Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и несколько меньше - младенческой заболеваемости. Однако понятно, что повышением частоты кесарева сечения нельзя решить проблему.
Особого внимания заслуживает вопрос кесарева сечения при недоношенной беременности.
При сроке беременности до 34 недель кесарево сечение не является операцией выбора, и ее производят в основном по экстренным показаниям со стороны матери. В эти сроки беременности имеет место недостаточное развертывание нижнего сегмента матки. Для плода при сроках беременности 26-32 недели и массе плода до 1500 г, когда чрезвычайно важно бережное родоразрешение, имеет значение характер разреза на матке. Сегодня появились новые показания к операции, частота которых довольно высока (10,6%), - это индуцированная беременность после экстракорпорального оплодотворения.
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще с 60-х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода.
Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений - 3,3%-54,4%, которые связаны в том числе и с техникой вмешательства.
В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны.
Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к которым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и предпочтениями хирурга, зависящими от традиционной медицинской школы и собственного опыта.
В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют поперечное чревосечение по Пфаннен-штилю, по Joel-Cohen, Cohen или нижнесрединный разрез. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику на рубеже XIX-XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Большинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфанненштилю. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной складки.
Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel-Cohen, впервые описанной в 1972 г.
В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожно-жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в стороны концами прямых ножниц под подкожно-жировой клетчаткой. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении.
Разрез по J. Joel-Cohen отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю.
Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Однако разрез по Joel-Cohen проигрывает в косметическом плане по сравнению с разрезом по Пфанненштилю.
В настоящее время акушеры при лапаротомии исходят не только из размеров и места хирургического доступа, но и временного фактора. Лапаротомия по Cohen в отличие от Pfannenstiel предполагает частично тупое вхождение в брюшную полость (вскрытие апоневроза острым путем), что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и уменьшению времени до извлечения плода.
Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения-и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции. В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков.
В 1912 г. Kronig предложил производить при КС вертикальный разрез, a Kerr- в 1926 г. - поперечный разрез в нижнем сегменте матки. В последнее время наиболее признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Считается, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях. Обычно он выполняется после вскрытия пузырно-маточной складки и тупого смещения мочевого пузыря. Имеющиеся разногласия, как правило, касаются техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову).
При использовании метода Дерфлера для подхода к нижнему сегменту матки после лапаротомии производят поперечный разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки и брюшину с мочевым пузырем тупым путем смещают вниз настолько, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Затем проводят поперечный разрез матки длиной 2-3 см. Под контролем пальцев, введенных в рану, и под визуальным контролем, разрез увеличивают ножницами дугообразно в латеральных направлениях.
По мнению сторонников методики Дерфлера, преимущества острого рассечения заключаются в возможности правильно рассчитать размеры и ход разреза, в меньшей трав-матичности для тканей матки (чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем по Гусакову), что позволяет избежать повреждения маточных сосудов и обеспечивает лучший доступ к головке плода, уменьшая риск травматизма. Однако проведение разреза по Дерфлеру представляет трудность при выраженном кровотечении во время рассечения матки, например, при варикозном расширении вен или локализации плаценты в области формирования апертуры.
Методика Л. А. Гусакова, сторонниками которой являются А. С. Слепых (1986), В. И. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комисарова (2004) предполагает рассечение матки на уровне пузырно-маточной складки с минимальным смещением мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширение раны может быть достигнуто тупым разведением в горизонтальном направлении с помощью указательных пальцев. Сторонники этой методики отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.
A. L. Rodrigues и соав. (1994) при сравнительной оценке рассечения нижнего сегмента тупым и острым путем не установили разницы в легкости извлечения ребенка, величине кровопотери и частоте послеоперационного эндометрита.
Гистеротомия с вертикальным разрезом тела матки, производимая острым путем, ведет к травме мышечного слоя (поперечное рассечение), сопровождается значительным кровотечением, затруднением перитонизации раны и формированием несостоятельного рубца при последующей беременности.
Для уменьшения риска травматизации новорожденного с малой массой тела большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего сегмента матки. При истмико-корпоральном кесаревом сечении (ранее термин «кесарево сечение в нижнем сегменте матки продольным разрезом») перед гистеротомией вскрывают пузырно-маточную складку с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте, переходя на тело матки. На этапе ушивания на рану матки накладывают непрерывный двухрядный шов с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. По данным N. Mordel (1993), при сравнительной оценке кесарева сечения в нижнем сегменте матки, произведенного поперечным или продольным разрезом, значительной разницы в частоте осложнений и перинатальной смертности не выявлено. Не установлена она и в отношении к разрывам матки по рубцу.
