10-11/60), и характеризует наличие выраженных форм вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Воздействие общей вибрации приводит к прямому микротравмирующему действию на позвоночник вследствие значительных аксиальных нагрузок на межпозвоночные диски, локальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте и к дегенерации диска. Возникают деформация тканей позвоночно-двигательного сегмента, раздражение его рецепторов, повреждение тех или иных структур в зависимости от того, какие структуры вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае.

Для профессиональных заболеваний спины характерны их постепенное развитие, наличие улучшения при длительных перерывах в работе, обострение проявлений после перерывов (феномен детренированности),отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе, при оценке степени тяжести и интенсивности труда, ведущего фактора тяжести трудового процесса – класс условий труда не менее 3.2, наличие сопутствующих неблагоприятных факторов .

Иногда производственные факторы усугубляют функциональную неполноценность, недостаточность нервно-мышечного и костно-суставного аппарата врожденного или приобретенного характера, создавая предпосылки к развитию и отягощению патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии (табл. 1). Так, сопутствующими общемедицинскими факторами риска профессиональных дорсопатий являются возраст от 30 до 45 лет, женский пол, ожирение (индекс массы тела выше 30), слабая и недостаточно развитая скелетная мускулатура, указание на боли в спине в прошлом, нарушения развития и формирования скелета (врожденные аномалии и дисплазии), беременность и роды .

Таблица 1.
Профессиональные поражения поясничного отдела позвоночника, связанные с функциональным перенапряжением (выдержка из приказа № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»)

Пункты приказа	Перечень заболеваний, связанных с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов	Код заболевания по МКБ-10	Наименование вредного и (или) опасного производственного фактора	Код внешней причины по МКБ-10
1	2	3	4	5
4.	Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем
4.1.	Полиневропатия верхних и нижних конечностей, связанная с воздействием функционального перенапряжения или комплекса производственных факторов	G62.8		X50.1-8
4.4.	Рефлекторные и компрессионные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровней, связанные с функциональным перенапряжением
4.4.2.	Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня	M54.1	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.4.	Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром пояснично-крестцового уровня	M54.5	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.5	Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня	M54.1	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.6.	Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня	M53.8	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8

Клиническая картина при пояснично-крестцовой радикулопатии
состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и корешковых нарушений (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения). Основной жалобой являются боли – локальная в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; острая, «простреливающая» от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка нерва) .

Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадирует в дистальную зону дермато-ма (например, при приеме Ласега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых пациентов она может быть только в ноге. Боль может развиться внезапно – после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Поначалу боль может быть тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности.

Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Характерны нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в виде парестезий, гипер- или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Ласега, однако данный симптом не специфичен для радикулопатии. Он пригоден для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно (!) поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая воспроизведения корешковой иррадиации боли. При вовлечении корешков L 5 и S 1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30–40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит (в противном случае боль может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер).

При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать также при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до предела, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает корешковую иррадиацию боли.

При вовлечении корешка L 4 возможен «передний» симптом натяжения – симптом Вассермана: его проверяют у больного, лежащего на животе, поднимая прямую ногу вверх и разгибая бедро в тазобедренном суставе либо сгибая ногу в коленном суставе.

При компрессии корешка в корешковом канале боль часто развивается более медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица – бедро – голень – стопа), нередко сохраняется в покое, нарастая при ходьбе и пребывании в вертикальном положении, но, в отличие от грыжи диска, облегчается при сидении.

Боль не усиливается при кашле и чихании. Симптомы натяжения, как правило, менее выражены. Наклоны вперед ограничены меньше, чем при срединной или парамедианной грыже диска, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией. Часто наблюдаются парестезии, реже – снижение чувствительности или мышечная слабость.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешков L 5 или S 1 , вызванной сдавлением питающих их сосудов (радикулоишемия). В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель.

Диагностика.
Диагностический поиск при пояснично-крестцовой радикулопатии проводится при наличии дополнительных клинических проявлений, в т.ч. лихорадки (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижении массы тела (злокачественные опухоли); неспособности найти удобное положение (метастазы, мочекаменная болезнь); интенсивной локальной боли (эрозивный процесс) .

Злокачественные новообразования характеризуются атипичным течением клинических синдромов. Чаще всего в позвоночник метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, почки, легкого, реже – поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Неврологические нарушения обусловлены опухолями, не имеют специфических признаков.

При обращении таких пациентов к врачу необходимо помнить, что боль, связанная с новообразованиями, имеет ряд характерных черт:

• начинается в возрасте до 15 лет или после 60;
• не имеет механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
• со временем усиливается;
• сопровождается повышением температуры, похудением, изменениями показателей крови и мочи;
• в анамнезе больных есть указание на новообразования.

Характер неврологических симптомов при костном туберкулезе зависит от распространения гнойного процесса на эпидуральную клетчатку, компрессии корешков и спинного мозга деформированными позвонками и их секвестрами. Чаще поражаются грудные позвонки, реже – поясничные. В начале болезни появляются характерные опоясывающие боли и болезненность при перкуссии остистых отростков и осевой нагрузке, ограничение движения на уровне поражения. Для туберкулезного спондилита типичны рентгенологические изменения в виде снижения высоты тел позвонков, сужения межпозвоночных щелей, клиновидной деформации позвонков, появления тени натечника. Всегда присутствуют симптомы интоксикации.

Туберкулезный абсцесс (натечник) характеризуется скоплением гноя в мышечных и подапоневротических пространствах. В поясничном отделе он может располагаться в большой поясничной мышце, проникать в подвздошную область и мышечную бедренную лакуну. При этом могут поражаться корешки пояснично-крестцового сплетения. Точная диагностика этого процесса возможна только с помощью КТ.

Эпидуральный абсцесс характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления спинного мозга медленно нарастают.

Кроме того, болевые феномены в области поясничного отдела позвоночника возможны при развитии псоита – воспаления подвздошно-поясничной мышцы. При псоите типичны боли в поясничной и подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и иррадирующие в бедро. Характерна сгибательная контрактура мышц бедра. Псоит отличается от поражения бедренного нерва гектической лихорадкой, обильным потоотделением, изменениями показателей крови, свидетельствующими о воспалении.

Также возникновение болевых феноменов может быть связано с различными сосудистыми процессами (атипичные варианты инфаркта миокарда, аневризма грудного (брюшного) отдела аорты), забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях.

Боль носит иррадирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.). Для правильной постановки диагноза пациентам с дорсопатией позвоночного отдела рекомендуется проводить консультации у врачей смежных специальностей (терапевт, гинеколог, уролог, инфекционист) (табл. 2).

Таблица 2.
Дифференциальный диагноз при синдроме боли в нижней части спины

Диагноз	Ведущая клиническая симптоматика
Ишиалгия (чаще грыжа диска L 4 –L 5 и L 5 –S 1)	Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)
Перелом позвоночника (компрессионный перелом)	Предшествующая травма, остеопороз
Спондилолистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5–S1)	Физическая нагрузка и занятия спортом – частые провоцирующие факторы; боли усиливаются при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы	Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
Инфекции (цистит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)	Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба
Аневризма брюшного отдела аорты	Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
Синдром «конского хвоста» (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс, опухоль)	Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей
Гиперпаратиреоз	Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
Нефролитиаз	Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Выявленная неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома «конского хвоста» и других неврологических расстройств. Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.

При физикальном исследовании можно выявить чрезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. При поражении корешка L 5 возникают затруднения при ходьбе на пятках, при поражении корешка S 1 – на носках. Определение объема движений в позвоночнике имеет ограниченное диагностическое значение, но полезно для оценки эффективности лечения.

Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с наличием болевого синдрома в нижней части спины часто помогает топическому диагнозу. Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L 5 –S 1 . При грыже диска L 4 –L 5 сухожильные рефлексы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L 4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L 5 . Для поражения корешка S 1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках). Радикулопатия S 1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному краю стопы. Сдавление корешка L 5 вызывает гипестезию тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.

Кроме того, прогрессирование патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии может приводить к формированию радикулоишемии, радикуломиелопатии. Также возможно развитие миофасциального синдрома, так как любое повреждение опорно-двигательного аппарата вызывает локальный мышечный спазм (в частности, активация альфа-мотонейронов спинного мозга приводит к усилению спазма – «спазм усиливает спазм»). Создается патологический мышечный корсет. Следует упомянуть о том, что различают рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного генеза с болевым синдромом (которые могут быть профессиональными) и собственно вертеброгенный болевой синдром.

Миофасциальный синдром проявляется спазмом мышц, болезненными мышечными уплотнениями, триггерными точками, зонами отраженных болей. Основными причинами его развития являются антифизиологические позы, полное напряжение, психогенные факторы (тревога, депрессия, эмоциональный стресс), аномалии развития, болезни висцеральных органов, опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, перерастяжение и сдавление мышц.

Лабораторные тесты.

При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). Для выявления остеопоретических поражений костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.

Данные электронейромиографии редко имеют практическую значимость при вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны в дифференциальной диагностике с поражением периферического нерва или сплетения. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам у пациентов с радикулопатией обычно остается нормальной даже при выявлении слабости в пораженном миотоме, т.к. только часть волокон в пределах нерва оказывается поврежденной. Если поражено более 50% двигательных аксонов, то отмечается снижение амплитуды М-ответа в мышцах, иннервируемых пораженным корешком. Для вертеброгенной радикулопaтии особенно характерно отсутствие F-волн при нормальной амплитуде М-ответа с соответствующей мышцы. Скорость проведения по чувствительным волокнам при радикулопатии также остается нормальной, поскольку поражение корешка (в отличие от поражения нерва или сплетения) обычно происходит проксималь-нее спинномозгового ганглия.

Исключение составляет радикулопатия L 5 (примерно в половине случаев спинномозговой ганглий V поясничного корешка располагается в спинномозговом канале и может поражаться при грыже диска, что вызывает антероградную дегенерацию аксонов спинномозговых клеток). В этом случае при стимуляции поверхностного малоберцового нерва может отсутствовать S-ответ. При игольчатой электромиографии можно выявить признаки денервации и реиннервации в мышцах, иннервируемых одним корешком. Исследование паравертебральных мышц помогает исключить плексопатию и невропатию.

При болях в поясничном отделе позвоночника проводится рентгенография соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, для выявления метастазов в позвоночник – радиоизотопная остео-сцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга – миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (остеоденситометрия). При неясности картины можно дополнить рентгенологическое исследование проведением МРТ и КТ .

Лечение.

В комплекс лечебных мероприятий включаются медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, мануальная терапия, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение . Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической боли) холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин. 4–6 р./сут.).

В период острой боли, кроме немедикаментозных средств, обязательно требуется лекарственная терапия, и прежде всего назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые широко применяются в клинической практике уже более 100 лет (немецкий химик F. Hoffman сообщил об удачном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для применения в лекарственных целях, в 1897 г.). В начале 1970-х гг. английский фармаколог J. Vane показал, что фармакологическое действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов (Нобелевская премия в области физиологии и медицины 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ»).

Как выяснилось позже, ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов – медиаторов воспаления, а другая – за синтез защитных ПГ в слизистой оболочке желудка. В 1992 г. были выделены изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

Рабочая классификация НПВП делит их на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является достаточно условным):

• селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
• неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП);
• преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);
• специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) .

Наиболее целесообразно, согласно современным представлениям, использование в терапии болевого синдрома препарата нимесулид (Найз) , его таблетированной формы, что оправдано его доказанной клинической эффективностью, оптимальным профилем безопасности и соотношением стоимость/эффективность с позиций фармакоэкономического анализа. Впервые нимесулид был синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г.

Найз представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан–сульфонанилид и обладает нейтральной кислотностью. Согласно рекомендациям EMEA (European Medicines Agency) – органа ЕС, осуществляющего контроль за использованием лекарственных средств в Европе, регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут.

Клиническая эффективность Найза определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от молекул многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и тем самым существенно снижающими риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови . Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Нимесулид обратимо ингибирует образование простагландина Е 2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге; снижает концентрацию короткоживуще-го простагландина Н 2 , из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е 2 . Уменьшение концентрации простагландина Е 2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е 2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему уменьшается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А 2 , ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов; подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием ги-стамина и ацетальдегида .

Нимесулид также ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли-α, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

Важным преимуществом нимесулида является его высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин. отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1–3 ч после приема отмечаются пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%, с кислыми α 1 -гликопротеидами – 1%. Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25%) .

В среднем серьезные поражения печени развиваются не чаще чем у 1 из 10 тыс. больных, принимающих нимесулид, а суммарная частота подобных осложнений составляет 0,0001% . Сравнительное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВП у почти 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий: по сравнению с диклофенаком – в 1,1 раза, ибупрофеном – почти в 1,3 раза . Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность препарата не выше, чем у других НПВП .

Н.А. Шостак было показано, что в г. Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Считается, что существенно снизить риск осложнений со стороны ЖКТ (развитие язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации) можно, используя селективные НПВП. В России к этому классу НПВП относят целекоксиб, мелоксикам и ниме-сулид, которые, согласно существующим национальным рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны применяться у больных с высоким риском развития ЖКТ-осложнений (лица, имеющие язвенный анамнез, люди пожилого возраста (65 лет и старше), а также получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты, глюкокортикостероиды).

Доказано суммарное снижение частоты побочных эффектов (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении больными, получавшими традиционные НПВП . Кроме того, имеются данные, основанные на популяционных исследованиях («случай–контроль»), проведенных в Италии и Испании, свидетельствующих о достаточно низком относительном риске желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида .

Характерной особенностью нимесулида также является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. Так, при ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2 селективных НПВП у больных ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН (Москва) в период с января 2002 по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2 селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза . Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. А.Е. Каратеевым и соавт. в Институте ревматологии проведена оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Цель исследования: ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардио-васкулярной системы и печени у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), длительно (в течение 12 мес.) принимавших нимесулид 200–400 мг/сут. Помимо нимесулида пациенты получали метотрексат и лефлуномид. Обследовано 322 больных с различными РЗ (ревматоидный артрит, остеоартроз, серонегативные спон-дилоартриты), поступивших для стационарного лечения в клинику НИИР РАМН в 2007–2008 гг. Выявлены побочные эффекты, возникшие у больных за период наблюдения: язва желудка – 13,3%, дестабилизация или развитие артериальной гипертензии – 11,5%, инфаркт миокарда – 0,09%, клинические признаки повышения АЛТ – 2,2%. Длительное использование нимесулида не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций. Таким образом, благоприятная переносимость эффективного обезболивающего и противовоспалительного препарата ниме-сулид определяет возможность его применения в течение длительного времени (не менее 12 мес.) .

Анализ 10 608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны ЖКТ при приеме пироксикама почти в 2 раза чаще, а диклофена-ка и кетопрофена – более чем в 2 раза чаще . В 2004 г. F. Bradbury были опубликованы данные о частоте развития неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака. Оказалось, что прием нимесулида послужил причиной этих осложнений у 8% больных, в то время как прием диклофенака – в 12,1% случаев назначения препарата .

Большое значение имеет и влияние НПВП на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели артериального давления. Назначение больным оcтеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных, получавших нимесулид, и значительный рост средних значений систолического и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак, были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД .

Кроме того, в обзоре П.Р. Камчатнова и соавт. относительно возможности применения нимесулида показано, что препарат обладает низким уровнем каpдиотоксичности по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2, в частности коксибами, что обеспечивает возможность его применения пациентами с факторами сердечно-сосудистого риска. Приведены данные обследования 100 больных в отношении переносимости нимесулида в сравнении с напроксеном, которым выполнили хирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца в условиях кардио-пульмонального шунтирования. Показано, что у пациентов, получавших нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут., побочные эффекты на протяжении исследования отсутствовали.

Также установлена возможность использования ни-месулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВП. По данным G.E. Senna с соавт., назначавшим нимесулид 381 больному с предшествующей аллергической реакцией на применение НПВП, в 98,4% случаев это не сопровождалось какими-либо проявлениями аллергии . Доказано, что нимесулид в отличие от индометацина не оказывает повреждающего действия на хрящ и, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости . При этом аналгетический эффект нимесулида не уступает эффекту диклофенака и напроксена, превосходя таковой у рофекоксиба .