А. Н. Стрижаков и соав. (2004) выделяют вертикальный разрез матки в нижнем сегменте, считая его более безопасным в отношении повреждения латеральных сосудистых пучков. Для его выполнения они рекомендуют освобождать нижний сегмент от пузырно-маточной складки так же, как при кесаревом сечении поперечным разрезом. Затем разрез начинают в нижней части сегмента, где скальпелем на небольшом участке вскрывают матку в продольном направлении и увеличивают его ножницами вверх до достижения адекватного размера для извлечения плода. По мнению авторов, в большинстве наблюдений не требуется продолжения разреза на тело матки (истмико-корпоральный разрез).
Они рекомендуют его использовать при предполагаемых трудностях извлечения ребенка через поперечный разрез и при недоношенном плоде для снижения риска травматизма. Другими авторами было предложено производить разрез нижнего сегмента на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длинной 2-3 см, на глубину 0,5 см с последующей тупой перфорацией матки до плодного пузыря и увеличением отверстия в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении (вверх-вниз) до 10-12 см. Формирование отверстия (апертуры) в стенке матки по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы мочевого пузыря, сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, улучшает условия извлечения плода. При этом создаются оптимальные условия для регенерации (уменьшение раны и хорошая коаптация за счет послеродовой инволюции матки), что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента.
В интересах плода также был предложен «параболический» разрез нижнего сегмента, который выполняется на 1-2 см выше уровня пузырно-маточной складки с продлением острым путем небольшого поперечного разреза от его углов с обеих сторон вдоль маточных сосудов. Этот разрез рекомендовано выполнять, не вскрывая плодный пузырь, что, по мнению и других авторов, снижает риск травмы при извлечении недоношенного плода.
Наряду с преимуществами операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по сравнению с корпоральным и истмико-корпоральным, наблюдаются также и осложнения, связанные с ушиванием раны на матке. Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря в случае его недостаточного отслоения от нижнего сегмента матки. При наложении швов на углы разреза на матке, особенно при варикозном расширении вен, возможно повреждение стенки вены с образованием интралигаментарной гематомы. Также одним из серьезных осложнений является пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке.
При высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений используют методики кесарева сечения; позволяющие снизить возможность распространения инфекции: кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и экстраперитонеальное кесарево сечение.
В последние годы появились сторонники выведения матки из брюшной полости (экстериоризации) после извлечения плода и последа. Они считают, что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери. Часть акушеров полагают, что этого проводить не следует, кроме случаев выраженного кровотечения из углов разреза на матке при его продлении, при проведении консервативной миомэктомии. Другие авторы считают, что при выведении матки в рану уровень разреза оказывается выше сердца, что создает гидростатический градиент, способствующий воздушной эмболии маточных вен.
По поводу методик ушивания раны на матке единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом, другие - однорядным. Взгляды расходятся и в вопросе прокалывать слизистую оболочку при наложении швов или нет. Нет единого мнения и относительно того, какой шов следует накладывать на матку - непрерывный или отдельные швы.
Наиболее распространенной до 80-х годов прошлого столетия являлась методика наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два этажа. Некоторые авторы считали более гемостатичным использовать мышечно-слизистые швы при зашивании первого ряда. В своей работе В. И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухрядного мышечно-мышечного шва является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. Л. С.
Персианинов (1976) также использовал завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои, второй ряд зашивал отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д Сейрадов (1998) накладывал первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить, заряженную с двух концов на двух иглодержателях. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два и один ряд, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при ушивании однорядным швом была в 1,5-2 раза ниже.
Однако уже более 20 лет используется и считается так же эффективным непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время применяется непрерывный «обвивной» или «скорняжный» (по Шмидену) слизисто-мышечный шов. Последний вариант отличается тем, что вкол иглы производят со стороны полости матки. При этом используют и двухрядное зашивание раны. В.И. Кулаков и соав. (2004) предлагают накладывать швы второго ряда между швами первого ряда. Второй ряд может быть наложен отдельными швами или непрерывным швом. Сторонники наложения непрерывного шва на рану матки аргументируют свою позицию простотой исполнения и сокращением времени операции при сохранении герметичности и хорошем гемостазе, уменьшением общего количества шовного материала, что снижает активность воспалительной реакции и способствует качеству процессов ре-паративной регенерации.
В настоящее время шире используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике ушивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса. В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными швами или слизисто-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Предложено восстановление нижнего сегмента производить однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом.
Достаточно часто в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки используют непрерывный шов с запирающим захлестом, препятствующим расслаблению нити. В тоже время считается, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Существуют различные данные при сравнении отдаленных результатов зашивания матки в один и в два слоя.
D. Kiss et al. (1994) на основе гистологического исследования рубца через 2-7 лет после кесарева сечения пришли к заключению, что при однослойном ушивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. V.M. Winkler et al. (1992) на большом клиническом материале показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однослойном шве. Рубец в этой группе был лучше васкуляризирован, о его хорошей функциональной характеристике свидетельствовала низкая частота разрывов (1 наблюдение на 536 кесаревых сечений).