Кроме хронической пояснично-крестцовой радикулопатии профессионального генеза показаниями к применению нимесулида также являются ревматоидный артрит, суставной синдром, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, остеоартроз, артриты различной этиологии, артралгия, миалгия ревматического и неревматического генеза, воспаление связок, сухожилий, бурситы, посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, болевой синдром различного генеза .

Несомненно, что нимесулид, характеризующийся высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и аналгетического действия, следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике.

При болевых феноменах в области поясничного отдела позвоночника при наличии мышечных спазмов используют миорелаксанты, которые прекращают мышечные спазмы, уменьшают контрактуры, снижают мультисинаптическую рефлекторную активность, преодолевая спинальный автоматизм. При болях в нижней части спины возможно применение глюкокортикоидной терапии, которая оказывает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза медиаторов воспаления.

После уменьшения боли и при отсутствии ночных болей для улучшения обменно-трофических процессов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофорез, диадинамотерапию, амплипульстерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, лазеромагнитотерапию, грязевые аппликации (озокерит, парафин, нафталан и др.), точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчужных ванн, гидротерапии. Могут использоваться методы лечебной физкультуры, когда с помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. Также показано санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

Профилактика.

Складывается из выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранения факторов прогрессирования деформаций, а также оптимизации эргономических показателей рабочего места .

Основными противопоказаниями при приеме на работу, связанную с перенапряжением опорно-двигательного аппарата, поясничного отдела позвоночника, провоцирующих развитие и прогрессирование болевых феноменов, являются заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезнь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы.

В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) – соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, выраженных вестибулярных нарушениях, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного хронической пояснично-крестцовой радикулопатией профессионального генеза направляют на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности.

Литература

1. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
2. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2013. 496 с.
3. Недзведь Г.К. Факторы риска и вероятность возникновения неврологических проявлений поясничного остеохондроза (принципы первичной профилактики) / Методические рекомендации. Минск, 1998. 18 c.
4. Тещук В.Й., Ярош О.О. Причинно-наслідкові зіставлення виникнення і розвитку больових синдромів хребтового походження // Лікарська справа. 1999. № 6. С. 82–87.
5. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. М.: МИА, 1999. 620 с.
6. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000.
7. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и сотр. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006. 88 с.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия. М.: Инфра-М. Вузовский учебник, 2012. 232 с.
9. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
10. Helin–Salmivaara A., Virtanen A., Vesalainen R. et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case–control study from Finland // Eur Heart J. 2006. Vol. 27 (14). Р. 1657–1663.
11. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
12. Degner F., Lanes S. et al. Therapeutic roles of selective COX-2 inhibitors. Ed. Vane J.R., Batting R.M. 2001. Part 23. Р. 498–523.
13. Boelsterli U. Nimesulide and hepatic adverse affects: roles of reactive metabolites and host factors // Int. J. Clin. Pract. 2002. Vol. 128 (supl.). Р. 30–36.
14. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 60–64.
15. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non–steroidal anti–inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 18–22.
16. European Medicines Evaluation Agency, Committee for Proprietary Medicinal Products. Nimesu-lide containing medicinal products. CPMP/1724/04. htpp://www.emea.eu.int.
17. Шостак Н.А., Рябкова А.А., Савельев В.С., Малярова Л.Н. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение гастропатий, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. 2003. № 5. С. 70–74.
18. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G. et al. The risk of upper gastrointestinal bleeding in elderly users of aspirin and other non–steroidal anti–inflammatory drugs: the role of gastroprotective drugs // Aging Clin Exp Res. 2003. Vol. 15 (6). Р. 494–499.
19. Menniti–Ippolito F., Maggini M., Raschetti R. et al. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparision with other non–steroidal anti–inflammatory drugs in Italy // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 54. Р. 393–397.
20. Каратеев А.Е. Гастродуоденальная безопасность селективных ингибиторов циклооксигена-зы-2: проверка практикой // Терапевтический архив. 2005. № 5. С. 69–72.
21. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 21. С. 1466–1472.
22. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northen Italian area // Drug Saf. 2001. Vol. 24. Р. 1081–1090.
23. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in gereral practice // Int. J. Clin. Pract. 2004. Supl. 144. Р. 27–32.
24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
25. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В. и др. Возможность применения нимесулида (Найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины // РМЖ. 2009. № 20. С.1341–1356.
26. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
27. Tavares I.A., Bishai P.M., Bennet A. Activity of nimesulide on constitutive and inducible cyclo– oxygenases. Arzneim–Forsch // Drug Res. 1995. Vol. 45. Р. 1093–1096.
28. Panara M.R., Padovano R., Sciulli M. et al. Effects of nimesulide on constitutive and inducible prostanoid biosynthesis in human beings // Clin. Pharmacol. Ther. 1998. Vol. 63. Р. 672–681.

Люмбалгия – это собирательный болевой синдром, который характеризует большинство заболеваний позвоночника и локализуется в области поясницы и крестца. Патология может иметь не только вертеброгенный или спондилогенный характер (связанный с функциональными особенностями позвоночника), но и быть следствием нарушений в работе внутренних органов: мочевого пузыря, почек, органов репродуктивной системы и пищеварительного тракта. Независимо от этиологических факторов люмбалгия по международной классификации болезней (МКБ 10) относится к вертеброневрологическим диагнозам и имеет универсальный, единый код – М 54.5. Больные с острой или подострой люмбалгией имеют право на получение больничного. Его продолжительность зависит от интенсивности болей, их влияния на подвижность человека и его способность к самообслуживанию и выявленных дегенеративных, деформационных и дистрофических изменений в костно-хрящевых структурах позвоночника.

Кодом М 54.5. в международной классификации болезней обозначается вертеброгенная люмбалгия. Это не самостоятельное заболевание, поэтому данный код используется только для первичного обозначения патологии, а после проведенной диагностики врач вписывает в карту и больничный лист код основного заболевания, которое и стало первопричиной болевого синдрома (в большинстве случаев это хронический остеохондроз).

Люмбалгия – одна из разновидностей дорсопатии (болей в спине). Термины «дорсопатия» и «дорсалгия» используются в современной медицине для обозначения любых болей, локализующихся в области сегмента C3-S1 (от третьего шейного позвонка до первого крестцового позвонка).

Люмбалгией называется острая, подострая или рецидивирующая (хроническая) боль в нижнем сегменте спины – в области пояснично-крестцовых позвонков. Болевой синдром может иметь умеренную или высокую интенсивность, одностороннее или двухстороннее течение, локальные или разлитые проявления.

Локальная боль с одной стороны почти всегда указывает на очаговое поражение и возникает на фоне компрессии спинномозговых нервов и их корешков. Если пациент не может точно описать, где именно возникает боль, то есть, неприятные ощущения захватывают всю поясничную область, причин может быть много: от вертеброневрологических патологий до злокачественных опухолей позвоночника и малого таза.

Какие симптомы являются основанием для диагностирования люмбалгии?

Люмбалгия – это первичный диагноз, который не может расцениваться в качестве самостоятельного заболевания и используется для обозначения имеющихся нарушений, в частности, болевого синдрома. Клиническая значимость подобной диагностики объясняется тем, что данный симптом является основанием для проведения рентгенологического и магнитно-резонансного обследования пациента с целью выявления деформаций позвоночника и межпозвоночных дисков, воспалительных процессов в паравертебральных мягких тканях, мышечно-тонического статуса и различных опухолей.

Диагноз «вертеброгенная люмбалгия» может быть поставлен как участковым терапевтом, так и специалистами узкого профиля (невролог, хирург-ортопед, вертебролог) на основании следующих симптомов:

• сильная боль (колющая, режущая, стреляющая, ноющая) или жжение в нижней части спины с переходом на область копчика, расположенного в районе межъягодичной складки;

  

• нарушение чувствительности в пораженном сегменте (ощущение жара в пояснице, покалывание, озноб, пощипывание);
• отражение боли в нижние конечности и ягодицы (характерно для сочетанной формы люмбалгии – с ишиасом);

  

• снижение подвижности и мышечная скованность в пояснице;
• усиление болевого синдрома после двигательной активности или физической нагрузки;

  

• ослабевание болей после продолжительного мышечного расслабления (в ночное время).

В большинстве случаев приступ люмбалгии начинается после воздействия каких-либо внешних факторов, например, переохлаждения, стресса, повышенной нагрузки, но при остром течении возможно внезапное начало без видимых причин. В этом случае одним из симптомов люмбалгии является люмбаго – острые прострелы в пояснице, возникающие спонтанно и всегда имеющие высокую интенсивность.

Рефлекторные и болевые синдромы при люмбалгии в зависимости от пораженного сегмента

Несмотря на то, что термин «люмбалгия» может использоваться в качестве первоначального диагноза в амбулаторной практике, клиническое течение патологии имеет большое значение для комплексной диагностики состояния позвоночника и его структур. При люмбализации различных сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациента отмечается снижение рефлекторной активности, а также парезы и обратимые параличи с различной локализацией и проявлениями. Эти особенности позволяют даже без проведения инструментальной и аппаратной диагностики предположить, в каком именно участке позвоночника произошли дегенеративно-дистрофические изменения.

Клиническая картина вертеброгенной люмбалгии в зависимости от пораженного сегмента позвоночника

Пораженные позвонки	Возможная иррадиация (отражение) поясничной боли	Дополнительные симптомы
Второй и третий поясничные позвонки.	Область бедер и коленных суставов (по передней стенке).	Нарушается сгибание голеностопов и тазобедренных суставов. Рефлексы, как правило, сохранены.
Четвертый поясничный позвонок.	Подколенная ямка и область голеней (преимущественно с передней стороны).	Разгибание голеностопов затрудняется, отведение бедра провоцирует болезненные ощущения и дискомфорт. У большинства пациентов ярко выражено снижение коленного рефлекса.
Пятый поясничный позвонок.	Вся поверхность ноги, включая голени и стопы. В некоторых случаях боль может отражаться в первом пальце кистей стоп.	Затруднено сгибание стопы вперед и отведение большого пальца.
Крестцовые позвонки.	Вся поверхность ноги с внутренней стороны, включая стопы, пяточную кость и фаланги пальцев.	Нарушен рефлекс ахиллова сухожилия и подошвенное сгибание стопы.

Важно! В большинстве случаев люмбалгия проявляется не только рефлекторными симптомами (сюда входят также нейродистрофические и вегето-сосудистые изменения), но и корешковой патологией, возникающей на фоне защемления нервных окончаний.

Возможные причины болей

Одна из основных причин острой и хронической люмбалгии у больных различных возрастных групп – это остеохондроз. Заболевание характеризуется дистрофией межпозвоночных дисков, которые соединяют позвонки между собой в вертикальной последовательности и выполняют функцию амортизатора. Обезвоженное ядро теряет свою упругость и эластичность, что приводит к истончению фиброзного кольца и смещению пульпы за пределы замыкательных хрящевых пластин. Такое смещение может протекать в двух формах:

Неврологическая симптоматика при приступах люмбалгии провоцируется сдавливанием нервных окончаний, которые отходят от нервных стволов, расположенных вдоль центрального позвоночного канала. Раздражение рецепторов, находящихся в нервных пучках спинномозговых нервов, приводит к возникновению приступов сильной боли, которая чаще всего имеет ноющий, жгучий или стреляющий характер.

Люмбалгию часто путают с радикулопатией, но это разные патологии. (корешковый синдром) – это комплекс болевых и неврологических синдромов, причиной которых является непосредственно компрессия нервных корешков спинного мозга. При люмбалгии причиной болей также могут быть миофасциальные синдромы, нарушения кровообращения или механические раздражения болевых рецепторов костно-хрящевыми структурами (например, остеофитами).

Другие причины

В числе причин хронической боли в пояснице также могут быть и другие заболевания, к числу которых можно отнести следующие патологии:

• заболевания позвоночника (смещение позвонков, остеоартроз, остеосклероз, спондилит и т.д.);

  

• новообразования различного генеза в области позвоночника и органов малого таза;
• инфекционно-воспалительные патологии позвоночника, органов брюшной полости и малого таза (спондилодисцит, эпидурит, остеомиелит, цистит, пиелонефрит и т.д.);

  

• спаечный процесс в малом тазу (нередко спайки образуются после тяжелых родов и операционных вмешательств в данной области);
• травмы и повреждения поясницы (переломы, вывихи, ушибы);

  

  Отечность и синяки — основные симптомы ушиба поясницы

• патологии периферической нервной системы;
• миофасциальный синдром при миогелезе (образование в мышцах болезненных уплотнений при неадекватных физических нагрузках, не соответствующих возрасту и физической подготовке больного).

  

Провоцирующими факторами, повышающими риск люмбалгии, могут быть ожирение, злоупотребление алкогольными напитками и никотином, повышенное употребление кофеинсодержащих напитков и продуктов, хронический недосып.

Факторами развития острой стреляющей боли (люмбаго) обычно являются сильные эмоциональные переживания и переохлаждение.

Важно! Люмбалгия во время беременности диагностируется почти у 70% женщин. Если у будущей мамы не были выявлены отклонения в работе внутренних органов или заболевания опорно-двигательной системы, способные обостриться под воздействием гормонов, патология считается физиологически обусловленной. Боль в пояснице у беременных может возникать в результате раздражения нервных окончаний увеличивающейся маткой или быть результатом отеков в органах малого таза (отечные ткани сдавливают нервы и сосуды, провоцируя сильные болезненные ощущения). Специфического лечения физиологической люмбалгии не существует, а все рекомендации и назначения направлены преимущественно на коррекцию питания, образа жизни и соблюдение режима дня.

Можно ли получить больничный лист при сильных болях в пояснице?

Заболевание под кодом М 54.5. является основанием для открытия больничного листа в связи с временной нетрудоспособностью. Продолжительность больничного зависит от разных факторов и может составлять от 7 до 14 дней. В особо тяжелых случаях, когда болевой синдром сочетается с выраженными неврологическими нарушениями и мешает пациенту выполнять профессиональные обязанности (а также временно ограничивает возможность передвижения и полноценного самообслуживания), больничный лист может быть продлен до 30 дней.

Основными факторами, влияющими на продолжительность больничного при люмбалгии, являются:

• интенсивность болей. Это главный показатель, который оценивает врач при принятии решения о возможности человека вернуться к трудовой деятельности. Если больной не может передвигаться, или движения причиняют ему сильную боль, больничный лист будет продлен до регресса данных симптомов;

  

• условия труда. Офисные сотрудники обычно возвращаются к труду раньше, чем лица, выполняющие тяжелую физическую работу. Это связано не только с особенностями двигательной активности данных категорий сотрудников, но и возможным риском осложнений при неполном купировании причин, вызвавших появление боли;

  

• наличие неврологических нарушений. Если пациент жалуется на наличие каких-либо неврологических расстройств (плохая чувствительность в ногах, жар в пояснице, покалывание в конечностях и т.д.), больничный лист, как правило, продлевается до полного выяснения возможных причин.

  

Пациентам, которые нуждаются в госпитализации, больничный лист выдается с момента поступления в стационар. При необходимости продолжения амбулаторного лечения лист временной нетрудоспособности продлевается на соответствующий срок.

Важно! При необходимости хирургического лечения (например, при межпозвоночных грыжах размером более 5-6 мм) больничный лист выдается на весь период нахождения в стационаре, а также последующего восстановления и реабилитации. Его продолжительность может составлять от 1-2 недель до 2-3 месяцев (зависит от основного диагноза, выбранного метода лечения, скорости заживления тканей).

Ограниченная трудоспособность при люмбалгии

Пациентам с хронической люмбалгией важно понимать, что закрытие больничного листа не всегда означает полное выздоровление (особенно, если патология спровоцирована остеохондрозом и другими болезнями позвоночника). В ряде случаев при вертеброгенной люмбалгии врач может рекомендовать больному легкий труд, если прежние условия работы могут осложнить течение основного заболевания и вызвать новые осложнения. Игнорировать данные рекомендации не стоит, так как вертеброгенные патологии почти всегда имеют хроническое течение, и тяжелый физический труд является одним из главных факторов обострения болевых и неврологических симптомов.