8 группе женщин (256 случаев) с двухслойным ушиванием матки было 2 случая разрыва матки по рубцу, гистеросальпин-гографическое исследование между беременностями показало более высокую частоту дефектов наполнения в этой области. Однако по данным С. Durnwald (2003) при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.
Таким образом, основные положения предлагаемых 9 настоящее время методик ушивания матки - это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва. В настоящее время используют шовный материал, который является прочным, ареактивным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Современный шовный материал способствует качеству репаративной регенерации шва на матке. Однако изменения в тканях стенки матки вокруг нитей носят неспецифический характер и заключаются в отеке тканей, полнокровии сосудов и начальной полиморфоклеточной инфильтрации. В эксперименте М.Е. Шляпникова (2004) при имплантации нити в непосредственной близости к эндометрию инфильтрат занимал большую площадь, а прилежащие к шовному каналу ткани были с явлениями выраженного отека и полнокровия сосудов микроциркуляторного русла.
Основа для выполнения перитонизации матки была заложена еще работой Sanger при классическом кесаревом сечении более 100 назад. Закрытие раны висцеральной брюшиной при КС вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте было введено в 1912 г. Kronig, а с 1926 г. Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом.
Сегодня перитонизация разреза матки при кесаревом сечении с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции. Многочисленные сторонники перитонизации и ушивания брюшины при восстановлении передней брюшной стенки полагают, что ушивать брюшину необходимо с целью восстановления анатомии и сопоставления тканей для лучшего заживления, восстановления перитонеального барьера с целью уменьшения риска расхождения раны, образования спаек.Однако уже используются методики ушивания матки в один ряд непрерывным швом с одновременной перитонизацией. В тоже время в современной литературе имеются работы, научно опровергающие необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте.
Еще в 80-е гг. проведены исследования, в которых доказано, что количество образующихся в месте оперативного вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством и качеством шовного материала. Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васкуляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса.
Принципиальный подход не зашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах М. Stark (1995) и D.Hull (1991). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение времени операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка. М. Stark приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не производилось ушивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не обнаружено.
В исследовании А.Н. Стрижакова и соав. (1995) при лапароскопии через 6-8 часов после операции выявляются выраженные начальные признаки восстановления серозного покрова матки и париетальной брюшины, подтверждающие, что зашивание париетальной, а также висцеральной брюшины после кесарева сечения не являются необходимым для нормального течения послеоперационного периода и заживления раны.
В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации М. Stark (1994), который рекомендует: рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen, после вскрытия брюшины рассекать пузырно-маточную складку без смещения мочевого пузыря, производить разрез нижнего сегмента матки в поперечном направлении, после извлечения плода и удаления последа матку выводить из брюшной полости. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом, используя способ Ревердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Авторы, применяющие этот метод, указывают на уменьшение времени выполнения операции, величины кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома.
Таким образом, в последние годы техника операции кесарева сечения изменяется. Выбор места разреза на матке планируется с учетом данных функциональной морфологии матки, структурных изменений перешейка, состояния нижнего сегмента во время беременности и в родах. Используются методики кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, методы рассечения матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой. Возможности этих методов способствуют улучшению условий извлечения плода, а, следовательно, уменьшению его травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде.
Быстрая инволюция матки в послеоперационном периоде при адекватном выборе места разреза и современном шовном материале оптимизируют процессы репаративной регенерации шва и снижают частоту послеродовых воспалительных заболеваний. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал по прежнему играют главную роль в улучшении исходов операции.
Лапаротомия представляет собой довольно сложную хирургическую операцию, её может проводить только специалист, который обладает серьезные анатомическими знаниями и отлично владению инструментами хирургического предназначения. Не смотря на сложность проведения таких операций их год от года осуществляется все больше и больше. Способов проведения такой операцией существует несколько:
- срединная верхняя лапаротомия имеет свои особенности - сечение начинается от грудинного отростка до пупковой впадины. Таким образом врачу открываются ткани и органы, которые находятся на поверхности брюшины. Такой способ имеет определенные преимущества: высокая скорость, рассекать и ушивать не сложно, если есть необходимость разрез можно продолжить. Но есть недостатки, в частности, не редко возникает необходимость разрезания сухожилий, а это может стать причиной грыжи. Срединная верхняя лапаротомия является одним из видов таких операций, в которых минимальны серьезные осложнения;
- нижне срединная лапаротомия - разрез начинают у пупка, а его конец уже около сочленения лонного типа. Таким образом можно произвести оценку состояния патологий органов и тканей, которые находятся в нижней брюшной части. И можно начинать устранение таких патологий. Если говорить о преимуществах и недостатках такого способа, то можно провести аналогию с вышеописанным;
- срединная центральная лапаротомия - разрезать надо начинать выше пупка примерно на 7-8 см, потом он обходится слева и идет вниз ещё на 8 см. Срединная центральная лапоротомия используется, когда нужно ушить внутренние органы;
- лапаротомия тотальная применяется довольно редко. Так как её применение чревато множественными травмами в брюшине;
- трансректальная лапаротомия - подразумевает рассечение влагалища, делается сбоку от середины живота.
Также надо объяснить, что разрез косого типа осуществляется путем рассечения снизу по реберных краям, также рассечение может идти сверху паховым связкам. Таким образом можно добраться до аппендикса, желчному пузырю и селезенке.
Иссечение поперечного типа предусматривает разрезание волокон мышц, такой способ наиболее распространен в гинекологии. Есть риск образования грыжи послеоперационного типа, так как брюшные стенки становятся значительнее слабее. Если есть необходимость достать определенный орган, то возникает необходимость в угловом сечении, особенно часто это осуществляется, когда нужно добраться до печени.
Только специалист решает, какой вид хирургического вмешательства нужно применить, здесь все зависит от разновидности недуга, он же выбирает набор инструментов для лапаротомии.
Диагностическая лапаротомия в современной медицинской практике используется не очень часто. Это потому, что на сегодняшний день имеется немало гораздо более точных исследовательских методов: ультразвуковое обследование, томография компьютером, диагностика лучевого типа и рентген.
Диагностическая лапаротомия проводится тогда, когда есть следующие причины: органы брюшной полости повреждены, имеются хирургические болезни в острой форме, иными методами осуществить установку недуга не представляется возможным. Помимо этого диагностическая лапаротомия применяется в следующих случаях:
- желудочные травмы, травмы поджелудочной железы, почек и сосудов, которые находятся в брюшине;
- хроническая или острая язва;
- опухоль рака;
- наличие некроза;
- наличие туберкулеза;
- имеются камни калового типа;
- грыжа внутреннего типа.
С помощью такой операции можно выявить опухоли, которые могут быть как злокачественными так и доброкачественными, а также различные виды язв. Такая процедура подразумевает серьезную подготовку, необходимо составить план, продумать ход операции (именно от того, насколько запланированный ход операции будет выполняться, во многом зависит результат), произвести оценку рисков и сделать все, чтобы таких рисков было как можно меньше. Если говорить о том, сколько времени длится ход такой операции, то он обычно не превышает двух часов, если же имеется сильное кровотечение, то ход операции ещё меньше - не более получаса. Многие считают, что лапароскопия и лапаротомия - это одно и то же, но сеть между ними отличия.
Когда осуществляется ход операции, очень важно следить за внешним дыханием пациента, надо сделать все для стабилизации давления систолического типа, процесс отделения мочи контролируется посредством катетера.
Каковы требования к такой операции
- все риски, которые имеются для формирования грыжи, должны быть минимизированны. То же самое касается и осложнений, которые могут возникнуть и посттравматических состояний;
- все сосуды, нервные окончания и мышцы должны быть в целостности;
- должно быть определенное место для сечения, должна быть возможность оценить состояние органов, проводить необходимые манипуляции, и сшить разрезанные слои.
Если говорить о наркозе, то он используется местного типа. Сначала разрезается кожа, потом рану надо осушить салфетками, которые крепятся на зажимы, потом сжимаются сосуды. Потом края разреза надо развести посредством крючков и открывается обзор. Затем особыми ножницами рассекается брюшина. Здесь можно наблюдать жидкость, которая выплескивается наружу, её надо отсосать специальным насосом. Теперь можно пристально осмотреть органы, найти патологию, устранить её. В завершении осуществляется установка дренажей, потом можно зашивать послойно участок рассечения.
Для того, чтобы результаты такой операции были максимально успешными, очень важно выполнять рекомендации врачей, тогда восстановление будет быстрым:
- не стоит носить обувь, которые может способствовать образованию тромбов;
- для мочеиспускания надо задействовать катетеры;
- очень важно обратить внимание на диету - надо отдавать предпочтение еде, которая легко усваивается;
- очень важно не касаться свежей раны, не стоит её мочить и раздражать любым способом. Иначе может быть занесена инфекция;
- сильные физические нагрузки недопустимы после чревосечения;
- нужно обязательно держать под контролем здоровье: температура должна быть в норме, мочеиспускание регулярным, стул без нарушений. Если возникает головокружение, начинает тошнить и подниматься температура, то к врачу надо обращаться немедленно. То же самое надо сделать, если на месте раны выступает кровь.
Надо ещё раз сказать о том, что эксплоративная лапаротомия не может быть успешной не без должной подготовки, не без правильно орнанизованного реабилитационного и восстановительного периода.