Обычно людьми с ограниченной трудоспособностью признаются представители профессий, указанных в таблице ниже.

Профессии, требующие облегченных условий труда у больных с хронической люмбалгией

Профессии (должности)	Причины ограниченной трудоспособности
	Вынужденное наклонное положение тела (нарушает кровообращение в области поясницы, способствуют усилению мышечного напряжения, усиливает компрессию нервных окончаний).
	Подъем тяжестей (может спровоцировать увеличение грыжи или протрузии, а также разрыв фиброзной оболочки межпозвоночного диска).
	Длительное сидение (усиливает интенсивность болевого синдрома в связи с выраженными гиподинамическими расстройствами).
	Длительное пребывание на ногах (повышает отечность тканей, способствует усилению неврологических симптомов при люмбалгии).
	Высокий риск падения на спину и травмирования позвоночника.

Можно ли служить в армии?

Люмбалгия не входит в перечень ограничений для прохождения военной службы, однако, призывник может быть признан негодным для службы в армии в связи с основным заболеванием, например, остеохондрозом 4 степени, патологическим кифозом поясничного отдела позвоночника, спондилолистезом и т.д.

Лечение: методы и препараты

Лечение люмбалгии всегда начинается с купирования воспалительных процессов и устранения болезненных ощущений. В большинстве случаев для этого используются противовоспалительные средства с обезболивающим действием из группы НПВС («Ибупрофен», «Кетопрофен», «Диклофенак», «Нимесулид»).

Наиболее эффективной схемой применения считается сочетание пероральных и местных лекарственных форм, но при умеренной люмбалгии от приема таблеток лучше отказаться, так как почти все средства данной группы негативно влияют на слизистые оболочки желудка, пищевода и кишечника.

Боли в спине беспокоят большинство людей, независимо от их возраста и пола. При сильных болях может проводиться инъекционная терапия. Рекомендуем прочитать , в которой подробно изложена информация об уколах при болях в спине: классификация, назначение, эффективность, побочные эффекты.

В качестве вспомогательных методов для комплексного лечения люмбалгии также могут использоваться:

• лекарственные препараты для нормализации мышечного тонуса, улучшения кровотока и восстановления хрящевого питания межпозвоночных дисков (корректоры микроциркуляции, миорелаксанты, хондропротекторы, витаминные растворы);
• паравертебральные блокады с новокаином и глюкокортикоидными гормонами;

  

• массаж;
• мануальная терапия (методы тракционного вытяжения, релаксации, манипуляции и мобилизации позвоночника;
• иглоукалывание;

При отсутствии эффекта от консервативной терапии используются хирургические методы лечения.

Видео – Упражнения для быстрого лечения болей в пояснице

Люмбалгия – один из распространенных диагнозов в неврологической, хирургической и нейрохирургической практике. Патология при сильной выраженности является основанием для выдачи листа временной нетрудоспособности. Несмотря на то, что вертеброгенная люмбалгия имеет свой код в международной классификации болезней, лечение всегда направлено на коррекцию основного заболевания и может включать медикаментозные, физиотерапевтические методы, мануальную терапию, ЛФК и массаж.

Люмбаго - клиники в Москве

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Люмбаго - специалисты в Москве

Выбирайте среди лучших специалистов по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Радикулопатия, или поражение нервных корешков проявляется появлением сегментарных корешковых симптомов (боль или парестезии с распределением по дерматому и слабость мышц, иннервируемых данным корешком). Для постановки диагноза может потребоваться нейровизуализация, ЭМГ или соматическое исследование. Лечение радикулопатии зависит от причины, но включает симптоматическую терапию НПВП и другими анальгетиками).

Код по МКБ-10

M54.1 Радикулопатия

Причины радикулопатии

Хроническое давление на корешок внутри позвоночного канала или рядом с ним вызывает поражение нервного корешка (радикулопатию). Наиболее распространенная причина радикулопатии - грыжа межпозвоночного диска. Костные изменения при ревматоидном артрите или остеоартрозе, особенно в шейной и поясничной областях, также могут оказывать давление на нервные корешки. Реже к множественной мозаичной корешковой дисфункции приводит карциноматозный процесс.

Поражения спинного мозга (например, эпидуральные абсцессы и опухоли, спинномозговые менингиомы, нейрофибромы) могут проявляться не обычной дисфункцией спинного мозга, а корешковыми симптомами. Возможна радикулопатия при диабете. Поражение нервных корешков бывает при грибковых (например, гистоплазмоз) и спирохетозных (например, лаймская болезнь, сифилис) инфекциях. Обычно герпетическая инфекция вызывает болезненную радикулопатию с дерматомной потерей чувствительности и характерную сыпь, но возможна и моторная радикулопатия со слабостью мышц миотома и выпадением рефлексов.

Симптомы радикулопатии

Поражения нервных корешков вызывают характерные корешковые синдромы боли и сегментарные неврологические выпадения в зависимости от уровня.

Характерные симптомы радикулопатий на разных уровнях спинного мозга

С (шейный отдел)	Боль в области трапециевидной мышцы и плече, часто иррадиирует в большой палец кисти, там же парестезии и нарушение чувствительности, слабость бицепса и снижение бицепитального и плечелучевого рефлексов
Th (грудной отдел)	Боль в области плеча и подмышечной впадины, иррадиирует в средний палец, слабость трицепса, снижение трицепитального рефлекса Опоясывающие дизестезии в области грудной клетки
L (поясничный отдел)	Боль в ягодицах, задней боковой поверхности бедра, икрах и стопе со слабостью передней и задней большеберцовой и малоберцовых мышц, потеря чувствительности на голени и дорсальной поверхности стопы
S (крестцовый отдел)	Боль по задней поверхности ноги и ягодицы, слабость медиальной головки икроножной мышцы с нарушением подошвенного сгибания, выпадение ахиллова рефлекса и потеря чувствительности на боковой поверхности икры и стопы

Мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми и атрофируются; в них возможны фасцикуляции. Поражение чувствительных нервных корешков вызывает нарушение чувствительности по дерматомам. Соответствующие сегментарные глубокие сухожильные рефлексы могут быть ослабленными или отсутствовать.

Боль усиливается при движениях, приводящих к давлению на корешок через субарахноидальное пространство (например, при движении позвоночника, кашле, чихании, пробе Вальсальвы). Поражение конского хвоста, вовлекающее множество поясничных и крестцовых корешков, вызывает корешковые симптомы в обеих ногах, может приводить к нарушению сексуальной функции и работы сфинктеров.

Признаками компрессии спинного мозга могут являться уровень нарушения чувствительности (резкое изменение чувствительности ниже уровня компрессии), вялый пара или тетрапарез, изменение рефлексов ниже уровня компрессии, гипорефлексия в начальных стадиях, потом гиперрефлексия и дисфункция сфинктеров.

Обычно пояснично-крестцовый радикулит проявляется внезапно возникающей сильной болью в пояснице, распространяющейся на заднюю поверхность бедра. Более чем в 80% случаев первоначально боль возникает в пояснице и только затем переходит на заднюю часть ноги. Значительно реже боль отмечается одновременно в пояснице и ноге, а еще реже только в ноге. Характер проявления боли определяется уровнем поражения.
 При ущемлении или воспалении пятого поясничного корешка пациенты жалуются на стреляющие боли в области ягодицы, наружно боковой поверхности бедра, передней поверхности голени и внутренней части стопы, вплоть до большого пальца. Во многих случаях в этих же областях отмечается нарушение кожной чувствительности (парестезии).
 При поражении первого крестцового корешка боль идет по ягодице, задней и наружной поверхности бедра, голени, а затем по подошвенной и наружной части стопы к мизинцу. Отмечается значительное ослабление или полное исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия.
 Очень часто наблюдается сочетанное поражение нескольких нервных корешков и тогда клиническая картина заболевания складывается из сочетания отдельных корешковых синдромов.
 Пояснично-крестцовый радикулит обычно развивается остро и продолжается около 2-3 недель. Пациенты стремятся максимально ограничить свою подвижность, так как любая активность (ходьба, наклоны, повороты) приводит к усилению боли. Во многих случаях больные изгибают позвоночник в сторону поражения и удерживают его в таком положении. Эта вынужденная поза называется противоболевым сколиозом.
 При обследовании пациента выявляется защитное напряжение длинных мышц спины. При надавливании на остистые отростки позвонков с боку возникает локальная болезненность, которая иногда может распространяться и на поверхность ягодицы. Очень часто при осмотре выявляются и симптомы вегетативно-трофических нарушений (похолодание и побледнение кожных покровов, повышенная потливость, ослабление пульсации артерий стопы и).
 Пояснично-крестцовому радикулиту обычно сопутствуют следующие симптомы:
 - Симптом Ласега - при поднятии выпрямленной ноги со стороны поражения у больного, лежащего на спине, происходит резкое усиление боли в поясничной, ягодичной областях и задней поверхности бедра.
 - Симптом Бехтерева - если больной переходит из положения "лежа" на спине в положение "сидя", то при этом отмечается рефлекторное сгибание больной ноги.
 - Симптом Нери - при резком наклоне головы вперед происходит усиление боли в пояснице и ноге.
 - Симптом Дежерина - усиление боли в пояснице при натуживании, кашле или чихание.
 - Симптом Бонне - на стороне поражения отмечается сглаженность ягодичной складки.

Исключена: цервикалгия в результате поражения межпозвоночного диска (M50.-)

Исключены:

• поражение седалищного нерва (G57.0)
• ишиас:
  • вызванный поражением межпозвоночного диска (M51.1)
  • с люмбаго (M54.4)

Исключено: вызванное поражением межпозвоночного диска (M51.1)

Напряжение внизу спины

Исключены: люмбаго:

• вследствие смещения межпозвоночного диска (M51.2)
• с ишиасом (M54.4)

Исключена: вследствие поражения межпозвоночного диска (M51.-)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Причины, симптомы и лечение радикулопатии

Радикулопатия – это синдром, возникающий при сдавлении корешка спинномозгового нерва на выходе из позвоночника. Он может проявляться болью, нарушением движения в конечностях и отсутствием чувствительности кожи.

Термины «радикулопатия» и «радикулит» часто используют как синонимы. Эти диагнозы согласно международной классификации болезней (МКБ 10) имеют одинаковый код – M54.1.

Причины возникновения

Чаще всего причиной данной болезни бывает грыжа межпозвоночного диска. Межпозвоночный диск – это хрящ, который находится между позвонками. Он выполняет амортизирующую функцию. Внутри его соединительнотканной оболочки находится желеобразное вещество. При необычно сильных или частых повторяющихся нагрузках на позвоночник, таких как поднятие тяжестей, занятие различными видами спорта, это желе может прорываться за пределы диска и сдавливать проходящий рядом нерв.

Помимо грыжи диска причинами сдавления нерва могут быть остеофиты позвонков, т.е. костные выросты, формирующиеся в межпозвонковом пространстве по не совсем ясным причинам. Нерв также может сдавливаться при переломах позвонков. Такие переломы могут самопроизвольно происходить при остеопорозе.

По своему механизму повреждение нерва в перечисленных выше случаях является компресссионно-ишемической невропатией. Это означает, что сдавление (компресссия) нервного ствола приводит к ишемическим изменениям в нем, т.е. к кислородному голоданию из-за нарушения кровообращения. Все остальные проявления (боль, нарушение функции) являются следствием компресссионно-ишемических повреждений.

Радикулопатия встречается часто. По данным американских исследований, от 3 до 5% жителей США страдают пояснично-крестцовой радикулопатией. Несколько реже поражается шейный отдел позвоночника. В грудном отделе грыжа диска формируется редко из-за стабилизирующего действия реберного каркаса грудной клетки.

Если лечение компресссионной радикулопатии не начать своевременно, болезнь переходит в хроническую стадию. В дальнейшем существует высокая вероятность возникновения инвалидности.

Симптомы

Основным симптомом сдавления нервов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является боль. Боль может распространяться на ягодицы и ниже – на ногу. Болевые ощущения могут усиливаться при ходьбе, кашле, локализоваться справа, слева или с обеих сторон от позвоночника. Также иногда возможно появление чувства онемения и слабости в ногах.

Симптомы сдавливания корешков в шейном отделе – это боль в шее и руке, а также слабость при движениях верхней конечности и ощущение онемения в пальцах.

Диагностика

Диагностика этой болезни состоит из нескольких этапов. Сначала врач анализирует жалобы больного:

• уточняет основную жалобу (боль, слабость, онемение);
• оценивает локализацию боли (высота места болезни, расположение справа, слева от позвоночного столба);
• расспрашивает об обстоятельствах, при которых появились болевые ощущения, и предпринятых попытках лечения;
• выясняет род занятий пациента и особенности образа жизни, так как этот аспект может быть ключевым в возникновении жалоб.

Следующий этап в процессе установления диагноза – это объективное исследование. Врач осматривает пациента, изучая признаки асимметричного напряжения мышц справа или слева, затем проводит неврологическое обследование. С помощью ощупывания выясняет точки максимальной болезненности: справа, слева, с обеих сторон. С использованием неврологического молоточка проверяет рефлексы и чувствительность кожи конечностей.

После непосредственного обследования больного наступает время рентгенологических методов. Обычная рентгенография позвоночника часто используется для диагностики компресссионно-ишемической радикулопатии. Однако ее диагностическая ценность ограничена. С помощью рентгенографии можно увидеть признаки грубого разрушения костей травматической или опухолевой природы. Но вот грыжу диска на обычной рентгенограмме в большинстве случаев не увидишь.

Лучший способ для выявления грыжи межпозвоночного диска – магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обладает прекрасной чувствительностью и является методом выбора при диагностике причин компресссионно-ишемического поражения нерва.

Однако не все однозначно в вопросе МРТ-диагностики. Это исследование иногда находит межпозвоночные грыжи у пациентов, не испытывающих абсолютно никаких болей. А это значит, что грыжа диска не во всех случаях обязательно вызывает компресссионно-ишемическую невропатию.

Компьютерная томография (КТ) также применяется для диагностики компресссионной радикулопатии, однако ее чувствительность меньше, чем у МРТ. Как и при магнитно-резонансной томографии возможно получение ложноположительных результатов.

Дифференциальный диагноз

От каких заболеваний следует отличать радикулопатию?

Компрессионное повреждение нервов пояснично-крестцового отдела (код МКБ 10 – M54.1) имеет сходные симптомы с вертельным бурситом (код МКБ 10 – М70.60).

Радикулопатию шейного отдела позвоночника нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

• тендинит ротаторной манжеты плеча (код МКБ 10 – M75.1);
• артроз фасеточных суставов (код МКБ 10 – M53.82);
• повреждение плечевого сплетения (код МКБ 10 – G54.0);
• растяжение мышц шеи (код МКБ 10 – S16).

Лечение заболевания

Тактика лечения компресссионной радикулопатии меняется в зависимости от фазы заболевания. В связи с тем что риск развития инвалидности довольно высок, при этой болезни крайне нежелательно заниматься самостоятельным лечением народными средствами.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основой терапии заболевания в острый период. НПВС назначают с целью снятия боли и уменьшения воспаления. В острой фазе также могут назначаться мышечные релаксанты, снимающие спазм скелетной мускулатуры. В некоторых случаях, чтобы унять особо сильную боль, бывает необходим особый класс лекарств, которые называют антиконвульсантами.

Иногда применяется такой метод противовоспалительного лечения, как эпидуральное введение стероидов. Заключается он в том, что с помощью специальной иглы сильный противовоспалительный препарат вводится непосредственно под оболочки спинного мозга.

Довольно редко случаются ситуации, когда в острой фазе требуется хирургическое вмешательство. Такое может быть, если возникает моторный дефицит, т.е. человек не может двигать рукой или ногой, при этом двигательная функция продолжает ухудшаться.

Важным аспектом лечения в любой период болезни является поддержание правильной осанки, использование рациональной техники подъема тяжестей. Поднимаемый груз должен быть симметрично распределен справа и слева от средней линии тела.