Что такое лапаротомия в гинекологии
Такой вид операции применяется если:
- наблюдается беременность внематочного типа;
- трубы матки подверглись гнойному воспалению;
- опухоли ракового типа;
- яичники имеют патологии;
- было проведено кесарево сечение.
Здесь очень важно отметить один момент - такая операция не вызывает необходимости разреза брюшины, достаточно сделать определенное количество проколов, посредством и осуществляется манипуляция, сквозь них задействуются инструменты и камеры.
Способов проведения таких процессов несколько:
- лапаротомия по методу Джоэл Кохену - иссечение поперечного типа начинается от пупа и идет до 2-3 см до лобка;
- лапаротомия по Пфанненштилю - над лобком делается поперечный разрез, по нижней линии на животе. Надо отметить, что лапаротомия по Пфанненштилю получила очень широкое распространение, так как такая операция не подразумевает больших сложностей, кроме того лапаротомия по Пфанненштилю осуществляется довольно быстро;
- выполняться может и рассечение по Черни - здесь разрезается место между костью лобка и пупком. Такой способ актуален, если есть маточная миома.
Надо отметить, что все эти оперативные вмешательства (рассекается верхняя или нижняя часть живота) являются довольно опасными, могут быть разного рода осложнения, нарушения функционально типа, ткани потом долго восстанавливаются. Однако, для женщин, которые страдают от миом, эта процедура не редко является последним шансом, только чревосечением можно обрести надежду на нормальную жизнь. Такая операция может осуществляться исключительно после тщательной подготовки, надо сделать все необходимые исследования.
Можно ли рассчитывать на беременность после такой операции
Этот один из самых важных вопросов. Надо сказать, что если операция была проведена своевременно и успешно, то шансы стать матерью очень высокие. Однако, здесь все зависит от конкретной ситуации, и на вопрос, можно ли беременеть может дать ответ только лечащий врач. У него же можно все узнать про сроки, периоде восстановления и реабилитации. Надо сразу сказать, что после операции должно пройти не меньше двух месяцев, только потом допустимы сексуальные контакты. А планировать зачатие ребенка можно не раньше, чем через полгода.
Не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть еще одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными — об этом мы и поговорим.
Швы после родов
Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 "часах" (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких разрывов не требует обезболивания — после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего, используется рассасывающийся шовный материал — биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота или овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непрерывными, где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.
Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания — местного (Новокаин, Лидокаин) или общего (кратковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.
Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.
Различают разрывы промежности трех степеней: I — разрыв только кожи задней влагалища; II — разрыв кожи и мышц тазового дна и III — разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.
Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия при родах — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45?С вправо или влево (чаще вправо).
Рассечение промежности может выполняться под местной анестезией Новокаином или Лидокаином , а может — без обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы.
Разрывы промежности при родах ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, ПГА ) соединяются мышцы промежности и лишь затем — кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком Гентамицином или Тетрациклином ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.
Методики наложения швов после родов
Если края разреза достаточно ровные, есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие "обычный" шов с обеих сторон.
Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наименее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.
Период заживления
Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению раны. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности проблематично.
Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (), а также отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку — это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.
Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это рекомендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.
При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены "фуршетными" столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроватном столике. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).
Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после нее необходимо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом — на мягких диванах и креслах.
С определенными трудностями будет сопряжена поездка домой из роддома. Чтобы избежать неприятностей, следует принять положение полулежа на заднем сиденье автомобиля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине может ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.
Швы после кесарева сечения
Кесарево сечение — обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.
Шов на матке . Наложение швов на матку — важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разреза — 11-12 см. Такой разрез создает оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно, производится "классическое" или "корпоральное" кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.
За годы развития акушерской науки было высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) — 70-120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.
В последние годы в отечественных клиниках все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы "Ауто Сьюче " ("Auto Suture"). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.
После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожилия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.
Швы на коже . Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Существует довольно много оперативных доступов при , но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:
- Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки)
.
Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12-15 см. Главное его преимущество — быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении). - Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)
.
Поперечный разрез, который производят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении. - Лапаротомия по Пфанненштилю
.
Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 36). Именно это обстоятельство — наилучший косметический эффект — обусловливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.
Период заживления
Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана — болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.
Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шелковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.
После выписки в самостоятельном уходе за швами после родов, как правило, нет необходимости — достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.
Рассасывающиеся материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.
Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей — может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.
Синтетические нити (викрил, ПДС ) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:
- Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности "ниточки" отделяются на 7-й день.
- Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко используют при кесаревом сечении.
- ПДС (максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий после операции кесарева сечения.
В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.
13834 0
Известно, что поперечный надлобковый разрез по J. Pfannenstiel, обладая рядом преимуществ перед нижнесрединной лапаротомией, имеет и определенные недостатки. Наиболее важными из них являются: более высокая частота гематом, обусловленная повреждением большего числа сосудов, вовлеченных в разрез, и травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его выполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при крупном плоде.