В фазе восстановления обычно применяют массаж и различные физиотерапевтические методы.

После прекращения курса лечения человек должен внимательно относиться к своему здоровью и длительно выполнять укрепляющие упражнения лечебной гимнастики.

В заключение необходимо сказать, что радикулопатия является опасным заболеванием. Несмотря на то что она обычно не угрожает жизни непосредственно, болезнь несет в себе высокие риски перехода в хроническую форму и инвалидности. При своевременном обращении за медицинской помощью и отказе от самолечения прогноз обычно благоприятный.

Болезнь Бехтерева и прочие аутоиммунные заболевания

Боли в спине (дорсалгии)

Другие патологии спинного и головного мозга

Другие травмы опорно-двигательного аппарата

Заболевания мышц и связок

Заболевания суставов и периартикулярных тканей

Искривления (деформации) позвоночника

Лечение в Израиле

Неврологические симптомы и синдромы

Опухоли позвоночника, головного и спинного мозга

Ответы на вопросы посетителей

Патологии мягких тканей

Рентгенография и прочие инструментальные методы диагностики

Симптомы и синдромы заболеваний опорно-двигательной системы

Сосудистые заболевания ЦНС

Травмы позвоночника и ЦНС

©, медицинский портал о здоровье спины SpinaZdorov.ru

Вся информация на сайте представлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Радикулопатия

Определение и общие сведения [ править ]

Радикулопатия - это комплекс симптомов, возникающих в результате поражения спинномозгового корешка.

Частота радикулопатии зависит от возраста. Ее редко диагностируют у лиц моложе 20 лет. Относительный ее риск увеличивается на 1,4 каждые 10 лет до достижения 64 лет.

Регулярная ходьба повышает риск ее развития почти в 2 раза. Бег трусцой имеет двоякий эффект: у тех, кто не страдал от боли в спине на время начала занятий бегом, риск развития радикулопатии ниже, чем в здоровой популяции, а у тех, кто начал заниматься бегом после эпизода боли в спине, - выше. Она выше у операторов станков, плотников, водителей, фермеров, при работе в неудобном положении, особенно при сгибании и поворотах туловища или при подъеме рук выше плечевого пояса.

Этиология и патогенез [ править ]

В подавляющем большинстве случаев повреждение корешков и спинномозговых нервов обусловлено вертебральными причинами - наличием грыжи межпозвоночного диска, дегенеративными изменениями в межпозвоночных суставах, узким позвоночным каналом.

Основная функция межпозвоночных дисков - распределение нагрузки, связанной с массой тела и мышечной активностью, по позвоночному столбу. Межпозвоночные диски при этом обеспечивают наклоны вбок, вперед и вращение. Высота диска составляет примерно 7-10 мм, диаметр - около 40 мм. Диск состоит из толстого наружного фиброзного кольца, окружающего желатинозное содержимое - пульпозное ядро, сверху и снизу ограниченное хрящевыми концевыми пластинками.

При дегенеративных изменениях диска пульпозное ядро повреждается под воздействием не механических нагрузок, а скорее биохимических изменений, происходящих в нем самом. Поскольку вещество пульпозного ядра может выполнять функцию антигена, нарушение барьера между ним и микроциркуляторным руслом тела позвонка при механическом повреждении хрящевой концевой пластинки запускает каскад аутоиммунных реакций. С возрастом пульпозное ядро становится более фиброзированным и менее гелеобразным. В целом диск меняет свою морфологию и становится менее структурированным. Пластинки фиброзного кольца утрачивают свою строгую направленность, раздваиваются и переплетаются. Также теряют свою строгую упорядоченность коллагеновые и эластиновые волокна. В диске начинают формироваться трещины и щели, обычно в области пульпозного ядра. При этом в диске, как правило, обнаруживают нервные окончания и кровеносные сосуды. Отмечается усиление пролиферации клеток, которые образуют кластеры, особенно в области пульпозного ядра. Часть клеток гибнет, что морфологически подтверждают обнаружением в них признаков некрозов и апоптоза. Считают, что более 50% клеток диска взрослого человека некротизированы. Однако крайне трудно отличить признаки «нормального старения» диска от его патологических изменений.

Одной из основных причин формирования дегенеративных изменений в диске считают нарушение питания его клеток.

Наиболее важным в патогенезе патологии межпозвоночного диска считают повреждение фиброзного кольца.

В патогенезе развития радикулопатии пока не ясно значение цитокинов. В межпозвоночных дисках пациентов, оперированных по поводу радикулопатии, отмечено повышение уровня ИЛ-1α, ИЛ-β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНО-α

Клинические проявления [ править ]

Поражение корешков с уровня Т II по L I в основном проявляется опоясывающей болью в области туловища. Боль, связанная с поражением грудных корешков грыжей диска, как правило, провоцируется кашлем, чиханием и натуживанием. Часто она отличается ноющим, жгучим или стягивающим характером.

Радикулопатия: Диагностика [ править ]

Данные визуализации (КТ, МРТ) позвоночника необходимо анализировать в совокупности с клиническими проявлениями радикулопатии.

Игольчатая ЭМГ (электромиография) - достаточно чувствительный метод для диагностики радикулопатии. Для правильной интерпретации данных необходимо выявить патологические изменения неврального характера в двух или более мышцах, иннервирующихся одним корешком, но разными периферическими нервами. Выявление поражения всех мышц в пределах одного миотома не обязательно, но мышцы прилежащих сегментов должны быть интактны.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Радикулопатия: Лечение [ править ]

В каждом из случаев компрессионной радикулопатии следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы воздействия. Цель оперативного лечения - быстрое устранение сдавления корешка спинномозгового нерва или его раздражения веществом диска, подвергшегося экструзии. Абсолютными показаниями к оперативному лечению поясничнокрестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стоп, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов, нарастание пареза в соответствующем иннервации пораженного корешка миотоме.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству как при шейной, так и при пояснично-крестцовой радикулопатии считают выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению в течение 6 нед, а также нарастание неврологических нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений - решение вопроса об оперативном лечении.

В остром периоде в большинстве случаев предпочтение отдают разгрузке шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Это достигается кратковременным назначением постельного режима. Необходимо отметить, что у пациентов с острой радикулопатией пояснично-крестцовых корешков постельный режим и сохранение повседневной активности одинаково влияют на исход заболевания с высокой степенью доказательности.

Консервативное лечение включает в себя назначение вазоактивных препаратов -пентоксифиллин по 100 мг внутривенно (5 мл 2% раствора) или 400 мг/сут внутрь, аминофиллин по 240 мг внутривенно (10 мл 2,4% раствора), детралекс 2 раза в сутки для уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное назначение наркотических анальгетиков (трамадол по 100 мг/сут). С позиции доказательной медицины при радикулопатии пояснично-крестцовых корешков назначение НПВС неэффективно. Учитывая роль невропатического механизма в формировании болевого синдрома, можно предполагать потенциальный эффект от применения противосудорожных препаратов, но данные об их эффективности остаются скудными. Применение топирамата в дозе около 200 мг/сут при хроническом течении пояснично-крестцовой радикулопатии выявило его эффективность в отношении снижения интенсивности боли, но побочные эффекты ограничивают широкое назначение этого препарата при лечении корешковых болей. Открытое несравнительное исследование свидетельствует о потенциальной эффективности ламотриджина при лечении болевого синдрома, связанного с компрессионной радикулопатией . Для лечения невропатической боли у пациентов с компрессионной радикулопатией можно назначать габапентин (средняя эффективная доза - 1,8 г/сут) и прегабалин (средняя доза мг/сут).

При улучшении самочувствия пациента к лечению добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез с местными анестетиками, массаж). В зависимости от состояния пациента уже на 3-5-е сутки от начала лечения можно подключать методы щадящей мануальной терапии (приемы мобилизации, релаксация мышц), что ведет к уменьшению анталгического сколиоза и увеличению объема движений в позвоночнике. Мануальная терапия эффективна по сравнению с плацебо и тракционной терапией у пациентов с компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков. Однако эти манипуляции могут приводить и к ухудшению состояния пациентов с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией, особенно в случаях, когда имеются относительные показания к оперативному лечению.

Подавляющее большинство пациентов с шейной или пояснично-крестцовой радикулопатией выздоравливает в течение 3 мес. Состояние некоторых пациентов улучшается дольше (3-6 мес), и, наконец, если обострение длится более 6 мес (примерно 14% пациентов), выраженность клинических проявлений заболевания, вероятно, останется на прежнем уровне в течение ближайших 2 лет, без ухудшения или улучшения.

В настоящее время все больше внимания уделяют так называемым минимально инвазивным вмешательствам при грыжах межпозвоночных дисков. Несмотря на длительную историю применения данных методов воздействия, научно обоснованных доказательств их эффективности пока нет. Проведенные многочисленные несравнительные исследования отличаются небольшими выборками, разными техническими характеристиками оборудования, применяющегося для вмешательства, критериями включения пациентов в исследование, оценками исходов и периодами наблюдения.

Код МКБ: M54.1

Радикулопатия

Радикулопатия

Поиск

• Поиск по КлассИнформ

Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ

Поиск по ИНН

• ОКПО по ИНН

Поиск кода ОКПО по ИНН

ОКТМО по ИНН

Поиск кода ОКТМО по ИНН

ОКАТО по ИНН

Поиск кода ОКАТО по ИНН

ОКОПФ по ИНН

Поиск кода ОКОПФ по ИНН

ОКОГУ по ИНН

Поиск кода ОКОГУ по ИНН

ОКФС по ИНН

Поиск кода ОКФС по ИНН

ОГРН по ИНН

Поиск ОГРН по ИНН

Узнать ИНН

Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО

Проверка контрагента

• Проверка контрагента

Информация о контрагентах из базы данных ФНС

Конвертеры

• ОКОФ в ОКОФ2

Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2

ОКДП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2

ОКП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2

ОКПД в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))

ОКУН в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2

ОКАТО в ОКТМО

Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО

ТН ВЭД в ОКПД2

Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2

ОКПД2 в ТН ВЭД

Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД

ОКЗ-93 в ОКЗ-2014

Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014

Изменения классификаторов

• Изменения 2018

Лента вступивших в силу изменений классификаторов

Классификаторы общероссийские

• Классификатор ЕСКД

Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК

ОКАТО

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК

ОКВ

Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)

ОКВГУМ

Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК

ОКВЭД

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)

ОКВЭД 2

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)

ОКГР

Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК

ОКЕИ

Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)

ОКЗ

Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)

ОКИН

Общероссийский классификатор информации о населении ОК

ОКИСЗН

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)

ОКИСЗН-2017

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)

ОКНПО

Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)

ОКОГУ

Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011

ОКОК

Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК

ОКОПФ

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК

ОКОФ

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)

ОКОФ 2

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)

ОКП

Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)

ОКПД2

Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)

ОКПДТР

Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК

ОКПИиПВ

Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК

ОКПО

Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93

ОКС

Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))

ОКСВНК

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК

ОКСМ

Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)

ОКСО

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)

ОКСО 2016

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)

ОКТС

Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК

ОКТМО

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК

ОКУД

Общероссийский классификатор управленческой документации ОК

ОКФС

Общероссийский классификатор форм собственности ОК

ОКЭР

Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК

ОКУН

Общероссийский классификатор услуг населению. ОК

ТН ВЭД

Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)

Классификатор ВРИ ЗУ

Классификатор видов разрешенного использования земельных участков

КОСГУ

Классификатор операций сектора государственного управления

ФККО 2016

Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)

ФККО 2017

Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)

ББК

Классификаторы международные

Универсальный десятичный классификатор

МКБ-10

Международная классификация болезней

АТХ

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)

МКТУ-11

Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция

МКПО-10

Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)

Справочники

Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих

ЕКСД

Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих

Профстандарты

Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.

Должностные инструкции

Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов

ФГОС

Федеральные государственные образовательные стандарты

Вакансии

Общероссийская база вакансий Работа в России

Кадастр оружия

Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему

Календарь 2017

Производственный календарь на 2017 год

Календарь 2018

Производственный календарь на 2018 год

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий при M54.1 Радикулопатия

Консультации специалистов для постановки диагноза детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Лабораторные методы исследований при M54.1 Радикулопатия для постановки диагноза детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Инструментальные методы исследований при M54.1 Радикулопатия для постановки диагноза детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Медицинские исследования, предусмотренные для контроля эффективности лечения детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Консультации специалистов M54.1 Радикулопатия для контроля эффективности лечения детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Лабораторные методы исследований для контроля эффективности лечения детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Инструментальные методы исследований M54.1 Радикулопатия для контроля эффективности лечения детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Лечебные мероприятия, предусмотренные детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Немедикаментозные методы лечения, применяемые детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

Лекарственные препараты, назначаемые детям при других спондилезах с радикулопатией, поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией, радикулопатии

• таб. 2 мг, 4 мг: 30 шт.

• таб. 500 мг+8 мг: 20 шт.

• таб. 10 или 20 шт.

• таб.: 6, 10, 12, 20 или 24 шт.

• таб.: 10 шт.

• таб.: 10 или 20 шт.

• таб. 10 или 20 шт.

• таб.: 10 или 20 шт.

• таб. 500 мг+50 мг+38.75 мг: 10 или 20 шт.

• таб.: 5 или 10 шт.

• таб. 500 мг+50 мг+38.75 мг: 20 шт.

• таб. покр. плен. обол., 325 мг+400 мг: 10 шт.;

• таб., покр. оболочкой 50 мг+500 мг: 10 или 100 шт.

• р-р д/в/м введ. 30 мг/1 мл: амп. 10 шт.;

• таб. покр. плен. обол., 10 мг: 20 шт.;

• р-р д/в/м введ. 30 мг/1 мл: амп. 5 или 10 шт.

• р-р д/в/в и в/м введ. 30 мг/1 мл: амп. 5 или 10 шт.

• таб. 10 мг: 10 или 20 шт.

• капс. с модиф. высвоб.: 30 шт.

• таб. покр. плен. обол., 400 мг+200 мг: 2, 4, 6, 10, 12, 20 или 24 шт.

• таб. 300 мг+100 мг+50 мг: 6 или 10 шт.

• таб., покр. оболочкой, 50 мг+500 мг: 20 или 100 шт.

• мазь д/наружн. прим.: туба 30 г

• таб. шипуч.(апельсиновые) 400 мг+300 мг: 10 шт.

• гель д/наружн. прим.: туба 30 г

• гель д/наружн. прим. 50 мг+30 мг/1 г: тубы 15 г, 30 г, 50 г или 100 г

• набор капсул: 75 мг капс. с пролонг. высвобожд. и 15 мг капс. кишечнораств., по 5 шт. каждого вида в блистере; 2, 4 или 6 блистеров

• мазь д/наружн. прим. 3 мг+10г+1 г/100 г: тубы 20 г или 50 г

• таб. 500 мг+50 мг: 10 шт.

• таб. шипуч. 500 мг: 16 шт.

• мазь д/наружн. прим. 5%: туба 20 г

• гель д/наружн. прим. 5%, 10%: туба 40 г

мазь д/наружн. прим. 10%: 40 г тубы, 10, 15, 20, 25, 30 или 40 г банки

мазь д/наружн. прим. 10 мг/1 г: туба 30 г или 40 г

• суппозитории ректальн. 50 мг, 100 мг: 6 шт.;

• мазь д/наружн. прим. 10%: туба 40 г или банка 50 г

• суппозитории ректальн. 50 мг, 100 мг: 10 шт.

• таб., покр. оболочкой, 25 мг: 20 или 30 шт.

• таб. пролонгир. действ. 75 мг: 25 или 50 шт.

• капс. 60 мг: 20, 50 или 100 шт.

• порошок д/пригот. суспенз. д/приема внутрь, 100 мг: пак. 3 г 20 шт.

• пластырь трансдермальный 15 мг/сут, 30 мг/сут: 2, 5, 7 или 10 шт.;

таб., покр. кишечнораствор. оболочкой, 25 мг, 50 мг: 20 или 30 шт.;

р-р д/в/м введ. 25 мг/1 мл: амп. 5 шт.;

суппозитории ректальн. 25 мг, 50 мг, 100 мг: 5 и 10 шт.