В связи с этим в настоящее время внимание исследователей обращается к методикам хирургического доступа, которые, при хорошей экспозиции операционного поля, позволяют сократить продолжительность операции, не сложны в техническом отношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеоперационных осложнений. Принципы применения этих методик включают как выбор более адекватного уровня и направления разреза, так и широкое использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2001; Pelosi li М.А. и соавт., 2004).
Особый интерес представляет методика поперечной лапаротомии, предложенная S. Joel-Cohen (1972). При использовании этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.
Затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.
На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц.
Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Возможно одновременное разведение мышц, подкожно-жировой клетчатки и брюшины.
Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разреза по J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения.
Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза по S. Joel-Cohen сохраняются неповрежденными ветви наружных половых и поверхностных надчревных сосудов, которые обычно разрезаются при использовании лапаротомии по J. Pfannenstiel.
Также не повреждаются сосуды, проникающие в прямые мышцы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслоения. Вследствие меньшей травматичности операционного доступа, сохранения васкуляризации тканей в области раны создаются более благоприятные условия для их заживления. L. Ansaloni и соавт. (2001) показали уменьшение частоты выявления грубых, келоидных рубцов на брюшной стенке в отдаленном периоде после кесарева сечения при использовании разреза по S. Joel-Cohen.
G. Decavalas и соавт. (1997) при внедрении новой методики лапаротомии добились снижения частоты обнаружения спаечного процесса в брюшной полости при повторных операциях кесарева сечения с 20,5% до 6,2%.
Как свидетельствуют данные литературы, разрез по S. Joel-Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1,3-1,4 и количество используемых швов в 1,7 раза, снижает выраженность послеоперационных болей, что проявляется уменьшением потребности в анальгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А. и соавт.,2001). Важным является двукратное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (6,2-7,4% против 16,3-18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических исследований показали, что частота выявления гематом передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при использовании лапаротомии по S. Joel-Cohen уменьшается в два раза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).
Таким образом, преимуществами лапаротомии по S. Joel-Cohen являются: меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1-2 минуте); техническая простота выполнения. Кроме того, вскрытие париетальной брюшины пальцами хирурга, а не острым путем исключает риск повреждения смежных с маткой органов. Снижение травматизма и сохранение целости сосудистых пучков способствует двукратному снижению частоты осложнений со стороны раны передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.
В настоящее время данный вид лапаротомии широко применяется как в гинекологической, так и акушерской практике (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Hema K.R. и соавт.,2001; Lee-Parritz А., 2004; Stark М. и соавт., 1994). По данным Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании при экстренных операциях кесарева сечения его используют в два раза чаще, чем лапаротомию по J. Pfannenstiel (Tully L. и соавт.,2002).
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.
В последнее время возросло число неоправданных родоразрешающих операций, в числе лидеров по их проведению - Бразилия, где едва ли не половина женщин не желает рожать самостоятельно, предпочитая чревосечение.
Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.
Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых – серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.
Когда необходимо чревосечение?
Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.
Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:
Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве плодовместилища, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.
При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:
- Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение - слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
- Клинически узкий таз – анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
- Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
- Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
- Ножное предлежание.
В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах - длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет.
Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.
В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь - чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.
К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания , правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития, а также гипоксии, когда есть уверенность, что ребенок может родиться живым, но нет абсолютных показаний со стороны беременной. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.
Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного. Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем. Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.
Разновидности операции чревосечения
В зависимости от особенностей оперативной техники, выделяют различные типы кесарева сечения. Так, доступ может быть путем лапаротомии или через влагалище. В первом случае разрез идет по брюшной стенке, во втором - через половые пути.
Влагалищный доступ чреват осложнениями, технически сложен и не подходит для родоразрешения после 22 недель беременности в случае живого плода, поэтому его сейчас практически не используется. Жизнеспособные младенцы извлекаются из матки только путем лапаротомного разреза. Если срок гестации не превысил 22 недель, то операцию назовут малым кесаревым сечением. Оно необходимо по медицинским причинам - тяжелые пороки, генетические мутации, угроза жизни будущей мамы.
варианты разреза при КС
Расположение разреза на матке определяет разновидности вмешательства:
- Корпоральное кесарево сечение - срединный разрез маточной стенки;
- Истмикокорпоральное - разрез идет ниже, начинаясь от нижнего сегмента органа;
- В нижнем сегменте - поперек матки, с/без отслойки стенки мочевого пузыря.
Непременным условием хирургического родоразрешения считается живой и способный к жизнедеятельности плод. При внутриутробной гибели или пороках, не совместимых с жизнью, кесарево сделают в случае высокого риска смерти беременной.
Подготовка и способы обезболивания
Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.
Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях:
- Легкая диета накануне;
- Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
- Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
- Гигиенические процедуры (душ, сбривание волос с лобка и живота) вечером.
Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.
При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.
Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.
В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.
спинномозговая анестезия
Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал). Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких.
Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.
Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.
Если во время беременности диагностирована патология плода, при преждевременных родах в операционной должен присутствовать врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.
Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски. В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.
При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины.
Техника кесарева сечения
Общий принцип проведения чревосечения может показаться довольно простым, да и сама операция отработана десятилетиями. Вместе с тем, ее по-прежнему относят к числу вмешательств повышенной сложности. Самым целесообразным считается горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте и с точки зрения риска, и с позиций эстетического эффекта.
В зависимости от особенностей разреза, при кесаревом сечении применяют нижнюю срединную лапаротомию, сечение по Пфанненштилю и Джоэл-Кохену. Выбор конкретного типа операции происходит индивидуально при учете изменений миометрия и стенки живота, срочности операции, умений хирурга. В ходе вмешательства применяют саморассасывающийся шовный материал - викрил, дексон и др.
Стоит отметить, что направление разреза тканей живота не всегда и не обязательно совпадает с рассечением маточной стенки. Так, при нижней срединной лапаротомии матку можно вскрыть как угодно, а разрез по Пфанненштилю предполагает истмикокорпоральное или корпоральное чревосечение. Самым простым способом считается нижняя срединная лапаротомия, которая предпочтительна при корпоральном сечении, поперечный разрез в нижнем сегменте удобнее проводить через доступ по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену.
Корпоральное кесарево сечение (ККС)
Корпоральное кесарево сечение проводится редко, когда имеются:
- Сильная спаечная болезнь, при которой путь к нижнему сегменту невозможен;
- Варикозно расширенные вены в нижнем сегменте;
- Необходимость экстирпации матки после извлечения ребенка;
- Несостоятельный рубец после ранее произведенного корпорального чревосечения;
- Недоношенность;
- Сросшиеся близнецы;
- Живой плод у умирающей женщины;
- Поперечное положение ребенка, которое невозможно изменить.
Доступ при ККС - обычно нижняя срединная лапаротомия, при которой рассекается кожа и подлежащие ткани до апоневроза на уровне от пупочного кольца до лобкового сочленения строго посередине. Апоневроз вскрывают продольно на небольшом протяжении скальпелем, а потом увеличивают его ножницами кверху и вниз.
наложение шва на матке при корпоральном КС
Второе кесарево сечение должно проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря . Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки. Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.
При ККС матка вскрывается точно посередине, для этого ее поворачивают таким образом, чтобы разрез длиной не меньше 12 см располагался на равном расстоянии от круглых связок. Этот этап вмешательства должен быть проведен как можно быстрее ввиду обильной кровопотери. Плодный пузырь вскрывается скальпелем или пальцами, плод извлекается руками, пуповина пережимается и пересекается.
Чтобы ускорить сокращение матки и эвакуацию последа показано назначение окситоцина в вену или мышцу, а для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра внутривенно.
Для формирования прочного рубца, профилактики инфекций, безопасности при последующих беременностях и родах крайне важно адекватно сопоставить края разреза. Первый шов накладывается отступив 1 см от углов разреза, матку сшивают послойно.
После извлечения плода и ушивания матки в обязательном порядке проводится осмотр придатков, аппендикса и рядом расположенных органов живота. Когда брюшная полость промыта, матка сократилась и стала плотной, хирург послойно ушивает разрезы.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
Истмикорпоральное чревосечение проводится по тем же принципам, что и ККС, с той лишь разницей, что перед вскрытием матки хирург разрезает поперечно складку брюшины между мочевым пузырем и маткой, а сам пузырь отодвигает книзу. Матка рассекается на 12 см в длину, разрез идет продольно посередине органа выше мочевого пузыря.
Разрез в нижнем маточном сегменте
При кесаревом сечении в нижнем сегменте стенку живота разрезают по надлобковой линии - по Пфанненштилю. Этот доступ имеет некоторые преимущества: он косметичен, реже дает впоследствии грыжи и иные осложнения, реабилитационный период короче и протекает легче, нежели после срединной лапаротомии.
техника разреза в нижнем маточном сегменте
Разрез кожи и мягких тканей идет дугообразно поперек над лонным сочленением. Несколько выше кожного разреза вскрывается апоневроз, после чего он отслаивается от мышечных пучков книзу до лобкового симфиза и вверх к пупку. Прямые абдоминальные мышцы разводятся в стороны пальцами.
Серозный покров вскрывается скальпелем на расстоянии до 2 см, а потом увеличивается при помощи ножниц. Матка обнажается, складки брюшины между ней и пузырем разрезаются горизонтально, мочевой пузырь отводится к лону зеркалом. Следует помнить, что мочевой пузырь при родах находится выше лобка, поэтому существует риск его травмы при неосторожных действиях скальпелем.
Нижний маточный сегмент вскрывается горизонтально, аккуратно, дабы не повредить головку малыша острым инструментом, разрез увеличивается пальцами вправо и влево до 10-12 см, чтобы было достаточно для прохождения головы новорожденного.
Если головка младенца расположена низко либо имеет большие размеры, рану могут увеличить, но при этом чрезвычайно высок риск повреждения маточных артерий с сильным кровотечением, поэтому целесообразнее вести разрез дугообразно немного вверх.
Плодный пузырь вскрывается вместе с маткой либо скальпелем отдельно с разведением в стороны краев. Левой рукой хирург проникает в плодовместилище, аккуратно наклоняет головку малыша и поворачивает ее к ране затылочной областью.
Для облегчения извлечения плода, помощник легонько давит на дно матки, а хирург в это время осторожно тянет за головку, помогая выходу плечиков ребенка, а затем за подмышки вынимает его наружу. При тазовом предлежании малыш извлекается за пах либо ножку. Пуповина разрезается, новорожденного передают акушерке, а послед удаляется тракцией за пуповину.
На завершающем этапе хирург убеждается, что в матке не осталось фрагментов оболочек и последа, отсутствуют миоматозные узлы и иные патологические процессы. После того, как пуповина отсечена, женщине вводят антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, а также окситоцин, ускоряющий сокращение миометрия. Ткани ушивают наглухо послойно, максимально точно сопоставляя их края.
В последние годы приобрел популярность метод чревосечения в нижнем сегменте без отслаивания мочевого пузыря через разрез Джоэл-Кохена. Он имеет много плюсов:- Малыш извлекается быстро;
- Длительность вмешательства существенно сокращается;
- Кровопотеря меньше, нежели при отслойке пузыря и ККС;
- Меньшая болезненность;
- Более низкий риск осложнений после вмешательства.
При этом типе кесарева сечения разрез идет поперек на 2 см ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошных костей. Скальпелем рассекают апоневротический листок, отводят его края ножницами, прямые мышцы отодвигаются, брюшина вскрывается пальцами. Такая последовательность действий сводит к минимуму риск травмы мочевого пузыря. Стенку матки разрезают на протяжении 12 см одновременно с пузырно-маточной складкой. Дальнейшие действия такие же, как и при всех других методах чревосечения.
Когда операция завершена, акушер обследует влагалище, выводит из него и нижней части матки кровяные сгустки, промывает стерильным физраствором, что облегчает течение восстановительного периода.
Восстановление после чревосечения и возможные последствия операции
Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.
После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или динопроста, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. Во многих роддомах после операции женщина проводит до суток в отделении реанимации под тщательным наблюдением.
На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.
Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, неостигмина сульфат, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.
Швы со стенки живота удаляются в конце первой недели, после чего молодую маму можно выписать домой. Ежедневно до выписки рана обрабатывается антисептиками и осматривается на предмет воспаления или нарушения заживления.
Шов после кесарева сечения может быть довольно заметным, идущим продольно по животу от пупка до лобковой области, если операция проводилась путем срединной лапаротомии. Гораздо менее виден рубец после надлобкового поперечного доступа, что считается одним из преимуществ разреза по Пфанненштилю.
Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.
шов после кесарева сечения
Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.
Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения - рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.
В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.
По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии. Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.
Кесарево сечение проводится повсеместно, в любом акушерском стационаре при наличии операционной . Эта процедура бесплатна и доступна любой нуждающейся в ней женщине. Однако в ряде случаев беременные желают провести роды и операцию платно, что дает возможность выбора конкретного лечащего врача, клиники и условий пребывания до и после вмешательства.
Стоимость оперативного родоразрешения варьирует в широких пределах. Цена зависит от конкретной клиники, комфортности, используемых медикаментов, квалификации врача, причем одна и та же услуга в разных регионах России по цене может существенно отличаться. Государственные клиники предлагают платное кесарево сечение в пределах 40-50 тысяч рублей, частные - 100-150 тысяч и выше. За границей оперативное родоразрешение «потянет» на 10-12 тысяч долларов и более.
Операцию кесарева сечения делают в каждом роддоме, причем, по показаниям - бесплатно, а качество лечения и наблюдения далеко не всегда зависят от финансовых затрат. Так, бесплатная операция может пройти вполне благополучно, а заранее запланированная и оплаченная - с осложнениями. Не зря ведь говорят, что роды - это лотерея, поэтому заранее угадать их ход невозможно, а будущим мамам остается лишь надеяться на лучшее и готовиться к благополучной встрече с маленьким человеком.
Видео: доктор Комаровский о кесаревом сечении